Tilfelli

• Dagur 1: 20 mán áður hraustur drengur veikist m.hita um kvöldið

• Dagur 2: Versnar næstu klukkustundirnar. Móðir hringir á Læknavaktina kl 6 v.fölur, stynjandi og m.útbrot obs vírósa, paracetamól supp og vökvun. Einkenni versnandi, 40°C. Hringir á heilsugæslustöð kl 10 svipuð svör. Hringir aftur fær tíma kl 13 Læknir meldar á BMT.

• Við komu á BMT: Nokkuð hnakkastífur, skert meðvitund, máttfarinn, stynjandi, útbreiddar petechiur og ecchymosur, seinkuð háræðafylling. Lungu, hjarta og Abd: O

Tilfelli (frh)

• Lífsmörk: Púls 150, BÞ 85/35, ÖT 20-30• Meðferð á BMT:

– Súrefni 10L á maska – mettar vel– 2 venflo– Blóðprufur og blóðræktun– RL bólus– Rocephalin 1g i.v.– Mænuástunga

• Blóðprufur við komu: Hv 15.5 (neu 12.6), Hgb 107, blfl 208, stafir 34, CRP 98,Na 131, K 4.4, krea33, APTT 38.8, Pt 19, D-dímer 6195, lifrarpr OK.

Tilfelli (frh)

• Mænuástunga: – Hvít 94 (neu 99, lymp 1), rblk 1, glúkósi 4.5, prótein

0.13. – Gram neikvæðir kokkar, meningokokkar gr. B ræktast

með næmi fyrir pen, ceftriaxone og rifampicin. – ATH. var bólusettur fyrir meningokokkum gr C 6 mán

áður.• Blóðræktun: meningokokkar gr. B• Dagar 2-4 Gjörgæsla: Gekk vel að meðhöndla sepsis

einkennin, vægt DIC (D-dimer max 13450) taugaskoðun eðl, CT af höfði eðl, Hjartaómun eðl.

Tilfelli (frh)

• Dagur 4: Útskrift af GG. Meðferð breytt yfir í Benzyl Pen iv 800.000 ein *4/d

• Dagur 11: Útskrift. Væg bólga í hné unilat

• Endurkoma eftir 6vi: Heyrnatap (v. vökva?), ör á ganglimum eftir útbrot, skoðun eðl, ekki augljós merki um MTK skaða.

Meningokokka sýkingar

• Algengasti orsakvaldur heilahimnubólgu á Íslandi í dag hjá > 3mán

• Dánartíðni uþb 9-12%• Gram neikvæðir hjúpaðir diplokokkar sem

flokkast í a.m.k 13 ólíkar hjúpgerðir. Algengustu hjúpgerðirnar eru A,B,C og Y.

• Ýmsir virulens þættir: kapsúlan, adhesin, LPS, IgA próteasi, járngleypni ofl.

• Finnst í nefkoki 5-10% heilbr einstaklinga. • Maðurinn er eini hýsillinn

Meningokokka sýkingar

• Af hverju fá sumir sýkingu en ekki aðrir:– Smitast á milli manna, geta komið faraldrar– Mismunandi virulens eftir hjúpgerðum– Vírus sýkingar í loftvegum– Erfðafræðilegir þættir: Skortur á C5-9, C3, properdin, IgG2,

MBL, óeðl tjáning bólgumiðla– Asplenismus

• Auknar líkur á DIC ef skortur á virku Prótein C

• Í uþb þriðjungi tilfella næst að rækta bækteríuna í blóði, 50% fær meningitis en 5-20% fær menigokokkal sepsis (meningococcemia) +/- meningitis

Einkenni og skoðun

• Geta verið ólík milli einstaklinga

• Skyndilegur hiti, ógleði, uppköst, höfuðverkur, einbeitingarskortur, sárir beinverkir, ljósfælni, hnakkastífleiki, útbrot, útbungandi fontanella

• Ef alv þá skert meðvitund, krampar, lost

• Skoðun: Lágur BÞ, tachycardia, tachypnea, petechiur og ecchymosur mest á bol og neðri útlimum, einnig í slímhimnum (ath hvað gerist ef þrýst er á útbrotin), jákvæð Kernig og Brudzinski próf, papilledema, focal taugaeinkenni.

Aleiðingar • Snemm/síðkomnar afleiðingar

– MTK skaði – ataxia, flog, heilatauga (3,4,6,7,8) paresa, blinda, hemi/quadriparesis, mænu infarct, obstr hydrocephalus, brain abscess, encephalitis

– Heyrnartap– Myocarditis, pericarditis– Waterhouse-Friderichsen sx– DIC, pneumonia, lungna abscessar, peritonitis,

arthritis, epiglottitis, urethritis, OM, conjunctivitis• Krónísk meningococcemia: Hitatoppar, útbrot, liðverkir

og höfuðverkir.

Mismunargreiningar

• Vasculitis:

– Gram pos sepsis, bakt endocarditis, Rocky mountain spotted fever, echovirus (6,9 og 16), coxsackie

• Víral exanthema

• Thrombocytopenia

Greining og uppvinnsla

• Saga og skoðun: – Bólusetn, fyrri sýkingar, ónæmisbæling, lyfjaofnæmi,

ferðalög, höfuðáverki, sýklalyf

• Blóðprufur: Status, diff, CRP, krea, blæðingartími,elektrólýtar, blóðræktun

• Mænuástunga• CT höfuð• Hjartaómun• Heyrnarmæling

Mænuástunga

• Allaf að gera ef minnsti grunur• Mælingar á sýni:

– Grams litun og RNT– Hvít (neu, lymp, mono), rblk – Glúkósi, prótein, pH – Skyndipróf?– PCR?

• Frábendingar: heila túmor eða abscess og aukin ICP (hætta herniation), sýking við stungustað, blæðingarhneigð (subdural/epidural hematóm- ath fyrst blæðingartíma? OK ef > 50.000?/100.000?)

Meðferð

• Emperísk meðferð:– Ceftriaxone (Rocephalin) eða Cefotaxime

(Claforan) ef > 4mán. Hugsanlega bæta við vancomycin ef grunur um pen-ónæma pneumokokka.

• Staðfestir næmir meningokokkar: – Penicillin

• Chloramphenicol?

Sterar

• Notkun stera er umdeild• Sannað gildi sitt í pneumokokka og H.infl

gr.b meningitis • Minnkar mögulega tíðni á MTK

fylgikvillum. Ekki sannað hvort auki lifun• Mögulegar aukaverkanir: GI blæðingar,

hyperglycemia, herpes zoster, sveppa sýkingar.

Forvarnir

• Bólusett á Íslandi gegn hjúpgerð A,C,Y og W-135 hjá 8 mánaða börnum

• Erfiðara að bólusetja gegn B

• Meðhöndlun þeirra sem hafa átt í nánum samskiptum við þann sýkta. Rifampicin í 2d, ciprofloxaxcin 1sk, ceftriaxone 1sk.

• Bakteríur komast inn um BBB:– Troju aðferðin – Smygla sér með hv.blk– BBB verður lekur vegna áhrifa pro-

inflammatory miðlara– Með tjáningu viðloðunarpróteina á frumuhimnu