Tái tạo dây chằng chéo trước ở bệnh nhân yếu cơ do di chứng

sốt bại liệt: vài điều lưu ý

Hồ Quang HưngKhoa VLTL-PHCN BV Chợ Rẫy

13/9/2014

Mô tả một trường hợp

Câu lạc bộ Tái Tạo Khớp lần thứ 49, kỉ niệm 5 năm, BV Chợ Rẫy

Giới thiệu• Nam, 42T• Di chứng sốt bại liệt hai

chân: chân (P) mang nẹpKAFO (đùi bàn chân), chântrái liệt vận động vùng háng, gối (cơ tứ đầu 1/5, đùi sau0/5), cổ chân bình thường(5/5). Khi đi thường dùng 1-2 nạng

• Bệnh nhân đi trượt chân té, sau đó đi gối trái đau vàlỏng.

• MRI: đứt DCCT, rách sừngtrước sụn chêm ngoài.

• Một tháng sau được mổ táitạo DCCT bằng gân cơhamstring (23/2/2012), cắtlọc sụn thoái hóa mặt sụn lồicầu, mâm chày, sụn chêm

Diễn tiến• 4 tuần: không dám vận

động, mang nẹp Zimmer liên tục, tầm vận động gối là (0-10). HD tăng tầm vận động, chịu sức nặng một phần trong nẹp Zimmer (yêu cầu của PTV)

• 6 tuần: chưa dám chống chân, ROM gối (0-120), HD: mang nẹp Zimmer khi tập đứng

• 4 tháng: mang nẹp chỉnh hình chống ưỡn

6 tháng• Hơn 1 tháng không

mang nẹp vì sửa chữa nẹp và không muốn dùng

• Than phiền gối lỏng hơn trước chấn thương

• Lachmann (+++), gối ưỡn nhẹ

• Đề nghị BN mang nẹp chỉnh hình

9 tháng• Thất vọng vì kết quả

phẫu thuật không như mong đợi

• Di chuyển 1 nạng, không dùng nẹp

• Đi bộ được 15-20m thì đau, gối lỏng như trước mổ (trước tai nạn có thể đi 1 nạng 2 cây số)

• Lachmann (++++), đau• Tư vấn hạn chế đi đứng,

dùng nẹp (nhưng bệnh nhân từ chối)

2 năm sau mổ, tử vong vì xuất huyết não, thọ 44 tuổi

Những vấn đề bàn luận

1. Chương trình PHCN sau mổ cần chú ý gì?

2. Có nên mổ tái tạo DCCT trên bệnh nhân yếu cơ đùi do di chứng sốt bại liệt hay không?

3. Những mong chờ (mục tiêu) trước mổ chưa được thiết lập rõ ràng, phù hợp?

Cơ chế giảm sốc đầu thì trụ

Chu kì đi

Động học khớp

Hoạt động cơ

Whittle MW (2007). Gait analysis – an introduction. Butterworth HeinemannSimoneau GG (2010). Kinesiology of walking. Kinesiology of the musculoskeletal system. Mosby, pp 627-681

Gối ưỡn khi yếu cơ đùi• Sức cơ ở BN này:

– Háng: gấp-duỗi 0-1/5– Gối: duỗi 1/5, gấp 0/5– Cổ chân: gấp duỗi 5/5

• Gối ưỡn để chống sụp gối

Genet F, Schnitzler A et al (2010). Orthotic devices and gait in polio patients. Annals of Physical and rehabilitation Medicine 53 ,pp.51-59.

Động học DCCT khi gối ưỡn• Khảo sát 15 gối ưỡn bên

lành của người tái tạo DCCT• Góc ưỡn gối khi DCCT tiếp

xúc bờ trước khuyết gian lồi cầu: 6.3 ± 3.8 độ (1-14.5)

• Góc ưỡn gối tối đa• Độ chênh lệch: 9.00 ± 4.82

độ ( 0.5–19.5°)

Jagodzinski M, Richter GM, Passler HH (2000). Biomechanical analysis of knee hyperextension and of the impingement of the anterior cruciate ligament: a cinematographic MRI study with impact on tibial tunnel positioning in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc 8 :11–19

Huấn luyện dáng đi để điều trị gối ưỡn trước mổ tái tạo dây chằng

Noyes FR, Dunworth LA, Andriacchi TP, Andrews M, Hewett TE (1996). Knee hyperextension gait abnormalities in unstable knees: recognition and preoperative gait retraining. Am J Sports Med 24:35–45

Phòng ngừa gối ưỡn quá mức sau mổ

• Nữ 25 tuổi, bại não thể múa vờn. Dáng đi khom người và co cứng hai chi. Có thể tự đi xe đạp, leo cầu thang. Gối đau và mất vững sau té xe

• Góc kheo là 0 độ, cơ hamstring 0/5. Có nhiều cử động không tự ý, tăng khi lo lắng• Sau 9 năm, mổ tái tạo DCCT bằng gân cơ hamstring• Cuộc mổ thành công trên lâm sàng, Xq động, nội soi lại

Tajima et al (2012). Anterior cruciate ligament reconstruction in a patient with Athetoid cerebral palsy: a case report. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology , 4:36

BregDon Joy

Nẹp chức năng

Huy Hạnh

Medi Muller

Thuận Thạch

Hiểu biết của BN về phẫu thuật

• Nhiều BN không thể trở lại hoạt động trước mổ hay không thỏa mãn về kết quả chức năng

• Quyết định mổ hay không nên được thảo luận dựa trên cấu tạo-mức độ chương trình PHCN sau mổ và các kết quả mong chờ

Heijne et al (2007). Rehabilitation and recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: patients’ experiences. Scand J Med Sci Sports 18: 325–335

Kết luận

• Sự tái tạo DCCT trên bệnh nhân sốt bại liệt này không thành công như bệnh nhân mong đợi, có thể do nẹp chỉnh hình không được sử dụng đúng và kì vọng không thực tế

• Chương trình PHCN dành cho trường hợp gối ưỡn cần được nghiên cứu thêm