1

Tip, Lokalizasyon ve Cerrahi Sınırların Durumuna Göre Deri

Lezyonlarına Makroskopik Yaklaşım

I. Genel bilgiler

II. Makroskopik örnekleme öncesi uyulması gereken temel kurallar

III. Makroskopik tanımlama

IV. Cerrahi sınırların işaretlenmesi

V. Dokunun tespiti

VI. Makroskopik örnek alma yaklaşımı

VII. Sentinel lenf nodu incelemesi

VIII. Bloklama sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar

2

I. Genel bilgiler

Deri biyopsileri patoloji laboratuarına gönderilen biyopsilerin önemli bir

kısmını oluşturmaktadır. Deri lezyonlarından biyopsi almak diğer organ ve

dokulara göre genellikle daha kolaydır. Buna karşın örnekler çok farklı boyut ve

şekilde olabilirler. Deri biyopsileri tümör veya inflamatuar deri hastalıklarının

tanısını koymak ve tümörlerin cerrahi tedavisi gibi nedenlerle yapılmaktadır.

Günlük dermatopatoloji pratiğinde yapılan örneklemeler eksizyonel,

insizyonel, “punch” veya “shave” biyopsiler şeklinde olmaktadır. Bu biyopsilerin

şekli lezyonun tipine, lokalizasyonuna ve cerrahi sınırların önemine göre tercih

edilmektedir.

Biyopsi çeşitleri:

Klinik olarak her türlü malign/benign görünümde, deri/deri altı yerleşimli,

pigmente ya da nodüler lezyonlar eksizyonel biyopsi işlemi ile

çıkarılabilmektedir.

İnsizyonel biyopsiler non-tümöral lezyonlarda tanısal olarak

kullanılabilmektedir. Pannikülitler, PAN, dev hücreli arterit, nodüler vaskülit gibi

lezyonlarda insizyonel biyopsi ile nispeten derin lokalizasyonlardan örnekler

alınmaktadır (Resim1) (1).

3

Resim 1: Kutanöz vaskülitlerin dağılımı. Shave biyopsi ile lökositoklastik vaskülit (LKV),

Henoch-Schönlein purpurası (HSP) gibi küçük çaplı damarları tutan hastalıklar

incelenebilirken, punch biyopsi derinliğinde (LKV, HSP’na ilave olarak ANCA+ vaskülitler,

kriyoglobunemik vaskülit (Kriyo), konnektif doku hastalığı vasküliti (KDHV) gibi daha büyük

çaplı vaskülitler değerlendirilebilmektedir. PAN, dev hücreli arterit (DHA), nodüler vaskülit

(Nod Vas) gibi hastalıklarda ise daha da büyük çaplı damarlar tutulacağından, “punch”

biyopsiler yeterli olmayabilir. Bu klinik ön tanılar düşünülüyorsa, insizyonel biyopsi ile daha

derin lokalizasyonlardan örnek alınmalıdır.

“Punch” biyopsiler inflamatuar dermatozların değerlendirilmesinde en sık

kullanılan yöntemdir. Genellikle gelişimi tamamlanmış lezyonlardan örnekleme

yapılır. Erken veya geç dönem lezyonlar veri eksikliği nedeniyle tanı

konulamamasına yol açabilir. Kaşınmış, irrite ve travmatize edilmiş bölgelerden

biyopsi yapmak tercih edilmemelidir. Vezikülobülloz dermatozlar, ülserler ve

püstüler lezyonlarda yeni gelişen alanlardan örnek gönderilmelidir. Bunun

nedeni, dejenereatif-rejeneratif değişiklikler, skarlaşma ve sekonder

infeksyonların, tanısal bulguları maskeleyebilmesidir. Biyopsi yapılırken,

mümkünse olgunun topikal tedavi görmemiş kısımları tercih edilmelidir.

Alopesileri değerlendirmede, saçlı deriden gönderilen “punch” biyopsiler

subkutisi (terminal kıl köklerini) içerecek şekilde alınmalıdır. Skarlı alopesilerde

(örneğin diskoid lupus eritematozus, likenplanopilaris vb) skar bölgesinden

4

gönderilecek biyopsiler son döneme ait nonspesifik bulgular içerirken, eritemli

alanlardan alınan biyopsiler daha spesifik bulgular içerecektir (2). Bazen klinik

ön tanıyla uyumlu olmayan ya da yetersiz bulgular içeren örnekler gelebilir.

Özellikle erken dönem mikozis fungoides lezyonları psöriyaziform, spongiyotik

ve likenoid reaksiyon paterni gösteren diğer inflamatuar dermatozlarla

karışabilir. Arada kalınan durumlarda tanının, klinik takip ve tekrarlanan

biyopsilerle konulmasına çalışılmalıdır.

“Shave” biyopsiler epidermis ve yüzeyel dermisi içerdiğinden benign

epidermal proliferatif lezyonlarda (seboreik keratoz, verruka vulgaris vb)

kullanılabilir. Neoplastik lezyonlarda tanısal amaçlı kullanıldığında (örneğin yassı

epitel hücreli karsinomda), örnekler yüzeyel nitelikte olduğundan, invazyonu

değerlendirmede güçlük yaşanabilir.

Küretaj, lezyonların yapısal bütünlüğünü bozması ve koter artefaktına yol

açacağından tercih edilmemelidir. Bu tür biyopsilerde oryantasyon mümkün

değildir. Doku parçalı olduğundan cerrahi sınırlar da değerlendirilemez.

Konnektif doku nevüsü, atrofoderma ve anetoderma gibi hastalıklarda

dermal kollajen liflerinin veya elastik liflerin sağlam bölgeyle karşılaştırılması

gerekeceğinden, sağlam dokuyu ve lezyonu içeren iki ayrı örnek gönderilmeli

veya her iki bölgeyi birlikte içerecek bir insizyonel biyopsi tercih edilmelidir.

Benzer bir durum olarak pigmentasyon değişikliğine neden olan hastalıklar

arasından vitilgo, idiyopatik guttat hipomelanoz gibi hastalıklar da verilebilir.

Bunlarda da pigmentasyonun klinisyene normal ve azalmış gibi göründüğü

bölgelerin karşılaştırma yapılabilmesi amacıyla ayrı ayrı veya birlikte

örneklenmesi, patolojide ise örneklerin bu bilinçle işleme alınması, punch veya

insizyonel biyopsinin yüzeyinin bu gözle incelenmesi ve bloklama için yüzey

farklılığını yansıtacak şekilde doğru oriyante edilmesi gerekir.

Sonuç olarak deri biyopsilerinde klinikopatolojik korelasyon biyopsi

yapılmasına karar verme aşamasından itibaren önem kazanmaktadır. Uygun

yerden ve uygun biçimde biyopsi işlemi yapılmasını sağlamak ve makroskopik

örneklemeyi sağlıklı biçimde gerçekleştirmek, doğru tanı için önkoşuldur.

5

II. Makroskopik örnekleme öncesi uyulması gereken temel kurallar

Başarılı bir makroskopik inceleme için uyulması gereken temel kurallar vardır.

Bunlar sırasıyla:

1. Ortamın yeterli şekilde aydınlatılmış olması gerekir (Gün ışığı veya yapay

aydınlatma olabilir. Ancak renklerin doğal halinin seçilebilmesi için gün ışığının

her zaman üstün olduğu unutulmamalıdır).

2. Örnekleme için ortamda yeterli araç-gereç bulundurulmalıdır (cetvel, kesici

aletler, büyüteç, ses kayıt cihazı, fotoğraf makinesi, farklı renkte doku boyaları).

3. Temiz ve düzenli bir ortamda çalışılmalıdır.

4. Örnekleri takip işlemine yetiştirme kaygısı yaşamadan örneklemeye yeterli

zaman ayrılmalıdır. Zaman darlığı algısının neden olduğu acelecilik, yanlış ve

eksikliklere neden olan en önemli faktördür.

5. Örneklemeye başlamadan önce tüm biyopsilerin klinik ön tanıları

okunmalıdır. Yeterli klinik bilgi istek formlarında mutlaka bulunmalıdır. Yetersiz

veya okunamayan klinik bilgi varsa ve bu eksiklik o anda giderilemiyorsa,

incelemenin ertelenmesi gerekebilir.

6. Cerrahi sınırlara oryantasyon önemli bir konudur. İşaretleme olmadığında

doğal anatomik nirengi noktaları (göz kapağı, dudak, kulak gibi) ve klinik

lokalizasyon bilgileri yön belirlemede kullanılabilir. Klinik tanımlama ile

görülenler arasında uyumsuzluk olduğunda, bu farklılığın aydınlatılması gerekir.

Böyle bir durumla karşılaşıldığında, bölümdeki daha deneyimli kişilerden fikir

alınabilir. Bundan da sonuç alınamazsa, biyopsiyi alan klinisyenin bilgisine

başvurulmalıdır. Tam uyum sağlanmadan makroskopik incelemenin daha ileri

aşamalarına geçilmemelidir.

6

III. Tanımlama

Tespit edilmeden gönderilen dokularda tespitten önce tanımlama ve

boyama işlemlerinin yapılması gerekir. Gönderilen örneğin boyutları, lezyonun

boyutları, rengi, görünümü (homojen / heterojen), yüzey özellikleri (ülsere /

kurutlu / verrüköz / papillomatöz / nodüler) cerrahi sınırlara yakınlığı ve

devamlılık ilişkisi belirtilmelidir. Varsa, ana lezyon dışındaki diğer lezyonlar tarif

edilmelidir. Hızlı yapılan incelemelerde bu husus sıklıkla atlanır. Kesit yüzeyine

ilişkin özellikler tespit işleminden sonra eklenebilir.

Ayrıca makroskopi kâğıdına biyopsinin şekli ve alınma şeklinin mümkün

olduğu kadar ayrıntılı ve gerçek boyutlarını yansıtacak oranda krokisi

çizilmelidir. Çok basit bir kroki bile oryantasyona büyük katkı sağlayabilir (Resim

2).

Resim 2: Yukarıdaki örnekte olduğu gibi, küçük lezyonun mikroskopik incelemede

yakalanabilmesi amacıyla ikiye bölünen bir “punch” biyopsi için açıklayıcı krokinin

makroskopik incelemede çizilmemiş olması ve ilk kesitlerde lezyonun görülmemesi halinde

zor bir durum ortaya çıkacaktır. Buna karşılık makroskopik inceleme sırasında nihai amaç

gözetilerek bilinçli olarak biyopsinin bölünmesi, krokinin çizilmesi, lezyonun parafine gömme

ve kesit işlemlerini yapacak olan teknisyene gösterilmesi, ertesi gün ne kadar tıraşlama

yapılarak, hatta kaç kesit alınacağının o sırada planlanması, istenen sonuca ulaşılmada

katkıda bulunacaktır.

7

Örnek bir şablon:

Süperiyor ve mediyal cerrahi sınırları ipekle işaretlenerek gönderilmiş ….

cm uzunluğunda, …. cm genişliğinde ve …. cm kalınlığında subkutan yağ dokusu içeren/içermeyen deri parçası. Deri yüzeyinde, en yakın cerrahi sınıra ….cm mesafeden başlayan, ….cm çapında (veya …x... cm boyutlarında), yüzeyden

kabarıklık oluşturan/oluşturmayan, deri-altı/üstü yerleşimli, sınırları düzenli /düzensiz, ….renkte, üzerinde kıllar bulunan, yüzeyi düzgün/pürtüklü,

yumuşak/sert/elastik kıvamlı lezyon izlendi. Kesit yüzü …. renkte, …. görünümde ve …. kıvamdadır. Lezyon kesit yüzünde …. cm derinlikte olup, …. özelliktedir. …. Kasetlere verilen kodların açıklamaları*. Kasette takip edildi.

Örneklemeyi yapan doktor, tarih.

*: Farklı lezyonlardan alınan/alınacak örneklere verilen kodların makroskopik

tanımlama içine entegre edilmesi gerekir. Örnek: “Kesit yüzüne sarımsı renk hakim olup (1-

3), iki nodül halinde kahverengi bölümler izlenmiştir (4-5).” gibi.

8

IV. Cerrahi sınırların işaretlenmesi

Pigmente nevüs, seboreik keratoz ve diğer benign deri patolojilerinde

gönderilen örnek genellikle elips ya da yuvarlak biçimli, boyutları üzerinde bulunan lezyonunki ile orantılı ve çoğu zaman yeterli emniyet marjı olmadan çıkarılmış görünümdedir. Bu nedenle ideal şartlarda tüm eksizyonel biyopsi

örneklerinin eksizyon yüzeylerinin tamamı boyanmalıdır. Ancak pratikte bu her zaman mümkün olamamaktadır. Herhangi bir klinik veya makroskopik malignite

şüphesi durumunda ise (pigmentasyonun homojen olmadığı, ülsere, sınırları düzensiz, asimetrik, derin kısımlara infiltre görünümde olan lezyonlarda) cerrahi sınırlar mutlaka işaretlenmelidir.

İncelenecek örnek kurulandıktan sonra cerrahi sınırlar boyanmalı ve

tekrar kurulandıktan sonra kesit yapılmalıdır. Kurulama, boyanın yüzeye yapışmasını sağlar. Aksi takdirde boya, bistüri ile kesit yüzünün tümüne bulaşabilir. Kurulamaya alternatif olarak, boyanan yüzeylerin aseton, bouin

veya sulandırılmış sirkeye batırılması veya yüzeye bunların sürülmesi de boyanın sabitlenmesini sağlayan yöntemler olarak kullanılabilir.

Çizilen kroki üzerindeki işaretleme yeterli olmayacaksa, farklı renkte boyama kullanılmalıdır. Çift yönlü işaretleme bulunduğunda 2 renkli boyama

gerekecektir. “2 renk + kroki”, örnek dilimlerin numaralarının kroki üzerinde belirtilmesi koşuluyla, tam bir yön belirleme için yeterlidir. Farklı renkler

arasındaki sınır örnek alma doğrultusuna dik olmalıdır (Resim 3). Eğer örnek üzerinde işaretleme yoksa tek renk boya kullanılabilir.

Uygun Uygun değil

Resim 3: Örnekleme doğrultusuna göre uygun şekilde boyanmış ve boyanmamış iki örneğin

şematizasyonu. Çift iplik mediyali, tek iplik inferiyoru göstermektedir. Sayılar lateralden

başlayarak mediyale doğru alınan örneklerin numaralarıdır. Farklı renkler arasındaki sınır her

zaman örnek alma doğrultusuna dik olmadır. Böylece her örnekte inferiyor ve superiyor yan

ve derin cerrahi sınırlar mikroskopta farklı renkte boyalı görüleceğinden, ayırt edilebilecektir.

Sağdaki şekilde örnek alma doğrultusuna paralel iki renk kullanılmıştır. Bu durumda inferiyor

ve superiyor sınırların mikroskopta ayırt edilmesi mümkün olmayacaktır.

9

V. Dokunun tespiti

Gönderilen materyalden düzgün örnek alınabilmesi için dokunun kıvam

kazanması gerekir. Örnek hacminin en az 10 katı miktarda, %10’luk tamponlu formalinde oda ısısında en az 6 saat tespit olmalıdır. Ancak takip işleminde kullanılan makinelerde de dokuların en az 2-3 saat formalinde beklediği göz

önünde bulundurulursa, özellikle “punch” biyopsiler için bu süre daha kısa tutulabilir.

Bazı durumlarda:

-İmmünofloresan (İF) inceleme (vezikülobüllöz hastalıklar, SLE, vaskülitler ...),

-“Frozen” kesitler (tümör cerrahisi, toksik epidermal nekroz/stafilokoksik

haşlanmış deri sendromu ayırımı ...)

örneklerin fikse edilmeden taze olarak laboratuvara ulaştırılması gerekir.

İmmünflöresan inceleme istenen durumlarda ideal şartlarda iki ayrı biyopsi

patoloji laboratuvarına gönderilir: örneklerin biri ışık mikroskopik inceleme, diğeri ise İF inceleme içindir. İF için serum fizyolojik (SF) ile ıslatılmış kurutma

kağıdı üzerinde, bir Petri kutusu içinde veya SF içeren bir Eppendorf tüpü içinde, en geç bir saat sonra laboratuvara ulaştırılmalıdır. Özellikle çevre ısısının yüksek olduğu yerler ve mevsimlerde, biyopsinin soğuk ortamda (+5-10 C)

ulaştırılmasına çalışılmalıdır. Soğuk ortamın sağlanamadığı ve daha uzun süreli bir yolculuk gerektiren durumlarda “Michel” solüsyonu gibi özel transport

ortamları kullanılmalıdır. Bu tür bir gönderi söz konusu olduğunda, klinisyenin işlemi gerçekleştirecek patoloji merkezi ile iletişim kurması en ideal yöntemdir.

Kutanöz leishmaniazis ön tanısıyla gelen örneklerde taze biyopsinin lama değdirilmesi ile hazırlanan yayma preperatlarda mikroorganizamalar

kesittekinden daha kolay görülebilir.

Gerektiğinde tespite yardımcı olabilecek işlemler:

- Yeterli büyüklükte kap ve yeterli miktarda tespit solüsyonunun kullanılması

gereklidir.

- Uzun süreli tespitten kaçınılmalıdır (48 saati geçmemeli).

- Yağlı dokudan zengin oldukları için formol içindeyken yüzeye çıkan parçaların

üzerine uygun ebatta “sponge” konularak tespit solüsyonuna tamamen batması sağlanmalıdır.

10

- Üst yüzey (epidermis) aşağı gelecek şekilde bütün haliyle tespit edilen hacimli

eksizyonlarda, dışa bakan derin yüzeyin yüzmemesi ve tespit sıvısı içinde

kalmamasını sağlamak amacıyla gazlı beze sarılmış pamuk ile örtülebilir. Tespit

sıvısını emen pamuk ağırlık oluşturduğundan, dokunun batmasını ve tümüyle

solüsyon içinde kalmasını sağlayacaktır. Gazlı bez varlığı nedeniyle pamuk

doğrudan doku ile temas etmediğinden, pamuk dokuya yapışmayacak ve tespit

sonrasında kolaylıkla ayrılabilecektir.

Zor tespit olan subkutan yağ dokusundan zengin eksizyonlarda 48 saat tespit

gerekir. İlk 24 saat (ilk tespit) paralel ince dilimlerle (2-3 mm’lik) sadece yağ

dokusunun kesilmesi, ikinci 24 saat’te dilimlerin tamamlanması şeklinde

yapılmalıdır (Resim 4). Bu dilimlemenin hiç tespit olmamış taze dokuya

yapılması hem zordur hem de istenmeyen deformasyonlara yol açabilir.

Resim 4: Subkutan yağ dokusundan zengin bir örnekteki tespit aşamaları.

Ancak yüzeydeki lezyonun özellikleri örneklemeye mutlaka yüzeyden

başlaması gerektiriyorsa (malign melanom gibi), bu yöntem sakıncalıdır. Bu

durumda daha az derin (ve seyrek) dilimleme yapılabilir veya hiç yapılmayabilir

(Resim 5).

11

Resim 5: Yukarıda bahsedilen tersten dilimleme yöntemi bazal hücreli karsinom (BCC) ve

skuamoz hücreli karsinom (SCC) için uygundur. Malign melanomda nodüler komponent,

ülser/regresyon alanları gibi yüzeydeki farklılıkları gösterebilmek için alınacak örneklemeler

tersten dilimleme tekniği ile zorlaşabileceğinden uygun olmayabilir.

Eğer AFA (Alkol-formol-asetik asit) ve Holland solüsyonları fiksasyon için

kullanılacaksa, bu solüsyonlar uzun süreli tespit için uygun değildir. AFA

özellikle küçük dokularda kuruma/sertleşmeye neden olmaktadır. “Punch”

biyopsilerin aynı gün işleme alınması ve bekletilmemesi gerekir. Buna rağmen

bu tür artefaktlar görülebilmektedir. Moleküler patoloji incelemeleri için

nükleik asit ekstraksiyonunun söz konusu olabilecek dokuların

tamponlanmamış asidik pH’lı formol, pikrik asit içeren tespit solüsyonları (Bouin

ve Holland) kullanılarak tespit edilmemesi gerekir. Bu dokularıdan nükleik asit

ekstraksiyonu mümkün değildir. Klinisyenin, patolojinin ve biyopsinin türüne

göre tespit solüsyonunu seçmesi beklenir. Ancak bu rutin işleyişte her zaman

mümkün olmamaktadır.

Kendi üzerinde kıvrılma eğilimi gösteren ince deri parçaları “styropor

(köpük)” a iğnelenerek veya iki “styropor” plakası arasına sıkıştırılarak tespit

edilmelidir. Köpük, mantar, parafin plaka veya karton gibi malzemeler sudan

hafif olduklarından, dokunun yüzmesine neden olur. Bu yöntemin kullanıldığı

durumlarda, yukarıda açıklanan, örneğin tespit solüsyonu içine tam olarak

batmasını sağlayacak tedbirler de alınmalıdır.

12

VI. Makroskopik örnek alma yaklaşımı:

VI A: Malign karakterli ya da malignite yönünden kuşkulu lezyonların

örneklenmesi ve cerrahi sınırların değerlendirilmesi

Klinik olarak malignite ön tanılı veya makroskopik olarak malign karakterli

(pigmentasyon dağılımı homojen olmayan, ülsere, sınırları düzensiz, asimetrik,

derin kısımlara ve çevre dokuya infiltre görünümde olan egzofitik ya da yassı

lezyonları bu kategoriye sokabiliriz) lezyonlardan vertikal, horizontal veya oblik

eksende yapılan kesitlerle tümörden ve cerrahi sınırlardan çeşitli örnek alma

teknikleri mevcuttur.

1: Modifiye haç (breadloaf cross) tekniği: Bu yöntemle tümörün

göbeğinden transvers eksende, uzak cerrahi sınırları longitudinal eksende

gösterecek şekilde vertikal kesitlerlerle yapılan örnekleme biçimidir. İdeale

yakın bir tekniktir (Resim 6). Bu tekniğin uzun ekseni 1.5-2 cm’den büyük

eksizyonlarda uygulanması önerilir.

Resim 6: Modifiye haç tekniği

2: Ekmek dilimi (breadloaf) metodu: Transvers eksende seri bir şekilde

2-3 mm’lik vertikal kesitlerle yapılan örnekleme biçimidir (Resim 7 ve 8). Bu

tekniğin uzun ekseni 1.5 cm’den küçük eksizyonlarda uygulanması önerilir.

13

Resim 7: Ekmek dilimi şeklinde örnekleme.

Resim 8: Lezyon farklı alanlar içermiyorsa, bir kasette en fazla 2 parça olacak şekilde

örneklenir.

Ancak mikroskopik inceleme sırasında subklinik cerrahi sınır pozitif

örneklerle (yüzeyel yayılan tip bazal hücreli karsinom, in-situ melanomlar gibi)

karşılaşmak mümkündür. Ekmek dilimi veya modifiye haç tekniği ile

örneklemelerde ender de olsa tümörün bloğun derin kısımlarında kalabilme

olasılığının akılda tutulması gereklidir (Resim 9).

14

Resim 9: I no’lu örnekte makroskopik olarak tümör cerrahi sınırlara uzak görünmesine

karşın gerçekte, tümördeki subklinik komponent cerrahi sınırda devamlılık göstermektedir.

Böyle bir durumda tümörün bloğun derin kısımlarında kalma olasılığı vardır.

3: Periferik ve vertikal örnekleme: Resim 9 ile açıklanan olasılığı ortadan

kaldırmak ve tüm alanları değerlendirmek için periferik ve vertikal örnekleme

uygulanabilir. Önce cerrahi sınırlar periferik kısımlardan “en-face” olarak

örneklenir. Daha sonra tümörün göbeğinden transvers eksende yapılan vertikal

kesitlerle işlem bitirilir (Resim 10). Bu tekniğin uzun ekseni 5-6 cm’den büyük ve

makroskopik olarak cerrahi sınırları salim görünen eksizyonlarda uygulanması

önerilir.

Resim 10: Periferik ve vertikal örnekleme.

15

Ancak bu teknik gerek zamandan tasarruf ve gerekse oryantasyon

açısından daha önceki yöntemlere göre dezavantajlıdır. Ayrıca tümörün cerrahi

sınırla olan ilişkisi görülemez. Diğer önemli husus ise, “en-face” olarak

bloklanan parçanın mikrotomla ilk temas edecek yüzeyinin hangisi olması

gerektiğidir. Eğer mikrotom bıçağıyla ilk temas eden dış yüzey olacaksa,

teknisyenin dokuyu fazla tıraşlamadan kesit alması gerekir. Eğer iç yüzey bıçakla

ilk temas edecekse, burada görülebilecek bir lezyonun her zaman gerçek

cerrahi sınırda bulunmayabileceği bilinmelidir (Resim 11).

Resim 11: “En-face” bloklamada mikrotom bıçağı ile ilk temas edecek kısım dış yüzeyse

(kırmızı) fazla tıraşlamadan kesit alınmalıdır. Eğer bıçakla ilk temas edecek kısım iç yüzeyse

(mavi) kesitte bulunan lezyon her zaman gerçek cerrahi sınırda devamlılık göstermeyebilir.

Dokudan daha derin seviyelerden yeni kesitler alınmalıdır.

4: Periferik ve derin cerrahi sınırların ayrı ayrı örneklenmesi:

Derinlere infiltre görünümdeki lezyonlarda cerrahi sınırları

değerlendirmek için önerilen bir yöntemdir (Resim 12).

16

Resim 12: Periferik ve derin cerrahi sınırların ayrı ayrı örneklenmesi.

5: Geniş yüzeyli örneklere yaklaşım:

Geniş yüzeyli örneklerde (uzun ekseni 10 cm üzerinde) yukarıdaki

yöntemlerin kullanılması laboratuarın iş yükünü oldukça artıracaktır. Tümörün

farklı alanlarını içerecek biçimde cm başına 1 örnek, yakın gözüken cerrahi

sınırlardan da örnekleme yapılarak işlem tamamlanmış olur (Resim 13).

Resim 13: Geniş yüzeyli örneklere yaklaşım.

17

6: Özellikli anatomik bölgelere (dudak, göz kapağı, kulak) yaklaşım:

Dudak ve göz kapağı biyopsi materyallerinde genelde hem deri, hem de

mukoza içerdiğinden, dikkatli makroskopik teknik gerektirir. Mikroskopik olarak

bir kenarda epidermis ve bir kenarda epidermis devamlılığında mukoza epiteli

(dudak ve göz kapağı için) görülmelidir. Bu materyallerde üç cerrahi sınır

bulunmaktadır. Her iki lateral (ya da lateral ve mediyal) sınır ve derin cerrahi

sınır (ya da taban cerrahi sınır). Üç farklı yöntem izlenebilir:

1. Modifiye haç tekniğine benzer tekniktir. Örneklerde cerrahi sınırlar

boyanır. Makroskopik olarak tümörün en derin olduğu yer

değerlendirilmeye çalışılır. Tümörün göbeğinden geçen ve taban sınırına

dik olarak uzanan örnekler alınır. Tümörün yan cerrahi sınırlara uzaklığını

belirleyebilmek için lateraldaki örnekler longitudinal eksende vertikal

kesitler yapılarak incelenir (Resim 14). Önerilen örnekleme şeklidir.

Resim 14: Tümörden alınan parçalar rezeksiyon sınırına kadar paralel dilimlenir. Her iki

lateral uç logitudinal eksende vertikal olarak kesilir.

2. Seri kesitler taban sınırına dik olarak yapılır ve kenarlar “en-face”

olarak takip edilir (Resim 15) (4).

18

Resim 15: Diğer bir alternatifte alınan örnekler rezeksiyon sınırına kadar paralel dilimlenir.

3. Tümörden alınacak örnekler tabana kadar uzatılmaz. Kenar parçalar

“en-face” olarak bloklanır (Resim 16, 17, 18) (3).

Resim 16, 17, 18: Dudak, göz kapağı ve kulak gibi alanlarda örnekleme şekilleri

7: Oblik eksende periferik örnekleme: Mohs yöntemi olarak da bilinir.

Sık tercih edilen bir yöntem değildir. Literatür ve “guideline” larda

karşılaşılabileceğinden kısaca değinmekte yarar vardır (3, 5, 6, 7). Bu yöntem,

özellikle yurt dışındaki bazı merkezlerde Mohs cerrahları tarafından

kullanılmaktadır. Emniyet marjı dar olan bölge eksizyonlarında (yüz gibi) veya

reeksizyon materyallerini intraoperatif incelemede kullanılır. Periferik kısımlar

oblik eksende tıpkı dıştan portakal kabuğu soyar gibi tabaka çıkarılarak (örneğin

büyüklüğüne göre tek, çift ya da dört parça halinde) cerrahi sınırlar incelenir

(Resim 19, 20, 21).

19

Resim 19: Mohs (oblik eksende periferik örnekleme) yöntemi.

Resim 20: Mohs yöntemi alttan görünüm, birinci aşamada cerrah makroskopik olarak

emniyet marjı dar bir şekilde lezyonu çıkarır (I. aşama). Cerrahi sınırda devam eden lezyon

mevcutsa, cerrahi sınırlar negatif olana kadar (II. ve III. aşama) genişletme işlemi devam eder.

20

Resim 21: Mohs yöntemiyle (küçük parçalar için) yarı küresel şekilli örneği düzleştirmek ve

oryantasyon için alternatif kesim ve boyamalar.

İdeal yöntem hangisidir?

Örnekleme yapılırken öncelikle “mikroskopta ne görülmek istendiği ve ne

görüleceği sürekli düşünülerek” hareket edilmelidir. Teorik olarak tüm cerrahi

sınırların kontrolü, modifiye haç veya ekmek dilimi teknikleri ile mümkün

değildir. Buna karşılık tümörün kenarla olan ilişkisi periferik kısımların

örneklenerek “en-face” bloklanması ile ortadan kalkmaktadır. Adneksiyal

yapıların kesitlerde oblik planda görülmesi ise, Mohs yöntemine özgü bir

dezavantajdır. “En-face” bloklama, makroskopik incelemeyi yapanla teknisyen

arasında koordinasyon gerektirir. Küçük örneklere ekmek dilimi ve modifiye haç

tekniği uygunken, büyük örneklerde oldukça fazla örnek almak gerekecektir.

Derinlere infiltre olan tümörlerde derin cerrahi sınırların kontrolü için kombine

horizontal örnekleme önerilse de, bu yöntem de “en-face” bloklamanın tüm

sakıncalarını barındırır. Zamandan tasarruf açısından modifiye haç tekniği ve

ekmek dilimi daha avantajlıdır. Tüm bu kriterler göz önüne alındığında, her

yöntemin kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır (3).

Ayrıca tümörün cerrahi sınırlara olan uzaklığı klinisyenler tarafından talep

edilebilir. Eksizyon sınır uzaklığı yetersiz kabul edilen ve rekürrens riski bulunan

olgularda reeksizyon yapılması gündeme gelebilir (7, 8). Tümörün cerrahi

sınırlara uzaklığını üç eksende de ortaya koyan en uygun yöntem modifiye haç

tekniğidir. Bu nedenle bazı dezavantajları olmasına karşın, modifiye haç

tekniğinin ideale en çok yaklaşan yöntem olduğu düşünülmektedir.

21

Lezyonların boyutlarına göre yöntemler kategorize edildiğinde, uzun

ekseni 1.5-2 cm’nin altındaki eliptik örneklerde ekmek dilimi, bundan büyük

örneklerde modifiye haç tekniği daha uygun gözükmektedir. Uzun ekseni 5

cm’nin üzerinde, makroskopik olarak cerrahi sınırlara uzak görünümde ve

özellikle şekilsiz doku parçalarında cerrahi sınırlar periferik olarak

örneklenebilir.

Malign melanom için yapılan eksizyonel biyopsilerde dikkat edilmesi

gereken noktalar

Deri elipsi üzeri dikkatle incelenerek ülserasyon, nodül oluşumu ve

regresyon olup olmadığı not edilmelidir. Bu bulgular olgunun tümör evresini ve

prognozunu etkileyecektir. Primer lezyon dışında satellit (primer melanomun 5

cm çevresi dahilinde oluşan intralenfatik metastaz) ve in-transit metastaz (5 cm

den daha uzakta olan intralenfatik metastaz) varlığı açısından tüm örnek

dilimleri, özellikle dermis ve subkutan yağ dokusu dikkatle incelenmelidir. Derin

dermis ve subkutan yağ dokusunda damar kesitleri tespit edilmiş dokuda açık

kahverenkli noktalar halinde görüldüğünden, deneyimli olmayan değerlendirici

için her zaman kuşku doğuran bir bulgudur. Ancak birkaç kez bu kuşku ile alınan

örneklerin mikroskopik incelemede damar kesitlerine karşılık geldiğinin

görülmesiyle kısa bir sürede deneyim kazanılır ve gerçek bir mikrosatellit veya

in-transit metastazdan ayırım öğrenilir.

Diğer bir husus da lezyonun bütünlüğünü bozmadan örnekleme

yapılmasıdır (Resim 22). Ancak başka bir çözüm yoksa (lezyonun çapı tek kasete

giremeyecek kadar büyükse) lezyon ikiye bölünerek örneklenebilir.

22

Resim 22: Örnekleme, lezyonun bütünlüğünü bozmadan yapılmaya çalışılmalıdır. 1, 2

ve 5 no’lu örneklerde bu kurala uyulmuştur. 3 ve 4 no’lu örnekler ise santral bölüm tek bir

kasete sığmadığından, zorunlu olarak bölünmüştür. Bölünme yeri ve sayısı, lezyonun

natürüne göre (tümüyle yassı, nodül içeren vs ...) kararlaştırılır.

VI B: Benign karakterli lezyonların örneklenmesi

Benign karakterinden makroskopik olarak “emin olunan” lezyonlarda

tasarruf daha ağır basabilir (seboreik keratozlar, hiçbir özelliği olmayan sıradan

nevüsler, konjenital nevüsler …..). Ancak bu tür lezyonlarda “farklı görünen”

noktaları ve bölgeleri kaçırmamaya özen gösterilmelidir (Resim 23).

Resim 23: Benign görünümdeki lezyonlarda örnekleme şekilleri

Haç şeklinde yakın, uzak ve derin cerrahi sınırları gösterecek şekilde

örnekleme de yapılabilir (Resim 24-25). Haç yönteminde örneklemeye önce

23

kısa cerrahi sınırı gösteren örnekten başlanmalıdır. Çünkü bu parça en önemli

örnektir.

Haç şeklinde örnekleme benign lezyonları değerlendirmede kullanılabilir.

Malign/malignite şüphesi bulunan lezyonlarda, incelenmeyen cerrahi sınırlar

bulunacağından tercih edilmemelidir.

Resim 24: Haç şeklinde örnekleme.

Resim 25: Lezyonun eksizyon üzerindeki lokalizasyonuna göre kesit hattı değişebilir.

VI C: Punch biyopsiler: Punch biyopsiler çeşitli çaplarda olabilir. En sık 3-6

mm çaplarındadır. Daha küçükleri genellikle yüz gibi kozmetik önemi olan

bölgelerde tercih edilmektedir. Punch biyopsilerde derinlik önemli bir konudur

ve deneyimsiz kişiler genellikle yüzeysel biyopsi alma eğilimindedir.

Makroskopik inceleme sırasında

-çap,

-derinlik (subkutan doku olup olmadığı),

24

-renk özellikleri (özellikle epidermis, bazen dermis):

hipo/hiperpigmentasyon, kanama, bazı patolojilere özgü renkler (jüvenil

ksantogranülom vb…),

-vezikül, bül, püstül varlığı,

-saçlar, kıllar (sayısı, görünümü),

-diğer özellikler ve artefaktlar (sikatris alanı, penset sıkıştırma izi vb …)

dikkatlice gözden geçirilmelidir.

4 mm’den daha büyük çaplı örnekler (vezikülo büllöz lezyonlar hariç)

tespit olduktan sonra veya döküm aşamasında ikiye bölünerek incelenebilir.

İkiye bölme sırasında dikkat edilmesi gereken hususlar VIII. bölümde

belirtilmiştir.

VI D: İnsizyonel biyopsiler: Bu örnekler yeterli genişlikteyse, yüzey

farklılığını da gösterecek şekilde, uzun eksene paralel kesit yapılmalıdır.

İnsizyonel biyopsilerde dermis ve subkutan yağ dokusunu ilgilendiren, bu

nedenle epidermiste belirgin bir değişikliğe neden olmamış inflamatuar

hastalıklar (vaskülit ve pannikülitler) veya hematolenfoid tümör ön tanıları

olduğunda, palpasyon yol gösterici olabilir. İkiye bölme sırasında dikkat

edilmesi gereken hususlara, benzer şekilde VIII. bölümde değinilmiştir.

25

VI E: Komplike ya da uygun örneklenmemiş materyallere yaklaşım

1. Rutin pratikte nadir karşılaşılabilecek komplike materyaller.

Resim 26: Gönderilen örnekte birden fazla lezyon olduğunda bütünlüğü bozmamaya

özen gösterilmelidir. Yeni örnek alınmasını gerektiren bir bulgu saptandığında, eğer örnek

dilimlere ayrılırsa oryantasyon bozulabilir.

Resim 27: Derin tümör eksizyonlarında dilim krokisinin çizilerek bölümleme dizininin

hep aynı olmasına (saat yönünde veya tersi) dikkat edilmelidir.

26

2. İlk incelemede uygun örneklenmemiş materyallere yaklaşım

Bazen ilk incelemede uygun örnekleme yapılmamış olabilir. Örneğin

ortadan ikiye ayrılarak örneklenmiş ve mikroskopik incelemede malign

karakterli bir lezyonun söz konusu olduğu anlaşılan eksizyonel biyopsilerle

karşılaşabiliriz (Resim 28). Bu durumda ilk incelemede örneklenmemiş cerrahi

sınırların durumunu ortaya koymak üzere, varsa fiksasyonda kalan uygun doku,

yoksa, parafin blokta bulunan dokuların amaca uygun olarak yeniden

örneklenmesi gerekir.

Resim 28: Şekilde görüldüğü gibi eksizyon ortadan bölünerek örneklendiğinde, uzak

cerrahi sınırlarda tümör olmamasına karşın yakın cerrahi sınırların ne durumda olduğu

bilinemez.

Resim 29: Parafin bloktaki ilk örneklerin yeniden oriyante edilerek gömülmesi ve cerrahi

sınırların incelenmesi.

27

VI F: Reeksizyon materyalleri

Genellikle eksizyonel biyopside cerrahi sınırın pozitif olduğu saptanan

lezyonlarda sınır genişletmek amacıyla yapılır. Cerrahi sınırlar boyanır. Materyal

büyükse 1 gece formolde bekletilir. Materyalde kalıntı tümör olup olmadığı

belirtilerek tarif edilir. Kalıntı tümör varsa, cerrahi sınırlara uzaklığı belirtilir.

Reeksizyon çok büyük olduğunda, cerrahi sınırların örneklenmesi için birden

fazla seçenek söz konusudur. Aşağıda tanımlanan iki şekil en sık kullanılır.

Bununla birlikte, periferik şekilde çepeçevre cerrahi sınır örneklemeyi tercih

edenler de vardır.

1. Santral skar formasyonu ya da insizyon hattı seri olarak dilimlenir ve en derin

taban cerrahi sınırı da içerecek şekilde örnekler işleme alınır (Resim 30).

Resim 30

2. Ya da saat kadranı yönünde (veya tersi) çok sayıda örnekle cerrahi sınılar

incelenebilir (Resim 31).

Resim 31

28

VII. Sentinel lenf nodu incelemesi

Birkaç adet olabilir, her biri tanımlanır. Dıştan veya kesit yüzeyinde mavi

boya içerip içermediğine dikkat edilir. Uzun eksene paralel hilus hizasından ikiye

bölünür. Her parçanın birbirine bakan yüzleri görülecek şekilde kasetlenir. Lenf

düğümü büyükse ikiye bölündükten sonra 2 mm’lik dilimler halinde birbirini

takip edecek şekilde tamamı örneklenir.

Resim 32: Lenf nodu uzun eksenden hilus hizasından 2 mm’lik kalınlıklar halinde dilimlenir.

29

Aşağıda malign melanomda sentinel lenf nodu biyopsisinde 3 ayrı kesit

yoğunluk planı sunulmuştur. Seçilen yöntem her blok için uygulanır.

I. Kesit planı Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1

II. Kesit planı Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tablo 2

III. Kesit planı (minimum yapılması gereken): atlayarak 3 HE+1 immün için

toplam 4 kesit (9).

Ancak şüpheli durumlarda 2 ve 3 nolu işlemlerde kesit ve

immünohistokimyasal inceleme sayısı arttırılmalıdır.

30

Pratikte eşit aralıklarla 4 veya 6 kesitte (2. ve 3. kesit planları) bloğun

tümünün bitirilmesi söz konusu olmasa da, yukarıda değinilen üç kesit planını

teorik olarak matematiksel hesaplama ile karşılaştırmada fayda vardır. Her üç

planda da kesitlerin eşit aralıklarla yapıldığını varsayarsak; ilk kesit planında

yaklaşık 14 (boşlar hariç) kesit alındığında (2000 µm / 14+1) 133 µm’lik

aralıklarla, ikinci kesit planında 6 kesit alındığında (2000 µm / 6+1) 285 µm’lik

aralıklarla, son kesit planında 4 kesit alındığında ( 2000 µm / 4+1) 400 µm’lik

aralıklarla lenf nodu incelenmiş olur (Resim 33).

Resim 33: İlk yöntemle ancak birkaç atipik melanositten oluşan hücre kümesi

atlanabilirken, 2. ve 3. yöntemle daha büyük çaplardaki tümör hücre gruplarını kaçırma

ihtimali vardır.

Sentinel lenf nodu incelemesinde; lenf nodu sayısı, incelenen lenf

nodunun kalınlığı, rutin iş temposu, maliyet, hasta güvenliği ve patoloğun kendi

üzerine alacağı sorumlulukla yukarıdaki yöntemlerden birisi tercih edilebilir.

31

VIII. Döküm ve döküm sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar

Resim 34 Resim 35

Çapı 4 mm üzerinde olan punch biyopsilerde tespit işleminden sonra iki

farklı yöntem izlenebilir.

1. Yatış hatalarını önlemek için kesilmeden bloklanabilir. Ancak bu

yöntemde tanısal alanlarının tıraşlanabileceği göz önünde

bulundurularak, dikkatli bir makroskopik inceleme yapılmalı ve yüzey

farklılığını yansıtacak şekilde doku bloklanmalıdır. Buna ek olarak

dokudan fazla tıraşlama yapılmadan seviyeli seri kesitler alınmalıdır.

2. Keskin bistüri ile kesit planı epidermis yüzeyine dik olacak şekilde ikiye

ayrılabilir (Resim 34). Örnek bölünecekse yüzey farklılığını yansıtacak

şekilde kesit yapılmalıdır (Resim 35).

Vezikülobülloz lezyonlarda bütünlüğün bozulmaması için örnek

bölünmeden işleme alınmalıdır (10).

32

Resim 36: Döküm sırasında epidermise bastırılmamalıdır.

İkiye ayrılan dokular mümkünse ayrı kasetlere konmalıdır. Çünkü aynı

bloğa konan ikinci örnekte yatış hataları sıklıkla izlenir (Resim 37).

Resim 37: Yan yana dökülmüş iki örnek görülmektedir (A, B: HE x100). Birinci örnek (A)

düzgün yatmışken diğer örnek (B) dökümde soğumuş parafine gömülme esnasında seviye

farkını engellemek için daha fazla bastırılmış ve bu işlem epidermiste açılanma meydana

getirmiştir. Oklu kısımda reteler birleştiğinden, örgü görünümünde epidermis izlenmektedir.

Yan yana dökülen örneklerin ikincisinde bu döküm hatası sıklıkla ortaya çıkabilmektedir.

33

Resim 38: Çok küçük “punch” biyopsilerle (A), “shave” biyopsilerde (B) epidermisin dik

dökümüne dikkat edilir. Gerekiyorsa epidermisten tutulabilir (A), ancak örneğe fazla

bastırılmaz (C).

H-E boyalı kesitlerde, epidermiste “örgü” görünümü, örneğin her iki

yanında epidermis, dermiste enine kesilmiş deri ekleri, hatalı dökümü

düşündürür (Resim 39, 40, 41, 42).

Resim 39: A’daki örnekte epidermisteki açılanma nedeniyle retiküler tipte bir seboreik

keratoz izlenimi alınmaktadır. Yatış hatası düzeltildiğinde (B) bu tür tanısal yanılgılar

önlenmiş olur (A, B: HE x100).

34

Resim 40: Hatalı dökülmüş diğer bir örnek görülmektedir. Kesitlerde dermiste enine kesilmiş

kıl follikülleri hatalı dökümü düşündürür (HE x200).

Resim 41: Epidermisin kıvrıntılı olduğu biyopsilerde kıvrıntıya paralel şekilde örnekler ikiye

ayrılmalıdır. Kıvrıntıya dik geçecek şekilde kesit yapmak epidermiste örgü görünümüne

neden olur ve akantozu değerlendirmek güçleşir.

35

Resim 42: Epidermis düz olsa da dermis ile açılanma meydana gelmiş olabilir. Bu durumda da

açılanmaya paralel şekilde örnek ikiye bölünmelidir.

Alopesi için mümkünse iki ayrı örnek gönderilmelidir (ancak kozmetik

nedenlerle bu her zaman mümkün olamamaktadır). Gelen örneğin biri

konvansiyonel olarak diğeri horizontal eksende ikiye bölünmelidir. Eğer tek

örnek gönderiliyorsa, sikatrisyel alopesilerde konvansiyonel kesit, non-

sikatrisyel alopesilerde horizontal kesit daha fazla tanısal veri sağlayacaktır

(Resim 43) (11). Horizontal eksende kesit yapılacaksa, epidermise yakın olacak

seviyeden ikiye kesilen örneklerin kesit yüzleri boyanır. Boyalı kısımlar

mikrotom bıçağıyla ilk temas edecek şekilde dökülür. Epidermis ve üst dermis

yapılarını içeren yüzeyel parça foliküler infundibulumları, alt dermis ve

subkutan yağ dokusu içeren derin parça kıl köklerini değerlendirmede kullanılır.

Resim 43: Alopesilerde horizontal düzlemde biyopsinin ikiye bölünmesi.

36

Teşekkür:

Grafiksel çizimde yardımlarından dolayı Dr. Cenk Kılıç’a teşekkür ederiz.

Kaynaklar:

1. Grant-Kels JM (Ed): Color Atlas of Dermatopathology, Informa Healthcare, 2007, 84

2. Elder DE (Ed): Lever's Histopathology of the Skin, 10th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009, 5-81.

3. Rapini RP: Comparison of methods for checking surgical margins: J Am Acad Dermatol 1990; 23:

288-294.

4. Rosai J (Ed): Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 9th edition, Elsevier, 2004: 2943-2964.

5. Kimyai-Asadi A, Katz T, Goldberg LH, et al: Margin involvement after the excision of melanoma in

situ: the need for complete en face examination of the surgical margins Dermatol Surg, 2007; 33:

1434-41.

6. Woods JE, Farrow GM: Peripheral tissue examination for malignant lesions of skin. Mayo Clin Proc

1991; 66: 207-209.

7. Miller SJ, Alam M, Andersen J et al: Basal cell and squamous cell skin cancers, NCCN Clinical

Practice Guidelines in Oncology (www.nccn.org), 2009.

8. Coit DG, Andtbacka R, Bichakjian CK et al: Melanoma, NCCN Clinical Practice Guidelines in

Oncology (www.nccn.org), 2010.

9. Rosai J (Ed): Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, 9th edition, Elsevier, 2004: 172-173.

10. Lester SC (Ed): Manual of Surgical Pathology, Churchill Livingstone, 2001: 166-173.

11. Sanchez RL, Raimer SS (Eds): Dermatopathology, Landes Bioscience, 2001: 191-192.