Sebelum induksi Anestesi

(oleh setidaknya Perawat Penanggung Jawab Kamar Operasi dan Perawat Sirkuler)

Untuk Perawat Penanggung jawab kamar operasi:Sudahkah identitas, lokasi, prosedur, dan persetujuan dikonfirmasi ulang?

Ya

Sudahkah lokasi pembedahan ditandai?

Ya Tidak di lakukanApakah pulse oximeter pada pasien berfungsi dengan baik? YaSudahkah disediakan bahan cangkokkan atau pengganti (jenis/ukuran/ sisi) yang tepat? Ya Tidak disediakanAdakah data radiologi yang mendukung tindakan diagnostik? Ya Tidak dilakukan

Untuk Dokter Anestesi:Adakah data radiologi yang mendukung tindakan anestesi? Ya Tidak dilakukanSudahkah mesin dan obat-obatan anestesi diperiksa dengan lengkap? YaApakah pasien memiliki: Riwayat alergi?

Tidak ada Ada

Kesulitan jalan napas dan resiko aspirasi? Tidak ada Ada, dan alat bantu telah

tersedia. Resiko kehilanan darah > 500

ml (7 ml/kg pada anak-anak) Tidak ada Ya, dan jalur vena perifer

maupun sentral serta cairan tersedia

Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi

(oleh perawat)Konfirmasi verbal oleh perawat:

Nama tindakan Melengkapi perhitungan

alat, sponge, dan jarum yang terpakai

Menamai spesimen (baca label spesimen dengan jelas termasuk nama pasien)

Melaporkan apabila ada masalah pada alat.

Untuk Operator, Dokter Anestesi dan Perawat: Apa hal-hal penting yang

harus diperhatikan selama masa pemulihan dan bagaimana manajemen pasien?

Tanggal: / / Pukul :

Timeout dipimpin oleh:Perawat Sirkuler

( )Nama dan Tanda Tangan

Dokumentasikan hasil time out pada dokumen Keperawatan kamar Operasi.Tempatkan formulir ini pada rekam medis pasien.

Label Pasien

Jl. Sudirman No. 134-136 Pekanbaru Telp.: (+62 761) 35360 Fax.: (+62 761) 35356 I Email: rs syafira @.com

Sebelum Insisi Kulit(oleh perawat)

Mengkonfirmasi nama pasien, tindakan, dan dimana lokasi yang akan Insisi.

Mengkonfirmasi seluruh anggota tim dengan memperkenalkan diri dengan menyebut kan nama dan tugas.

Sudahkah hasil pemeriksan radiologi untuk tindakan diagnostik ditampilkan? Ya Tidak dilakukan

Sebelum luka operasi ditutup(oleh perawat)

Konfirmasi verbal oleh perawat instrumen berapa jumlah alat (instrument, kasa, sponge, dll.), yang terpakai.