Side 1

Vejle

dn

ing

Dan

ske

Tal

e-H

øre-

Syns

inst

itut

ione

r - D

TH

S

Tinnitus – Hyperacusis

Side 2

Tinnitus – Hyperacusis

Vejledning i udredning og intervention

kan downloades på www.dths.dk

Side 3

FORORD

Danske Tale-, Høre- og Synsinstitutioner (DTHS) arbejder kontinuerligt

med at udarbejde God Praksis vejledninger og kvalitetsstandarder på det

audiologopædiske (voksen)område, samt med at forberede området til en

forskningsmæssig forankring og systematisk evaluering.

Sagt på en anden måde: at erfarne fagfolk beskriver, hvad der er god prak-

sis inden for specifikke faglige ydelser og tilbud og gerne med dokumen-

tation fra forskningen, hvor det er muligt.

Vejledningerne skal være retningsgivende og bruges som støtte i de

beslutninger, medarbejderne træffer i det daglige arbejde med ele-

ver/deltagere. Derfor er det vigtigt, at vejledningerne bygger på rele-

vant faglig viden, samt hvad forskningsundersøgelser supplerende kan

dokumentere.

Vejledningerne og standarderne er retningsgivende for DTHS institutio-

ner, sådan at man sikrer en større ensartethed i tilbuddene på landsplan

som grundlag for evt. effektmåling og evaluering.

Om God Praksis projektet

Projektets arbejdstitel var oprindeligt "Best Practice", men er nu omdøbt

til det mere danskklingende navn "God Praksis".

Der er flere formål med projekt God Praksis:

1. At sikre borgerne den bedste kvalitet i de audiologopædiske ydel-

ser, på baggrund af evidensinformeret viden og/eller beskrivelse

af god praksis ud fra ekspertkonsensus på området.

2. At der løbende sker forbedringer af den audiologopædiske ind-

sats over for borgeren ud fra et læringsperspektiv med faglig fo-

kus på systematik, dokumentation og evaluering.

3. At der på landsplan sikres ensartet kvalitet i sammenlignelige

audiologopædiske ydelser.

4. At kvaliteten og indholdet af de audiologopædiske ydelser er synlig

for brugere, pårørende, medarbejdere og ledelse og opdragsgivere.

5. At kommunerne kan orientere sig i de audiologopædiske tilbud

og indkøbe ydelser på det bedst informerede grundlag.

Øvrige vejledninger kan læses og downloades på www.dths.dk

DTHS november 2017

Side 4

Indhold

1. Indledning ....................................................................................... 6

1.1 Resume ......................................................................................... 6

1.2 Lovgrundlag ................................................................................... 6

1.3 Formål med denne vejledning........................................................... 6

1.4 Målgruppe ...................................................................................... 7

2. Baggrund ......................................................................................... 7

2.1 Forekomst ..................................................................................... 7

2.2 Terminologi og definitioner ............................................................... 7

2.4 Hyperacusis ................................................................................... 9

2.5 Post Commotionelt Syndrom – Følger efter hjernerystelse ................. 10

2.6 Søvn – i relation til tinnitus ............................................................ 11

2.7 Stress – i relation til tinnitus .......................................................... 11

3 Forløbsbeskrivelse .......................................................................... 12

3.1 En klassisk forløbsmodel ................................................................ 12

4 Anbefalinger til udredning .............................................................. 14

4.1 Udredning i forbindelse med søvnbesvær ......................................... 14

4.2 Udredning i forbindelse med stress ................................................. 15

4.3 Udredning og graduering af gener ................................................... 16

5 Anbefalinger til intervention ........................................................... 17

5.1 Tilrettelæggelse af intervention ...................................................... 17

5.2 Søvnvejledning ............................................................................. 18

5.3 Stressreducerende tiltag ................................................................ 19

5.4 Lydstimuleringog ørepropper/høreværn ........................................... 19

6 Tests, spørgeskemaer og screeninger ............................................. 20

6.1 THI-DK ........................................................................................ 21

6.2 VAS-skala .................................................................................... 21

6.3 TFI-DK ........................................................................................ 22

Vejledning i udredning og intervention Tinnitus – Hyperacusis

Side 5

6.4 THS/GÜF ..................................................................................... 22

7 Medarbejderkompetencer ............................................................... 22

7.1 Grunduddannelse .......................................................................... 22

7.2 Specifikke kompetencer ................................................................. 22

7.3 Efteruddannelse............................................................................ 23

8 Litteratur......................................................................................... 24

Bilag 1 Lægefaglig udredning for behandling af patienter med tinnitus .......................................................................................................... 28

Bilag 2 Anbefalinger fra “Clinical Practice Guideline: Tinnitus” .......... 31

Side 6

1. Indledning

1.1 Resume

Vejledningen indeholder anbefalinger til, hvad der er god praksis i den audiologopædiske ud-

redning af tinnitus og hyperacusis hos voksne. Endvidere indeholder vejledningen god praksis i

den audiologopædiske undervisning, rådgivning og vejledning på området. Der lægges vægt

på identifikation af konsekvenser for personens hverdag og liv. Anbefalingerne er forankret i

forsknings- og lærebogslitteratur samt i professionel konsensus.

Anbefalingerne bygger på og forudsætter kendskab til en ICF baseret forståelsesramme (Hoedt

et al., 2007; Rosing et al., 2017).

Vejledningen er revideret af:

Anne Francis Berg, audiologopæd, Center for Specialundervisning Slagelse.

Kristine Bjerrum Scharling, hørekonsulent, Institut for Syn og Hørelse, Region Nordjylland.

Rikke B. Kristensen, audiologopæd, Center for Kommunikation og Velfærdsteknologi, Re-

gion Syddanmark.

Susanne Nemholt Rosing, ph.d. audiologopæd, Klinisk Institut, Syddansk Universitet.

Susanne Nemholt Rosing har været projektleder og tovholder for arbejdsgruppen og

Anne-Mette Flinch, afdelingsleder, Høreafdelingen, Institut for Syn og Hørelse, Region Nordjyl-

land, har deltaget som repræsentant for styregruppen under DTHS.

1.2 Lovgrundlag

Denne vejledning omfatter som udgangspunkt voksne som modtager specialundervisning for

voksne jf. lov om specialundervisning for voksne, lovbekendtgørelse nr. 929 af 25. august

2011, med de ændringer, der følger af §2 i lov nr. 378 af 28. april 2012 og § 14 i lov nr. 632

af 16. juni 2014. Den bekendtgjorte lovtekst vedrørende § 1 b, § 4, stk. 1, 2. punkt, § 5, stk.

4, og kapitel 5 b, trådte i kraft den 1. januar 2016, jf. § 11, stk. 2, i lov nr. 632 af 16. juni

2014 om kommunernes overtagelse af de regionale lands- og landsdækkende undervisningstil-

bud.

1.3 Formål med denne vejledning

Nuværende vejledning indeholder dels en revision af den tidligere vejledning (Jørgensen et al.,

2007), dels en ny vejledning i forhold til intervention. Formålet med revisionen er at sikre at

de evidensbaserede anbefalinger til fagfolk i udredningsprocedurer er opdateret i relation til

publiceret litteratur efter 2005. Endvidere er der som del af både revisionsarbejdet og udarbej-

delsen af interventionsdelen blevet inkluderet et baggrundsafsnit med relevante referencer.

Vejledningen er opdateret i 2017.

Side 7

1.4 Målgruppe

Målgruppen for denne vejledning er enhver audiologopæd, der er involveret i udredning og un-

dervisning af voksne tinnitus og/eller hyperacusis. Bruger-målgruppen for denne vejledning er

afgrænset til at være voksne med tinnitus og/eller hyperacusis samt deres pårørende. Menne-

sker med tinnitus og/eller hyperacusis vil ofte blive vurderet af en bred vifte af leverandører af

sundhedsydelser, hvilke kan inkludere egen læge, ørelæge, audiologer, audiologi-assistenter

samt yderligere sundhedspersonale. Den audiologopædiske kontakt foregår almindeligvis efter

den sundhedsfaglige intervention er afsluttet.

2. Baggrund

2.1 Forekomst

Tinnitus er et velkendt fænomen der forekommer hos cirka 10-15% af befolkningen (Davis,

1989). Antallet af mennesker, der er generet af tinnitus, er lavere end antallet, der har tinnitus

(Henry et al., 2005b). Dog har et systematisk prævalens litteraturstudie (McCormack et al.,

2016) fundet en spredning i forekomst på mellem 5,1% til 42,7%. Samme litteraturstudie

fandt, at mellem 3,0% til 30,9% var generet af tinnitus. Der er flere kvinder end mænd med

tinnitus (McKenna et al., 2010) Tinnitus ses ofte i relation til høretab, og prævalens for tinnitus

stiger således i takt med alder (Henry et al., 2005b).

Hyperacusis er ofte til stede i forbindelse med tinnitus. Forekomst af hyperacusis hos personer

med tinnitus har været rapporteret til at være ca. 40%, hvor ca. 25% var mere generet af de-

res hyperacusis end deres tinnitus (Jastreboff & Jastreboff, 2000). Dog er en stor del af under-

søgelser om tinnitus og hyperacusis udført i tinnitus-klinikker, og procentsatserne er derfor

måske ikke repræsentative for den generelle befolkning (Tyler et al., 2014).

Et hyperacusis prævalens studie undersøgte 10.349 personer, og fandt en prævalens på

15,2% (Fabijanska et al., 1999). Et andet studie undersøgte 1.147 personer dels via internet

og dels via postomdelt spørgeskema og fandt en samlet prævalens på 8,6% (Andersson et al.,

2002).

2.2 Terminologi og definitioner

2.2.1 Definitioner

Tinnitus defineres som: ”Opfattelse af lyd, der ikke stammer fra en lydkilde uden for hovedet”

(Henry et al., 2005a).

Hyperacusis defineres som: ”Nedsat tolerance overfor omgivelseslyde af normal styrke” (Bagu-

ley, 2003).

Side 8

2.2.2 Teoretisk grundlag

Gruppen anbefaler et grundlæggende kendskab til principperne bag Tinnitus Retraining

Therapy (TRT), som er en metode, der anvendes i mange lande (Phillips & McFerran, 2010).

TRT er baseret på Jastreboff’s neurofysiologiske model for tinnitus og hyperacusis (Jastreboff,

1990; Jastreboff & Hazell, 1993). Den neurofysiologiske model er en forståelsesmodel, der

både adresserer det auditive system og andre centrale systemer. Metoden arbejder med til-

vænning til negative reaktioner fremkaldt af indre lyde (gælder ved tinnitus) eller fremkaldt af

ydre lyde (aktuelt for personer med hyperacusis). Behandlingsmetoden består af to kompo-

nenter: pædagogisk rådgivning i den neurofysiologiske model og behandling med lydstimule-

ring ud fra en specifik protokol. (Jastreboff & Jastreboff, 2013).

I relation til tinnitus er rådgivningens hovedfunktion at omklassificere tinnitus til et neutralt sti-

muli, mens lydterapiens rolle er at reducere den oplevede styrke af tinnitussignalet. I relation

til hyperacusis, består rådgivningen primært af undervisning og vejledning, mens formålet

med lydterapi er at dæmpe den øgede aktivering i det auditive system, eller ”neutralisere”

den/de lyd/e, som personen reagerer på. Ved at påvirke høresystemet med en ”neutral” lyd,

udnytter man hjernens plasticitet, man skaber nye forbindelser (Jastreboff & Jastreboff, 2013;

Jastreboff & Jastreboff, 2014).

Hvis lydene skaber en negativ association, vil det aktivere det limbiske system (som beskæfti-

ger sig med følelser) og den sympatiske del af det autonome nervesystem (også kendt som

kroppens ”kamp eller flugt” responsmekanisme) og fremkalde flere negative reaktioner som

irritation og angst (Jastreboff, 1990; Jastreboff & Hazell, 1993; Jastreboff, 2011).

Gruppen anbefaler endvidere et grundlæggende kendskab til rådgivnings- og vejledningstek-

nikker baseret på kognitiv adfærdsterapi (CBT), da CBT-baserede teknikker også anvendes

som rådgivning i forhold til hyperacusis- og tinnitushåndtering (Cima et al., 2012; Jüris et al.,

2014). CBT fokuserer på bevidst opmærksomhed (awareness) om tanker og følelser. Tanker

bliver bedømt ud fra hvor rationelle, realistiske eller logiske, de synes at være. Behandlingens

formål er at ændre utilpassede kognitive, følelsesmæssige og adfærdsmæssige reaktioner på

tinnitus (Greimel & Kröner-Herwig, 2011). Dette gøres ved at erstatte tanker, der anses for ir-

rationelle, urealistiske eller ulogiske (Gans, 2010).

Det anbefales, at der refereres til målgruppen som ”mennesker med tinnitus/hyperacusis” og

ikke ”tinnitusramte/hyperacusisramte” da sidstnævnte signalerer en identitetsbetegnelse, der

er meget negativt ladet og som på forhånd indikerer en svær tinnitusgene eller gene ved hy-

peracusis.

Det anbefales, at man i sammenhænge, hvor lydstimulation benyttes som tilbud til mennesker

med tinnitus eller hyperacusis, bruger betegnelsen ”lydstimulator” i stedet for ”masker”, idet

der i litteraturen er bred enighed om, at lydstimulatoren skal bruges netop som en stimulator

og ikke til maskering. Lydstimulering bliver ofte kaldt masker-behandling i hospitalsregi.

2.3 Tinnitus

2.3.1 Typer af tinnitus

Tinnitus er overordnet inddelt i to grupper: objektiv og subjektiv tinnitus. Objektiv tinnitus er

forholdsvis sjælden. Objektiv tinnitus kan høres af andre og er forårsaget af lyd, der dannes i

kroppen og føres til øret. Det kan være forårsaget af muskelsammentrækninger eller kan op-

stå på grund af en turbulent strøm af blod i en arterie, hvor der er en indsnævring (Moller,

2003). Subjektiv tinnitus kan kun høres af personen selv. Det er den mest almindelige type af

Side 9

tinnitus og kan have forskellige former: den kan opfattes i det ene eller begge ører, eller inde i

hovedet, og kan lyde som en tone (biplyd eller hyletone) eller være støjlignende (hvæsende,

brølende) (Møller, 2011). Tinnitus kan også inddeles i pulserende tinnitus, som normalt er re-

lateret til vaskulære anomalier eller intrakraniel hyper- eller hypotension, og ikke-pulserende

tinnitus (Sismanis, 1998). Ikke-pulserende tinnitus er blevet beskrevet som et auditivt fantom

fænomen (Jastreboff, 1990).

2.3.2 Klassifikation og årsager

Forskellige klassifikationssystemer af tinnitus er blevet foreslået for at imødekomme forskellige

mulige årsager til tinnitus. Eksempelvis foreslog Dauman og Tyler at skelne mellem normal og

patologisk tinnitus, hvor normal tinnitus opleves af de fleste mennesker uden høretab, det va-

rer mindre end fem minutter ad gangen og forekommer mindre end én gang om ugen, og pa-

tologisk tinnitus varer mere end fem minutter ad gangen mere end én gang om ugen og ople-

ves som regel af mennesker med høretab. Ydermere klassificerede de tinnitus ud fra dens

sværhedsgrad (acceptabel eller uacceptabel), varighed (midlertidig eller permanent), oprindel-

sessted (mellemøret, perifer neural, central neural) og ætiologi (støj-induceret, Menière, oto-

toksisk, presbyacusis eller ukendt ætiologi) (Dauman & Tyler, 1992).

Støjinduceret høretab er ofte forbundet med tinnitus, og høretab fra støjeksponering kan være

midlertidig eller permanent afhængigt af niveau eller varighed af eksponeringen (Axelsson &

Barrenas, 1992; Henderson et al., 2011).

2.3.3 Mekanismer og patofysiologi

Tinnitus´patofysiologi og mekanismer er endnu ikke fuldt ud forstået (Moller, 2016). Eftersom

tinnitus har en betydelig heterogenitet, er der sandsynligvis ingen enkelt mekanisme, der kan

forklare tilstedeværelsen af tinnitus for alle de berørte (Hall et al., 2011). I det følgende kom-

mer en ganske kort, overordnet gennemgang af nuværende hypoteser.

Subjektiv tinnitus vil almindeligvis være resultatet af cochlear høretab, enten induceret af støj

eller af alder (Axelsson & Barrenas, 1992). Patologisk set kan støj føre til hårcelleskader, og

hos voksne vil langvarig og gentagen eksponering for støj sammen med presbyacusis resultere

i bilateralt højfrekvent høretab (Tyler, 2000).

Tinnitus kan også komme fra cerumen, mellemøreproblematikker som otosclerose og mellem-

ørebetændelse og andre former for høretab, og det kan også forekomme sammen med Meni-

ère og sudden deafness (Eggermont, 2012). Tinnitus kan være forbundet med næsten enhver

form for øresygdom, der involverer ydre-, mellem- eller indre øre eller hørenerven (Shea,

1981; Henry et al., 2005b; Tunkel et al., 2014). Tinnitus kan også opstå, når høretærsklerne

er indenfor klinisk normale områder (≤ 20dB HL) (Weisz et al., 2006). Det betyder, at patien-

ter kan have en normal audiometri, men alligevel mangle sanseindtryk, hvilket kan antyde, at

mennesker med normale høretærskler kan have cochlearskader, der ikke opdages gennem

konventionel audiometri (Schaette, 2014).

2.4 Hyperacusis

2.4.1 Typer af hyperacusis

Mange mennesker oplever bestemte lyde, som de ikke kan lide, og de oplever, at deres tole-

rance overfor lyd varierer med deres humør. Lydtolerance behandles indenfor flere discipliner

Side 10

og faggrupper, og der er ikke fundet én fælles aftalt terminologi til at adressere lydtolerance

(Baguley & McFerran, 2011). Jastreboff og Hazel (1993) har beskrevet hyperacusis som en ab-

normal lydsensitivitet, der udspringer fra det auditive system, enten perifert eller centralt.

Ifølge forfatterne består nedsat lydtolerance også af en frygt for lyd, som de kalder fonofobi,

eller en stærk modvilje mod lyd, som de kalder misofoni. Schroder et al.(2013) har foreslået,

at misofoni bør klassificeres som en psykiatrisk lidelse, og misofoni er også blevet specifikt re-

lateret til spiseforstyrrelser (Kluckow et al., 2014). Jastreboff og Hazel har endvidere foreslået,

at patienter med fonofobi eller misofoni vil have abnormale, stærke reaktioner fra det limbiske

og autonome nervesystem uden inddragelse af det auditive system, idet hyperacusis i deres

definition også involverer det auditive system (Jastreboff & Hazell, 1993). Termen fonofobi

bruges indenfor den neurologiske litteratur til at beskrive lydintolerance ved migrænehovedpi-

ner, hvilket bidrager til yderligere forvirring til definition (Asha’ari et al., 2010; Baguley et al.,

2013). Endeligt er det blevet foreslået at skelne loudness recruitment, der almindeligvis er for-

bundet med cochlearhøretab fra hyperacusis, da loudness recruitment ikke varierer med ens

humør (Baguley, 2003).

2.4.2 Klassifikation

Det er blevet foreslået at inddele hyperaucsis i fire kategorier for at fange den generelle opfat-

telse og de relaterede reaktioner: loudness, annoyance, fear og pain. (Tyler et al., 2014)

2.4.3 Mekanismer og patofysiologi

Hyperacusis involverer muligvis øget forstærkning af det centrale auditive system, selvom me-

kanismerne vedrørende hyperaucsis endnu ikke er fuldt ud forstået (Jastreboff & Hazell, 1993;

Baguley, 2003; Eggermont, 2012). Denne øgede centrale forstærkning kan være forbundet

med en nedsat perifer auditiv sensitivitet, hvilket også antages at være mekanismen bag nogle

tilfælde af tinnitus (Jastreboff & Hazell, 1993).

2.5 Post Commotionelt Syndrom – Følger efter hjernerystelse

Hvert år får ca. 25.000 danskere en hjernerystelse. Symptombilledet efter en hjernerystelse er

diffust og komplekst, og symptomerne er typisk hovedpine, nedsat hukommelse og koncentra-

tionsevne, træthed, svimmelhed, søvnforstyrrelser og øget følsomhed for lys/lyd. Hos 10-15%

er symptomerne invaliderende i en grad, der begrænser familie-, arbejds- og fritidsliv. Hvis

symptomerne er tilstede et år efter traumet, stilles diagnosen Post Commotionelt Syndrom

(PCS). (Pinner, 2002; Gade, 2009).

Der anbefales anvendelse af lydstimulering til personer med hyperacusis som følge af hjerne-

rystelse. Brugen af ørepropper, høreværn eller noise-cancelling headset må som udgangspunkt

frarådes, men kan anses som en nødvendig hjælp i en periode, hvor personen med PCS har

andre og mere tungtvejende udfordringer (fx tilbagevenden til arbejdsmarkedet). I så fald bør

der laves en plan for brugen, og personen bør følges af en audiologopæd.

Generelle råd findes i pjecen: ”Når hovedet bliver rystet”, udgivet af Center for Hjerneskade

(2017).1

1 http://cfh.ku.dk/dokumenter/PCS-pjece_revideret_11.3.2017.pdf/

Side 11

2.6 Søvn – i relation til tinnitus

Det er almindelig kendt at søvnbesvær er én af de hyppigste helbredsgener blandt personer

med kronisk tinnitus (Hébert et al., 2011; Crönlein et al., 2016). Det opleves for mange som

vanskeligt at falde i søvn, fordi tinnitus bliver mere fremtrædende i stille omgivelser. Mange er

også nervøse for natlige opvågninger af samme årsag. Den anspændte tilstand i forbindelse

med søvn bliver på den måde i sig selv en forstærkende faktor for tinnitus, og det manglende

overskud i hverdagen som følge af for lidt og/eller for dårlig søvn gør det sværere at tackle tin-

nitus generelt. En undersøgelse peger på, at personer med tinnitus sover lettere og netop der-

for ikke får nok dyb regenererende søvn (Attanasio et al., 2013). En anden undersøgelse hen-

leder opmærksomheden på, at en øget opfattelse af tinnitus kan give næring til negative tan-

ker, humørsvingninger og fysiske symptomer, som kan lede frem til en ond cirkel af nervøsi-

tet, angst, forøget opmærksomhed osv. (Fioretti et al., 2013).

2.7 Stress – i relation til tinnitus

Det er kendt, at tinnitus kan være et symptom på stress, og at tinnitussen stiger, hvis stress-

niveauet øges. Men tinnituslyden i sig selv kan også opleves som stærk stressprovokerende.

(Mirz & Brahe Pedersen, 2002) I 2011 publicerede Karolinska Instituttet en undersøgelse, der

viste, at risikoen for at få tinnitus er mere end dobbelt så stor hos personer, der har været ud-

sat for længerevarende stress end for personer, der ikke udsættes for stress. (Hasson et al.,

2011)

Når man udreder, hvor belastet/generet en borger er af tinnitus, anbefales det, at man benyt-

ter THI-skemaet. I spørgsmål 24 i THI-skemaet spørges der direkte om tinnitus bliver værre

ved stress. Men hvad forstår vi i grunden ved stress, og hvordan definerer vi stressbegrebet?

2.7.1. Stressbegrebet

Mennesket har som ethvert levende organisme et ønske om at opretholde en indre fysisk og

psykisk balance. Når vi ”kommer ud af balance”, vil kroppens selvreguleringsmekanisme for-

søge at genetablere ligevægten. Det gøres ved hjælp af biologisk, psykisk og adfærdsmæssig

selvregulering.

Idet tinnitus kan skyldes en psykisk, fysisk, kemisk eller biologisk belastning er det i kontek-

sten ’Tinnitus og stress’ væsentligt også at anskue stress flerdimensionelt. (Mirz & Brahe Pe-

dersen, 2002).

Derfor er følgende definition af stressbegrebet valgt: ”Stress er en tilstand i organismen ka-

rakteriseret ved fysiologiske reaktioner med aktivering af det sympatiske nervesystem, im-

munsystemet og energimobilisering og mental aktivering som følge af belastning af psykisk,

fysisk, kemisk eller biologisk art”. (Damsgaard-Sørensen et al., 2003)

Sagt med andre ord er stress et spørgsmål om tilpasning til omgivelserne - hvis ikke der er ba-

lance mellem kroppens ressourcer og omgivelsernes krav, og det er et vedvarende problem,

bliver vi stressede.

Kroppens stressniveau reguleres via aktiviteten i det autonome nervesystem, som består af to

dele med modsatrettede funktioner:

Det sympatiske nervesystem aktiveres bl.a. ved oplevelsen af fare/forskrækkelse, gør

kroppen klar til kamp eller flugt.

Side 12

Det parasympatiske nervesystem aktiveres i afslappende situationer, sørger for at kroppen

restituerer efter ”endt kamp”.

3 Forløbsbeskrivelse

Det kan være svært at diktere et specifikt forløb for en borger, der søger hjælp på et kommu-

nikationscenter til sine vanskeligheder på grund af tinnitus og/eller hyperacusis. Der kan være

mange forskellige måder at komme i kontakt med kommunikationscenteret på, afhængig af

hvor borgeren bor, og hvilke samarbejdsaftaler, der er lavet lokalt. Desuden kan det være me-

get forskelligt, om borgeren har været i forbindelse med andre behandlingsinstanser inden

kontakt til kommunikationscenteret. Derfor er der herunder skitseret både en ”klassisk” for-

løbsmodel og et par alternative.

3.1 En klassisk forløbsmodel

Borgeren opdager en ubalance eller andre uhensigtsmæssige oplevelser i øret og opsøger

praktiserende læge for undersøgelse af øret for at udelukke evt. cerumen, mellemørebetæn-

delse og andre synlige årsager, som praktiserende læge kan iværksætte behandling af. Hvis

ikke dette løser problemet, vil den praktiserende læge som regel anbefale borgeren at hen-

vende sig til en speciallæge i øre-næse-halssygdomme (ørelæge). Borgeren kan også hen-

vende sig direkte til ørelægen uden først at konsultere den praktiserende læge.

3.1.2 Ørelægen

Ørelægen måler hørelsen, undersøger patienten, herunder otomikroskopi og impedansunder-

søgelser, samt optager audiologisk anamnese relevant til de oplevede symptomer. Ørelægen

diagnosticerer patientens ørelidelse (Dansk Medicinsk Audiologisk Selskab, 2013).

Efter udredning ved ørelægen kan der ske følgende:

Forklaring og afslutning

Borgeren har fået en forklaring på tinnitus som et fredeligt fænomen, som hovedsageligt bero-

liger borgeren og mindsker de oplevede gener. Borgeren afsluttes (Dansk Medicinsk Audiolo-

gisk Selskab, 2013).

Forklaring og viderehenvisning evt. med behov for videre undersøgelser

Borgeren kommer tilbage til ørelægen uden at føle sig beroliget i forhold til de oplevede gener

og har brug for yderligere rehabilitering. Ørelægen henviser til samtale på kommunikations-

center eller audiologisk afdeling.

Behov for videre undersøgelser

Der er brug for yderligere undersøgelser for at afdække evt. bagvedliggende årsag til tinnitus,

Side 13

som fx acusticusneurinom, Menière, eller borgeren har et behandlingskrævende høretab og vi-

siteres til høreapparatbehandling.

Ved mistanke om acusticusneurinom/Menière

Borgeren viderehenvises til udredning/behandling (evt. på audiologisk afdeling på et regionalt

sygehus) for udvidede undersøgelser (ABR-undersøgelse, MR-skanning, electrocochleografi

osv.) (Sundhedsstyrelsen, 2015).

Ved konstatering af høretab

Borgeren henvises til enten audiologisk afdeling eller privat leverandør af høreapparater

(Sundhedsstyrelsen, 2015) for afprøvning af høreapparat/-er (Weinstein, 1996).

Hvis borgeren efter udredning, diagnosticering og evt. behandling med høreapparat/lydstimu-

lator på audiologisk afdeling fortsat har vanskeligt ved at håndtere tinnitus, kan audiologisk

afdeling henvise borgeren til kommunikationscenteret for rehabiliterende rådgivning/vejled-

ning.

3.1.3. Udredning og samtaler på kommunikationscenter ved audiologopæd

Kommunikationscentrene rundt om i landet har forskellige tilbud, afhængig af samarbejdet

med hjemkommunen og evt. betaling/fakturering. Dette betyder, at tilbuddene til borgere, der

henvender sig for tinnitus/hyperacusis-rådgivning, er forskellige.

Individuel udredning og intervention

Ved individuel udredning på kommunikationscenteret vil udredningen optimalt set følge God

Praksis retningslinjer, herunder udredende samtale, evt. graduering af vanskelighederne og

valg af intervention. Udredning og vejledning gives efter lov om specialundervisning for voksne

(Undervisningsministeriet, 2015).

Med udgangspunkt i kommunikationscenterets tilbudte ydelser kan borgeren blive visiteret til

samtaleforløb typisk iflg. TRT og/eller CBT-metoderne, afprøvning af relevante hjælpemidler,

henvisning til andre faggrupper (kropsterapeut psykolog, egen læge) eller evt. tilbud om grup-

pekursus-forløb osv.

Åben rådgivning

Mange steder i Danmark holder kommunikationscentrene arrangementer som Åben rådgivning

for borgere med tinnitus og/eller hyperacusis. Den åbne rådgivning har til formål at give en

generel introduktion til årsagsforklaringer på tinnitus/hyperacusis og håndterings-strategier, ge-

nerel søvnvejledning, mv., så borgerne hurtigt kan få en forklaring på deres symptomer og

lettilgængelige strategier, som kan afværge en forværring af symptomerne og forhåbentlig nor-

malisere/dæmpe oplevelser.

Nogle steder tilbydes denne åbne rådgivning som ”enkelt-aften” arrangementer, andre steder

er der forskellige emner/temaer på fortløbende datoer, så borgerne kan følge emnerne som en

slags åbent tilbud/kursus.

Side 14

Den åbne rådgivning kan være:

a) Cpr-nr.-baseret, hvor visitator er enten kommunikationscenteret, borgeren selv eller andre

henvisende instanser (kommunen, lægen, etc). Åben rådgivning tager ikke nødvendigvis

udgangspunkt i en nærmere, individuel udredning af vanskelighederne, men mange steder

lægges op til dialog mellem deltagerne.

b) Anonym rådgivning, hvor der f.eks. efter annoncering i dagspresse/hjemmeside/opslag in-

viteres til åben rådgivning for alle med problemer inden for tinnitus/hyperacusis (+ evt. på-

rørende). Her skal borgeren ikke opgive navn/cpr.nr. (Udgangspunkt i Servicelovens §10

stk. 1-3). Denne rådgivning tager IKKE udgangspunkt i en nærmere, individuel udredning

af vanskelighederne, men der kan lægges op til dialog mellem deltagerne.

Henvisning til individuelle samtaler

Hvis ikke dette er nok for den enkelte borger, er det ofte muligt, at borgerne kan henvende sig

på kommunikationscenteret, hvis der er et behov for et mere uddybende forløb (se herover),

alternativt et gruppeforløb med forskellige emner (søvn, stress, mindfulness osv.).

Her vil det i de fleste tilfælde være tilrådeligt, at borgeren henvises til en ørelæge for udred-

ning af evt. bagvedliggende årsager til tinnitus og diagnose.

Alternativt henvises direkte til audiologisk afdeling, f.eks. fordi der skønnes et behov for høre-

apparat/ lydstimulering eller diagnoser, der oftest stilles på audiologisk afdeling, herunder

acusticusneurinom, Menière, hyperacusis osv.

4 Anbefalinger til udredning

Da en forudsætning for den audiologopædiske udredning er en lægefaglig udredning, kan det

være en fordel at vide, hvad man bør forvente af ørelægeudredningen. I bilag 1 kan ”Udred-

ning og behandling af patienter med tinnitus” fra Dansk Selskab for Otolaryngologi, Hoved og

Halskirurgi give denne nødvendige baggrundsviden (Dansk Medicinsk Audiologisk Selskab,

2013). Endvidere giver bilag 2 en dansk oversættelse i punktform over internationale anbefa-

linger til øre-næse-halslæger, som er skabt ud fra evidensbaseret materiale (Tunkel et al.,

2014).

4.1 Udredning i forbindelse med søvnbesvær

Søvnbesvær ytrer sig på to områder, nemlig i forhold til indsovning og i forhold til sammen-

hængende søvn eller kvalitetssøvn. Personer med tinnitus rapporterer ofte indsovningsbesvær

og i den forbindelse en såkaldt panisk tankegang om mængden af søvn i den forestående nat.

Denne tankegang alene kan forhindre kvik indsovning (og øge opmærksomhed på tinnitus).

Mange bliver også nervøse ved natlige opvågninger, da de frygter, at den besværlige indsov-

ning skal gentage sig. Hertil kommer bekymringer om, hvordan man skal klare den efterføl-

gende dag, når man ikke har fået søvn nok. I en undersøgelse (Miguel et al., 2014) med 117

testdeltagere fandt man, at personer med tinnitus, som også har søvnbesvær, scorer statistisk

Side 15

signifikant højere på både funktionelle, emotionelle og katastrofiske parametre i Tinnitus Reac-

tion Questionnaire (TRQ). TRQ er udviklet til at udrede de følelsesmæssige aspekter af tinnitus

(Wilson et al., 1991).

Der er således god grund til at tage søvnbesvær blandt personer med tinnitus alvorligt og ud-

rede og undervise med henblik på at afhjælpe problemerne. Det er arbejdsgruppens erfaring,

at mennesker med tinnitus ganske ofte vurderer tinnitus som væsentlig mindre generende ef-

ter en intervention i forhold til søvnbesværet, og dette støttes af de ovenfor nævnte forsk-

ningsresultater.

Det anbefales, at søvn udredes ved en søvnanamnese2, hvor der spørges ind til:

Indsovning – hæmmende og fremmende adfærd omkring sengetid (fx aktiviteter tæt på

sengetid, forhold i soveværelset, bekymringer, angst, smerter)

Natlige opvågninger – hvor mange og hvor længe, adfærd i forbindelse hermed, fysiske el-

ler psykiske symptomer (fx tankemylder, smerter)

Opvågning om morgenen – søvninerti (at blive liggende i sengen og småslumre), tids-

punkt, velbefindende

Søvnens længde i forhold til tid i sengen

Søvnens placering på døgnet – A- eller B-menneske

Drømme – mareridt vs. gode drømme (depressive mennesker drømmer mere …)

Dagsøvn – hvor ofte, hvornår og hvor længe

Dagstræthed – ydeevne og årvågenhed

Arvelighed – søvnbesvær ”løber i familien”

Det anbefales, at der forud for første samtale føres en søvndagbog3 i mindst 1 uge (gerne 14

dage) – på den måde har man som vejleder det bedste udgangspunkt for en samtale om søvn-

besværet og den mulige intervention.

4.2 Udredning i forbindelse med stress

Reaktionerne på stress er mangeartede og symptomerne kan være såvel fysiske og psykiske

som adfærdsmæssige. Tabel 1 viser en række eksempler på stressreaktioner (Bruhn, 2002).

Sammenligner man tabel 1 med de typiske gener/følgevirkninger ved tinnitus (svarende til

spørgsmålene i THI-skemaet), ses der store ligheder. Sammenhængen kan være et udtryk for,

at stress som oftest er en vigtig faktor ved personer med svær tinnitus.

2 Anbefales af søvnforsker Mikael Rasmussen, Center for Stress og Trivsel 3 kan downloades fra www.sovbedre.nu

Side 16

Fysiske symptomer på

stress-hormon

Ved længerevarende

stress-hormonpåvirkning

Hjertebanken Svimmelhed

Hurtig og overfladisk vejrtrækning Kvalme

Svedeture Appetitløshed

Indre uro og rysten/dirren af hænder Mavekneb og –rumlen

Muskelspændinger Diarré og kvalme

Hyppige infektioner

Nedsat libido og potens

Forværring af kronisk sygdom

Psykiske symptomer på kronisk

påvirkning af stress-hormoner

Adfærdsforstyrrelser ved kronisk

påvirkning af stress-hormoner

Uoplagthed og træthed Søvnløshed

Koncentrations- og hukommelsesbesvær Ubeslutsomhed

Rastløshed Lav selvfølelse

Irritabilitet Vrede

Anspændthed Nedsat præstationsevne

Depression Ubeslutsomhed

Misbrug af alkohol, medicin og stimulatia

Tabel 1. Eksempler på stressreaktioner (Bruhn, 2002).

Det er langt fra alle mennesker med tinnitus og hyperacusis, som føler sig stressede. Det kan

skyldes, at mange sætter lighedstegn mellem stress og travlhed (ofte arbejdsrelateret). Det er

derfor vigtigt at forklare stressbegrebet i en bredere sammenhæng, så det dækker alle de situ-

ationer, hvor personen/kroppen/systemet udsættes for krav som den pågældende ikke har

ressourcerne til at efterleve. En lyttekrævende situation i baggrundsstøj kan derfor blive en

stressbelastning, der udløser ovennævnte stressreaktioner.

I udredningen er det derfor væsentligt at der spørges ind til stressreaktioner og stressende si-

tuationer i personens liv/hverdag.

4.3 Udredning og graduering af gener

En test kan aldrig stå alene. Derfor er det vigtigt, at den sammenholdes med anamnese og

indledende samtaler. Foreløbig er kun én test, der graduerer generne af tinnitus, oversat og

Side 17

standardiseret til dansk, Tinnitus Handicap Inventory (THI-DK) (Zachariae et al., 2000).

I forbindelse med ansøgning om timer til specialundervisning eller hjælpemidler (to former for

intervention) udarbejdes der en udredning, som sendes til kommunen. Af udredningen fremgår

det bl.a. i hvor høj grad personen er belastet af tinnitus. Da THI-scoren alene ikke siger en

udenforstående, kommunal visitator ret meget, har man i den oprindelige God Praksis vejled-

ning anbefalet, at man benytter en 5 trins graduering, som kan sidestilles med gradueringen i

ICF (Jørgensen et al., 2007).

Gruppen anbefaler fortsat, at denne test benyttes i udredningen, da det er en vigtig faktor for

den videre visitation, hvorledes den enkelte bedømmer sin egen situation og dagligdag med

tinnitus. Gruppen anbefaler følgende graduering:

ICF-gradu-

ering Ingen Let Moderat Svær Meget svær

THI-score 0-16 18-36 38-56 58-76 78-100

5 Anbefalinger til intervention

Der er på landets kommunikationscentre forskellig praksis med hensyn til tilrettelæggelsen af

den hørepædagogiske intervention, begrundet i både ressourcemæssige, geografiske, demo-

grafiske og metodiske overvejelser.

I det følgende afsnit vil der først være en gennemgang af forskellige måder at tilrettelægge in-

terventionen på, og derefter være nogle konkrete interventionseksempler indenfor områderne:

søvn, stress og lydstimulering.

5.1 Tilrettelæggelse af intervention

5.1.1 Åben rådgivning/generelle informationskurser

Formålet med denne intervention er at give forklaringsmodeller til personer med tinnitus/hype-

racusis. Information om ætiologi, patofysiologi, fremtrædelsesformer, copingstrategier og mu-

ligheder for at få hjælp kan i sig selv medvirke til, at tinnitus/hyperacusis opleves som mindre

generende. For personer med lette gener er denne type intervention ofte tilstrækkeligt.

Interventionen kan være første kontakt mellem personer med tinnitus og kommunikationscen-

tret, eller den kan være første tilbud efter udredning.

5.1.2 Individuel rådgivning/vejledning

Personer med lettere gener fra tinnitus/hyperacusis kan have brug for individuel rådgivning

/vejledningen for at stabilisere en god håndtering af generne.

Dette kan også være et tilbud til personer med sværere gener fra tinnitus/hyperacusis, som i

Side 18

første omgang har svært ved at udpege særlige situationer eller aktiviteter, hvor tinnitus/hy-

peracusis generer mest.

Rådgivning/vejledning bør tage udgangspunkt i personens oplevelse af tinnitus/hyperacusis og

have til formål at mindske betydningen af tinnitus/hyperacusis for personen.

5.1.3 Individuel undervisning

Personer med moderate og svære gener fra tinnitus/hyperacusis har som oftest behov for et

individuelt tilbud. Forud for undervisningen bør der foretages en hørepædagogisk udred-

ning/testning. Gruppen anbefaler, at egentlige undervisningsforløb tilrettelægges i samarbejde

med personen med tinnitus/hyperacusis. På denne måde sikres det, at personen med tinni-

tus/hyperacusis indgår i et forpligtende samarbejde med hørekonsulenten og tager ansvar for

egen bedring. Evt. kan undervisningen styres af mål, der er specifikke, målbare, accepterede,

realistiske og tidsbestemte (SMART-MÅL).

Det anbefales, at undervisningen tager afsæt i TRT og CBT, ligesom afprøvning og evaluering

af lydstimulering (se nedenfor) kan være en del af forløbet.

Den individuelle undervisning kan suppleres med holdundervisning (se nedenfor).

Formålet med den individuelle undervisning er at mindske generne fra tinnitus/hyperacusis til

et niveau, hvor de ikke længere er hindrende for aktivitet og deltagelse i forhold til personens

ønsker og mål.

Undervisningen bør evalueres sammen med personen og kan evt. omfatte re-testning. Ved re-

testning synliggøres den opnåede bedring.

5.1.4 Holdundervisning

Undervisning kan med fordel tilrettelægges som holdundervisning, hvor personer med tinni-

tus/hyperacusis kan drage fordel af synergieffekten og få nye perspektiver på de gener, de op-

lever.

Holdundervisning kan suppleres med individuel rådgivning/undervisning. Gruppen anbefaler, at

holdundervisning gives i et begrænset tidsrum. Nogle personer med tinnitus/hyperacusis vil

dog have svært ved at indgå i holdundervisning pga. psykiske problemstillinger.

Når man har udredt og vurderet at der er behov for en intervention, og har vurderet, hvorvidt

det er mest hensigtsmæssigt med ene- og/eller holdundervisning, kan interventionen påbe-

gyndes. I det følgende kommer nogle konkrete eksempler på interventionsideer indenfor om-

råderne: søvn, stress og lydstimulering, da disse områder ofte vil være det, der giver vanske-

ligheder for borgeren.

5.2 Søvnvejledning

Vejledningen bør typisk rette sig mod:

At ændre skadelige søvnvaner

At reducere autonom og kognitiv skærpet opmærksomhed (arousal)

At ændre dysfunktionelle kognitive processer

Side 19

At give sundere søvnhygiejnepraksis

At afstemme forventningerne til søvn i forhold til alder

Som søvnvejleder sætter man den søvnløse i stand til at handle ved hjælp af kognitive og ad-

færdsmæssige metoder:

Stimulus kontrol behandling som går ud på at ændre adfærd i forbindelse med søvn og re-

etablere associationen mellem søvn og seng. Den søvnløse får som regel et sæt instruktio-

ner, som skal følges nøje.

Søvnrestriktion hvor man forsøger at begrænse den tid, der tilbringes i sengen, til den tid

man reelt sover.

Paradoksal intervention hvor man ligger med åbne øjne og prøver at undgå at falde i søvn.

Afspændings-teknikker med fokus på åndedræt og kropsligt velbefindende.

Når den søvnløse selv handler, opnås en følelse af håndtering, og der skabes som følge af den

forbedrede søvn et overskud, der giver mulighed for at tackle tinnitus bedre i dagligdagen.

5.3 Stressreducerende tiltag

Som udgangspunkt er det vigtigt at gennemgå den neurofysiologiske model, så sammen-

hænge mellem det auditive system og det autonome nervesystem gøres forståelige. At få en

forklaring på disse sammenhænge og reaktioner kan i sig selv virke afdramatiserende og her-

med stressreducerende. Bilag 3 giver eksempler på nogle andre forklaringsmodeller.

Grundet den tætte sammenhæng mellem generne ved tinnitus og symptomerne på stress, er

det værd at bemærke, at stressreducerende tiltag også har stor effekt på generne ved tinnitus.

Aktiviteter/øvelser der afspænder musklerne og gør åndedrættet dybere/roligere aktiverer det

parasympatiske nervesystem og er en meget effektiv måde at dæmpe for arousal (øget aktive-

ring af det sympatisk nervesystem).

Eksempler på stressreducerende tiltag, der aktiverer det parasympatiske og dæmper den sym-

patiske aktivitet kunne være: åndedrætsøvelser, afspænding, meditation, mindfulness, Tai

Chi/Qi Gong, yoga, Pilates, gåtur i skoven, fisketur ved åen. Mulighederne er mange. Det er

vigtigt at vælge aktiviteter/øvelser, der passer til den enkelte, og som virker overskuelige/mu-

lige at integrere i hverdagen. Øvelserne kan tilbydes som holdundervisning på kommunikati-

onscentret, i aftenskole/daghøjskole regi eller som individuelle øvelser.

5.4 Lydstimuleringog ørepropper/høreværn

Konsensus blandt de fagprofessionelle på landets kommunikationscentre er forskellig hvad an-

går anvendelse af lydstimulering og/eller ørepropper, høreværn med dæmpning eller noise-

canceling-headset.

Ifølge TRT anbefales brugen af lydstimulering både i relation til tinnitus og hyperacusis. Anven-

delse af ørepropper frarådes, da brugen heraf øger sensitiviteten til omgivelseslyde.

Lydstimulering i TRT skal følge en specifik protokol:

Lyden må aldrig være irriterende eller generende. Den må ikke give problemer af nogen

art, heller ikke ved mange timers brug. Negative associationer vil straks ”alarmere” det

limbiske system og det sympatiske nervesystem.

Side 20

Lyden skal gerne være monoton/uden forløb – gerne neutral. Der kan benyttes en bred

vifte af lyde fx hvid støj eller naturens lyde.

Lydstyrken sættes på et niveau, hvor lyden er hørbar uden at forståelse af almindelig tale

vanskeliggøres. Det er vigtigt, at klienten selv kan regulere styrken, så fuld kontrol opnås.

(Jastreboff & Jastreboff, 2014)

I praksis viser det sig, at klienten mod egen forventning synes, det er behageligt at omgive sig

med en dæmpet lyd, som han er tryg ved (ingen negative associationer, der vækker det limbi-

ske system). Det giver en ro (nedsætter arousal i det autonome nervesystem), og klienterne

fortæller ofte, at det igen er muligt fx at arbejde i storrumskontor, køre med offentlig transport

eller gå i butikker i større omfang end tidligere.

Lydenstimuleringen kan afspilles ud i rummet fra en afspiller (baggrundslyd) eller ”i øret” vha.

høreapparater med lydstimuleringsprogram eller løstsiddende hovedtelefoner (gerne open ear

hovedtelefoner, der ikke lukke af for omgivelseslydene). Om natten kan pudehøjttaler benyt-

tes.

Formby et al undersøgte i 2002 høresystemets adaptive plasticitet ved normalt hørende uden

hyperacusis. Den ene gruppe blev behandlet med ørepropper og den anden gruppe med lydsti-

mulering. Behandlingen forløb over 2 uger og i mindst 23 timer i døgnet. Resultaterne viste, at

gruppen, der havde haft ørepropper på, var blevet mere sensitive for lyd, mens dem der blev

behandlet med lydstimulering blev mere lydtolerante (Formby et al., 2003).

I 2005 kom resultater fra et svensk forskningsprojekt, der havde fokus på ”daily living with hy-

peracusis due to head injury 1 year after a treatment programme at the hearing clinic”. Delta-

gerne i dette projekt blev bl.a. behandlet med formstøbte ørepropper, der lukkede alle eks-

terne lyde ude, i løbet af behandlingen blev der boret en kanal i proppen, så klienten gradvist

fik mere og mere lyd ind. Behandling blev superviseret af en hørekonsulent. Deltagerne gav

udtryk for, at det samlede behandlingsprogram havde haft en positiv effekt på deres daglig-

dag, ørepropperne gav dem en følelse af kontrol over omgivelseslydene, men kun ganske få

deltager blev fri af ørepropperne (Hallberg et al., 2005).

6 Tests, spørgeskemaer og screeninger

Da tinnitus og hyperacusis i langt de fleste tilfælde er subjektive oplevelser af lyd, kan det

være en udfordring for klient og fagperson at få et ”øjebliksbillede” af den overordnede belast-

ning af livskvaliteten. Der er ingen objektive tests, der kan måle problemets omfang for klien-

ten. Derfor kan et spørgeskema være med til at afdække vigtige informationer for både klient

og fagperson, og dette spørgeskema kan danne grundlag for et mere individualiseret interview

med klienten.

I den internationale litteratur henvises ofte til en mængde forskellige tests, der benyttes til at

vurdere sværhedsgraden af tinnitus og/eller hyperacusis samt den overordnede belastning af

de ramte personers livskvalitet. Testene har til formål at afdække, hvordan personen er påvir-

ket (følelsesmæssigt, funktionelt), graduere genegraden, eller til evaluering af en evt. indsats.

Altså som en før- og efter test. Desværre er mange af disse tests ikke oversat til dansk, og det

Side 21

er heller ikke så enkelt at gøre.

Oversættelse af en test er meget følsom for fortolkning af det ordvalg, der benyttes i testen.

Et ord som oversætteren mener, er dækkende for det originale ord, kan opfattes anderledes af

den person der tester eller testes. Eksempelvis kan et engelsk udtryk som ’anxiety’ oversættes

til fx angst eller frygt. To ord, der kan give forskellige klienter forskellige forståelser. Derfor er

en oversættelse, validering og standardisering nødvendigt, inden en test kan siges at kunne

bruges i en evidensbaseret praksis. Ved validering og standardisering menes, at det er under-

søgt, at testen tester det, den skal, og at testresultatet er generelt for andre, der har det på

samme måde.

Det kan i tilfælde med tinnitus og hyperacusis desuden være meget forskelligt, hvordan borge-

ren på det givne tidspunkt oplever sin tinnitus/hyperacusis, afhængigt af ”dagsformen”. Hvor-

dan borgeren har sovet de foregående nætter, hvordan borgeren oplever sin aktuelle situation,

hvor bekymret borgeren er for sin fremtid osv. Disse forhold kan gøre det svært for både bor-

geren og fagpersonen at fastsætte en helt nøjagtig graduering af de oplevede gener, som også

gælder andre dage i personens liv.

6.1 THI-DK

Som tidligere nævnt er kun THI-DK foreløbig oversat og standardiseret til dansk (Zachariae et

al., 2000).

6.2 VAS-skala

VAS-skalaen (Visual Analog Scale – visuel analog skala, en lige linje fra fx 0 – 10, se figur 1)

kan alternativt benyttes under samtalen med borgeren i udforskning af mere specifikke

spørgsmål, som ”Hvor kraftig opleves din tinnitus?” (0 = slet ikke, 10 = meget kraftig, overdø-

ver alt) eller ”Hvor generet er du af din hyperacusis? (0 = slet ikke generet, 10 = meget gene-

ret).

Figur 1. Eksempel på Visual Analog Scale

Ved benyttelse af VAS-skalaen skal borgeren sætte et kryds på linjen, hvor han/hun synes op-

levelsen er placeret på det givne tidspunkt, og fagpersonen kan så med en lineal måle oplevel-

ses- eller genegraden. Spørgsmålene kan stilles igen på et senere tidspunkt, og placeringen af

svaret sammenlignes med tidligere. VAS-skalaen er internationalt anerkendt som et robust

værktøj til vurdering af tinnitus styrke- og genegrad (Adamchic et al., 2012).

Da der ikke er er udarbejdet eller oversat og standardiseret en dansk test til graduering af hy-

peracusis gener, anbefaler gruppen fortsat, at man i udredningen graduerer hvor generet den

enkelte er af hyperacusis og at man til det formål bruger en visuel analog scale (VAS).

Side 22

6.3 TFI-DK

Tinnitus Functional Index (TFI) er et spørgeskema, der ud over graduering også har potentiale

til at måle effekt af intervention. Det er endnu ikke oversat og standardiseret på dansk, men

det anbefales at dette bliver gjort (Meikle et al., 2012; Henry et al., 2016).

6.4 THS/GÜF

Test for hypersensity to Sound/Geräuschüberempfindlichkeit (THS/GÜF) er et spørgeskema

baseret på femten spørgsmål, der evaluerer tre dimensioner: kognitiv adfærd i relation til hy-

peracusis, somatisk adfærd eller reaktioner i forbindelse med specifikke situationer og endelig

emotionelle reaktioner. Det er endnu ikke oversat og standardiseret på dansk, men det anbe-

fales at dette bliver gjort for dette eller lignende spørgeskema (Nelting et al., 2002).

7 Medarbejderkompetencer

Vejledning i udredning af hørevanskeligheder(Rosing et al., 2017) beskriver de generelle med-

arbejderkompetencer, der knytter sig til området. Heraf fremgår det endvidere, at specialise-

rede kompetencer er nødvendige for udredning af specifikke målgrupper så som mennesker

med CI eller med tinnitus/hyperacusis og fremgår af de respektive vejledninger. I denne vej-

ledning vil der derfor være fokus på de specifikke kompetencer, arbejdsgruppen skønner er

nødvendige som overbygning for at arbejde med mennesker med tinnitus og hyperacusis.

7.1 Grunduddannelse

Grunduddannelse kan være en kandidat i audiologopædi fra Københavns Universitet eller en

kandidat i audiologi eller audiologopædi fra Syddansk Universitet (studiebeskrivelse fra 2016),

eller tilsvarende færdigheder fx lærer- eller pædagoguddannelse suppleret med pædagogisk

diplomuddannelse med fordybelsesspeciale inden for høreområdet.

For en detaljeret beskrivelse af de generelle kompetencer i forhold til høreområdet henviser vi

til Vejledning i udredning af hørevanskeligheder (Rosing et al., 2017). Da det er vores opfat-

telse af grunduddannelsen ikke er tilstrækkeligt grundlag for at kunne udrede og undervise

personer med gener relateret til tinnitus og/eller hyperacusis, anbefaler vi, at denne suppleres

med sidemandsoplæring hos erfarne hørekonsulenter med speciale i tinnitus og hyperacusis.

7.2 Specifikke kompetencer

Ud over at være kvalificeret og have de rette kompetencer til at arbejde inden for høreområ-

det, er det nødvendigt, at man kan gennemføre en systematisk analyse og vurdering af, hvor-

dan generne fra tinnitus/hyperacusis er opstået, og hvilke faktorer, der har forstærket dem og

ført til den oplevede sværhedsgrad hos borgeren. Det er ligeledes nødvendigt, at man besidder

viden, der gør det muligt i samarbejde med borgeren at opsætte rammerne for interventionen.

Side 23

Det er således nødvendigt som udgangspunkt at have grundigt kendskab til forklaringsmodel-

ler som fx Jastreboffs neurofysiologiske model samt behandlingsmetoder som Tinnitus Re-

training Therapy (TRT), Cognitive Behavioral Therapy (CBT) /kognitiv tilgang, lydterapi og af-

spændingsteknikker.

7.3 Efteruddannelse

Vi anbefaler efteruddannelse inden for følgende områder:

Viden om og behandling af tinnitus og hyperacusis: kurser fx i regi af BSA4 og BTA5, samt

Tinnitus Masterclass6, som vi anbefaler tages efter sidemandsoplæring, efteruddannelse og

1-2 års erfaring fra egen praksis.

Rollen som vejleder - fx modul i pædagogisk diplomuddannelse7.

Søvnvejledning – fx søvnvejlederuddannelse8 (se særligt afsnit om søvn).

Videreuddannelse i brug af kognitive teknikker, eks. Seminarer.dk: Kognitiv Terapi og Me-

tode (Modul 1-3) eller lign.

4 British Society of Audiology – thebsa.org.uk 5 British Tinnitus Association – tinnitus.org.uk 6 tinnitustherapy.org.uk 7 Modulet ”Vejledningsmetoder og processer” på et UC, VIA eller tilsvarende 8 fx www.center-for-stress.dk/soevnvejleder-uddannelse

Side 24

8 Litteratur Adamchic I., Langguth B., Hauptmann C. & Tass P.A. 2012. Psychometric evaluation of visual

analog scale for the assessment of chronic tinnitus. American journal of audiology, 21, 215.

Andersson G., Lindvall N., Hursti T. & Carlbring P. 2002. Hypersensitivity to sound (hyperacu-

sis): a prevalence study conducted via the Internet and post. International journal of audio-

logy, 41, 545-554.

Asha’ari Z.A., Mat Zain N. & Razali A. 2010. Phonophobia and Hyperacusis: Practical Points

from a Case Report. The Malaysian journal of medical sciences: MJMS, 17, 49-51.

Attanasio G., Russo F.Y., Roukos R., Covelli E., Cartocci G., et al. 2013. Sleep architecture va-

riation in chronic tinnitus patients. Ear and hearing, 34, 503.

Axelsson A. & Barrenas M.L. 1992. Tinnitus in noise-induced hearing loss. In: A.L. Dancer, D.

Henderson, R.J. Salvi & R.P.E. Hamnernik (eds.) Noise-induced hearing loss. St. Louis: MO:

Mosby-Year Book, pp. pp.269-276.

Baguley D., Andersson G., McKenna L. & McFerran D. 2013. Tinnitus, a multidisciplinary ap-

proach. Chichester, West Sussex, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Baguley D.M. 2003. Hyperacusis. Journal of the Royal Society of Medicine, 96, 582-585.

Baguley D.M. & McFerran D.J. 2011. Hyperacusis and disorders of loudness perception Text-

book of Tinnitus, pp. 13-23.

Bruhn P. 2002. Hjernen og stress: hjerneforskningen om stress, en oversigt over aktuel viden.

Hellerup: Hjerneforum.

Cima R.F., Maes I.H., Joore M.A., Scheyen D.J., El Refaie A., et al. 2012. Specialised treatment

based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a randomised controlled

trial. Lancet, 379, 1951-1959.

Crönlein T., Langguth B., Pregler M., Kreuzer P.M., Wetter T.C., et al. 2016. Insomnia in pati-

ents with chronic tinnitus: Cognitive and emotional distress as moderator variables. Journal of

Psychosomatic Research, 83, 65-68.

Damsgaard-Sørensen K., Madsen B. & Olesen P. 2003. Stress - når kroppen siger fra. Vejle:

Kroghs Forlag.

Dauman R. & Tyler R.S. 1992. Some Considerations on the classification of tinnitus. In: Aran

JM & R. Dauman, editors (eds.) Tinnitus 91 - Proceedings of the Fourth International Tinnitus

Seminar. Bordeaux: Kugler Publications, Amsterdam, pp. pp. 225- 229.

Davis A.C. 1989. The Prevalence of Hearing Impairment and Reported Hearing Disability

among Adults in Great Britain. International Journal of Epidemiology, 18, 911-917.

Eggermont J. 2012. The neuroscience of tinnitus Oxford University Press.

Fabijanska A., Rogowski M., Bartnik G. & Skarzynski H. 1999. Epidemiology of tinnitus and hy-

peracusis in Poland. In: J.W.E. Hazell (ed.) Proceedings of the Sixth International Tinnitus Se-

minar. London: The Tinnitus and Hyperacusis Centre, pp. 569-571.

Fioretti A.B., Fusetti M. & Eibenstein A. 2013. Association between sleep disorders, hyperacusis

and tinnitus: evaluation with tinnitus questionnaires. Noise & health, 15, 91-95.

Side 25

Formby C., Sherlock L.P. & Gold S.L. 2003. Adaptive plasticity of loudness induced by chronic

attenuation and enhancement of the acoustic background (L). The Journal of the Acoustical

Society of America, 114, 55-58.

Gade A. 2009. Klinisk neuropsykologi. København: Frydenlund.

Gans J.J. 2010. Mindfulness-based tinnitus therapy is an approach with ancient roots. Hearing

Journal, 63, 52-56.

Greimel K.V. & Kröner-Herwig B. 2011. Cognitive Behavioral Treatment (CBT). In: A.R. Møller,

B. Langguth, D. De Ridder & T. Kleinjung (eds.) Textbook of Tinnitus. New York, NY: Springer

New York, pp. 557-561.

Hall D.A., Lainez M.J., Newman C.W., Sanchez T.G., Egler M., et al. 2011. Treatment options

for subjective tinnitus: self reports from a sample of general practitioners and ENT physicians

within Europe and the USA. BMC health services research, 11, 302.

Hallberg L.R.M., Hallberg U., Johansson M., Jansson G., Wiberg A., et al. 2005. Daily living

with hyperacusis due to head injury 1 year after a treatment programme at the hearing clinic.

Scandinavian Journal of Caring Sciences, 19, 410-418.

Hasson D., Theorell T., Wallen M.B., Leineweber C. & Canlon B. 2011. Stress and prevalence of

hearing problems in the Swedish working population. BMC public health, 11, 130.

Hébert S., Fullum S. & Carrier J. 2011. Polysomnographic and quantitative electroencephalo-

graphic correlates of subjective sleep complaints in chronic tinnitus: Sleep complaints in tinni-

tus. Journal of Sleep Research, 20, 38-44.

Henderson D., Bielefeld E.C., Lobarinas E. & Tanaka C. 2011. Noise-Induced Hearing Loss: Im-

plication for Tinnitus. In: A.R. Møller, B. Langguth, D. De Ridder & T. Kleinjung (eds.) Textbook

of Tinnitus. New York, NY: Springer New York, pp. 301-309.

Henry J.A., Dennis K.C. & Schechter M.A. 2005a. General review of tinnitus: prevalence, me-

chanisms, effects, and management. Journal of speech, language, and hearing research:

JSLHR, 48, 1204-1235.

Henry J.A., Dennis K.C. & Schechter M.A. 2005b. General Review of Tinnitus: Prevalence, Me-

chanisms, Effects, and Management. Journal of Speech, Language & Hearing Research, 48,

1204-1235.

Henry J.A., Griest S., Thielman E., McMillan G., Kaelin C., et al. 2016. Tinnitus Functional

Index: Development, validation, outcomes research, and clinical application. Hearing Research,

334, 58-64.

Hjerneskade C.f. 2017. Når hovedet bliver rystet.

Hoedt J., Søltoft L., Nemholt S.S. & Jørgensen H.S. 2007. Vejledninger i udredning af hørepro-

blemer hos voksne. Vejledninger i udredning, vol. 1: Danske Tale-Høre-Synsinstitutioner.

Jastreboff M. & Jastreboff P. 2013. Using TRT to treat Hyperacusis, Misophonia and Pho-

nophobia. ENT & Audiology News, 21, 88-90.

Jastreboff M. & Jastreboff P. 2014. Treatments for Decreased Sound Tolerance (Hyperacusis

and Misophonia). Semin Hear, 35, 105-120.

Jastreboff P.J. 1990. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and

perception. Neuroscience research, 8, 221-254.

Side 26

Jastreboff P.J. 2011. Tinnitus Retraining Therapy. In: A.R. Møller, B. Langguth, D. De Ridder &

T. Kleinjung (eds.) Textbook of Tinnitus. New York, NY: Springer New York, pp. 575-596.

Jastreboff P.J. & Hazell J.W. 1993. A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implicati-

ons. British journal of audiology, 27, 7-17.

Jastreboff P.J. & Jastreboff M.M. 2000. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) as a method for tre-

atment of tinnitus and hyperacusis patients. Journal of the American Academy of Audiology,

11, 162-177.

Jüris L., Andersson G., Larsen H.C. & Ekselius L. 2014. Cognitive behaviour therapy for hype-

racusis: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 54, 30-37.

Jørgensen H.S., Nemholt S.S., Kristensen R. & Ellesøe H. 2007. Vejledning for udredning af

tinnitus og hyperakusis Vejledninger i udredning. Vol. 1. S.l. Danske Tale-Høre-Synsinstitutio-

ner: eksp. Center for Hjælpemidler og Kommunikation, pp. 1-139

Kluckow H., Telfer J. & Abraham S. 2014. Should we screen for misophonia in patients with ea-

ting disorders? A report of three cases. The International journal of eating disorders, 47, 558-

561.

McCormack A., Edmondson-Jones M., Somerset S. & Hall D. 2016. A systematic review of the

reporting of tinnitus prevalence and severity. Hearing Research, 337, 70-79.

McKenna L., Baguley D. & McFerran D. 2010. Living with tinnitus and hyperacusis. London:

Sheldon.

Meikle M.B., Henry J.A., Griest S.E., Stewart B.J., Abrams H.B., et al. 2012. The tinnitus func-

tional index: development of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus. Ear and

hearing, 33, 153-176.

Miguel G.S., Yaremchuk K., Roth T. & Peterson E. 2014. The Effect of Insomnia on Tinnitus.

Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 123, 696-700.

Mirz F. & Brahe Pedersen C. 2002. Tinnitusbogen. København: Munksgaard.

Moller A.R. 2003. Pathophysiology of tinnitus. Otolaryngologic clinics of North America, 36,

249-266, v-vi.

Moller A.R. 2016. Sensorineural Tinnitus: Its Pathology and Probable Therapies. International

journal of otolaryngology, 2016, 2830157.

Møller A.R. 2011. Introduction. In: A.R. Møller, B. Langguth, D. De Ridder & T. Kleinjung (eds.)

Textbook of Tinnitus. New York, NY: Springer New York, pp. 3-7.

Nelting M., Rienhoff N.K., Hesse G. & Lamparter U. 2002. Die Erfassung des subjektiven Lei-

dens unter Hyperakusis mit einem Selbstbeurteilungsbogen zur Geräuschüberempfindlichkeit

(GÜF). Laryngo-Rhino-Otol, 81, 327-334.

Phillips J.S. & McFerran D. 2010. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) for tinnitus. Cochrane Da-

tabase of Systematic Reviews.

Pinner M. 2002. Konsensusrapport om commotio cerebri (hjernerystelse) og det postcommoti-

onelle syndrom. Stouby Videnscenter for Hjerneskade.

Rosing S.N., Flinch A.-M. & Larsen R. 2017. Vejledning i udredning af hørevanskeligheder Vej-

ledninger i udredning Danske Tale-Høre-Synsinsitutioner.

Side 27

Schaette R. 2014. Tinnitus in men, mice (as well as other rodents), and machines. Hear Res,

311, 63-71.

Schroder A., Vulink N. & Denys D. 2013. Misophonia: diagnostic criteria for a new psychiatric

disorder. PloS one, 8, e54706.

Dansk Medicinsk Audiologisk Selskab, DMAS 2013. Udredning og behandling af patienter med

tinnitus.

Shea J.J. 1981. Otosclerosis and tinnitus. The Journal of laryngology and otology. Supplement,

149-150.

Sismanis A. 1998. Pulsatile tinnitus. A 15-year experience. The American journal of otology,

19, 472-477.

Sundhedsstyrelsen 2015. Udredning og henvisning af patienter med hørenedsættelse.

Faglig vejledning til speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme. København S.

Tunkel D.E., Bauer C.A., Sun G.H., Rosenfeld R.M., Chandrasekhar S.S., et al. 2014. Clinical

practice guideline: tinnitus. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of Ameri-

can Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 151, S1-s40.

Tyler R.S. 2000. Tinnitus handbook. San Diego, Calif: Singular Publishing Group.

Tyler R.S., Pienkowski M., Roncancio E.R., Jun H.J., Brozoski T., et al. 2014. A review of hype-

racusis and future directions: part I. Definitions and manifestations. American journal of audio-

logy, 23, 402-419.

Undervisningsministeriet 2015. Bekendtgørelse af lov om specialundervisning for voksne. In:

U.o.L. Ministeriet for Børn (ed.).

Weinstein B.E. 1996. Treatment efficacy: hearing aids in the management of hearing loss in

adults. J Speech Hear Res, 39, S37-45.

Weisz N., Hartmann T., Dohrmann K., Schlee W. & Norena A. 2006. High-frequency tinnitus

without hearing loss does not mean absence of deafferentation. Hear Res, 222, 108-114.

Wilson P.H., Henry J., Bowen M. & Haralambous G. 1991. Tinnitus reaction questionnaire: psy-

chometric properties of a measure of distress associated with tinnitus. J Speech Hear Res, 34,

197-201.

Zachariae R., Mirz F., Johansen L.V., Andersen S.E., Bjerring P., et al. 2000. Reliability and va-

lidity of a Danish adaptation of the Tinnitus Handicap Inventory. Scandinavian audiology, 29,

37-43.

Side 28

Bilag 1 Lægefaglig udredning for behandling af

patienter med tinnitus

Dokumentegenskaber Udkast 2013 ver.1

Gældende for Otorhinolaryngologi, hoved- og halskirurgi & audiologi

Udarbejdet af Dansk Medicinsk Audiologisk Selskab under DSOHH 24.01.14

Opdateringsdato 01.02.14

Faglig ansvarlig Dansk Selskab for Otolaryngologi, Hoved og Halskirurgi

Nøgleord Tinnitus

1. Titel

Udredning og behandling af patienter med tinnitus.

2. Formål

Ensartet tilbud om udrednings- og behandlingsforløb for patienter med tinnitus med baggrund i

den aktuelle viden.

3. Definition

Ved tinnitus forsta s det symptom, at patienten hører en lyd (der sker en auditiv perception)

uden at cochlea tilføres noget lyd-input (fantom-lyd perception). Dog inkluderes i denne ret-

ningslinie ogsa objektiv tinnitus. Her er der tale om at cochlea tilføres et reelt lyd-input fra en i

patienten intern lydkilde. I det følgende fokuseres pa tinnitus. Kliniske erfaringer peger dog i

retning af at tinnitus behandling, som beskrevet her, ogsa har en vis effekt pa objektiv tinni-

tus.

4. Baggrund

A. Ætiologi

Der findes ikke aktuelt en generel konsensus om genesen til tinnitus. Dog peger langt de fleste

forskningsresultater pa , at de fleste tilfælde af tinnitus har basis i en eller flere typer af defek-

ter i ha rcellerne i cochlea. Tinnitus kan dog opsta ved en isoleret central auditiv defekt. Ved

ha rcelleskade opsta r typisk nedsat spontan hvilefyringsaktivitet i spiralganglie neuroner med

synapse til disse ha rceller. Dette medfører, at der i mere centrale auditive baner opsta r uba-

lance mellem fremmende og hæmmende synapser. Dette medfører igen øget central spontan

Side 29

aktivitet, der udviser en tendens til synkronisering, hvilket sluttelig giver øget aktivitet i den

del af primære auditive cortex, der tonotopisk repræsenterer den beskadigede del af cochlea.

Det antages, at der i en del tilfælde sekundært til den perifere skade ogsa sker omstrukture-

ring i auditive cortex.

B. Forekomst

Næsten alle voksne har oplevet kortvarig tinnitus. Blandt voksne synes 10 til 20 % at have

konstant eller næsten konstant tinnitus. Genen af tinnitus udviser stor individuel variation.

Blandt de voksne der har konstant/næsten konstant tinnitus har ca. 6 til 8 % sa stor gene, at

deres livskvalitet er pa virket. Der er aktuelt ikke konkret viden om tinnitus forekomst/gene

hos børn.

C. Visitation

Da der er meget stor individuel variation af den oplevede genevirkning af tinnitus, skal der ske

en individuel graduering af den tilbudte behandling. De fleste tinnitus patienter skønnes at

kunne behandles i otologisk specialpraksis. Dette specielt for de patienter, der ikke skønnes at

have behov for en egentlig tinnitus behandling ud over audiologisk udredning og information.

De patienter, der har moderate eller svære gener af tinnitus, bør henvises til undersøgelse og

behandling pa center, der har specialiseret sig i tinnitusbehandling (audiologisk afdeling/høre-

pædagogiskcenter/kommunikationscenter).

5 Fremgangsmåde

A. Anamnese(symptomer)

Grundig audiologisk anamnese med speciel fokus pa beskrivelse af tinnitus generne. Er der

provokerende eller dæmpende faktorer til genen af tinnitus? Er søvnmønsteret pa virket? Op-

stod tinnitus generne i forbindelse med begivenhed/pa virkning af betydning for patienten?

Hvordan er patientens livssituation specielt mht. stress faktorer? Er der tegn pa udtalte stress

symptomer og eller depressive symptomer? Er tinnitus pulssynkront varierende (tegn pa ob-

jektiv tinnitus af vaskulær oprindelse)? Er der gener fra nakke-ryg og/eller tyggeapparatet? Er

søvnmønsteret pa virket?

B. Differentialdiagnoser

Er der tale om ren objektiv tinnitus i form af pulssynkron lydperception? Er der muligvis sa

store gener fra bevægeapparatet (nakke og tyggeapparatet) at dette (kombineret med normal

auditive undersøgelsesresultater) kan antages at være eneste genese til tinnitus (somatisk tin-

nitus)?

C. Objektiv undersøgelse

Fuld rentoneaudiometri med ogsa 1⁄2-oktav frekvenser. Taleaudiometri (SRT og DS). Tympa-

nometri. Stapedius reflekstærskler. Blodtryk ma ling og blodprøver med Hgb, TSH og i øvrigt

blodprøver svt individuel vurdering indga r i udredning af tinnitus. Kan udføres af egen læge,

ØNH læge eller medicinsk audiolog afhængig af organisering. Palpation af nakkemuskler og af

tyggeapparatet.

Side 30

D. Supplerende undersøgelser

Der kan efter skøn suppleres med DS i FF i baggrundstøj, ABR, DPOAE, undersøgelse for mi-

kroskader i cochlea og MR scan. Ved pulssynkron tinnitus bør der udføres stetoscopi over hals

og øreregion (dura fistel OBS) samt udføres MR scan med angio-vindue.

E. Behandling

Skal vægtes efter sværhedsgraden af tinnitus genen. Typisk anvendes til patienter med mode-

rate til svære gener et behandlingsforløb baseret pa Tinnitus Retraining Therapy (TRT) eller

varianter heraf. Der bør altid indga grundig information af patienten om a rsag til tinnitus og

information om, hvordan man skal arbejde med tinnitus defokuseringsteknikker for at træne

det thalamiske filter via det limbiske system. Desuden altid prøve med lydterapi samt ved blot

let høretab med tildeling af høreapparat(er). Typisk afprøvning med høreapparat med indbyg-

get lydgenerator. Der kan prøves med APP med naturlyde. Ved pa virket søvnmønster prøves

med lydterapi, der kan anvendes i sengen som f. eks. APP med naturlyde.

Der bør udføres vurdering af stress niveau evt. med spørgeskema. Ved mistanke om depressiv

lidelse bør der henvises til psykiatrisk vurdering.

Der skal foretages vurdering af patientens stressmæssige jobbelastning. Ud fra dette evt.

langtidssygemelding og/eller henvisning til egen læge (samt derigennem kontakt til sociale in-

stanser) mhp vurdering af behov for omskoling, flexjob eller andet stressreducerende tiltag

(patienten bør her selv tage kontakt med evt. fagforening). Anførte behandling bør tilbydes

ved gene fra ba de tinnitus og fra objektiv tinnitus.

F. Komplikationer

Selve behandlingsforløbet skønnes ved korrekt individuel design ikke at kunne pa føre patien-

ten egentlige bivirkninger. Da der ofte ses en kombination af tinnitus og hyperakuse, bør der

ved mere udtalt hyperakuse udvises forsigtighed med volumen af lydterapien og med for-

stærkningen i høreapparatet.

G. Opfølgning

Behandlingsforløbet vil være meget individuelt. Ofte flere opfølgende samtaleforløb. Man skal

herunder søge at designe behandlingen sa den passer bedst muligt til den individuelle patient.

6. Referencer

Jos J. Eggermont. The Neuroscience of Tinnitus. Oxford University Press 2012

http://dmasaud.dk/onewebmedia/DSOHH-KKR-tinnitus.pdf

Side 31

Bilag 2 Anbefalinger fra “Clinical Practice

Guideline: Tinnitus” Referencer: (Tunkel et al., 2014b; Tunkel et al., 2014a)

1) Historik og fysisk undersøgelse

Borgere med sandsynlig tinnitus, der ikke kan forklares af anden vej, bør undersøges af medi-

cinsk/audiologisk personale, for at afdække evt. tilstande, der hurtigt kunne diagnosticeres og

behandles, for at lette tinnitusgenerne.

Anbefalingen bygger på observationsstudier, samt en afvejning af udbytte vs. skadelighed.

2a) Snarlig audiologisk udredning

Borgere med ensidig, permanent tinnitus (> 6 mdr. varighed) eller tinnitus forbundet med hø-

revanskeligheder, bør hurtigst muligt tilbydes en grundig audiologisk undersøgelse.

Anbefalingen bygger på observationsstudier, samt en afvejning af evt. udbytte vs. risiko.

2b) Rutinemæssig audiologisk udredning

Borgere med tinnitus kan tilbydes en grundig audiologisk undersøgelse (uanset side, varighed

eller hørestatus).

Muligheden baseres på observationsstudier, samt en afvejning af udbytte vs. skadelighed.

3) Billeddiagnostik

Borgere med tinnitus bør IKKE tilbydes billeddiagnostiske undersøgelser af hals og nakke, ude-

lukkende for at vurdere tinnitus, med mindre de har en eller flere af følgende: ensidig tinnitus,

pulsatil tinnitus, asymmetrisk høretab, eller specifikke neurologiske udfald.

Stærk anbefaling imod, baseret på observationsstudier, samt en afvejning af udbytte vs. ska-

delighed.

4) Generende tinnitus

Borgere med nyligt opstået, generende tinnitus skal prioriteres fremfor borgere med ikke-ge-

nerende, permanent tinnitus (> 6mdr.) for at få den korrekte anamnese og beslutning om in-

tervention igangsat så hurtigt som muligt.

Stærk anbefaling baseret på inklusionskriterier for effektstudier af tinnitusbehandling, samt en

afvejning af udbytte vs. skadelighed.

5) Permanent tinnitus

Borgere med generende tinnitus bør prioriteres fremfor borgere med permanente symptomer

(> 6mdr.), for at få den korrekte anamnese/historik og beslutningen om intervention igangsat

så hurtigt som muligt.

Anbefalinger baseres på inklusionskriterier i effektstudier, samt en afvejning af udbytte vs.

skadelighed.

Side 32

6) Undervisning og rådgivning

Borgere med permanent, generende tinnitus bør undervises i håndteringsstrategier.

Anbefalingen baseres på studier af værdien af undervisning og rådgivning, samt en afvejning

af udbytte vs. skadelighed.

7) Høreapparat-afprøvning

Borgere bør tilbydes afprøvning med høreapparat, hvis de har høretab og permanent, gene-

rende tinnitus.

Anbefalingen bygger på observationsstudier, samt en afvejning af udbytte vs. risiko.

8) Lydterapi

Borgere med permanent, generende tinnitus kan tilbydes lydterapi.

Muligheden baseres på effektstudier med metodiske bekymringer, samt en afvejning af ud-

bytte vs. risiko.

9) Kognitiv adfærdsterapi (CBT)

Borgere med permanent, generende tinnitus bør tilbydes CBT

Anbefalingen bygger på observationsstudier, samt en afvejning af udbytte vs. risiko.

10) Medicinsk behandling

Borgere med permanent, generende tinnitus, bør ikke rutinemæssigt tilbydes anti-depressiv

medicin. Epilepsimedicin, angstdæmpende medicin eller intra-tympaniske indsprøjtninger som

primær behandlingsmål.

Anbefalingen imod bygger på systematiske litteraturstudier og effektstudier med metodiske

bekymringer, samt en afvejning af udbytte vs. risiko.

11) Kostvejledning

Borgere med permanent, generende tinnitus bør ikke anbefales ginko-biloba, melatonin, zink

eller anden diætvejledning som primær behandling for tinnitus

Anbefalingen baseres på systematiske litteraturstudier og effektstudier med metodiske bekym-

ringer, samt en afvejning af udbytte vs. risiko.

12) Akupunktur

Der kan ikke udfærdiges anbefalinger ift. effekt af akupunktur til borgere med permanent, ge-

nerende tinnitus.

De manglende anbefalinger baseres på dårligt udførte studier, intet udbytte og minimal skade.

13) Transkraniel magnetisk stimulation (TMS)

Borgere med permanent, generende tinnitus bør ikke anbefales TMS som primær behandling

for tinnitus.

Anbefaling imod baseres på inkonklusive resultater fra effektstudier.

Side 33

Tunkel D.E., Bauer C.A., Sun G.H., Rosenfeld R.M., Chandrasekhar S.S., et al. 2014a. Clini-

cal Practice Guideline: Tinnitus Executive Summary. Otolaryngology–Head and Neck Sur-

gery, 151, 533-541.

Tunkel D.E., Bauer C.A., Sun G.H., Rosenfeld R.M., Chandrasekhar S.S., et al. 2014b. Clini-

cal practice guideline: tinnitus. Otolaryngology--head and neck surgery: official journal of

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 151, S1-s40.