tibirna

8/18/2019 tibirna

1/168

1

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

IMSP INSTITUTUL ONCOLOGIC

Cu titlu de manuscrisCZU: 616.441-006.55+616.441-066.6]-036-091-089

Andrei ŢÎBÎRNĂ

„PARTICULARITĂŢILE EPIDEMIOLOGICE, CLINICO-MORFOLOGICE

ŞI CHIRURGICALE ALE ADENOMULUI ŞI CANCERULUI GLANDEI TIROIDE”

14.00.14 - ONCOLOGIE

Teză de doctor în medicină

Conducător ştiinţific: _________________ HOTINEANU Vladimir,

doctor habilitat în medicină,

profesor universitar

Consultant ştiinţific: _________________ CERNÎI Anatol,

doctor habilitat în medicină,

profesor universitar

Autorul: _________________ ŢÎBÎRNĂ Andrei

Chişinău, 2010

8/18/2019 tibirna

2/168

2

© Ţ îbîrnă Andrei, 2010

8/18/2019 tibirna

3/168

3

CUPRINS

Adnotările ....................................................................................................................................... 5

Lista abrevierilor ........................................................................................................................... 8

INTRODUCERE .......................................................................................................................... 91. Actualitatea lucr ării .................................................................................................................... 9

2. Scopul lucr ării ........................................................................................................................... 10

3. Obiectivele studiului ................................................................................................................. 11

4. Noutatea şi originalitatea ştiinţifică ........................................................................................... 11

5. Inovaţia ştiinţifică a rezultatelor obţinute .................................................................................. 12

6. Semnificaţia teoretică şi valoarea aplicativă a studiului ............................................................ 12

7. Rezultatele ştiinţifice principale înaintate spre susţinere .......................................................... 13

8. Aprobarea rezultatelor ştiinţifice ............................................................................................... 14

1. ACTUALITĂŢI ÎN EPIDEMIOLOGIE, RELAŢII CLINICO-MORFOLOGICE,

DIAGNOSTICUL ŞI CHIRURGIA PATOLOGIEI NODULARE ŞI A CANCERULUI

GLANDEI TIROIDE

Revista literaturii ........................................................................................................................... 17

1.1. Generalităţi ............................................................................................................................. 17

1.2. Aspecte epidemiologice ale adenomului şi cancerului tiroidian ............................................ 17

1.3. Etiopatogenia adenomului tiroidian şi a cancerului. Activitatea funcţională a GT ................ 26

1.4. Particularităţile clinico-morfologice ale adenomului şi cancerului tiroidian ......................... 27

1.5. Particularităţile clinice şi de diagnostic ale adenomului şi cancerului GT ............................. 311.6. Aspectele tratamentului chirurgical al adenomului şi cancerului tiroidian ............................ 40

1.7. Concluzii la capitolul 1 ........................................................................................................... 50

2. MATERIALUL CLINIC ŞI METODELE DE INVESTIGAŢIE

2.1. Caracteristica generală a observărilor clinice încadrate în studiu .......................................... 51

2.2. Descrierea investigaţiilor clinico-instrumentale, aplicate la pacienţii din lotul de studiu ...... 54

2.3. Tratamentul chirurgical aplicat ............................................................................................... 56

2.4. Examenul clinic al pacienţilor cu formaţiuni nodular difuze ale glandei tiroide ................... 57

2.5. Examenul de laborator în diagnosticul formaţiunilor nodular difuze ale GT ......................... 58

2.6. Prelucrarea statistică ............................................................................................................... 58


3. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE MORBIDITĂŢII PRIN ADENOM ŞI

CANCER TIROIDIAN ÎN REPUBLICA MOLDOVA

3.1. Analiza datelor incidenţei prin patologii nodulare tiroidiene în R.Moldova în perioada anilor

1995-2008 ............................................................................................................................. 61

3.2. Corelarea indicilor morbidităţii cu principalii factori de risc ................................................ 633.3. Concluzii la capitolul 3 ........................................................................................................... 67

8/18/2019 tibirna

4/168

4

4. ELABORAREA ALGORITMULUI DE DIAGNOSTIC AL ADENOMULUI ŞI

CANCERULUI GLANDEI TIROIDE

4.1. Manifestările clinice ale adenomului şi cancerului tiroidian .................................................. 68

4.2. Rolul ultrasonografiei în diagnosticul formaţiunilor nodulare ale GT ................................... 714.3. Rolul scintigrafiei în diagnosticul patologiilor nodulare ale GT ............................................ 78

4.4. Rolul tomografiei computerizate în diagnosticul formaţiunilor nodular-difuze ale GT ....... 80

4.5. Examenul citologic şi rolul lui în diagnosticul formaţiunilor nodulare tiroidiene ................ 82

4.6. Sinteza algoritmului de diagnostic al patologiilor nodulare ale glandei tiroide .................... 84


5. PARTICULARITĂŢILE MICROSCOPICE ŞI IMUNOHISTOCHIMICE ALE

ADENOMULUI ŞI CANCERULUI GLANDEI TIROIDE

5.1. Tipurile histologice de tumori ................................................................................................ 86

5.2. Particularităţi imunohistochimice ale adenoamelor şi carcinoamelor tiroidiene ................... 92

5.2.1. Expresia peroxidazei tiroidiene ..................................................................................... 92

5.2.2. Expresia tireoglobulinei ............................................................................................... 100

5.2.3. Expresia keratinei şi vimentinei .................................................................................. 103

5.2.4. Detectarea prin cercetări imunohistochimice a invaziei vasculare .............................. 110

5.3. Particularităţi electronomicroscopice ale tumorilor tiroidiene ............................................. 111

5.4. Concluzii la capitolul 5 ......................................................................................................... 114

6. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PACIENŢILOR CU PATOLOGII

NODULARE ŞI CARCINOM TIROIDIAN

6.1. Intervenţiile chirurgicale aplicate în tratamentul pacienţilor din lotul de studiu ................. 116

6.2. Descrierea operaţiei “rezecţia glandei tiroide” ..................................................................... 117

6.3. Descrierea operaţiei “rezecţia maximal subtotală a glandei tiroide” .................................... 121

6.4. Complicaţiile ........................................................................................................................ 123

6.5. Analiza rezultatelor la distanţă ale tratamentului ................................................................. 125

6.6. Concluzii la capitolul 6 ......................................................................................................... 127

7. DISCUŢII ŞI SINTEZĂ ........................................................................................................ 128

Concluzii .................................................................................................................................... 138

Recomandări practice .............................................................................................................. 140

Bibliografie ................................................................................................................................ 141

Anexe ......................................................................................................................................... 161

8/18/2019 tibirna

5/168

5

AdnotareA.Ţîbîrnă

„Particularităţile epidemiologice, clinico-morfologice şi chirurgicale ale adenomului şi carcinomului glandeitiroide”

Teza de doctor în medicină Catedra de oncologie şi hematologie, USMF „N.Testemiţanu”, Chişinău, 2010

Structura tezei: introducere, 6 capitole, concluzii, bibliografia din 170 de lucr ări, 1 anexă, 157 pagini de text

de bază, 98 figuri, 20 tabele. Rezultatele obţinute sunt reflectate în 17 lucr ări ştiinţifice şi 2 brevete de invenţie.

Cuvinte-cheie: glanda tiroidă, cancer, adenom, epidemiologie, ecografie, citologie, histopatologie,

imunohistochimie, microscopie electronică, chirurgie.

Domeniul de studiu şi scopul lucrării. Cercetările realizate sunt din domeniul oncologiei, se refer ă în

special la aspectele evolutive, de diagnostic şi tratament chirurgical al adenomului şi cancerului tiroidian. Scopul

lucr ării a constat în evidenţierea relaţiilor dintre adenom şi cancer de tiroidă prin investigaţii epidemiologice,

morfologice şi clinice, precum şi în soluţionarea problemelor de tratament chirurgical al acestor patologii tiroidiene.

Noutatea şi originalitatea ştiinţifică. Au fost evidenţiate noi aspecte epidemiologice ale morbidităţii prin

cancer de tiroidă în funcţie de poluarea teritorială a republicii cu izotopi şi a fost stabilită evoluţia frecventă a

cancerului pe fond de adenom folicular. Prin aprecierea indicilor de sensibilitate şi specificitate a diferitor metode

investigative a fost elaborat un algoritm de diagnostic al patologiilor nodulare tiroidiene. Au fost elaborate noi

procedee chirurgicale cu scopul prevenirii complicaţiilor postoperatorii şi amelior ării tratamentului cancerului

tiroidian.

Semnificaţia teoretică. Pentru prima dată a fost întreprinsă o abordare metodologică complexă a

particularităţilor evolutive ale cancerului tiroidian atât în diferite perioade de timp, cât şi referitor la fundalul tisular

predispus malignizării. Pentru prima dată s-a realizat distingerea prin criterii imunohistochimice a adenomului în

care au apărut celule foliculare atipice de adenomul cu prezenţa focarelor de cancer şi a fost pusă în evidenţă o

categorie nouă de carcinom – cel cu tranziţie epitelio-mezenchimală a tirocitelor. A fost elaborat un nou procedeu

chirurgical, care constă în implantarea glandelor paratiroidiene în muşchii cervicali.

Rezultatele obţinute. Studiul epidemiologic a fost axat pe 2411 bolnavi de cancer tiroidian şi 2543 pacienţi

cu patologii benigne ale tiroidei. În studiul clinico-morfologic au fost incluşi 534 de pacienţi, la care cancerul s-a

dezvoltat pe fond de adenom şi struma Hashimoto. În baza cercetărilor epidemiologice, în Republica Moldova s-a

constatat o creştere în ultimii ani a incidenţei prin patologii tiroidiene, îndeosebi de accentuată la femei. Ca factori

majori, incriminaţi în creşterea incidenţei, pot fi consideraţi, conform datelor obţinute, poluarea cu izotopi de Cs137

şi I131

şi, de asemenea, carenţa de iod în apă şi sol. A fost elaborat un algoritm de diagnostic al formaţiunilornodulare tiroidiene, care cuprinde examenul clinic, scintigrafic, ecografic şi citologic prin puncţie ecoghidată. A fost

demonstrată importanţa investigaţiilor imunohistochimice şi electronomicroscopice în diagnosticul formaţiunilor

tiroidiene şi în aprecierea gradului de diferenţiere a carcinoamelor de tiroidă. În tratamentul chirurgical al pacienţilor

cu patologie nodular ă a glandei tiroide, cele mai adecvate şi organomenajante s-au dovedit a fi operaţiile

extrafasciale, care au asigurat ablastia şi radicalitatea, păstrându-se totodată funcţia hormonală a ţesutului tiroidian

restant şi calitatea bună a vieţii. Operaţiile organomenajante realizate au permis obţinerea unei rate de supravieţuire

de 5 ani la 98,7% pacienţi.

8/18/2019 tibirna

6/168

6

Аннотация Цыбырнэ Андрей

„Клинико-морфологические, эпидемиологические и хирургические особенности аденомы и рака щитовидной железы”

Диссертация кандидата медицинских наук Кафедра онкологии и гематологии ГУМФ им. Н. Тестемицану, г. Кишинев, 2010 г.

Структура диссертации: введение, 6 глав, заключение, библиография из 170 работ, 1приложение, 157 страниц основного текста, 98 рисунка, 20 таблиц. Результаты исследования отражены в 17 научных статьях и 2 патентах.

Ключевые слова: щитовидная железа, рак, аденома, эпидемиология, эхография, цитология,гистология, иммуногистохимия, электронная микроскопия, хирургия.

Область и цель исследования. Выполненные исследования относятся к медицинской отрасли онкологии и касаются, в основном, проблем развития, диагностики и лечения аденомы и рака щитовидной железы. Целью исследования явилось обнаружение взаимосвязи между аденомой и раком щитовидной железы посредством эпидемиологических, морфологических и клинических исследований, а также решение ряда проблем хирургического лечения этой патологии щитовидной

железы.Новизна и научная оригинальность работы. В данной работе были освещены новые эпидемиологические аспекты заболеваемости раком щитовидной железы в зависимости от загрязнения территории нашей страны радиоактивными изотопами, а также была установлена высокая частота развития фолликулярного рака щитовидной железы на фоне фолликулярной аденомы. Путем оценки степени чувствительности и достоверности различных методов исследования, нами был разработан специальный алгоритм диагностики узловой патологии щитовидной железы. Были разработаны новые хирургические способы удаления опухолей щитовидной железы, что способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений.

Теоретическая значимость работы. Впервые был применен комплексный методологический подход к изучению особенностей развития рака щитовидной железы в различные отрезки времени, а также на фоне различных предопухолевых тканевых изменениях.

Впервые, путем применения иммуногистохимических критериев, были выявлены различия между аденомами, в которых появились фолликулярные атипичные клетки, и аденомами, в которых имеются очаги рака щитовидной железы, и было подтверждено наличие новой категории опухолей –карцином с эпителиально-мезенхимальной трансформацией. Был разработан новый способ имплантации паращитовидных желёз на сосудистой ножке в мышцы шеи с целью сохранения функции желёз.

Полученные результаты. Эпидемиологические исследования были осуществлены на 2411больных раком щитовидной железы и на 2543 больных с доброкачественными опухолями щитовидной железы. Клинико-морфологические исследования были выполнены нами на 534пациентах, у который рак щитовидной железы развился на фоне аденомы или струмы Хашимото. На основании эпидемиологических исследований было установлено, что в последние годы в Республике Молдова возросла заболеваемость различными патологиями щитовидной железы, преимущественно среди женского населения. Наши исследования выявили в качестве основных факторов, влияющих на рост заболеваемости патологии щитовидной железы,загрязнение внешней среды радиоизотопами Cs137, а также сниженное содержание йода в почве и подземных водах. Был разработан алгоритм диагностики узловатых образований щитовидной железы, в который включено клиническое обследование, сцинтография, УЗИ, цитологическое исследование пунктата, полученного путём аспирационной биопсии под эхографическим контролем. Было продемонстрировано значение иммуногистохимических и электронно-микроскопических исследований в диагностике узловатых образований и в оценке степени дифференцировки рака щитовидной железы. В хирургическом лечении больных с узловатыми патологиями щитовидной железы самыми адекватными и органосохраняющими оказались экстрафасциальные операции, которые соблюдали принципы абластичности и радикальности, и

способствовали сохранению гормональной функции остаточной железы, что в свою очередь улучшило качество жизни больных. Осуществленные нами органосохраняющие операции позволили добиться 5-летней выживаемости в 98,7% случаев.

8/18/2019 tibirna

7/168

7

SUMMARYTibirna Andrei

Clinico-morphological, epidemiological and surgical particularities of adenoma andcancer of thyroid glandPh. D. thesis in medicine

Oncology and Hematology chair, Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy,Chisinau, 2009

The thesis structure: introduction, 6 chapters, conclusions, bibliography of 170 works, 1supplement, 157 pages of basic text, 98 figures, 20 tables. The obtained results are published in 17scientific papers and 2 patents.

Keywords: Thyroid gland, cancer, adenoma, epidemiology, echography, cytology, histopathology,immunohistochemistry, electron microscopy, surgery.

The field and aim of study. The current study is referred to oncology, especially to aspects of

evaluation, diagnosis and surgical treatment of thyroid adenoma and cancer. The aim of the work was toevaluate the interrelations between thyroid adenomas and cancer using epidemiological, morphologicaland clinical methods, as well as to resolve some problems in surgical treatment of studied thyroid

pathology.

Novelty and scientific originality. It was distinguish knew epidemiological aspects of morbidity by thyroid cancer depending on pollution of territory with radioactive isotopes and it was established theevolution frequency of cancer on the background of follicular adenoma. On the basis of sensibility andspecificity of different methods of investigation was elaborated an algorithm of diagnosis of thyroidnodular pathology. It was elaborated new surgical proceedings to prevent postoperative complications andto improve the thyroid cancer treatment.

Theoretical significance and applied value of the work . For the first time it was used a complexmethodology to evaluate the evolution characteristics of thyroid cancer in different period of time andrelating to background tissue predisposing to malignization. For the first time it was distinguished byimmunohistochemical criteria adenomas in which appeared atipic follicular cells of adenoma associatedwith cancer, and it was put in evidence a new category of carcinoma with epithelio-mezenchimaltransition of thyrocites. It was elaborated a new surgical proceeding that consists in implantation of

parathyroid gland in cervical muscles.

Obtaining results. The epidemiology study was based on data of 2411 patients with thyroid cancerand 2543 patients with benign thyroid pathology. In clinico-morphological studies were included 534 of

patients with cancer developed on the background of adenoma and struma Hashimoto. Epidemiologically,in the Republic of Moldova it was established an increasing annual incidence of thyroid pathology, more

prominent between women than men. In conformity with our data, the main factors of increasingincidence could be considered the pollution with Cs137 isotope and I131, also Iodine deficiency in waterand ground. It was elaborated a diagnostic algorithm of thyroid nodules, that included clinicalexamination, scintigraphy, ultrasound and cytology examination by punction. It was demonstrated theimportance of immunohystochemy and electron microscopy in diagnosis of thyroid nodules and inappreciation of differentiation degree of thyroid carcinoma. Regarding the surgical treatment of patientswith nodular pathology of thyroid gland, the most adequate and conservative surgery was proved to beextrafascial operation, which assure ablation and radicalism. Such operation preserves hormonal function

of thyroid tissue and good quality of life, allows to obtain a survival rate at 5 years to 98,7% of patients.

8/18/2019 tibirna

8/168

8

LISTA ABREVIERILOR

AD - adenom tiroidian

CT - cancer tiroidian

GT - glanda tiroidă

PNT - patologie nodular ă tiroidiană

T3 - triiodtironină

T4 - tetraiodtironină (tiroxină)

TC - tomografie computerizată

TSH - hormonul tirostimulator

USG - ultrasonografie

8/18/2019 tibirna

9/168

9

INTRODUCERE

Actualitatea lucrării: În ultimul timp se observă o tendinţă de creştere a morbidităţii prin

patologii nodulare şi cancer al gl. tiroide. Aceasta se explică prin mai multe cauze, cele mai

principale fiind: creşterea contingentului de persoane în vârstă, ameliorarea diagnosticului precoce şi poluarea mediului ambiant. În mod deosebit menţionăm creşterea fondului radioactiv

în apă, aer, sol în rezultatul activităţii umane. Patologia glandei tiroide este una dintre cele mai

frecvente maladii ale glandelor endocrine, devenind o problemă serioasă în toată lumea [17, 14,

10, 7].

Descrierea situaţiei în domeniul de cercetare şi identificarea problemelor de cercetare.

Rata morbidităţii prin cancer tiroidian variază în lume de la 1,2%000 la 5,0%000 la femei şi de la

0,6%000 la 1,6%000 la bărbaţi. O morbiditate foarte înaltă se înregistrează în Singapore, Israel,

Canada, Suedia. Astfel în SUA morbiditatea prin cancer tiroidian constituie 3,7%000 la femei şi

1,2%000 la bărbaţi, în Danemarca – 3,7%000 şi 2,5%000 respectiv. Cea mai înaltă morbiditate pe glob

a fost înregistrată în Islanda şi insulele Hawaii, unde indicii constituie 18,2%000 la femei şi 6,3%000

la bărbaţi [2].

În Rusia, morbiditatea, în 1998, a constituit 5,3%000 la femei şi 1,24%000 la bărbaţi, în 2001

acest indice constituia deja 6,8%000

şi respectiv 1,4%000

. În toate ţările cancerul de tiroidă este

mai frecvent la femei, raportul „femei/bărbaţi” fiind variabil: 2:1 în Spania [3]; 2,5:1 în SUA [6];

3:1 în Marea Britanie [13]; în Italia 8:1 [9].

În Republica Moldova, în 1985, anul precedent accidentului de la Cernobâl, raportul

„bărbaţi/femei” vizând cancerul tiroidian a constituit 3:1 [5], deci s-a deosebit mult de actualul

raport 8:1.

S-au stabilit, în fond, cauzele şi condiţiile apariţiei cancerului tiroidian, dar evoluţia de

ultima or ă a evenimentelor aduce noi incertitudini în această problemă. Astfel, dacă până nu

demult morbiditatea prin patologii nodulare tiroidiene varia de la 1,2%000 5,8%000 la femei şi

0,6%000 3,8%000 la bărbaţi, la ziua de azi conform datelor statistice indicele morbidităţii a atins

cotele de 11,5%000 15,7%000 la femei şi de 5,2%000 6,3%000 la bărbaţi [15, 6, 1]. În Republica

Moldova aceşti indici au constituit recent 2,7 %000 pentru bărbaţi şi 6,7 %000 pentru femei [1, 8].

Deşi cancerul tiroidian prezintă, de regulă, o maladie tumorală vizibilă şi accesibilă

examinării, în marea majoritate a cazurilor diagnosticul este tardiv (st. I-II – 61,5%, st. III – 37,5%,st. IV – 1,2%). Dificultatea diagnosticului se explică prin faptul că, în cele mai multe cazuri,

8/18/2019 tibirna

10/168

10

cancerul tiroidian se dezvoltă pe fondul patologiilor nodular-difuze tiroidiene, care au o evoluţie

lentă. Pentru a prinde momentul de malignizare a patologiilor benigne este necesar ă o monitorizare

strictă a pacienţilor cu formaţiuni nodulare şi elaborarea unui algoritm de diagnostic.

Se observă existenţa unei corelaţii între cancerul tiroidian şi guşa nodular ă endemică. Astfel,în Kazahstan s-a constatat o morbiditate prin cancer tiroidian de 10-15 ori mai mare în ariile

endemice [18], în România au fost înregistrate cancere tiroidiene în 75% de adenoame tiroidiene

[12]. Alţi autori [17] sunt de părere, că un cancer tiroidian nu se dezvoltă pe fondul adenomului

tiroidian, ci iniţial poartă caracter tumoral malign şi se dezvoltă paralel cu un adenom tiroidian.

D.G. Zaridze şi coautorii în baza unor investigaţii clinice şi microscopice au demonstrat

apariţia cancerului tiroidian pe un fond pretumoral, cum ar fi adenomul tiroidian, procesele

inflamatorii nespecifice (strumite) [16].

Însă A.I. Paces şi colaboratorii sunt de părerea că un cancer tiroidian nu se dezvoltă ulterior

dintr-un adenom tiroidian, ci iniţial poartă caracteristici de cancer [17]. Cancerul tiroidian papilar

are o evoluţie lentă de 5-10 ani, de aceea nodulul existent, probabil, conţine celule canceroase de la

începutul evoluţiei sale. În unele cazuri în glanda tiroidă pot să decurgă paralel şi concomitent atât

procese canceroase, cât şi adenomatoase.

Această divergenţă de opinii în ce priveşte fundalul pentru dezvoltarea cancerului tiroidian

ne-a determinat să iniţiem un studiu clinico-morfologic şi epidemiologic pentru a stabili dacă

adenomul tiroidian poate fi considerat ca stare precursoare cancerului.

Referitor la tratamentul patologiilor nodulare tiroidiene, inclusiv şi a cancerului tiroidian,

este unanim recunoscut rolul tratamentului chirurgical. Sunt contradictorii doar opiniile în ce

priveşte volumul intervenţiilor chirurgicale. O parte de cercetători se exprimă pentru tactici

organomenajante, bazate pe numărul relativ mic de recidive locale şi incidenţa relativ joasă a

metastazării regionale. Alţii pledează pentru operaţii radicale, cum ar fi tiroidectomia, motivând

prin frecvenţa multifocalităţii cancerului tiroidian primar cu agresivitate locală accentuată [15].

Reieşind din aceasta, sunt necesare noi abordări în tratamentul chirurgical al cancerului de tiroidă.

Scopul lucrării este evidenţierea relaţiilor dintre adenom şi carcinom de tiroidă prin

investigaţii clinice, morfologice şi epidemiologice, precum şi elaborarea procedeelor chirurgicale

pentru prevenirea complicaţiilor postoperatorii.

8/18/2019 tibirna

11/168

11

Obiectivele studiului:

1) Studierea aspectelor epidemiologice ale morbidităţii prin adenom al glandei tiroide

şi cancer tiroidian în Republica Moldova.

2)

Elaborarea în baza semnificaţiei investigaţiilor clinico-instrumentale utilizate a unuialgoritm de diagnostic şi tratament al patologiei nodulare a glandei tiroide.

3) În baza investigaţiilor clinico-morfologice a stabili relaţiile dintre cancerul tiroidian

şi adenomul tiroidian.

4) În baza datelor obţinute a elabora indicaţii pentru tratamentul chirurgical optimal în

cancerul tiroidian, apărut pe fondul adenomului tiroidian.

5) A analiza rezultatele precoce şi tardive ale tratamentului chirurgical al adenomului

şi cancerului incipient al glandei tiroide.

Noutatea şi originalitatea ştiinţifică 1) S-au studiat noi aspecte epidemiologice ale morbidităţii prin adenom şi cancer al

glandei tiroide în Republica Moldova.

2) S-a elaborat un algoritm de diagnostic şi tratament chirurgical al patologiilor

nodulare ale glandei tiroide.

3) Pentru prima dată s-a pus în evidenţă incoincidenţa gradului de diferenţiere

funcţională, manifestată prin expresia peroxidazei tiroidiene şi a tirioglobulinei, cu

diferenţierea morfologică a carcinoamelor tiroidiene.

4) S-a demonstrat că diferenţierea funcţională a tirocitelor în carcinoame nu întotdeauna

este definitivă, fiind manifestată prin producerea tirioglobulinei de tirocite şi absenţa

transferului acesteia în lumenul folicular.

5) Pentru prima dată a fost semnalată pierderea joncţiunilor desmosomale intercelulare

în cancerul tiroidian cu fenomenul de tranziţie epitelio-mezenchimală.

6)

S-au elaborat noi criterii şi indicaţii pentru tratamentul chirurgical organomenajant în


7) S-au elaborat noi procedee chirurgicale cu scopul prevenirii complicaţiilor

postoperatorii.

8) Prin implementarea diverselor procedee de diagnostic şi tratament chirurgical activ al

patologiei nodulare benigne s-a obţinut o îmbunătăţire considerabilă a diagnosticului

precoce şi a rezultatelor tratamentului chirurgical al cancerului tirodian.

8/18/2019 tibirna

12/168

12

Inovaţia ştiinţifică a rezultatelor obţinute

1) S-au studiat noi aspecte epidemiologice ale morbidităţii prin adenom şi cancerul glandei

tiroide în Republica Moldova.

2)

S-a elaborat un algoritm de diagnostic şi tratament chirurgical al patologiilor nodulare aleglandei tiroide.

3) S-au stabilit corelaţiile clinico-morfologice dintre cancerul tiroidian şi adenomul glandei

tiroide cu aprecierea criteriilor de malignizare.

4) S-au elaborat noi criterii şi indicaţii pentru tratamentul chirurgical organomenajant în


5) S-au elaborat noi procedee chirurgicale cu scopul prevenirii complicaţiilor postoperatorii.

6)

Prin implementarea diverselor procedee de diagnostic şi tratament chirurgical activ al patologiei nodulare benigne s-a obţinut o îmbunătăţire considerabilă a diagnosticului

precoce şi a rezultatelor tratamentului chirurgical.

Semnificaţia teoretică. Valoarea aplicativă a studiului

Lucrarea se înscrie în cadrul strategic al Programului Naţional de Combatere a cancerului

din Republica Moldova şi strategiei de cercetare a laboratorului ştiinţific „Tumori cap şi gât şi

microchirurgie” a Institutului Oncologic din Republica Moldova, a catedrei de Hematologie şiOncologie a USMF „N.Testemiţanu ” în colaborare cu clinica catedrei de Chirurgie nr. 2

(Spitalul Clinic Republican nr.1, or.Chişinău).

Efortul nostru vizează implementarea şi dezvoltarea noilor metode de diagnostic şi

tratament chirurgical al adenomului şi cancerului glandei tiroide în toată complexitatea ei.

1) Au fost elaborate şi implementate tehnologii înalte în diagnosticul patologiilor

nodulare tiroidiene: ultrasonografia, scintigrafia, puncţia obţinută prin biopsie

aspirativă ecoghidată cu examen citologic extemporaneu, tomografia computerizată,

imunohistochimia şi microscopia electronică.

2) A fost demonstrată importanţa marcării imunohistochimice a tirocitelor în facilitatea

diagnosticului carcinoamelor tiroidiene angioinvazive.

3) A fost demonstrată necesitatea tratamentului chirurgical al adenoamelor tiroidiene în

legătur ă cu faptul că acestea sunt în 40,5% cazuri cu atipiii celulare şi deseori se

malignizează (în 55,7% de cazuri cancerul se dezvoltă pe fond de adenom).

4) A fost perfectat tratamentul chirurgical organomenajant al patologiilor nodulare

tiroidiene.

8/18/2019 tibirna

13/168

13

Rezultatele ştiinţifice principale înaintate spre susţinere

1) Cercetările epidemiologice, care au constatat o creştere stabilă a incidenţei prin

patologii tiroidiene (adenom, struma Hashimoto şi cancer tiroidian) în Republica

Moldova, aceasta ajungând de la 2,5% în 1995 la 13,6% în 2008. Morbiditatea mai

sporită prin cancer de tiroidă în raioanele de nord ale republicii, ca principalii factori

de risc, implicaţi în etiologia patologiilor tiroidiene, fiind determinaţi: fondul

radioactiv înalt (Cs137 şi I131) şi carenţa de Iod în apă şi sol.

2) Algoritmul diagnostic elaborat, prin care s-au determinat criteriile malignizării

patologiilor nodulare tiroidiene: clinice (accelerarea bruscă a creşterii în volum,

apariţia durităţii şi tuberozităţii formaţiunii nodulare), ultrasonografice (contur

neregulat al nodulului, deformarea capsulei nodulare, prezenţa calcinatelor), citologice

(tipul de proliferare a celulelor).

3) Importanţa marcării imunohistochimice a tirocitelor în facilitarea diagnosticului

carcinoamelor tiroidiene angioinvazive, în diferenţierea adenoamelor malignizate de

adenoamele atipice, în evidenţierea categoriei de carcinoame tiroidiene cu semne de

tranziţie epitelio-mezenchimale.

4) Tehnologii noi de intervenţii chirurgicale organomenajante în funcţie de r ăspândirea

patologiilor tumorale tiroidiene, care corespund cerinţelor endocrinologice,

chirurgicale şi oncologice (rezecţia glandei tiroide, rezecţia subtotală şi rezecţia

maximal subtotală a glandei tiroide).

5) Procedeu chirurgical nou, care constă în implantarea glandelor paratiroidiene

neafectate în muşchiul sterno-cleido-mastoidian, care are scopul de prevenire a

insuficienţei paratiroidiene.

Implementarea rezultatelor ştiinţifice

Rezultatele studiului au fost implementate în activitatea curativă a laboratorului ştiinţific„Tumori cap şi gât şi microchirurgie” a Institutului Oncologic din Republica Moldova, în

clinicile catedrei Hematologie şi Oncologie şi Chirurgie nr. 2 a USMF „N.Testemiţanu” (Spitalul

Clinic Republican), în Policlinica Oncologică Republicană, în Centrul Naţional de Diagnosticare.

Rezultatele teoretice şi practice ale studiului au fost utilizate în instruirea studenţilor şi

rezidenţilor USMF „N.Testemiţanu”. Prin cercetările efectuate s-au pus în aplicarea practică 2

invenţii brevetate şi o inovaţie.

8/18/2019 tibirna

14/168

14

Aprobarea rezultatelor ştiinţifice

Teza a fost discutată şi aprobată la şedinţa catedrei Hematologie, Oncologie şi Terapie de

Campanie a USMF „N.Testemiţanu” din 17 noiembrie 2009 (proces-verbal nr.2), la şedinţa

laboratorului ştiinţific „Tumorile capului şi gâtului şi microchirurgie” din 13.11.2009 (proces-verbal nr. 26), şi la şedinţa Seminarului ştiinţific de profil „Oncologie şi Radioterapie” din

09.12.2009 (proces verbal nr. 7), la şedinţa Seminarului ştiinţific de profil specialitatea „Chirurgie”

din 24.12.2009 (proces-verbal nr.10).

Postulatele de bază ale tezei, precum şi rezultatele obţinute la etapele realizării ei, au fost

comunicate la mai multe foruri ştiinţifice:

-

XXVII-ème Semaine Médicale Balkanique, 19-21 Juin 2002, Chişinău, R.Moldova.- III Сьезд онкологов и радиологов СНГ,Минск, 25-28 мая 2004 г.

- Congresul II Naţional de Oncologie, Chişinău, 2005.

- IV Сьезд онкологов и радиологов СНГ. 28 сентября-1 октября 2006, Баку.

- Conferinţa ştiinţifică de oncologie cu participare internaţională „Probleme de

etiopatogeneză, organizare, diagnostic, tratament şi reabilitare a bolnavilor cu tumori în

regiunea capului şi gâtului”, Chişinău, 25-26 octombrie 2007.

- Congresul IX Naţional de Morfologie, 28-31 mai 2008, Craiova, România.

- Congresul X al Asociaţiei Chirurgilor „Nicolae Anestiadi” din Republica Moldova,

Chişinău, 2007.

- Евразийский конгресс по опухолям головы и шеи, 16-19 июля 2009,Минск,

Республика Беларусь.

- Al XIX-lea Congres al Societăţii Române de Radioterapie şi Oncologie Medicală, 22-24

octombrie 2009, Cluj-Napoca, România.

Publicaţii: Rezultatele obţinute au fost relatate în 12 publicaţii ştiinţifice, inclusiv 7

articole în reviste ştiinţifice recenzate, un capitol în monografia „Ghid clinic de oncologie”, 2

brevete de invenţie, 1 inovaţie şi 5 teze ale comunicărilor ştiinţifice.

Minimul necesar ce permite implementarea diagnosticului şi tratamentul chirurgical al

patologiei nodulare a glandei tiroide:

resurse umane instruite;

tehnologii aferente complexe dintre care unele sunt foarte costisitoare: aparataj ecografic

de performanţă (dotat cu dispozitiv pentru puncţie ghidată), utilaj pentru scintigrafia

8/18/2019 tibirna

15/168

15

glandei tiroide, tomograf computerizat spiralat, examen citologic de performanţă şi

examen morfopatologic (imunohistochimie);

materiale chirurgicale de calitate: pense hemostatice fine, binocular chirurgical, bisturiu

electric.

Standarde europene în diagnosticul şitratamentul chirurgical al patologieinodulare şi cancerului incipiental glandei tiroide

Manifestări clinice (anamneza,examen vizual)

Scintigrafia (în patologia tiroidiană difuză),

examenul ultrasonografic (obligatoriu)Tomografia computerizată în caz de necesitate(apariţia durităţii şi tuberozităţii nodulului tiroidian)

Monitorizarea tratamentului de corecţie al homeostazei

Pregătirea în anesteziologie şi terapie intensivă (anesteziagenerală şi intubaţia endotraheală)

Dotarea cu instrumentar şi dispozitive necesare (pensehemostatice fine, binocular chirurgical, bisturiu electric)

Perfecţionarea tratamentului chirurgical organomenajant alformaţiunilor nodulare ale glandei tiroide

Elaborarea criteriilor clinico-morfologice detaliate postoperatoriicu examinarea gradului de displazie

Fig. 1.0 Etapele de implementare a diagnosticului şi tratamentului chirurgical al patologiei

nodulare şi cancerului glandei tiroide

Volumul şi structura tezei

Teza este expusă pe 168 pagini de text dactilografic, include 20 tabele, 97 figuri, o anexă,

este constituită din: introducere, 7 capitole, concluzii, recomandări practice, rezumat în limbile

română, rusă, engleză; bibliografie cu 17 lucr ări de referinţă.

Cuvinte-cheie: glanda tiroidă, cancer, adenom, ultrasonografie, biopsie aspirativă

ecoghidată, imunohistochimie, microscopie electronică, tratament chirurgical.

În capitolul 1 este analizată literatura de specialitate din ţar ă şi de peste hotare pe

problemele relaţiilor clinico-morfologice, epidemiologice şi ale tratamentului chirurgical al

patologiei nodulare a glandei tiroide.

8/18/2019 tibirna

16/168

16

În capitolul 2 este expusă caracteristica generală a cercetării, metodele studiului

epidemiologic, metodele de investigaţie şi de tratament chirurgical al pacienţilor cu patologie

nodular ă, nodular-difuză şi cu canceral glandei tiroide.

În capitolul 3 sunt prezentate rezultatele studiului epidemiologic al patologiilor nodularetiroidiene, analizate din arhiva Institutului Oncologic pe anii 1995-2008 în Republica Moldova.

În capitolul 4 este prezentat un algoritm de diagnostic şi tratament al patologiilor nodulare

tiroidiene, de asemenea, manifestările malignizării.

În capitolul 5 sunt prezentate particularităţile histologice, electronomicroscopice şi

imunohistochimice ale adenomului şi cancerului glandei tiroide.

În capitolul 6 sunt caracterizate intervenţiile chirurgicale aplicate în tratamentul

formaţiunilor nodulare benigne şi maligne.

8/18/2019 tibirna

17/168

17

1. ACTUALITĂŢI ÎN EPIDEMIOLOGIE, RELAŢII CLINICO-MORFOLOGICE,

DIAGNOSTICUL ŞI CHIRURGIA PATOLOGIEI NODULARE ŞI A CANCERULUI

GLANDEI TIROIDE

Revista literaturii

1.1. Generalităţi

Cu mai mult de 100 de ani în urmă vestitului chirurg din Elveţia Teodor Koher i-a fost

decernat Premiul Nobel pentru cercetări în domeniul fiziologiei, patologiei şi chirurgiei glandei

tiroide. Pe parcursul anilor care au urmat ştiinţa despre diagnosticul şi tratamentul patologiilor

tiroidiene şi, în special, a cancerelor tiroidiene a cunoscut o dezvoltare vertiginoasă şi, s-a

îmbogăţit cu date noi. La momentul actual s-a ajuns la o cunoaştere adâncă a proceselor de

oncogeneză, a particularităţilor evoluţiei clinice şi ale tratamentului maladiilor oncologice ale

glandei tiroide. A devenit posibilă studierea interrelaţiilor dintre cancerul tiroidian şi tumorile

benigne. În baza cercetărilor realizate s-a demonstrat că tumorile maligne tiroidiene apar pe un

fond pretumoral, cum ar fi: adenomul tiroidian, guşa nodular difuză, tiroiditele autoimune şi

chisturile. S-a ajuns la concluzia că în combaterea cancerului tiroidian un rol primordial îl joacă

diagnosticul precoce efectuat, la stadiile iniţiale ale cancerului, elaborarea metodelor

performante de tratament, în care radicalismul chirurgical trebuie să fie îmbinat cu principiul

păstr ării funcţiei organului.[26]

1.2. Aspectele epidemiologice ale adenomului şi cancerului tiroidian

Glanda tiroidă este una dintre cele mai voluminoase glande de secreţie internă din

organismul omului. Ea prezintă o formaţiune de culoare roşietică cu masă de 20-60 g. Este

formată din doi lobi localizaţi pe partea anterioar ă a gâtului din ambele păr ţi ale traheei, inferior

de cartilajul tiroidian. Lobii sunt legaţi între ei prin istm, care se situează pe suprafaţa anterioar ă

a traheei (fig. 1.1)

Fig. 1.1 Glanda tiroidă

8/18/2019 tibirna

18/168

18

Glanda tiroidă este învelită cu 2 capsule: internă şi externă. Capsula externă cuprinde

glanda împreună cu laringele, cea interioar ă se situează nemijlocit pe suprafaţa glandei, aderând

strâns la parenchima acesteia. Din capsula externă se formează structura ligamentar ă, care

contribuie la fixarea glandei de trahee şi laringe. Iată de ce glanda tiroidă se mişcă în timpul

actului de glutiţie. Elementul structural de bază al glandei tiroide este foliculul cu conţinut

coloidal.

Funcţia glandei tioride este strâns legată de metabolismul de iod în organism, fapt stabilit

de Baumann în 1896. Hormonul tiroidian îndeplineşte funcţia de regulator al proceselor de

oxidare în metabolismul celulelor. Hormonul tiroidian se produce, se acumulează şi se secretă în

funcţie de necesităţile ţesuturilor organismului. Funcţia de bază a glandei tiroide este secreţia

hormonului specific, a tiroxinei, descoperite în 1915. În 1952, Kendal J., Gross şi Pitt-Rivers audescoperit triiodtironina, un hormon cu acţiune mai rapidă şi mai puternică ca tiroxina. În

interiorul foliculelor din parenchimul glandei tiroide, hormonii tiroidieni se găsesc în stare legată

cu tirioglobulina. Toţi aceşti hormoni împreună stimulează anumite tipuri de metabolism, dar

mecanismele acţiunii acestora nu sunt încă cercetate pe deplin.[87], [190]

În ultimul timp, se observă o tendinţă de creştere a morbidităţii prin patologii nodulare şi

cancer al glandei nodulare. Aceasta se explică prin mai multe cauze, cele mai principale fiind

creşterea contingentului de persoane în vârstă, ameliorarea diagnosticului precoce şi înr ăutăţirea

condiţiilor mediului ambiant. În mod deosebit menţionăm creşterea fondului radioactiv în apă,

aer, sol în rezultatul activităţii umane. Patologia glandei tiroide este una dintre cele mai frecvente

maladii ale glandelor endocrine, devenind o problemă serioasă în toată lumea [69].

Rata morbidităţii prin cancer tiroidian variază în lume de la 0,6%000 la 1,3%000 la bărbaţi şi

de la 1,2%000 la 1,6%000 la femei [166]. O morbiditate foarte înaltă se înregistrează în Singapore,

Israel, Canada, Suedia. Astfel, în SUA morbiditatea prin cancer tiroidian constituie 3,7% la

femei şi 1,2% la bărbaţi, în Danemarca 3,7% şi 3,5%, respectiv. Cea mai înaltă însă morbiditate

de pe glob a fost înregistrată în Islanda şi insulele Hawai, unde indicii constituie 18,2% la femei

şi 6,3% la bărbaţi [231], [82]. În Rusia morbiditatea în anul 1998 a constituit 5,3%000 la femei şi

1,2%000 la bărbaţi, în 2001 acest indice constituia deja 6,8%000 şi, respectiv, 1,4%000.

Unii cercetători [238] au prezentat date despre studierea a 34 de pacienţi cu carcinom

tiroidian papilar, care a fost examinat pentru expresia vimentinei şi a tranziţiei epitelio-

mezenchimale. Hiperexpresia vimentinei a fost asociată cu invazia carcinomului tiroidian papilarşi frecvenţa mare a metastazelor nodulare.

8/18/2019 tibirna

19/168

19

Cercetătorii [175] au studiat problema diagnosticului şi tratamentului cancerului tiroidian.

Ei au constatat, că cancerul folicular se manifestă printr-un grad scăzut de invazie atât tumorală,

cât şi vascular ă. Forma invazivă a cancerului folicular are un pronostic apropiat de cel al

cancerului papilar. Forma vascular invazivă a cancerului folicular se caracterizează printr-o

metastazare precoce în plămâni şi oasele scheletului. Supravieţuirea la 10 ani în această formă

este de 70%, pe când în cancer papilar supravieţuirea la 10 ani alcătuieşte 90%. În cancerul

tiroidian medular din C celule aceşti autori au descris 2 forme: sporadică şi ereditar ă, a doua

formă fiind adesea bilaterală, puţin agresivă, cu un pronostic bun. După operaţie de tiroidectomie

se recomandă monitorizarea pentru depistarea metastazelor.

Unii savanţi [68], [164] au efectuat cercetări în privinţa cancerului tiroidian şi au constatat

că morbiditatea prin cancer tiroidian este de 1,1%000 la bărbaţi şi 3,8%000 la femei. Vârsta ceamai vulnerabilă a fost de 40-65 de ani. Conform datelor prezentate cancerul papilar metastazează

în ganglionii cervicali în 40-80% de cazuri, pe cale hematogenă în 40-44% de cazuri. Cancerul

folicular dă metastazare ganglionar ă în 2-10% de cazuri, cancerul medular în 70% de cazuri.

Acesti autori au mai cercetat exactitatea şi sensibilitatea examenului citologic şi a ajuns la

concluzia că acestea constituie 96% şi 78%, respectiv.

Din 1989 până în 1998, creşterea morbidităţii a constituit 91%, iar către anul 2001

morbiditatea a crescut cu 133,3%.

Această majorare a indicilor se datorează proceselor demografice nefavorabile şi anume

„îmbătrânirii” populaţiei, pe de o parte, şi prin ameliorarea diagnosticului cancerului în general şi

a celui tiroidian în particular.

În anul 2001, în Rusia au fost depistate 7.868 de cancere tiroidiene primare, 21,3% dintre

care au fost diagnosticate în examene profilactice [103], [90], [94].

Un grup de autori [174] au cercetat în perioada anilor 1964-1973 populaţia din oraşul

San-Francisco, 20964 persoane cu vârsta între 10 şi 89 ani, dintre care 54% femei. Toţi cei

examinaţi au fost monitorizaţi timp de 20 de ani. Cancerul glandei tiroide a fost depistat la 196

de persoane (123 de femei şi 73 bărbaţi). Riscul relativ a fost mai înalt pentru populaţia

feminină, pentru cei iradiaţi anterior în regiunea cervicală, pentru cei cu guşă nodular ă în

anamneză, cu alte diverse maladii ale glandei tiroide. Autorii au ajuns la concluzia, că factorii

etiologici implicaţi în cancerul tiroidian sunt: radiaţia ionisantă, guşa endemică, originea asiatică,

studiile superioare şi factorul genetic.

8/18/2019 tibirna

20/168

20

Se consider ă că indicii morbidităţii prin cancer tiroidian au crescut în ultimii 20 de ani

datorită fonului radioactiv înalt ca urmare a exploziilor nucleare experimentale în atmosfer ă, a

utilizării pe larg a surselor radioactive în scop diagnostic şi curativ şi, în sfâr şit, a poluării

mediului cu I131 în rezultatul avariilor de la centralele atomice.

Prezintă interes faptul, că creşterea numărului de bolnavi cu cancer tiroidian în ţările

industrial dezvoltate, cum ar fi SUA, Japonia, Canada, are loc nu numai în regiunile endemice, ci

şi în cele cu o poluare tehnogenă puternică, mai ales cu caracter radiaţional [211].

În ultimii ani s-a observat o tendinţă vădită de creştere a morbidităţii prin cancer tiroidian,

mai ales la populaţia feminină, f ăr ă modificări serioase ale mortalităţii. Astfel, autorii [216] în

urma unui studiu au constatat o incidenţă a cancerului papilar 78%, cancerului folicular 13%,

medular 4%, anaplazic 2%. În acest lot de pacienţi cel mai frecvent factor etiologic a fost

recunoscută iradierea zonei cervicale pentru diferite patologii. Examenul citologic în cancerul

folicular, conform concluziei acestui grup de autori, nu este informativ. De asemenea, a fost trasă

concluzia că un factor de pronostic important este vârsta pacienţilor.

Rata supravieţuirii în cazul carcinomului anaplazic este în mediu de 8 luni de la

confirmarea diagnosticului. Carcinogeneza celular ă fetală presupune o expresie similar ă genică

între celulele fetale tiroidiene şi celulele canceroase ale tiroidei [232].

Carcinomul tiroidian anaplazic se caracterizează prin prezenţa tranziţiei epitelio-

mezenchimale, care poate apărea şi în tumorile tiroidiene nediferenţiate, de asemenea, în cele

bine diferenţiate [193].

În SUA, anual se înregistrează câte 20 000 de cazuri noi de cancer tiroidian. S-a constatat că

cancere papilare apar mai frecvent în urma iradierii în dependenţă de doză şi vârstă. El se manifestă

prin nodul neincapsulat de diverse dimensiuni, în 20-30% de cazuri cancerul papilar are un caracter

multifocal, sunt mai frecvente metastazele regionale şi mai rare cele hematogene (15%). Autorii

prezintă date despre carcinomul folicular care, conform statisticii lor, constituie 10-15% din toate

tumorile maligne tiroidiene. Acest carcinom se prezintă ca o tumoare incapsulată cu invazia în vase

sangvine, pronosticul fiind în funcţie de gradul de invazie. În carcinomul folicular, metastazele

regionale se depistează în 10% de cazuri, în plămâni şi oase – 30% de cazuri. Unii autori stipulează

că carcinomul papilar se întâlneşte cel mai frecvent, înregistrându-se în 80% de cazuri; carcinomul

folicular – în 14,5% cazuri, carcinomul medular – în 3,5% de cazuri şi carcinomul anaplazic – în

2% de cazuri [225], [123].

8/18/2019 tibirna

21/168

21

În literatura de specialitate a fost desemnat un caz interesant de carcinom papilar tiroidian din

celule Hurtle, diagnosticul fiind efectuat prin biopsie aspirativă cu ac subţire. Cancerul s-a dezvoltat

la o pacientă de 50 de ani în lobul drept al unei guşe tiroidiene enorme. Această diagnoză este

comparativ nouă. Pacienta a fost supusă unei rezecţii subtotale, examenul histologic confirmând

carcinomul papilar din cele Hurtle cu stromă limfocitar ă sau tumoare de tip Warthin [239].

Incidenţa cancerelor tiroidiene nu depinde de mărimea nodulilor tumorali. Astfel, chiar şi

în nodulii nepalpabili, prin ultrasonografie adesea erau depistate zone hipoecogene, circulaţie

sangvină abundentă, calcinate. Incidenţa cancerelor tiroidiene oculte a constituit în mediu 6%.

Autorii au ajuns la concluzia că şi nodulii nepalpabili pot fi maligni, iar incidenţa malignităţii în

guşa multinodular ă este identică incidenţei cancerelor în nodulii solitari [224].

Au fost studiate fişele a 123 de pacienţi cu tumori maligne tiroidiene, dintre care 32 bărbaţi, 88

femei, cu vârsta între 24 şi 83 de ani. În 101 cazuri s-au depistat cancere papilare, cancere foliculare –

16, papilaro-foliculare – 2, medulare – 1, nediferenţiat - 1, eozinofile – 1, sarcom asociat eozinofil –

1. În 38 de cazuri au fost descoperite calcinate, dintre ele 34 în forme papilare şi 4 în forme foliculare

[162].

Cercetătorii [48] au analizat cancerul tiroidian radioindus în grupe de diferite vârste la

populaţia din regiunea Breansc după catastrofa de la Cernobâl. Analiza datelor acestor cercetări

n-a fost concludentă din cauza perioadei scurte de timp de monitorizare.

La Institutul de Genetică din Belarusi a fost efectuat un studiu despre rolul factorului

genetic ce influenţează dezvoltarea cancerului papilar al glandei tiroide [106]. S-a observat o

majorare a morbidităţii prin cancer tiroidian în Belarusi, mai ales în zonele apropiate de

Cernobâl, începând cu anii `90. Scopul lucr ării a fost efectuarea genotipării minisatelitului genei

HRAS 1, care s-a dovedit a fi unul dintre factorii genetici de predispoziţie la cancerul tiroidian.

În majoritatea cazurilor, cancerul nu expresează imunohistochimic peroxidaza tiroidiană.

Peroxidaza tiroidiană este considerată pozitivă dacă celulele epiteliale foliculare se colorează mai

mult de 80% din toate celulele şi negativă când coloraţia celular ă este mai puţin de 80% [250].

S-a efectuat o analiză bibliografică a principalilor factori de risc în apariţia cancerului

tiroidian pe teritoriile poluate cu radionuclizi [51]. S-a constatat că nu întotdeauna există

corelaţiea dintre acţiunea radiaţiei ionizante şi dinamica morbidităţii prin cancerul tiroidian.

Creşterea morbidităţii prin cancerul tiroidian nu poate fi influenţată de un singur factor, ci este

8/18/2019 tibirna

22/168

22

necesar ă influenţa unui şir de factori: radiaţia ionizantă, deficit de iod, predispunere genetică,

tulbur ări hormonale şi genetice, fondul pretumoral (adenom, guşa endemică etc).

Autorul [146] a demonstrat o strânsă legătur ă cu constituţia organismului. El a ar ătat că

riscul de a face cancer tiroidian creşte cu sporirea ponderală a populaţiei. Incidenţa în Norvegiaîn 2004 a fost de 1,5%000 între bărbaţi şi 5,1%000 între femei. Incidenţa în SUA în anul 2001 a

fost înregistrat de 4,2%000 la bărbaţi şi 12%000 la femei. Pe când incidenţa cancerului glandei

tiroide în Marea Britanie este cu mult mai joasă, înregistrându-se de 2,3%000 la femei şi 0,9%000

la bărbaţi [179], [146].

Au analizat incidenţa cancerului tiroidian în perioada anilor 1981-2001 în Ucraina. Acest

interval de timp a fost împăr ţit în două perioade: perioada „neradiaţională”, în care morbiditatea

prin cancer tiroidian nu a avut nici o legătur ă cu catastrofa de la Cernobâl (6 ani până la

catastrof ă (1981-1985) şi 4 ani după catastrof ă (1986-1990), aşa-zisă perioada latentă) şi

perioada a doua „radiaţională” (1991-2000). Ei au constatat că în a doua perioadă cancerele

tiroidiene au fost influenţate etiologic atât de fondul radiactiv, cât şi de iradierea nemijlocită a

glandei tiroide cu I131[59].

O analiză similar ă am efectuat şi în Republica Moldova, comparând incidenţa prin

cancerul tiroidian în anul 1985 cu anul 2004. Într-adevăr, în anul 1985 prevala cancerul papilar,

incidenţa fiind de 50%, cancer folicular – 40%, cancer medular – 5%, şi cel nediferenţiat – 5%,

raportul bărbat/femeie fiind de 1:3. Situaţia cardinal a fost schimbată în anul 2004, când cancerul

folicular a constituit 79,2%, cancerul papilar – 18,4%, medular – 0,6% şi nediferenţiat – 1,8%[7].

Problema cancerului tiroidian la copii şi adolescenţi a fost cercetată de către un grup de

autori de la clinica Centrului Oncologic „N.N. Blohin” al AŞM din Rusia [104]. În perioada

anilor 2001-2004 în această clinică au fost examinaţi şi trataţi 291 copii cu vârsta până la 15 ani

cu diagnoza cancer tiroidian, confirmată morfologic. Au fost supuşi operaţiei la glanda tiroidă şiganglionii limfatici cervicali 264 de pacienţi, dintre care 218 (82,6%) au avut cancere papilare,

31 (11,7%) cancere foliculare şi 15 (5,7%) cancere medulare. S-a constatat o agresivitate locală

sporită a cancerelor foliculare şi o tendinţă scăzută de metastazare. Tratamentul chirurgical

adecvat şi lipsa invaziei capsulare în cancerul folicular dau rezultate tardive bune. Cancerul

papilar însă se caracterizează prin agresivitate înaltă, incidenţa înaltă de metastazare regională

(84%) şi chiar pulmonar ă (29%). Rezultate tardive mai favorabile pot fi obţinute prin aplicarea

tratamentului combinat (tiroidectomie + radioiodterapie + terapie hormonală supresivă). Cel mai

8/18/2019 tibirna

23/168

23

nefavorabil pronostic s-a dovedit a fi în cancer medular r ăspândit, necesitând un tratament

chirurgical agresiv (tiroidectomie + excizia ganglionar ă „în teacă” bilaterală).

Cancerul tiroidian se întâlneşte mai frecvent la femeile predispuse spre hiperplazii

tiroidiene, ceea ce vorbeşte despre implicarea factorului genetic. Maladia se dezvoltă preponderent la vârsta de 40-50 de ani, deşi în ultimii ani se observă o tendinţă accentuată de

„întinerire” a cancerului tiroidian [52].

S-a constatat că la femeile tinere cancerul tiroidian se întâlneşte cu o frecvenţă de 15-17 ori

mai mare decât la bărbaţi. Graviditatea şi naşterea la femeile cu cancer tiroidian provoacă astfel

de complicaţii ca: toxicoza precoce (50%), avort spontan sau naşteri premature (20%), hipoxie

intrauterină a f ătului (25%). La nou-născuţii acestor mame se depistau: patologii ale sistemului

nervos central, tiriotoxicoze sau hipotireoze [85].

Un grup de autori au studiat caracteristicele cancerului tiroidian la oamenii în etate. Lotul

de observaţie a fost alcătuit din 204 de pacienţi (72 bărbaţi şi 132 femei) cu vârsta peste 60 de

ani. În 142 de cazuri s-a confirmat cancer tiroidian diferenţiat (96 – cancer papilar, 43 – cancer

folicular, 3 – din celule Hurtle, 3 – cancer medular). Un pronostic nefavorabil au avut cancerele

tiroidiene la bărbaţi. A fost menţionată o particularitate a cancerului tiroidian la oamenii în etate

şi anume: diagnosticul tardiv, boala fiind mascată de simptome de vârstă [181]. Alţi autori [137],

analizând rolul factorului de vârstă, au prezentat rezultatele investigaţiilor pe un lot de 403

pacienţi. Toţi pacienţii au fost împăr ţiţi în trei grupe de vârstă:

1) 20-50 de ani – 235 de pacienţi

2) 52-70 de ani – 144 de pacienţi

3) peste 70 de ani – 22 de pacienţi

Toţi aceşti pacienţi au fost supuşi tiroidectomiei totale. În grupul trei de vârstă s-a observatcel mai mare număr de cancere nediferenţiate [137].

Tendinţa de creştere a morbidităţii prin cancer tiroidian la femeile până la 40 de ani este

atât de exprimată, încât unii autori [41] consider ă această maladie drept una dintre cele mai

r ăspândite la femeile tinere. Conform Cancer-Registrului din Franţa incidenţa cancerului

tiroidian la femei până la 40 de ani constituie 10%000 [139]. În categoria de vârstă 50-54 ani

femei în Rusia acest indice este de 14,35%000. Vârsta medie a bolnavilor de cancer tiroidian este

8/18/2019 tibirna

24/168

24

de 33,1-53,7 ani, femei – 36,7 ani; bărbaţi – 41,3 ani; cea mai vulnerabilă vârstă r ămâne a fi 45-

48 ani [32].

Tumorile maligne ale glandei tiroide constituie, conform datelor statistice, 0,7-0,74% din

totalitatea cauzelor deceselor prin tumori maligne de diverse localizări. Mortalitatea prin cancertiroidian a constituit 0,21-1,51% la 100 000 populaţie masculină şi 0,7-1,9% la 100 000 populaţie

feminină.

Maladiile glandei tiroide în majoritatea cazurilor sunt determinate de schimbări structurale

în ţesutul tiroidian şi, ca rezultat, de creşterea în volum a glandei tiroide – nodular sau difuz.

Leziunile nodulare ale glandei tiroide, depistate în cadrul unui control profilactic, constituie 5-

10% din numărul total al maladiilor GT şi încă 25% de noduli în tiroidă se depistează în

rezultatul controlului sonografic (noduli nepalpabili) la persoane practic sănătoase [11]. În

Republica Moldova patologia tiroidiană se plasează pe locul 2 în frecvenţa maladiilor endocrine.

Numărul bolnavilor cu diverse forme ale patologiilor tiroidiene a crescut în anii 1982-1995

aproximativ de 3 ori (de la 8365 până la 29820 de bolnavi). În această perioadă în Moldova s-a

constatat o creştere a esenţială morbidităţii tiroidiene: hiperplazia endocrină atinge 33-47% la

copii şi adolescenţi (datele UNICEF); guşă vizibilă şi guşă nodular ă 2,8-5,7%; tiroidita

autoimună cu hipotiroidie 1,5-4,25%; a crescut de 3-4 ori incidenţa guşei difuze toxice cu

tiriotoxicoză gravă [1], [2].

Corelaţia dintre cancerul tiroidian şi guşă endemică este de aproximativ 1:16, conform

statisticii ruse, şi până la 1:50, conform datelor din alte ţări. În ultimii ani, s-a observat o creştere

substanţială a incidenţei cancerului tiroidian, comparativ cu alte afecţiuni ale glandei tiroide [76],

[230], [129].

Toţi cercetătorii constată o prevalenţă a cancerului tiroidian şi a altor afecţiuni ale glandei

tiroide la femei, raportul femei/bărbaţi fiind de 3,5: 1 [129], [50], [76], [124]. Vârsta cea maivulnerabilă s-a dovedit a fi cea de 40-60 de ani, deşi în ultimul timp se observă o tendinţă

accentuată de „întinerire” a cancerului tiroidian, fapt care se explică prin impactul negativ al

fondului radioactiv înalt şi aplicării I131 cu scopuri diagnostice. Astfel, cercetătorii [126] într-un

studiu asupra unui lot de 247 de copii au depistat în anamneză iradiere în regiunea cervicală

pentru diagnosticul diverselor maladii netumorale.

În ce priveşte etiologia şi patogeneza tumorilor maligne tiroidiene, datele sunt

controversate şi incomplete, dar tot mai insistent se vorbeşte despre rolul factorului hormonal în

8/18/2019 tibirna

25/168

25

dezvoltarea cancerului tiroidian. În confirmarea acestui fapt vin rezultatele cercetărilor

experimentale. În experimente s-a reuşit declanşarea proceselor tumorale atât benign, cât şi

maligne la cobai şi şoareci prin dereglarea proceselor de sinteză a hormonilor tiroidieni. Aceste

dereglări au fost provocate prin câteva metode: 1) prin dietă specială cu deficit de iod [134],

[149]; 2) prin aplicarea substanţelor antitiroidiene ca metiltiouracilul, propiltiouracilul[142],

[80], [34]; 3) prin aplicarea substanţelor cancerigene ca 2-acetylaminofluoren, dibenzatracenă

ş.a. [33], [35]. Unii cercetători pentru declanşarea procesului tumoral foloseau combinări din

diver şi factori cancerigeni.

Au provocat apariţia tumorii tiroidiene prin administrarea intraperitonială unică a 400

microkiury de I131 [163], [26], [19]. Mecanismul de bază al apariţiei tumorilor tiroidiene constă

în sinteza insuficientă a hormonilor tiroidieni. Se ştie că aceşti hormoni se produc sub influenţahormonului tiriotrop (TSH). Factorii enumeraţi mai sus, precum şi radiaţia ionizantă, carenţa de

iod, acţiunea substanţelor cancerigene etc. duc la scăderea nivelului de hormoni tiroidieni, ceea

ce, la rândul său, duce la stimularea producerii hormonului tiriotrop (TSH) în cantităţi excesive

care, la rândul său, provoacă hiperplazia ţesutului glandular tirioidian, la început cu caracter

difuz (compensator), mai apoi obţinând un caracter proliferativ din care ulterior se pot dezvolta

formaţiuni tumorale benigne şi maligne [89], [65], [73], [75].

S-a constatat de asemenea, că un nivel crescut al TSH-lui nu este unica cauză şi nici o

condiţie obligatorie pentru apariţia tumorilor tiroidiene. În ultimii ani, se acordă o atenţie

deosebită acţiunii factorilor exogeni şi anume acţiunii substanţelor tireostatice [81].

Majoritatea cercetătorilor sunt de părerea că tumorile maligne tiroidiene se dezvoltă pe un

teren modificat, în special pe fondul guşei nodulare şi al adenomului tiroidian [61], [59], [83],

[131], [127.]

Există şi păreri contrar opuse, conform cărora cancerele tiroidiene apar în ţesut glandularnemodificat [169], [176]. La momentul actual, nici în baza observărilor clinice, nici în baza

experimentelor nu se poate confirma cu certitudine una dintre aceste constatări. Totuşi,

cercetătorii se înclină mai frecvent spre părerea, că un cancer tirioidian se dezvoltă mai frecvent

pe fondul adenomului tiroidian.

Într-un şir de ţări a fost acumulată o anumită experienţă referitor la relaţia dintre patologiile

nodulare tiroidiene şi cancerul tiroidian. Luând în consideraţie, că glanda tiroidă este un organ

8/18/2019 tibirna

26/168

26

accesibil examenului vizual şi palpator, datele anamnezei pot fi socotite veridice pentru a

determina evoluţia clinică a patologiilor nodulare tiroidiene.

Există o anumită corelaţie între r ăspândirea endemică a patologiilor nodulare tiroidiene şi

cancerul tiroidian. Conform datelor OMS, pe parcursul ultimilor 30 de ani au crescut simţitorindicii morbidităţii prin patologii nodulare şi cancer tiroidian. Astfel, în USA [154], [243] a fost

înregistrată o creştere anuală a morbidităţii prin patologii nodulare şi cancer tiroidian cu cca 5%.

În Rusia, morbiditatea a crescut de 3,9 ori în timp de 30 de ani [88], [48].

Indicii morbidităţii prin patologii tiroidiene, inclusiv şi cancerul tiroidian, în România a

constituit 2,3%000 pentru bărbaţi şi 5,1%000 pentru femei, în Ucraina 2,2%000 la bărbaţi şi

7,3%000 pentru femei. În Republica Moldova aceşti indici au constituit pentru patologiile

tiroidiene 2,7%000 pentru bărbaţi şi 6,7%000 pentru femei, raportul bărbaţi/femei fiind de

1:2,5 [17], [133].

1.3. Etiopatogenia adenomului tiroidian şi a cancerului. Activitatea funcţională a

glandei tiroide

Etiologia patologiilor nodulare şi a cancerului tiroidian este multifactorială. Toţi factorii

care direct sau indirect influenţează apariţia acestor patologii, se împart în 2 grupuri: factori

exogeni şi endogeni. Dintre cei exogeni, menţionăm radiaţia ionizantă (înternă şi externă),

tratamentul cu tireostatice, deficit de iod ş.a. Factorii endogeni includ tulbur ări dishormonale,

care provoacă stimularea funcţiei tiriotrope a hipofizei, predispunerea ereditar ă (cancer medular

familial) ş.a.

Factorul hormonal. Experimental a fost demonstrat că creşterea nivelului hormonului

hipofizar tiriotrop în sânge este una dintre cele mai importante cauze etiopatogene în dezvoltarea

patologiilor tiroidiene. Astfel, o hipersecreţie îndelungată a hormonului tiriotrop, provocată la

cobai prin rezecţia glandei tiroide, a dus la dezvoltarea adenomului folicular şi a cancerului

tiroidian [28], [81]. S-a constatat că creşterea concentraţiei hormonului tirotrop vorbeşte despre

ineficienţa tratamentului hormonoterapiei.

Rolul factorului ionizant în etiologia patologiilor nodulare şi cancerului tiroidian este

indiscutabil. În literatura de specialitate apar tot mai multe publicaţii despre rolul negativ al

roentgenterapiei în regiunea capului şi gâtului, efectuată la copii pentru tratamentul diferitor

afecţiuni ale glandei tiroide, amigdalelor, adenoizilor. Au fost examinate 1825 de persoane careîn copilărie au fost supuse iradierii regiunii capului şi gâtului şi au fost depistate patologii

8/18/2019 tibirna

27/168

27

nodulare tiroidiene în 19,6% de cazuri, iar în 30% de cazuri au fost diagnosticate cancere

tiroidiene. Se menţionează o creştere bruscă în ultimii ani a cancerului tiroidian la copii [125].

După catastrofa de la Cernobâl incidenţa patologiilor tiroidiene şi a cancerului tiroidian a

crescut în Belorusia de 6 ori, în Ucraina – de 7 ori şi în România – de 4 ori. În urma acestorcercetări, savanţii au ajuns la concluzia, că persoanele care au fost supuse iradierii în regiunea

capului, gâtului şi regiunii superioare a mediastinului necesită o monitorizare sistematică şi

îndelungată. Rezumând cele expuse mai sus, menţionăm că formaţiunile nodulare şi tumorale ale

glandei tiroide trebuie privite ca patologii dishormonale, care apar pe fondul inhibării funcţiei

glandei tiroide din cauza deficitului de iod în alimentare, tratamentului cu preparate

antitiroidiene şi a iradierii ionizante [244].

Este foarte importantă depistarea precoce şi tratamentul chirurgical adecvat al pacienţilor

cu guşă nodular difuză, cu adenoame şi a recidivelor acestora. În grupul de risc trebuie să fie

incluşi toţi bolnavii cu guşe nodular difuze, adenoame tiroidiene, tiroidite autoimune, în special

cei din zonele endemice.

Activitatea funcţională a glandei tiroide. În rezultatul examinării statutului hormonal şi

imunologic la 50 de pacienţi cu tirohiperplazie benigne, cercetătorii [9], [95], [21], [11] au

constatat dereglări ale funcţiei glandei tiroide. S-a depistat un nivel mai mic de T3 şi T4 în serul

sangvin la pacienţii cu THAIDT (tirohiperplazi autoimună difuză toxică): T3 – 5,1±0,01 nmol/l şi

T4 – 260,7±0,11 nmol/l. Indicii nivelului TSH în ambele loturi au fost practic identice.

Evaluarea statutului celular şi imunumoral a scos în evidenţă scăderea cantităţii generale de

T-limfocite la pacienţii din lotul I de bază 54,6 ± 0,2% şi creşterea populaţiei de B-limfocite – la

3,3±1,5%, la pacienţii cu THAIDT s-a observat o creştere neînsemnată a IgG. Cel mai verosimil

indice în diagnosticarea schimbărilor autoimune este prezenţa AcTG în serul sangvin, care se

depistează de 2 ori mai frecvent la pacienţi cu THAIDT [237].

1.4. Particularităţile clinico-morfologice ale adenomului şi cancerului tiroidian

Există o diversitate impunătoare de clasificări ale tumorilor glandei tiroidiene, bazate pe

diferite principii. În clinica noastr ă ne conducem după clasificarea, elaborată şi propusă de către

savanţii de la Centrul Oncologic al Academiei de Ştiinţe Medicale din Federaţia Rusă [5], [6],

[87], [9], [46], [93], [55], [60]. Această clasificare este simplă şi reflectă mai multe aspecte, deşi

este morfologică, ea în esenţă este clinico-anatomică şi corespunde Clasificării Internaţionaledupă sistemul TNM. Această clasificare reflectă şi problemele tratamentului şi ale prognozei

8/18/2019 tibirna

28/168

28

[161]. După cum arată această clasificare, pronosticul cancerului tiroidian, în mare măsur ă, este

legat de tipul histologic al tumorii şi histogeneza ei.

Tabelul 1.1 Tumorile glandei tiroide

Originea Structura histologică

Celule – „A” (foliculare) Benigne MaligneAdenom folicularAdenom papilarAdenom trabecular

Adenocarcinom folicularAdenocarcinom papilarCarcinom nediferenţiat

Celule „B” Adenom folicularAdenom papilarAdenom trabecular

Adenocarcinom folicularAdenocarcinom papilarCarcinom nediferenţiat

Celule „C” Adenom solid Carcinom solid cu amiloidozastromei (medular)Carcinom pavimentos

Epiteliu metaplazicCelule neepiteliale

Fibrom, leiomiom, hemangiom,teratom etc.

LimfosarcomReticulosarcomFibrosarcomHemangioendoteliomHemangiopericitom ş.a.

Cercetând morfologia cancerelor tiroidiene referitor la particularităţile evoluţiei clinice, a

funcţiei şi pronosticului, s-a observat un paralelism între structura neoformaţiunii şi evoluţia

clinică a procesului tumoral.

Adenocarcinomul papilar este cea mai frecvent întâlnită formă de carcinom tiroidian şi

constituie în cancerologia tiroidiană o problemă centrală, controversată şi discutabilă. Unii autori

[152] au numit acest tip de tumori „papilom malign”. Se discută o posibilă trecere a

adenocarcinomului papilar în carcinom nediferenţiat. Alţi cercetători consider ă că este foarte dificil

de a stabili diagnosticul primar de carcinom papilar (ca şi a celui de carcinom folicular) [39].

Au fost prezentate date foarte interesante despre revizualizarea micropreparatelor din

registrul de cancer din Suedia: diagnosticul de cancer papilar a fost confirmat în 93%, a celui

folicular – în 62%, iar a celui anaplazic – în 75% [168].

Au fost studiate lamele histologice ale 686 bolnavi cu cancer tiroidian din registrele

naţionale de cancer ale Finlandei, Norvegiei, Islandei, Suediei [223]. S-a constatat că cele mai

multe erori diagnostice s-au produs în cancerul folicular (27%), în cel papilar – doar 7%, în cel

anaplastic – de 18%, iar în medular – în 23% cazuri. Mulţi autori nu recunosc noţiunea de tumori

8/18/2019 tibirna

29/168

29

papilare benigne ale glandei tiroide şi comentează orice tumoare papilar ă ca fiind una malignă

[206], [207], [205]. Trebuie menţionat faptul, că adenomul papilar se întâlneşte destul de rar şi el

poate fi diagnosticat cu certitudine doar după un examen microscopic minuţios cu excluderea

invaziei capsulei, a vaselor sangvine şi lifmatice, a ţesuturilor adiacente. Adenocarcinomul

papilar constituie 40-85%, mai real 50-60% din toate tumorile maligne ale glandei tiroidiene

[42], [39], [67], [136], [176], [199], [249].

Conform datelor prezentate de unii autori [231], adenocarcinomul papilar aproape

niciodată nu este încapsulat, iar în 15% cazuri invadează ţesuturile adiacente în afara glandei. În

tumoare adeseori se întâlnesc cavităţi chistice cu formaţiuni papilare şi cu un conţinut lichid

hemoragic sau sangvinolent. În secţiune tumoarea are o suprafaţă viloasă, uneori se observă

cavităţi cu conţinut lichid. Examenul microscopic al adenocarcinomului papilar scoate înevidenţă structuri papilare caracteristice, ce constituie masa tumorală de bază, şi cavităţi chistice

cu lichid. Un semn specific pentru adenocarcinoamele papilare sunt focarele de calcinate sub

formă de corpusculi psamomatoşi, observaţi de cercetători în 30-60% cazuri [169], [185], [194].

S-a constatat că în carcinoame papilare cu corpusculi psamomatoşi în 60% cazuri se

observă diseminarea intraglandular ă a celulelor canceroase, iar în 62% cazuri – metastaze

regionale în 8% şi mai mulţi ganglioni cervicali [172]. Aşadar, depistarea calcinatelor sub formă

de corpusculi psamomatoşi prin radiografie nu este un criteriu diagnostic pentru cancerul

tiroidian, ci pentru determinarea r ăspândirii procesului tumoral (invazia extratumorală,

diseminare intraglandular ă, metastazare regională).

Infiltraţie limfocitar ă în tumoare sau în afara ei a fost observată în 30% cazuri [70], [144].

Prin metoda microscopiei electronice s-a demonstrat [58], [215] interacţiunea de contact dintre

limfocite şi celulele tumorale. S-a presupus că acest contact la nivel celular stă la baza procesului

imunologic, care, de fapt, explică evoluţia lentă, de lungă durată a cancerelor tiroidiene

diferenţiate şi pronosticul lor relativ favorabil.

Adenocarcinomul papilar adeseori invadează ţesuturile şi organele adiacente, aglomer ări

de celule tumorale pot fi întâlnite la distanţe relativ mari de focarul primar. R ămâne discutabilă

problema nodulilor tumorali multipli: ei să fie recunoscuţi ca consecinţa dezvoltării multicentrice

a tumorii sau ca diseminare intraglandular ă a tumorii. S-a convenit că în cazul proceselor

tumorale multicentrice există mai mulţi noduli macroscopici, iar în diseminarea intraglandular ă

focarele tumorale pot fi depistate doar la examen microscopic [138], [159].

8/18/2019 tibirna

30/168

30

Rupturile intercelulare adezive, fiind un mecanism esenţial în integrarea epitelială, sunt

mediate de diminuarea cantitativă a proteinei, numite caderină. Această proteină este un

indicator al progresiei cancerose. Caderina este o proteină transmembranar ă, ce se asociază cu

alte proteine citoplasmatice. Rupturile intercelulare în timpul progresiei canceroase este un

eveniment important în apariţia cancerului şi a metastazării. E-caderina este unul dintre cei mai

bine studiaţi supresori tumorali ai cancerului de sân. Diferite semne moleculare şi factori de

trascripţie reglează expresia E-caderinei. Insuficienţa E-caderinei a fost raportată ca un

mecanism de inducere a tranziţiei epitelio-mezenchimală în diferite cancere [125].

S-au depistat adenocarcinoame papilare cu caracter multicentric în 55% cazuri, iar în

60,3% cazuri focare tumorale multiple s-au depistat într-un lob şi în istmul glandei tiroide [43].

Astfel, s-a constatat că diseminarea intraglandular ă creşte în caz de procese tumorale r ăspândite,în metastaze şi recidive, dar şi în forme mixte de adenocarcinoame (15 dintre 28 pacienţi din

lotul nostru au avut tumori mixte cu component solid).

Rezultatele obţinute au o mare valoare practică, pentru că ele demonstrează că diseminarea

intraglandular ă este caracteristică adenocarcinoamelor papilare multinodulare (conform părerii

cercetătorilor americani, care propun tiroidectomie în toate cazurile).

Cea mai specifică tr ăsătur ă pentru adenocarcinomul papilar este metastazarea regională a

acestuia, incidenţa metastazării variind de la 40 la 81,3% [122], [173].

Metastaze la distanţă se întâlnesc conform datelor cercetătorilor [197], [44], [217], [200] –

17,3% cazuri, în cercetările noastre – în 3,8% cazuri. Dimensiunile metastazelor ganglionare, de

obicei, sunt mai mari decât volumul mediu al tumorii primare. Macroscopic nodulii metastatici

prezintă nişte formaţiuni nodulare sferice, de culoare cianotică, consistenţă elastică. În cele mai

frecvente cazuri au structur ă cisto-papilar ă, ţesutul limfoidal poate fi depistat în centrul nodulului

sau subcapsular, uneori însă lipseşte totalmente.

Gradul de diferenţiere a tumorilor secundare metastatice corespunde focarului primar, iar

uneori poate fi chiar mai înalt decât al acestuia.

Majoritatea cercetătorilor sunt de părere că adenocarcinomul papilar se dezvoltă mai

frecvent la femei, vârsta cea mai afectată fiind de 36-49 ani [7], [130], [135]. Dintre 216 pacienţi,

observaţi de [9], 152 au fost femei, 64 bărbaţi (2,3:1), vârsta medie a constituit 40,4 ani.

Rezultatele noastre au confirmat încă o dată „întinerirea” cancerului tiroidian.

8/18/2019 tibirna

31/168

31

Adenocarcinomul papilar tiroidian se caracterizează printr-o evoluţie lentă, tumoarea

r ămânând mult timp în limitele organului, dar adeseori se depistează ganglioni limfatici regionali

afectaţi.

Adenocarcinomul folicular se întâlneşte mai rar, în 5,5-34,1% cazuri de tumori malignetiroidiene [196], [147], [148].

Adenocarcinomul folicular a fost descris sub mai multe denumiri, cum ar fi: adenom cu

metastazare, adenom atipic, strumă proliferativă Langhans, cancer alveolar ş.a. Acest

adenocarcinom a fost etichetat de asemenea ca „epiteliom vezicular” [25], [189], [188].

Microscopic adenocarcinomul folicular se manifestă variat. El poate avea structur ă

folicular ă, trabecular ă, poate fi însoţit de proliferare celular ă cu caracter malign, dar niciodată nuconţine structuri papilare. Adeseori se observă invazie capsular ă şi vascular ă [167]. Majoritatea

morfologilor consider ă că un adenocarcinom folicular poate fi diagnosticat în caz când se

depistează invazia celulelor canceroase în capsulă şi în vasele sangvine, ceea ce este un criteriu

absolut al malignităţii [118], [150], [45].

Unii autori consider ă drept adenocarcinoame foliculare tumorile cu structur ă mixtă

papilaro-folicular ă cu predominarea structurilor foliculare. Dar, după cum arată ultimele

investigaţii, aceste tumori mixte papilaro-foliculare trebuie privite ca adenocarcinoame papilare,

pentru că evoluţia lor şi manifestările clinice sunt mai apropiate de ultimele.

Dintre adenocarcinoamele foliculare o atenţia deosebită o merită tumorile, care sunt

constituite predominant din foliculi înalt diferenţiaţi, aproape identici cu cei ai adenoamelor

tiroidiene sau chiar ai glandei sănătoase. Anume aceste tumori au fost numite „adenoame

maligne”, „strumă metastazantă”, „adenom atipic”, „struma Langhans”. Dar o astfel de

terminologie nu a fost acceptată. Tumorile cu caracter invaziv de creştere cu structur ă histologică

benignă trebuie privite ca tumori canceroase cu particular

Documents

tibirna