Upload
sujana-skep-ns
View
151
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Waktu : 11/01/2013 Jam 13.30 WIB
Tempat : Ruang Mawar RSUD Majalengka
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Desa Sukadana RT 01 RW 04
Kabupaten Majalengka
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11/01/2013 Jam 23.30 WIB
Cara Masuk Rumah Sakit : Masuk melalui UGD atas
rujukan Puskesmas Argalingga
Diagnosa Medis : Diare Akut Dehidrasi Sedang
Alasan dirawat : Mencret, muntah, badan lemes
Keluhan Utama : Mencret
Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke Puskesmas Argalingga
Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : Terapi tidak diketahui / Operasi
tidak pernah
2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk RSUD Majalengka melalui UGD atas rujukan Puskesmas
Argalingga dengan keluhan mencret, muntah dan badan lemes. Pada saat
dikaji Ny. E masih mengalami mencret dan muntah dengan frekuensi lebih
dari 10 kali disertai dengan perut mules, konsistensi tinja cair, tidak terdapat
lendir ataupun darah, mual, napsu makan menurun, badan terasa lemes.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare 4 bulan yang lalu, namun tidak berlanjut
setelah berobat ke Puskesmas.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang mempunyai
penyakit yang bersifat herediter, seperti DM, Asma, dll.
GENOGRAM
Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan
: Klien : Meninggal
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan
Menurut pengakuan klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik maupun
sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen dengan lantai
keramik. Luas rumah kurang lebih 80 m2 yang terdiri dari 3 kamar tidur, ruang
tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan rumah
melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa,
sarana pembuangan air limbah (SPAL) menggunakan septik tank.
5) Riwayat Kesehatan Lainya
Tidak ada riwayat penggunaan narkotikapsikotropika dan zat adiktif.
3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
Penampilan : Tampak lemah
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
2) Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,2 o C
Nadi : 100 x/menit
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Respirasi : 24 x/menit
3) Pengkajian
a. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pengindaran
a Penglihatan
Mata sedikit cekung, konjungtiva kedua mata ananemis, sklera
kedua mata anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-),
distribusi kedua alis merata, tajam penglihatan normal (klien dapat
membaca huruf pada koran pada jarak baca sekitar 30 cm) , strabismus (-),
lapang pandang pada kedua mata masih dalam batas normal, tidak ada
massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata.
b Penciuman
Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan
bau kopi dan kayu putih.
c Pendengaran
Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat
menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyeri tekan
pada kedua tulang mastoid, tidak ada nyeri tekan pada tragus, tidak ada
massa pada kedua telinga.
d Pengecapan/Perasa
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis,
asam, asin dan pahit.
e Peraba
Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien
dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.
2. Sistem Pernafasan
Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi
pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada nyeri
tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada
massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada
daerah leher dan dada, pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan
cuping hidung dan retraksi interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau
berbicara. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler, wheezing (-),
ronchi (-).
3. Sistem Pencernaan
Keadaan bibir simetris, mukosa bibir kering, stomatitis (-), tidak ada
gigi yang tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda, tidak ada
nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran hepar, mual, muntah, distensi
abdomen (+), bising usus 36 x / menit.
4. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT)
kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi redup pada daerah ICS 2
lineasternal dekstra dan sinistra, tidak ada pelebaran batas redup jantung,
terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi
jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan atau
split, murmur ataupun gallop, irama jantung terdengar regular,
5. Sistem Urinaria
Tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak
terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra
pubis, tetapi BAK berkurang tidak seperti biasanya sewaktu sebelum sakit.
6. Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tremor (-), tidak ada tanda kretinimse, tidak ada tanda gigantisme.
7. Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada
kedua tangan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak
ada atrofi otot kedua tangan, terpasang infuse pada tangan kiri.
b) Ekstremitas Bawah
Kedua kaki dapat digerakkan, klien dapat berjalan ke kamar
mandi, tidak ada lesi, reflek patella positif, reflek babinski negative,
tidak ada varises, tidak ada edema.
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Keterangan :
Skala 0 : Paralisis berat
Skala 1 : Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi
otot sedikit
Skala 2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi
Skala 3 : Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasi
Skala 4 : (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekanan
Skala 5 : (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu
dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
8. Sistem Reproduksi
Pertumbuhan payudara (+), tidak ada lesi, tidak ada benjolan pada
payudara. Klien mengalami haid pertama pada usia 13 tahun (kelas 1
SMP), siklus haid 28 hari, tidak ada nyeri haid, klien sudah menikah
dan mempunyai 2 orang anak.
9. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut
tumbuh merata, turgor kulit jelek, terdapat ada lesi, kuku pendek dan
bersih.
10. Sistem Persyarafan
Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik.
a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan
bau kopi dan kayu putih.
b) Nerfus II (Optikus)
Fungsi penglihatan baik, klien dapat membaca koran pada jarak
sekitar 30 cm.
c) Nerfus III (Oculomotorius)
Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien
dapat menggerakkan bola matanya ke atas.
d) Nerfus IV (Tochlearis)
Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.
e) Nerfus V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan, gerakan
mengunyah baik.
f) Nerfus VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.
g) Nerfus VII (Facialis)
Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien
dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit.
h) Nerfus VIII (Aksutikus)
Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat
tanpa diulang.
i) Nerfus IX (Glosofaringeal)
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam,
asin dan pahit.
j) Nerfus X (Vagus)
Reflek menelan baik.
k) Nerfus XI (Asesorius)
Leher dapat digerakkan ke segala arah, klien dapat menggerakkan
bahunya.
l) Nerfus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.
b. Pola Aktifitas Sehari-hari
1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Klien berpandangan bahwa sehat itu sangat berharga karena saat sakit
ia tidak dapat melakukan aktivitas dengan bebas. Klien berusaha untuk
selalu berperilaku hidup sehat seperti cuci tangan sebelum makan dan gosok
gigi sebelum tidur dan sesudah makan, menyajikan dan mengkonsumsi
makanan bergizi untuk keluarga serta tidak menyalahgunakan obat-obatan.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Di rumah : makan 3 x/hari yang terdiri dari nasi, lauk pauk dan
sayuran, makanan yang paling disukai mie baso, tidak ada makanan pantang,
tidak ada riwayat alergi makanan. Minum 8-9 gelas/hari, jenisnya air putih
dan teh.
Di rumah sakit : selera makan menurun karena mual dan muntah,
makan 3 kali sehari tetapi porsi makan hanya habis 2-3 sendok dari menu
yang disajikan.
3. Pola Eliminasi
Ny. E mengalami mencret konsintensi cair, tidak ada lendir, tidak ada
darah dalam tinja, dengan frekuensi > 10 kali dalam sehari, BAK 3-4 kali
sehari dengan warna urine kuning pekat dan berbau khas urine, selama di
rumah sakit mendapatkan terapi untuk pengobatan diarenya dan penanganan
dehidrasinya.
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Di Rumah Sakit sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur. Di rumah
klien setiap hari rajin ke sawah. Penggunaan alat bantu (-), kesulitan gerak
(-). Di rumah klien tidur jam 22.00 sampai dengan jam 04.30 dan jarang
tidur siang. Di Rumah sakit klien tidur jam 22.00 sampai dengan 05.00,
gangguan tidur (-).
5. Pola Kognitif dan Perseptual
Klien dapat melihat dengan baik, klien mampu melihat dengan
jelas tulisan dari jarak kurang lebih 30 cm. Indra perasa klien juga
berfungsi baik, klien dapat mengecap rasa asin, manis dan pahit. Klien
mengetahui penyakitnya dengan bertanya ke dokter dan perawat.
6. Persepsi dan Konsep Diri
Klien merasakan sakitnya sebagai sebuah stressor dan menganggapnya
sebagai sesuatu yang harus diselesaikan. Secara lengkap konsep diri klien
dapat diuraikan sebagai berikut :
a) Body image / gambaran diri
Klien mengatakan menerima dengan keadaan tubuhnya walaupun merasa
cemas dengan kondisinya sekarang.
b) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul
dengan keluarganya.
c) Harga diri
Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak
dibantu oleh keluarganya serta perawat sehingga klien merasa sangat
diperhatikan.
d) Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama, umur, pekerjaan dan lain-lain pada
saat dilakukan pengkajian.
e) Peran diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga dengan 2 orang anak dan merasa
dengan konsisi sakitnya klien tidak dapat menjalankan perannya.
7. Pola Hubungan dan Peran
Klien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Klien sudah menikah
dan mempunyai 2 orang anak, hubungan klien dengan anggota keluarga,
saudara dan dengan lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga
kooperatif terhadap dokter dan perawat.
8. Pola Reproduksi Seksual
Klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.
9. Pola Penanggulangan Stress
Klien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang
harus dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada jalan
keluarnya. Setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan suaminya.
10. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Di lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan
masyarakat yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh
keramas, memotong rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka
tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir.
11. Personal Higiene
Di Rumah Sakit klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari,
keramas belum pernah tetapi rambut klien tampak bersih, gunting kuku juga
belum pernah karena kukunya masih pendek. Semua aktivitas personal
hygiene dilakukan dengan bantuan dari keluarga.
12. Ketergantungan
Klien tidak mempunyai riwayat ketergantungan terhadap obat-obat
tertentu, termasuk alkohol, dan zat adiktif lainya.
c. Aspek Psikologis
Klien selalu menanyakan tentang kondisi penyakitnya, berapa lama
penyakitnya akan sembuh sehingga klien bisa beraktivitas seperti
biasanya, klien juga selalu menanyakan tindakan yang dilakukan. Ekspresi
wajah klien tampak lesu.
d. Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan lingkungan
tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter dan perawat.
e. Aspek Spiritual
Klien beragama islam dan meyakini bahwa sakitnya merupakan
cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin bahwa dirinya akan
sembuh. Dalam kesehariannya di rumah, klien selalu melakukan shalat 5
waktu, namun selama klien dirawat di rumah sakit, klien merasa ada
hambatan untuk menunaikan kewajiban sholatnya, namun klien selalu
berdoa agar cepat diberi kesembuhan.
4. DIAGNOSTIC TEST
A. Laboratorium
Tabei 1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 11/01/2013
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISA
GDS 118 < 150 TinggiHB 11,8 12-18 Normal
Leukosit 18.900 4000-10.000 TinggiLED 38 0-20 TinggiPCV 36 37-48 Normal
Trombosit 318.000 150.000-300.000 NormalCholesterol 166 150-220 NormalCreatinin 0,8 0,8-1,5 Normal
SGOT 35 s/d 29 TinggiSGPT 34 s/d 29 Tinggi
B. TERAPI :
Tabel 2 Terapi yang diberikan di Ruang Mawar
No. Nama Obat Dosis Jam Cara Pemberiaan Sediaan
1 IVFD : RL 40 tts/menit Intravena Flabot
2 Buscopan 3 x 1 12-20- 24 Per oral Tablet
3 Ranitidin 2 x 1 12 - 24 Intravena Ampul
4 New diatab 3 x 1 12-20- 24 Per oral Tablet
5 Metronidazol 3 x 500 mg 12-20-04 Intravena Botol
5. ANALISA DAN SINTESA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Subyektif :
Klien mengatakan
mencret terus-menerus,
muntah dan badan
lemes
Obyektif :
Bab >10x/hr
Nadi 100x/mnt.
Turgor kulit jelek
Peritaltik usus 36
x/menit
Leukosit 18.900
Mata cekung
BAB konsistensi cair
Micro organisme masuk
saluran cerna
Berkembang dlm usus/toxin
tidak dapat diserap
Hiperperistaltik
Hipersekresi air dan
elektrolit
Frekuensi BAB meningkat
Kehilangan cairan dan
elektrolit
Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
DATA ETIOLOGI MASALAH
Subyektif :
Klien mengatakan mual
tidak nafsu makan.
Obyektif :
Klien tampak lemah
Porsi makan 2-3 sendok
(bubur)
Peristaltic usus 36
x/menit
Hiperperistaltik usus
Absorbsi makanan menurun
Diare
Distensi abdomen
Mual-muntah
Nafsu makan menurun
Perubahan nutrisi
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Subyektif :
Klien mengeluh tidak
tahu tentang
pengelolaan
penyakitnya
Obyektif :
Klien sering bertanya
mengenai keadaan
penyakitnya
Klien sering mengulang
pertanyaan yang sama
Kurang informasi
Keterbatasan kognitif
Perilaku tidak
sesuai/Ungkapan verbal dari
ketidaktahuan
Kurang pengetahuan
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan
cairan sekunder terhadap diare.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare /
output berlebih dan intake yang kurang.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif.
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGLDIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
11/01/2013 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare ditandai dengan : Data subjektif
Klien mengatakan mencret terus-menerus, muntah dan badan lemes
Data objektif Bab >10x/hari Nadi 100x/mnt. Turgor kulit jelek Peritaltik usus 36
x/menit Leukosit 18.900 Mata cekung BAB konsistensi
cair
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal, dengan kriteria hasil : Tanda vital dalam batas
normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 24 x/mnt )
Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cekung.
Konsistensi BAB lembek, frekuensi 1 kali perhari.
1. Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit
2. Pantau intake dan output
3. Timbang berat badan setiap hari
4. Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, 2-3 lt/hr
5. Kolaborasi : Pemeriksaan laboratorium
serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
Cairan parenteral (IV line) sesuai dengan umur
Obat-obatan: (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik
1. Penurunan sirkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekataj urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit
2. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme.
3. Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt
4. Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral
5. Kolaborasi : koreksi keseimbang cairan dan
elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi).
Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.
Anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang, antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.
TGLDIAGNOSA
KEPERAWATAN/DATA PENUNJANG
TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
11/01/2013 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare / output berlebih dan intake yang kurang ditandai dengan : Data subjektif
Klien mengatakan mual tidak nafsu makan.
Data objektif Klien tampak
lemah Porsi makan 2-3
sendok (bubur) Peristaltic usus 36
x/menit
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi, dengan kriteria hasil : Nafsu makan meningkat BB meningkat atau
normal sesuai umur
1. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin).
2. Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat
3. Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan
4. Monitor intake dan out put dalam 24 jam
5. Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain :
- terapi gizi : Diet TKTP rendah serat
- obat-obatan atau vitamin
1. Serat tinggi, lemak, air terlalu panas atau dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan saluran usus.
2. situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan.
3. Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan
4. Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan.
5. Mengandung zat yang diperlukan oleh tubuh.
TGLDIAGNOSA
KEPERAWATAN/DATA TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
PENUNJANG11/01/2013 Kurang pengetahuan
berhubungan dengan keterbatasan kognitif, ditandai dengan : Data subjektif
Klien mengeluh tidak tahu tentang pengelolaan penyakitnya
Data objektif Klien sering
bertanya mengenai keadaan penyakitnya
Klien sering mengulang pertanyaan yang sama
setelah diberikan pendidikan kesehatan selama 1 x 30 menit klien dan keluarga mengerti tentang pengelolaan penyakitnya , dengan kriteria hasil : Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan kembali tentang penyakitnya
Mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas
1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya
2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien
3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan
4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi
5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya
1. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien
2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas
3. Mempermudah intervensi
4. Mencegah keparahan penyakit
5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan
IV. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL JAMNO. DX
KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
11/01/2013 15.00 WIB 1 1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Memantau asupan cairan.3. Memantau IV rate.4. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum
banyak pada klien 2-3 liter/hari5. Memberikan pendidikan kesehatan kepada
keluarga tentang Pentingnya asupan cairan Tanda dan gejala kekurangan cairan.
6. Kolaborasi dokter untuk pemberian cairan intra vena
1. TD : 90/60 mmHg N : 100 x/menit R : 24 x/menit , S :36,2oC , irama jantung regular, suara napas vesikuler.
2. IVFD RL500 ml.3. IV rate infus set 40 gtt/menit.4. Pasien masih jarang minum karena
mual5. Keluarga dapat menjelaskan kembali
alasan dan tujuan pentingnya masukan cairan, tanda & gejala yang memerlukan tindakan medis.
6. IVFD RL 40 tetes/menit
11/01/2013 15.30 WIB 2 1. Berdiskusi dengan keluarga alasan tidak menghabiskan porsi makannya.
2. Mengamati, menanyakan dan mencatat makanan yang dikonsumsi.
3. Menganjurkan kepada klien untuk minum air hangat sebelum makan dan makan dalam porsi kecil tapi sering.
4. Kolaborasi dokter untuk pemberian antiemetik
1. Pasien mengatakan bahwa ia merasa mual ketika makan makanan yang disajikan.
2. Porsi makan hanya habis setengahnya
3. Klien dapat memahami terhadap anjuran yang diberikan
4. Memberikan injeksi ranitidin 1 ampu intra vena.
11/01/2013 14.00 WIB 3 1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang diare yang meliputi : Pengertian diare Penyebab diare Bahaya diare Cara pertolongan pertama dan pencegahan diare
1. Setelah diberikan penkes 1x30 menit klien dan keluarga mampu menyebutkan dan menjelaskan kembali tentang : Pengertian dan penyebab diare Bahaya diare Cara pertolongan pertama dan
pencegahan diare
V. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL JAMNO. DX
KEPERAWATANEVALUASI PARAF
11/01/2013 16.00
16.15
1
2
Subyektif : Klien mengatakan BAB mencret cair
Obyektif : TD ; 90/60 mmHg, Nadi : 96x/menit, Suhu 36,2 oc, Respirasi 24 x/menit Turgor jelek (> 2 detik), mata masih cekung.
Analisa : Masalah belum teratasi
Planning :1. Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit2. Pantau intake dan output3. Timbang berat badan setiap hari4. Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, 2-3 lt/hr5. Kolaborasi untuk pemberian terapiImplementasi :1. Memonitor tanda-tanda vital 2. Memantau asupan cairan.3. Memantau IV rate.4. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien 2-3 liter/hari5. Memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang
Pentingnya asupan cairan Tanda dan gejala kekurangan cairan.
6. Kolaborasi dokter untuk pemberian cairan intra vena
Subyektif : Klien mengatakan masih mual
Obyektif : Porsi makan habis ½ porsi
Analisa : Masalah belum teratasi
Planning : 1. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan
air terlalu panas atau dingin).2. Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan
makanan dalam keadaan hangat
3. Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan 4. Monitor intake dan out put dalam 24 jam5. Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain :
terapi gizi : Diet TKTP rendah serat obat-obatan atau vitamin
Implementasi :1. Berdiskusi dengan keluarga alasan tidak menghabiskan porsi makannya.2. Mengamati, menanyakan dan mencatat makanan yang dikonsumsi.3. Menganjurkan kepada klien untuk minum air hangat sebelum makan dan makan dalam
porsi kecil tapi sering.4. Kolaborasi dokter untuk pemberian antiemetik
12/01/2013 14.00
15.00
1
2
Subyektif : Klien mengatakan mencret 2 kali tetapi masih cair
Obyektif : TD ; 100/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu 36,2 oc, Respirasi 20 x/menit Turgor membaik, mata tidak cekung.
Analisa : Masalah belum teratasi
Planning :1. Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit2. Pantau intake dan output3. Timbang berat badan setiap hari4. Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, 2-3 lt/hr5. Kolaborasi untuk pemberian terapi
Implementasi :1. Memonitor tanda-tanda vital 2. Memantau asupan cairan.3. Memantau IV rate.4. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien 2-3 liter/hari5. Memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang
Pentingnya asupan cairan Tanda dan gejala kekurangan cairan.
6. Kolaborasi dokter untuk pemberian cairan intra vena
Subyektif : Klien mengatakan mual berkurang
Obyektif :
Porsi makan habis ½ porsiAnalisa : Masalah belum teratasi
Planning : 1. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan
air terlalu panas atau dingin).2. Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan
makanan dalam keadaan hangat3. Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan 4. Monitor intake dan out put dalam 24 jam5. Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain :
terapi gizi : Diet TKTP rendah serat obat-obatan atau vitamin
Implementasi :1. Berdiskusi dengan keluarga alasan tidak menghabiskan porsi makannya.2. Mengamati, menanyakan dan mencatat makanan yang dikonsumsi.3. Menganjurkan kepada klien untuk minum air hangat sebelum makan dan makan dalam
porsi kecil tapi sering.4. Kolaborasi dokter untuk pemberian antiemetik
VI. EVALUASI
TGL JAMNO. DX
KEPERAWATANEVALUASI PARAF
13/01/2013 14.00 WIB
14.30 WIB
1
2
Subyektif : Klien mengatakan sejak malam belum buang air besar (BAB), BAK banyak
Obyektif : Klien tampak segar TD : 120/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu 36,2 oc, Respirasi 20 x/menit Turgor baik (< 2 detik)
Analisa : Masalah teratasi
Planning : Intervensi hentikan
Subyektif : Klien mengatakan masih mual
Obyektif : Porsi makan habis ½ porsi
Analisa : Masalah belum teratasi
Planning : Intervensi lanjutkan
1. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin).
2. Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat
3. Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan 4. Monitor intake dan out put dalam 24 jam5. Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : 6. terapi gizi : Diet TKTP rendah serat7. obat-obatan atau vitamin