Preinvazif Lezyonlarda Eksizyonel Tedavilerteknik, başarı, sonuçlar

Prof. Dr. Müfit C. YENENGülhane Askeri Tıp Akademisi

Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.Jinekolojik Onkoloji Ünitesi

02.MAYIS.2015  Çorum Hitit Üniversitesi

Preinvazif LezyonlardaTedavi Teknikleri

• Ablasyon– Kriyoterapi– Elektrokoagülasyon diatermi– Soğuk koagülasyon (cold coagulation)– CO2 lazer ablasyon

• Eksizyon– LEEP– Lazer kon biyopsi– Soğuk konizasyon– Histerektomi

2

TZ’nun eksizyonu endikasyonları

• Persiste sitolojik anormallik varlığında, yetersiz kolposkopide

• Servikal lezyon endoservikal kanala uzandığında• Sitoloji, kolposkopi ve histopatoloji arasında uyumsuzluk olduğunda

• Mikroinvaziv veya invaziv hastalık şüphesinde• Glandüler lezyon şüphesinde• TZ’nun tedavisi sonrasında rezidüel veya rekürrendisplazi varlığında 

3

KONİZASYON; hem tanısal hem de tedavi edici olabilir

Laser Konizasyon LEEPSoğuk Konizasyon

KONİZASYON

TZ  Tipleri

KONİZASYON

OPTİMAL TEKNİK;TZ ve derin glandları içine almalıSilindirik bir şekilde olmalı

• Anestezi lokal (paraservikal), spinal, epidural, genel olabilir

• Bisturi, koter, CO2 laser yardımı ile serviks koni tarzında çıkarılır

• Kalan endoservikal kanal kürete edilir

• Kanama için koterizasyon tercih edilir

Teknik;

KONİZASYON

SOĞUK KONİZASYON (CKC)

SOĞUK KONİZASYON (CKC)

• Hemostaz için ; surgicel, koterizasyon, Strumdorf sütürü, Monsel’s solüsyonu (ferroussubsulfate) seçenekleri mevcut.

• Strumdorf sütürü uygulananlarda daha sonra takip zorluğu olur.

142 vakada hemostaz için; • Strumdorf vs.Monsel’s solüsyonu 

– Monsel solüsyonu uygulanan grupta operasyon süresi daha kısa (p<0.05) ve geç hemoraji daha az (p<0.05) peroperatif kan kaybı bakımından farksız.  

Tangtrakul S, et al. J Obstet Gynaecol, 1995

CKC

LEEP: Ekipman

• Tungsten veya paslanmaz çelikten yapılan tel kısım

• Koter ucuna takılacak tutma ucu

LEEP: Ekipman

• Tel ne kadar ince olursa, gücün yoğunluğu da o kadar artar, kesme işlemi daha kolay ve iyi yapılır, termal hasara daha az yol açılır                                                          Elektrod tel çapı  > 0.20 mm   derin koagülasyon

• Tercihen kullanılan spekulumlar metal yerine elektrik yalıtkan bir materyalden olmalı

• Mümkünse spekulumda duman tahliye borusu olmalı 

LEEP: Ekipman

LEEP: Teknik

• Vaginaya uygun bir spekulumun yerleştirilmesi

• Kolposkopik muayene • %5 asetik asit veya Lugol yardımıyla lezyon sınırlarının belirlenmesi

• Loop büyüklüğü lezyonun transformasyon zonunun lateral endoservikal uzanımına göre seçilir

LEEP: Teknik

• Uygulama– Genel anestezi altında     veya

– Lokal anestezi solüsyonu + vazokonstriktör (adrenalin)               1/100.000

• İnce gauge (27 G)

• ~10 ml

• ~ 3 dakika  (injeksiyon sırasında hastanın öksürtülmesi uygulamanın                                                                      ağrısız olmasını sağlar “Valsalva manevrası”) ●5

●11

●8

●2~

LEEP: Teknik

LEEP sırasında termal hasarı azaltmak ve dokunun 

patologlar tarafından değerlendirilmesini kolaylaştırmak 

için koter güç seviyelerini minimumda tutmak gerekir

– Kesici 40 W (35‐55)

– Koagülasyon 50 W (40‐60)

LEEP: Teknik

• İşlem transformasyon zonunun 2‐5 mm periferinden loop ucu dokuya temas ettirilmeden başlamalı

LEEP: Teknik

• İdeal LEEP materyali 5‐8 mm derinlikte olmalı • Lezyon endoservikal kanala uzanıyorsa derinlik bu lezyonu kapsayacak şekilde planlanmalı

LEEP: Teknik

• LEEP tercihen tek hamlede gerçekleştirilmeli• İşlem sırasında ara verilirse kesimde aksaklıklar yaşanabilir ve dokuya olan termal hasar artar

LEEP: Teknik

• Bazen yüzeyel bir kesim sonrası küçük bir endoservikal kısım da ardından çıkarılır: Bu tekniğe kovboy şapkası tekniği de denir. 

• Dezavantajı parçalarda ciddi                                                     termal hasar görülebilmesi                                                 nedeniyle laboratuvarın                                               değerlendirilememe ihtimali                                                olmasıdır  

Berek & Hacker. Practical Gynecologic Oncology 4th ed. 2005

LEEP: Teknik

• İşlem sonrası kanama bir top uçlu koter veya Monsel solusyonu ile genellikle kolayca kontrol altına alınır 

• Fulgurasyon (2‐3 mm derin)

• Tampon genellikle gerekmez 

LEEP: Teknik

LEEP: Başarı

• Başarı şansı lazer ve soğuk konizasyona benzerdir

– Konizasyon sınırlarının patolojik durumu önemli

• Sınırlar negatif ise

– %95

• Sınırlar pozitif ise

– %70 Spitzer et al. Obstet Gynecol 1993Livasy CA et al. Mod Pathol 1999Fadare O et al. Ann Diagn Pathol 2008

Luesley et al BMJ 1990Wright et al. Obstet Gynecol 1992Cardoza‐Favarato G et al. Hum Pathol 2007Fadare O et al. Ann Diagn Pathol 2008 

LEEP: Başarı

Referens ve yıl Hasta sayısı Rezidüel Tm %Prendville 1989 102 3.0

Murdoch 1992 721 4.6

Bigrigg 1994 1000 5.0

Gardell 1997 225 8.5

Flannelly 1997 1000 8.0

Baldouf 1998 288 6.9

Pareskevaides 2000 635 4.9

Dobbs 2000 322 4.3

Narducci 2000 505 3.7 Ortalama: 5.4

The Cervix: Ed.by Jordan AJ, Singer A 2nd ed Blackwell 31:462, 2006

LEEP: Başarı

• Ektoserviksteki lezyonlar ne kadar ağır olursa olsun başarı şansı çok yüksektir.

• Endoservikse uzanan lezyonların servikal kanal içerisinde nereye kadar uzandıkları önemlidir. 

• Lezyonun üst sınırı görülmeden işlem yapılır.• İnkomplet eksizyon (pozitif cerrahi sınır)

– Başarısızlık oranı 12 ay içerisinde• %3 ve %6.9

LEEP: Başarı

• LEEP sonrası cerrahi sınırlarda CIN1

– Servikal kanalda tek bir yerde veya ektoservikste ise 

• 4 – 6 ay takip   Kolposkopik muayene + endoservikal örnek

• LEEP sonrası cerrahi sınırlarda CIN2 veya CIN3

– Ektoservikste ise takip

• 4 – 6 ay takip   Kolposkopik muayene + endoservikal örnek

– Endoservikste ise reeksizyon ! ?

LEEP: Başarı

• LEEP sonrası koterizasyon veya fulgurasyonuygulanması, sınırlarda kalan küçük displazialanlarının yok olmasına neden olabilir.

• 4‐6 ay sonraki kontrolde rezidü hastalık gösterilmesi durumunda reeksizyon düşünülmelidir.

• LEEP uygulamalarında olguların %1‐5’inde beklenmeyen invazif kanser olasıllığı bulunmaktadır.

Prendiville, 2003

Tedavi yetersizliği için risk faktörleri• Üç veya dört kadranı tutan geniş lezyonlar

– 1 cm2 üstünde yüksek dereceli lezyonlarla ilişkili• Yüksek dereceli lezyonlar özellikle CIN3• Yaşlı kadınlar

– TZ’u her zaman tam görülemez.– Daha sık endoservikse uzanır.– 50 yaş üstünde sınır tutulumu varsa artmış rezidü/rekürrenhastalık riski

• İnkomplet eksizyon sınırları (özellikle endoservikal sınır)• Operatif zorluklar ve hastalığın şiddetinin tanınamaması 

31

İzlem süresi

• CIN lokal tedavisi sonrası en az 10 yıl artmış risk var.

• Smear izlem başlangıcı 6 ve 12 ay• 10 yıl rutin takip• Tedavi sonrası sigara içenlerde üç kat artmış başarısızlık riski

CIN cerrahi tedavisi

Soğuk konizasyon vs loop eksizyon«rezidü hastalık riskinde anlamlı fark yok»

LEEP vs kriyoterapi«6 ayda rezidü hastalıkta fark yok»

LEEP vs kriyoterapi«12 ayda rezidü hastalık riski LEEP için anlamlı 

azalıyor»

LEEP«6 ayda rezidü hastalık riski blend vs pure cut 

modunda farklı değil»  

Derin stromal sınırda termal artefakt derinliği

«anlamlı olarak pure cut modunda az»

• Çıkarılan kon çapları farksızdır • Postop enfeksiyon farksızdır • Postop kanama farksızdır, (>2cm derinlikte fazla)• Servikal stenoz farksız (derinlik >2 cm ise artar)

• Marjin pozitifliği farksızdır (~%10‐18 vs %9‐19)

• CKC ile LEEP den daha büyük doku, daha derin kon çıkarılır• CKC ile LEEP den daha fazla operatif kanama olur

LEEP vs CKC

Fanning et al, Mathevet et al, Huang et al, Takac et al, Oyesenya et al, Duggan et al,

Maliyet/Etkinlik

Kleinberg MJ et al., Am J Obstet Gynecol. 2003

CRYO cost-effective. LEEP cost-effective

LEEP: Komplikasyonlar

ERKEN

• LEEP sonrası 2‐3 hafta süren kahverengi, hafif kokulu akıntı görülür

• Kısa dönemli komplikasyonlar %1‐2 civarında– Kanama 

– Enfeksiyon

LEEP: Komplikasyonlar

• İşleme bağlı enfeksiyon kötü kokulu akıntı, geç dönemde kanama ve iyileşmede gecikme şeklinde kendini belli edebilir

• İşlemin kendisi de akıntıya sebep olduğundan enfeksiyon tanısı koymak kolay olmayabilir

LEEP: Komplikasyonlar

• İşlem sonrası – 2 hafta kadar ağır egzersiz, – 4 hafta kadar tampon kullanılmamalı ve koitusyapılmamalı

LEEP hemen adet sonrasına planlanmalı

• Geç dönemde kanama

• Servikal stenoz

• Yetersiz kolposkopibulgusu gelişme ihtimali (%1.3 – 9)

• Fertilite sorunları

• Erken membran rüptürü

• Prematür doğum

• Servikal stenoz gelişme 

ihtimali

– Postmenopozal kadınlarda

• Azaltmak için vaginal

östrojen krem vb verilebilir

– İkinci kez LEEP yapılanlarda

– Derin LEEP yapılanlarda   

daha fazla

LEEP: Komplikasyonlar  “Geç”

LEEP: Komplikasyonlar “Geç”

• Erken membran rüptürü, prematür serviks dilatasyonu ve prematür doğum (< 37 hafta) oranını arttırabilir “kısalan serviks”– Yaklaşık iki kat kadar

• Ancak perinatal mortalite ve neonatal komplikasyonlarda artış görülmemiştir

Krygiou et al. Lancet 2006 Nohr et al. Acta Obstet Gynecol 2007Bruinsma et al. BJOG 2007

Crane JM et al. Obstet Gynecol 2006Samson SL et al. Obstet Gynecol 2005

Perinatal mortalite

Pregnancy Outcome after the Treatment of Loop ElectrosurgicalExcision Procedure or Cold‐Knife Conization for CIN

• n: 244 CIN II‐III olgusu,– CKC : 120– LEEP: 124

• Membranların preterm prematur ruptürü ( %16 vs. %8; p = 0.03)• Preterm doğum ( %11 vs. %5; p = 0.04) • Düşük doğum ağırlıklı bebek(<2,500 g) ( %10 vs. %6; p = 0.04) CKC grubunda LEEP grubuna göre daha yüksek. 

• Ancak, – Ortalama doğum ağırlığı– Sezaryen oranları– Doğum indüksiyonu – Yeni doğan yoğun bakım ünitesi gerekliliği

Açılarından fark yok

• Sonuç: Gebelik planlayan olgularda LEEP, daha güvenli olarak değerlendirilmektedir.

Liu Y. Gynecol Obstet Invest 2014;77:240‐244