1

Timing for Access Creation:too soon, too late or just right!

นพ.พนธพงศ ตาเรองศรอายรแพทยโรคไต รพ.นครพงค

ประธาน Service Plan สาขาโรคไต จ.เชยงใหม

2

What to know ?

- Timing to start hemodialysis

- GFR decline rate

- Duration of vascular access maturation

- Complications of vascular access

- CKD-EPI formula

GFR Measurement

Serum

CreGFR (ml/min/1.73m2)

Female≤ 0.7 144 × (Scr/0.7)-0.329 × (0.993)Age

> 0.7 144 × (Scr/0.7)-1.209 × (0.993)Age

Male≤ 0.9 141 × (Scr/0.9)-0.411 × (0.993)Age

> 0.9 141 × (Scr/0.9)-1.209 × (0.993)Age

STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEAESE

Prognosis Risk

Green – Low

Yellow – Moderate

Orange – High

Red – Very High

PREVALENCE OF CKD

Stage Description GFR Thai Seek project (2550)

0 At increased risk ≥ 90

1 Kidney damage

with normal GFR

≥ 90

2 Kidney damage with mild GFR

60-89

3 Moderate GFR 30-59

4 Severe GFR 15-29

5 Kidney failure < 15

8.9 %

8.7 %(4,500,000 – Thai)

(120,000 – ChiangMai)

ความสามารถในการใหบรการบ าบดรกษาทดแทนไต (Renal

Replacement Therapy, RRT) ของจ.เชยงใหม (มค. 2560)

ผ ปวย ESRD ทได RRT (ราย) ผ ปวยESRD ทงหมด(ราย)

สดสวนในการเขาถง

บรการ(%)

รพ.สงกดกระทรวงสาธารณสข

(+ Outsource)

รพ.รฐอนๆ และเอกชน

รวม

HD 513 831 1,344

CAPD 721 556 1,277

KT

รวม 1,234(47 %)

1,387(53 %)

2,621 6,008 43.6 %

STAGES OF CKD

Stage Description GFR Action

0 At increased risk ≥ 90 Screening, CKD risk

1 Kidney damage

with normal GFR

≥ 90 Dx & Rx,

Rx of comorbid condition,

Slowing progression,

CVD risk reduction

2 Kidney damage with mild GFR

60-89 Estimating progression

3a/b Moderate GFR 30-59 Assess & Rx complication

4 Severe GFR 15-29 Praparation for RRT

5 Kidney failure < 15 Renal replacement

9

การเตรยมการส าหรบผปวยโรคไตเร อรงเพอการบ าบดทดแทนไต

ค าแนะน าท 1.2 ผปวยโรคไตเร อรงควรไดรบค ำแนะน ำใหเตรยมตว เพอ

กำรบ ำบดทดแทนไต เมอเร มเขำสโรคไตเร อรงระยะท 4 (eGFR < 30

ml/min/1.73m2) (++/I)

ค าแนะน าท 1.3 ควรพจำรณำเร มกำรบ ำบดทดแทนไต เมอ

1. ผปวยมระดบ eGFR ≤ 6 ml/min/1.73m2 และไมพบเหตทท ำใหไต

เสอมกำรท ำงำนช วครำว หรอ

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย - ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557

10

การเตรยมการส าหรบผปวยโรคไตเร อรงเพอการบ าบดทดแทนไต

2. ผปวยโรคไตในระยะท 5 ทมระดบ eGFR > 6 ml/min/1.73m2 แตม

ภำวะแทรกซอนทเกดโดยตรงจำกโรคไตเร อรงซ งไมตอบสนองตอกำรรกษำดวยวธ

ปกต และอำจเปนอนตรำยรนแรงตอผปวย อยำงใดอยำงหนงดงตอไปน

2.1 ภำวะน ำและเกลอเกนในรำงกำย จนเกดภำวะหวใจวำย หรอควำมดนโลหตสง

ควบคมไมได

2.2 ระดบโปแตสเซยมในเลอดสง เลอดเปนกรด หรอ ฟอสเฟตในเลอดสง

2.3 ระดบควำมรสกตวลดลง หรออำกำรชกกระตกจำก ภำวะยรเมย

2.4 เยอหมปอดหรอเยอหมหวใจอกเสบจำกภำวะยรเมย

2.5 คลนไสอำเจยน เบออำหำร น ำหนกลดลง หรอม ภำวะทพโภชนำกำร (++/I)

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย - ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557

1. Hemodialysis (HD) :

- Intermittent

- Continuous (CRRT, Continuous Renal Replacement Therapy) – CVVH(F), CAVH(F), CVVHD, CVVHDF, etc.

2. Peritoneal Dialysis (PD) :

- Intermittent

- Continuous – CAPD (Continuous Ambulatory PD), Automated PD, etc.

3. Kidney Transplantation (KT)

Renal Replacement Therapy

(RRT)

Hemodialysis

(HD)

Continuous Ambulatory

Peritoneal Dialysis (CAPD)

- Living-related KT

- Cadaveric KT

Kidney Transplantation (KT)

HD CAPD KT

ขอด 1. สามารถก าจดน าทเกนและของเสย

ไดอยางรวดเรว และก าหนดปรมาณได

แนนอน

2. ผปวยไมตองเรยนรวธการท า

1. ท าเองทบานได, ไมตอง

เดนทางมาโรงพยาบาลบอยๆ

2. เหมาะส าหรบผปวยทเปน

โรคหวใจ และผปวยทเปน

โรคเบาหวานมานาน

3. สภาพการท างานของไตท

เหลออยดกวา

4. ตองการการจ ากดอาหาร และ

น านอยกวา

1. เปนการรกษาทท าใหม

คณภาพชวตดทสด และ

คมคาทสด

ขอเสย 1. ตองใชอปกรณและบคลากรมาก

2. ตองเดนทางมาท าในโรงพยาบาล

สปดาหละ 2-3 คร ง

3. อาจเกดภาวะแทรกซอนขณะท า เชน

ความดนโลหตต า ปวดศรษะ ตะครว

ฯลฯ

1. มโอกาสตดเชอทางชองทอง

2. อาจรสกแนนอดอดเมอน าอย

ในทอง

1. ตองกนยากดภมคมกน จง

มโอกาสเสยงตอการตดเชอ

ไดงาย

2. ผบรจาคไตหาไดยาก

ผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย (ESRD)

CAPD

HD

KT

CAPD

ขอหามในการท า

CAPD

ท าCAPDตอไมได

ม ไมม

ไมใชใช

ม ไมม

ใช ไมใช

“PD First”สปสช.

• Type

– Temporary

• Double lumen catheter

– Site : Internal jugular v., Femoral v.

– Duration : 1 - 2 wk (6 months!)

– Permanent

• Tunneled cuffed catheter

– i.e. Perm-cath

– Site : Internal jugular v. (Upper chest),

Femoral v.

– Duration : 1-year survival ~ 40%

Vascular Access

Vascular Access

Double lumen catheter

Vascular Access

Perm-cath

• Type– Permanent (cont.)

• AVF (Arterio-Venous Fistula)– 1-3 month (or longer) for maturation

– Site : Forearm, Arm

– Duration : 3-year survival ~ 70%

– Thrill OK, Pulse Stenosis

• AV Graft– 2-4 weeks for maturation

– Site : Forearm, Arm, Thigh

– Duration : 3-year survival ~ 30%

– Thrill OK, Pulse Stenosis

Vascular Access

Vascular Access

AV Fistula (AVF)

Vascular Access

AV Graft (AVG)

Vascular Access

AVF AVG Catheterขอด - Blood flow สง

- Survival นาน: 3-year survival ~ 70

%- Infection นอย- Stenosis (นอยกวา AVG)

- เรมใชไดภายใน 2-4 สปดาห

(เรวกวา AVF)

- เรมใชไดทนท

ขอเสย - เรมใชไดอยางนอย 6-12

สปดาห

- Primary failure 20-60% (มากกวา AVG)

- มโอกาส Infection ได มากกวา AVF- Survival ส นกวา AVF: 3-year survival ~ 30 %- คาใชจายสง

- มโอกาส Infection ได มาก (non-cuffed >

cuffed)- ดแลรกษายาก

- Survival ส น: 1-3

สปดาห (> 6 เดอน!)- มโอกาสเกด central

vein stenosis

Central vein stenosis

Central vein stenosis

AVF maturation

• How to Care

– Double lumen catheter, Perm-cath

• Infection : Bathing, Itching

• Avoid using as IV line

• Draw Heparin before use & Fill it after use

– AVF, AV Graft

• Avoid pressure apply : BP cuff, Lying

• Avoid needle puncture

• Exercise

Vascular Access

29

Complications of AVA

Primary failure

AVF (20-60%) > AVG (13%)

Risk - old age

- DM, PVD, CVD

- obesity

- female

- forearm > arm

- small cephalic vein (diameter < 2 mm.)

30

Complications of AVA

Stenosis, Thrombosis

Pseudoaneurysm (hematoma on top of damaged AVA),

True Aneurysm

Infection

AVG (5-20%) > AVF

31

Complications of AVA

Ischemia, edema of graft extremity

Steal effect – blood flow to AVA distal blood

flow

Congestive heart failure (high output)

AVA peripheral vascular resistance cardiac

output pulmonary HT cardiac hypertrophy

diastolic dysfunction

Risk - AVA flow > 2,000 ml/min.

- AVA flow : cardiac output > 0.3

- Femoral > Arm > Forearm

- Underlying heart disease

32

What to know ?

Timing to start hemodialysis

GFR 6 ml/min/1.73m2

GFR decline rate

Goal: < 4 ml/min/1.73m2/year

(< 0.3 ml/min/1.73m2/month)

Duration of vascular access maturation

6 - 12 wk ± primary failure?

Complications of vascular access

- Ischemia, edema of graft extremity

- Congestive heart failure (high output)

33

การเตรยมหลอดเลอดเพอใชในการฟอกเลอด และการเฝาตดตาม

ค าแนะน าท 2.1 ผปวยทเลอกรบกำรฟอกเลอดดวยเคร องไตเทยม ควรไดรบ

กำรเตรยมเพอท ำหลอดเลอดชนดถำวรส ำหรบกำรฟอกเลอด ลวงหนำ อยำง

นอย 3 เดอน ส ำหรบ arteriovenous fistula (AVF) และ 4-6 สปดาห

ส ำหรบ arteriovenous graft (AVG) ยกเวน graft บำงชนด อำจเร มใชได

ทนทหลงผำตด (++/III)

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย - ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557

34

การเตรยมหลอดเลอดเพอใชในการฟอกเลอด และการเฝาตดตาม

ค าแนะน าท 2.2 ควรหลกเลยงกำรวดควำมดนโลหต เจำะเลอด ใหสำรน ำ

ฉดยำ หรอใสสำยสวน ทหลอดเลอดบรเวณแขนซงไดก ำหนด ไวส ำหรบท ำ

หลอดเลอดชนดถำวรส ำหรบกำรฟอกเลอด ในผปวยโรคไตเร อรงตงแตระยะท

4 ขนไปทเลอกรบกำรฟอกเลอดดวยเคร องไตเทยม (+/IV)

ค าแนะน าท 2.3 ควรพจำรณำท ำหลอดเลอดชนดถำวรส ำหรบ กำรฟอก

เลอดใหเหมำะสมกบลกษณะของผปวย โดยเลอกใช AVF กอน เปน

ล าดบแรก ตำมดวย AVG และเลอกใชกำรใสสำยสวนหลอดเลอดระยะยำว

(permanent catheter) เปนล ำดบหลง (++/II)

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย - ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557

35

การเตรยมหลอดเลอดเพอใชในการฟอกเลอด และการเฝาตดตาม

ค าแนะน าท 2.4 กอนกำรผำตดท ำหลอดเลอดชนดถำวรส ำหรบกำรฟอก

เลอด หรอใสสำยสวนหลอดเลอด ผปวยและญำตหรอผแทน โดยชอบธรรม

ควรไดรบขอมลอยำงเพยงพอ และลงนำมใหควำมยนยอม เปนลำยลกษณ

อกษร (++/IV)

ค าแนะน าท 2.5 ควรแนะน ำใหผปวยทไดรบกำรเตรยมท ำ AVF บรหำร มอ

และแขนอยำงสม ำเสมอ ทงกอนและหลงกำรท ำผำตด (+/II)

ค าแนะน าท 2.6 ผปวยท AVF ไมสมบรณพรอมใชภำยในเวลำ 6 สปดำห

หลงผำตด ควรไดรบกำรตรวจหำสำเหตและแกไข (+/IV)

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย - ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557

36

การเตรยมหลอดเลอดเพอใชในการฟอกเลอด และการเฝาตดตาม

ค าแนะน าท 2.7 ในกรณทใชสำยสวนหลอดเลอด ควรเลอกใช internal

jugular vein เปนต ำแหนงแรก และประเมนสำยสวนหลอดเลอดกอนเร มใช

งำนทกคร ง (+/IV)

ค าแนะน าท 2.8 ควรตรวจควำมพรอมและสมบรณของ AVF หรอ AVG

อยำงนอยเดอนละคร ง (+/III)

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย - ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557

37

How to improve AVA quality

1. สงผปวย CKD stage 4 มำเตรยมท ำ AVA ตงแตแรก ศลยแพทยจะ

ท ำกำรตรวจหำ vein ทด เพอผำตด หรอถนอมรกษำ vein ไว

จนกวำจะไดผำตด

2. หลกเลยงกำรแทง catheter กอนและระหวำง HD

3. ผปวยควรไดรบกำรท ำ AVA ภำยใน 2 สปดำหหลงมำปรกษำ

4. “Fistula First”

5. หลงท ำ AVA แลว 2 เดอน ถำม delay maturation ควรรบปรกษำ

ศลยแพทย

6. มกำร monitor AVA ระหวำงใชงำนเปนประจ ำ ถำมปญหำ ควรรบ

ปรกษำศลยแพทย

38

ขอบคณ&

สวสดครบ