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AMINOGLICSIDOS
Los aminoglicsidos presentan
esta estructura, para ver que
tienen algo en comn, aqu
se mencionan varios
aminoglicosidos como:
streptomicina,
clendamicina, etc.
Qu caractersticas llama la
atencin en cuanto a la
estructura? Qu tipo de
estructura tiene? azcares
de ah el nombre de
aminoglicosidos. Aquellos
que estn marcados con asterisco se denominan de alto espectro,
con asterisco
en negro se dice que son extremadamente nefrotxicos y
ototoxicidad; habitualmente
cuando uno habla de los aminoglicosidos uno tiende a pesar solo
en toxicidad
renal (bastante complicada), pero tambin puede llegar a provocar
un
problema al odio interno por eso se habla de ototoxicidad.
MECANISMO DE ACCIN
Estn dentro de los antibacterianos que inhiben la sntesis de
protenas,
acuerdensen que haban dos formas de inhibicin de sntesis de
protenas
dependiendo de la forma de cmo se una a la subunidad de los
ribosomas
(subunidad 30s).
CARACTERSTICAS GENERALES:
Importante recordar que son bactericidas.
El espectro de accin es poco efectivo para gram+
Se pueden inactivar a pH bajo, por lo tanto es importante la
presentacin del
medicamento (recubrimiento entrico) o formas qumicas que ayuden
a proteger
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o mejorar la estabilidad a ph acido como es el caso de la
claritromicina
(macrolido).
La distribucin se considera bastante amplia, alcanzando muy
buenas
concentraciones en la corteza renal y en el odo interno
(importante asociarlo a la
toxicidad).
La eliminacin ocurre casi completa en forma renal, en pacientes
que estn
comprometidos renalmente est contraindicado este tipo de
antibacteriano.
MECANISMO DE RESISTENCIA:
A travs de la produccin de enzimas metabolizadoras de
aminoglicosidos
Modificacin del antibacteriano (modificacin qumica)
Incapacidad del frmaco de ingresar a la membrana bacteriana
Mutaciones del blanco farmacolgico
CLORANFENICOL
Dentro de los aminoglicosidos de uso a nivel ocular esta la
tobramicina, se utiliza
mucho en gotas para los ojos (conjuntivitis) y cloranfenicol
tambin ms otros
medicamentos utilizados por esta va. Hay otro que se llama
florfenicol que tiene
aplicacin en animales, la estructura en el caso del
cloranfenicol es totalmente
distinta a los aminoglicosidos, que llama la atencin de esta
estructura? El anillo,
este anillo algunos autores establecen que podra ser el causante
de los efectos
toxicos.
MECANISMO DE ACCIN:
Inhibidor de la sntesis de protenas y en este caso se une a la
subunidad 50s del
ribosoma
CARACTERSTICAS GENERALES:
Espectro de accin se considera como amplio espectro ( gram + y
-)
incluso anaerobios
Es un antibitico que se considera muy liposoluble, por que ser
relevante
esto? Es fcil que atraviese las membranas, diferentes tipos de
membrana y
por ah va el tema de la toxicidad
Se considera un frmaco bacteriosttico y tambin bactericida a
dosis
ms altas
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Interacciones con otros antibacterianos: no se debe combinar
con
penicilina, cefalosporinas y aminoglicosidos, ya que se observa
un
antagonismo.
La liposolubilidad tiene que ver con posibles efectos txicos,
pero tambin
con una muy buena distribucin en tejido instruido() y tambin
cruza muy
bien la barera hematoencefalica cosa que no todos los
antibacterianos lo
hacen por lo tanto este frmaco tambin est recomendado para
casos
de meningitis.
INDICACIONES TERAPEUTICAS:
Meningitis
Infecciones por salmonelosis entre otras
Hoy en da este no es un frmaco que se utilice como primera lnea
para este tipo
de infecciones dado las caractersticas que tiene.
Tambin se ha descrito una serie de interacciones con frmacos
metabolizados
por el citocromo p450: como anticoagulantes orales,
ciclofosfamidas,
ciclosporinas y fenitoina, etc
MECANISMO DE RESISTENCIA:
Modificacin del frmaco a travs de la produccin de enzima
(acetiltranferasa), modificaciones qumicas mediadas por una
enzima.
Bloqueo de la permeabilidad al frmaco
REACCIONES ADVERSAS:
Para el grupo del cloranfenicol una de las reacciones adversas
ms frecuente es
la depresin de la medula osea (desarrollo de clulas sanguinias)
depresin de
tipo irreversible o de tipo reversible (dependiendo de la
dosis). Esto se traduce en
algn tipo de leucopenia y anemia y esto va muy de la mano tambin
con una
posible inmunosupresin.
Toxicidad en el feto (contraindicado su uso en mujeres
embarazadas), lo mismo
para el caso de los aminoglicosidos, donde se observa que los
hijos presentan
problemas en el odo, tambin se puede producir el sndrome del nio
gris.
Desordenes gastrointestinales por el espectro de accin.
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En resumen:
Tanto aminoglicosidos como cloranfenicol inhiben la sntesis de
protenas
No se pueden utilizar libremente, hay que tener algunas
consideraciones,
haciendo la diferencia con que los aminoglicosidos es que tener
cuidado con el
tema renal y tambin a nivel de odo y para el cloranfenicol
cuidado con el tema
de la medula sea.
AMINOGLICOSIDOS: estreptomicina (representante clnico de esa
familia)
FLUOROQUINOLONAS
Ciprofloxacino es un representante tpico, el ms utilizado
Infecciones de las vas urinarias (sulfas tambin)
Poseen un espectro bastante amplio (Gram +y -) y estos de abajo
un espectro
mas reducido
MECANISMO DE ACCIN:
Inhibidores de la Topoisomerasa 2 (gran -) y topoisomerasa 4 (
gram +) o tambin
llamada DNA girasa y que funcion tiene esta enzima? Desenrollar
la hebra de
ADN previo al proceso de replicacin.
CARACTERSTICAS GENERALES:
Considerado bactericida, se puede administrar muy bien por via
oral, tiene
una buena absorcin y alcanza muy buenas concentraciones en
rion
Eliminacin por va heptica y renal
REACCIONES ADVERSAS:
Trastornos digestivos, es que tener precaucin en su uso en
personas que tienen
alteracin al sistema nervioso central ( cefaleas) ,en nios y
embarazadas por que
puede alterar la formacin de cartlago (desarrollo de tejido)
RIESGO DE MEDICAMENTOS:
Tetraciclina: problemas de desarrollo seo ( descartado en
embarazadas)
Amoxicilina (grupo b) no muestra efectos txicos en animales,
dentro de
todos los grupos es el ms seguro, pero no totalmente.
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Alergias a penicilina
INDICACIONES TERAPUTICAS:
Infeccin vas urinarias del tipo complejas y no complicadas
RESISTENCIA A LA FLUOROQUINOLONAS:
Alteracin del blanco farmacolgico la topisomerasa
Alteracin en el ingreso del frmaco a las bacterias
Modificacin del frmaco
SULFAS
Otra familia de antibacteriano utilizado en la infeccin de las
vas urinarias
Hay una frecuencia bastante alta de este tipo de
infecciones por mal uso de antibacterianos los
microorganismos presentan resistencia de manera
bastante rpida, es por esto que cuando se tiene
sospecha de una de estas infecciones se debe
realizar un antibiograma para ver si los MO son
sensibles o no y habitualmente este examen
utilizan alguna sulfa, quilonas, familia de los
betalactamicos. Sin embargo cada vez mas ha ido
aumentando la resistencia a las quinolonas,
volviendo al grupo de las penicilinas o utilizar
alguna sulfa o nitrofenitoina.
MECANISMO DE ACCIN DE LAS SULFAS:
cido paraaminobenzoico, es capaz
de generar cido flico o
tetrahidrofolato (este es fundamental
para la sntesis de DNA, de timidilato),
finalmente lo que se afecta con este
frmaco es la sntesis de DNA
bacteriano.
Por qu ser que las sulfas son
bastante selectivas para bacterias?
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El cido flico se debe administrar como un suplemento en
embarazadas y eso
para qu es? Para todo lo que es formacin de tejido y sntesis de
cido nucleico,
se administra como una vitamina. El acido flico nosotros no
tenemos la
capacidad de sintetizarlo por eso se tiene que adquirir de la
dieta (suplementacion
de la harina/ programa de gobierno), porque no tenemos esta
capacidad porque
nosotros no disponemos de esta enzima, las bacterias si la
tienen y es por eso que
pueden sintetizarlo. Las sulfas lo que hacen por lo tanto es
inhibir esta enzima la
hidroteroatosintetasa.
Y por qu se le deben administrar a una mujer embarazada? Ya
sabemos que
es para eso, pero acaso la mujer o los hombres en general tambin
no lo pueden
adquirir de otro lado? Se administra como una vitamina, en la
leche a veces
como suplemento. Qu indica finalmente? Que es necesario para los
distintos
procesos biolgicos, para la sntesis de DNA. Para el cido flico,
nosotros no
tenemos la capacidad de sintetizarlo, por eso siempre se habla
de que se debe
administrar o adquirir de forma ya sea a travs de los alimentos
(suplementacin
de la harina con cido flico, pensando que las personas no se
alimentan bien y
en Chile se consume harto pan, se consider una buena forma de
poder
incorporarlo a la dieta).
Por qu no tenemos la capacidad de sintetizarlo? Porque no
disponemos de
la enzima, las bacterias si la tienen, ellas son capaces de
sintetizarlo. Qu es lo
que se utiliza en este caso como estrategia antibacteriana? Las
Sulfas lo que
hacen es inhibir a sta enzima (Dihidropteroato sintetasa) y por
eso vemos sta
selectividad del frmaco hacia las bacterias y no a los humanos.
En resumen, el
mecanismo de accin de las Sulfas es una INHIBICIN de la
enzima
Dihidropteroato sintetasa , ese es su blanco farmacolgico. Cul
es el efecto final
o farmacolgico? Una inhibicin de la sntesis de cido flico, o
tambin
pueden decir una inhibicin de la sntesis de DNA. Hay un frmaco
que no cae en
la clasificacin de las sulfas propiamente tal, sino que es otro
frmaco distinto en
cuanto a estructura pero la mayora de las veces se estudia junto
con las sulfas
porque est muy asociado su mecanismo de accin. Esto significa
que el frmaco
Trimetoprim es un inhibidor de la Dihidrofolato reductasa.
Enzima muy cercana a
la va metablica, importante para la sntesis de cido flico. A
veces se refieren a
Trimetoprim como una sulfa potenciada, es cuando se est
refiriendo a la mezcla
de ambos (sulfa con trimetoprim) o se habla de sinergia.
Qu otra potenciacin o sinergia se conoce dentro de los
grupos
antibacterianos? cido clavulnico ms amoxicilina, ejemplo tpico
de cuando
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uno se refiere a un antibitico potenciado. La potenciacin de la
sulfa y el
trimetoprim es para la inhibicin de la cadena de reacciones.
Mecanismo de resistencia :
Hoy en da las bacterias han desarrollado la capacidad de
utilizar vas metabolicass
alternativas para obtener timidilato. Se ha visto que las
bacterias son capaces de
utilizar otras vas para evadir el efecto de las sulfas. Otro
mecanismo es que las
bacterias son capaces de aumentar las concentraciones de ste
cido
paraminobenzoico (PABA). Si hay un aumento de la concentracin de
PABA en el
ambiente bacteriano y hay presencia de sulfas, por estar en
mayor cantidad por
un asunto de equilibrio, se une a la enzima. Entonces si la
bacteria tiene mucho
PABA, se va a ir al sitio activo de la enzima. Una competencia
entre el PABA que
es el sustrato ms el frmaco. Para que se den cuenta de las
estructuras de las
sulfas tienen todas una estructura en comn que es con la que
compiten con el
PABA por la enzima.
Dentro de las sulfas se clasifican de acuerdo a la capacidad que
tienen, o menor
o mayor absorcin que tienen en el sistema digestivo. La mayora
de las sulfas hoy
en da se utilizan para infecciones de las vas urinarias. Son la
clase que se
absorben y secretan rpidamente. Piensen que se quiere combatir
una bacteria,
que est presente en las vas urinarias, el antibitico tiene que
llegar por la sangre
al rion. Por eso es importante que el frmaco se absorba y que
llegue a la sangre
y que se excrete ojal rpidamente para que llegue pronto al rion.
Entonces qu
pasa con una sulfa que se absorbe muy poco? Va a llegar
prcticamente intacta
al intestino y hoy en da esta sulfa llamada Sulfasalazina se
utiliza principalmente
para procesos inflamatorios o temas relacionados con la
enfermedad intestinal
crnica. Ah se ha visto que es bastante efectiva por mecanismos
principalmente
relacionados con la parte inflamatoria, hay una serie de teoras
que hablan de
por qu el uso de esta sulfa sera bueno para reducir los sntomas
inflamatorios
intestinales. En primer lugar, porque no se absorbe prcticamente
nada entonces
llega intacta al intestino. Hay otras sulfas que se utilizan por
va tpica,
habitualmente se utilizan (hoy en da no tanto, pero en la
antigedad) en cremas
para aplicacin drmica en quemaduras o en algn proceso infeccioso
a la piel
principalmente. Pero hoy en da las que se utilizan son la
primera clase que son las
que se absorben rpidamente.
CARACTERSTICAS:
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Aparece algo de sales de sodio, que son solubles en agua. Una
combinacin de
stas sales aumenta la solubilidad. Antiguamente con las sulfas
haba un
problema que tambin, si bien son buenas para infecciones de las
vas urinarias al
absorberse rpido y porque llegan rpidamente al rion, pero el
problema que
tenas las sulfas hace aos atrs era que poda formar cristales en
la orina. Ese era
uno de los principales problemas y siempre se buscaban
estrategias para poder
evitar obviamente la formacin de esos cristales y eso tena que
ver con este
aumento de solubilidad de las sulfas. Por eso que les menciono
esto, hoy en da
ese problema est bastante solucionado por la forma qumicas que
tienen estas
sulfas, sales de sodio se haba visto mucho su solubilidad y de
esa forma evitan
estos cristales en la orina. Antiguamente se recomendaba tomar
mucho lquido,
justamente para evitar la formacin de stos cristales.
Las sulfas son bastantes biotransformadas, sufren todas estas
reacciones de
biotransformacin heptica (reacciones de acetilacin,
hidroxilacin).
Los mecanismos de resistencia
Los principales son: la produccin de PABA (aumentar ste sustrato
de la enzima),
la activacin de vas metablicas alternativas, mutacin del
blanco
farmacolgico, activacin del eflujo , disminucin de la
permeabilidad del
frmaco.
EXCLUSIVO de las sulfas son:
Activacin de las vas metablicas alternativas
Mayor produccin de PABA.
INTERACCIONES
Se han encontrado con los anticoagulantes orales,
anticonvulsivantes y como
reacciones adversas la formacin de cristales en la orina; se han
descrito ciertas
alteraciones en el sistema hematopoytico (algunas situaciones
que podra llegar
a causar anemia ) que tiene que ver con la inhibicin de una
enzima involucrada
en lo que es el metabolismo de la hemoglobina. Lo otro cuando
hablamos de la
penicilina, una familia de frmacos con una mayor incidencia de
reacciones
alrgicas. El segundo grupo de frmacos donde las personas
presentas
reacciones alrgicas son las sulfas (porcentaje ms bajo en
comparacin con las
penicilinas). Tener en cuenta que las sulfas tambin pueden
llegar a provocar
reacciones de hipersensibilidad.
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NITROFURANOS
En su estructura tiene varios nitrgenos y cuando hablamos de los
nitrofuranos es
la NITROFURANTOINA. Tambin est principalmente enfocada como
tratamiento
o en profilaxis para la infeccin de las vas urinarias
recurrentes. Cuando hay
muchos episodios de infecciones urinarias, se empiezan hacer
tratamientos ms
extensos (ms de 7 das, alrededor de 15).
MECANISMOS DE ACCIN:
Dao al DNA bacteriano, cuando se habla de dao se refiere a la
produccin de
intermediarios altamente reactivos dependientes del nitrgeno y
del oxgeno. Se
generan intermediarios que son capaces de reaccionar, se fijan
al DNA
bacteriano y de esa forma van finalmente destruyendo las
bacterias. Se absorben
muy bien por la va gastrointestinal, rpida eliminacin
(caracterstica importante
para que llegue al rin rpidamente) y alcanza una buena
concentracin en el
rin (40% sin cambios).
REACCINES ADVERSAS:
La ms comn se describe una hepatitis autoinmune, sin embargo,
con respecto
a la nitrofurantona no hay tantos antecedentes. En Chile an se
ocupa ste
frmaco, pero hay otros pases de Europa que est bastante reducido
su uso,
porque los mdicos prefieren usar los otros frmacos tradicionales
ms selectivos
por las bacterias que son las sulfas, penicilinas o las
quinolonas. El uso de los
nitrofuranos no es tan comn.
De ahora en adelante no se hablar tanto de familias de frmacos,
sino que de
algunos frmacos que se estn utilizando hoy en da un poco ms.
Tampoco son
tan frecuentes su uso, muchas veces tiene que ver con la
toxicidad o porque el
espectro de accin es bastante reducido. Adems se ver con las
Polimixinas,
Vancomicinas que muchas veces se usan solamente para situaciones
bastante
complejas; bacterias que tienen mecanismos poli resistentes y su
uso an est
reguardado para evitar que la mayora de las bacterias no
comiencen a generar
resistencia.
POLIMIXINAS:
Colistn: hay distintas formas (Colistn sulfato, Colistimetato
sdico) y es un frmaco
que se ha utilizado hace un par de aos en chile, cuando se ha
observado casos
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de infecciones causadas por bacterias poli resistentes. O tambin
cuando hay
infecciones causadas por Pseudomona aeruginosa , no es fcil de
combatir y no
todos los antibacterianos son efectivos para esta bacteria.
Estos frmacos son
bactericidas, lo que hacen es interactuar con fosfolipidos de la
membrana,
desestabilizando su permeabilidad. A veces se les denomina
detergentes
catinicos y eso tiene que ver con su mecanismo de accin, ya que
actan
como detergentes intercalndose en las membranas de las bacterias
y de esa
forma la bacteria de hincha y estalla. Son producidos por un
microorganismo por
lo tanto son antibiticos. Son principalmente efectivo para gram
negativos. Se
eliminan por la va renal. Hoy en da su uso es bastante reducido
debido a la alta
nefrotoxicidad que puede generar. Reservado solamente para
situaciones
complicadas, cuando otros frmacos no han sido efectivos para el
tratamiento,
se llega a utilizar ste frmaco. Teniendo en consideracin el
efecto nefrotxico.
VANCOMICINA:
Su estructura es compleja y grande. Es un
inhibidor de la sntesis de la pared celular. No
tiene nada que ver con los betalactmicos (se
puede confundir, porque afecta a la pared
celular al igual que los betalactmicos), pero su
estructura no guarda relacin con los
betalactmicos (inhibicin de la
transpeptidacin). La vancomicina inhibe la
formacin de uniones glicosdicas. No tienen el mismo blanco
farmacolgico con
los betalactmicos, pero si afecta finalmente a la sntesis de la
pared celular. Hoy
en da se estn desarrollando derivados de la vancomicina,
pensando en la
resistencia, ya que la vancomicina est reservada slo para
ciertas situaciones
complejas causadas por bacterias poli resistentes.
Otra de las limitaciones en cuanto al uso reducido de la
vancomicina es que slo
se administra va intravenosa, debe ser administrada slo en
establecimientos de
salud por profesionales. Tiene baja absorcin por va oral, es por
eso que debe ser
por va intravenosa. Su aplicacin es slo en infecciones graves.
Se ha visto
bastante utilidad para colitis pseudomembranosa, en esa situacin
se administra
por va oral debido a que se absorbe poco y en ese caso se
requiere que llegue
casi intacta al intestino.
RIFAMICINAS
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Rifampicina: usado en el tratamiento de la tuberculosis, no es
exclusivo para esa
enfermedad, pero es uno de los frmacos de primera lnea para
infecciones
causadas por Mycobacterium tuberculosis.
MECANISMO DE ACCIN:
Inhibidor de la RNA Polimerasa (sintetiza ARN), es por esto que
tiene una muy
buena accin contra microorganismos intracelulares. El hecho de
que las
bacterias intracelulares tienen un perodo de replicacin largo,
afecta poder
combatirlas debido a que tiene que ser un antibacteriano que
logre ingresar a la
clula del husped. El xito del tratamiento tiene que ver con el
tiempo que toma
la bacteria en desarrollarse. Los tratamientos de la
tuberculosis difieren
completamente a los tratamientos con antibacterianos para
cualquier otro tipo
de infeccin, la mayora de los antibacterianos se utilizan como
promedio general
en 7 das, en ste caso se habla de protocolos del tratamiento de
la tuberculosis
establecidos donde parten 3 meses o 6 meses dependiendo el pas,
y a veces no
es slo 1 antibacteriano el que se administra. Se usa una
combinacin de dos o 3
antibacterianos que incluyen las rifampicinas y otros ms.
Las rifampicinas se pueden combinar con penicilinas y
eritromicinas. Las vas de
administracin pueden ser oral, intramuscular e intravenosa. Se
ha demostrado
que la rifamipicina genera induccin enzimtica, es decir,
aumentar el
metabolismo de cualquier otro frmaco que se est consumiendo. ste
es el
nico antibacteriano que se ha descrito que genera ste problema
de induccin
enzimtica. Como efecto adverso se conoce los desrdenes
gastrointestinales,
fiebre,etc.
Tambin se ha descrito resistencia, sobre todo modificacin o
mutacin del
blanco farmacolgico.
Ac se mencionan otros frmacos que se combinan para el
tratamiento de la
tuberculosis. Isoniazida si lo habamos mencionado hace poco, que
era un
inhibidor de la sntesis de cido miclico (estructura presente
especficamente en
el Mycobacterium, por eso est bastante dirigido a ese MO),
Etambutol y
Pirazinamida. Hoy en da se estn tratando de desarrollar
frmacos
experimentales que an estn en fase experimental, utilizan otros
mecanismos de
accin, pero el principal objetivo de stos nuevos frmacos es
poder reducir la
frecuencia de administracin de los frmacos. Algunos se postulan
que podran
ser consumidos una vez a la semana o directamente otros
enfocados en reducir
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el tiempo de tratamiento para poder mejorar el tratamiento donde
las personas
se aburren de tomar los frmacos por tiempos prolongados.
Volviendo al tema de la
induccin enzimtica, se ha
comentado una cierta
interaccin entre el uso de
antibacterianos y los
anticonceptivos orales. An
no hay claridad, pero se
piensa en esa teora al ser un
razonamiento bastante
lgico que los libros lo
mencionan. No se ha
comprobado cientficamente
esa asociacin, debido que
en ciertos casos se ha
registrado de que mujeres
que estaban tomando
anticonceptivos y tomaron
antibiticos quedaron embarazadas y de ah se comenz a pensar que
podra
haber mayor probabilidad de embarazo. Sin embargo, hay muchos
trabajos que
han hecho esfuerzos para ver si de verdad existe esa asociacin y
todos han
llegado a la conclusin de que an no existe alguna asociacin
estadsticamente
significativa. Si se han reportado situaciones particulares,
pero la mayora lo
atribuye a que esa probabilidad de embarazo no est tan
relacionada slo con
el hecho de antibiticos. Hay veces que han reportado esa misma
probabilidad
de embarazo en mujeres que no han tomado antibiticos. Se
atribuye a que a
veces se olvidan de tomar la pastilla. Lo que s est comprobado,
volviendo al
tema de la rifampicina y la induccin enzimtica, en que s hay
interaccin entre
la rifampicina y los anticonceptivos y eso est dado por sta
induccin
enzimtica.
