TIROIDEOPATIAS

Y EMBARAZODra. Lucila Mendoza Caraballo

Médico Asistente Gineco - Obstetricia

MAYO 2009

CATEDRA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIAUNIVERSIDAD DE COSTA RICAHOSPITAL CALDERÓN GUARDIA

ENFERMEDAD TIROIDEA

5-10 VECES MAYOR EN MUJERES ENDOCRINOPATIA MAS FRECUENTE EN

GESTACION. CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO

IMITAN ENFERMEDAD TIROIDEA. T4 90ug - 1 sem T3 30ug - 1 dia

FISIOLOGÍA NORMAL Dos lóbulos Istmo

Lobulillos 20 a 40 foliculos Células

foliculares producen hormona tiroidea.

FISIOLOGÍA NORMAL TRH : Hipotálamo

en los núcleos para ventriculares.

TSH: Hipófisis. Dos subunidades

alfa y beta. Feedback. TSH produce T4 y

T3.

FISIOLOGÍA FETAL La tiroides fetal

inicia su funcionamiento a las 12 semanas. TRH

Iodo atraviesa la placenta.

TSH: Impermeable T3 y T4 mínima. Tionamidas y TSI

TSH primera semana

T3 y T4 a las seis semanas de vida.

35-37 sem.

ADAPTACIÓN EMBARAZO Agrandamiento de la

tiroides por hiperplasia glandular

Disminución de la reserva de Iodo.

Incremento en la Globulina de unión tiroides. (TGB)

Síntesis y Aclaramiento hepático.

Niveles Basales son el triple.

Proteínas fijadoras, T4 total y la T3 total aumentan.

La TSH disminuye transitoriamente hCG.

TRH atraviesa la placenta.

VALORACION FUNCION TIROIDEA Cuantificación sérica TSH y T4 libre T3 no es útil. Tirotoxicosis FT4 elevada y TSH

baja. Captación I-131. Gammagrafia Ultrasonido.

HIPERTIROIDISMO Ocurre en 0.2%1. Taquicardia2. Nerviosismo3. Tremors4. Intolerancia al

calor5. Sudoración 6. Bocio7. Palpitaciones8. Hipertensión9. Pérdida de peso.Aydi Arici, Ostetrics and Gynecology Clinics of North America, december 2004, vol 31, number 4.

HIPERTIROIDISMO Enfermedad de

Graves : 95%. Bocio Nodular Adenoma tóxico

solitario Tiroiditis viral Tumores de la

hipófisis y del ovario.

Aydi Arici, Ostetrics and Gynecology Clinics of North America, december 2004, vol 31, number 4.

HIPERTIROIDISMO

Hipertiroidismo yatrogénico. Tirotoxicosis transitoria1. Enfermedad Trofoblástica Gestacional2. Hipermesis Gravídica.

HIPERTIROIDISMO Hiperémesis

gravídica Elevados niveles de

hCG. Primer trimestre No historia

personal o familiar. T4 elevado Raramente se

necesita tratamiento.

HIPERTIROIDISMO-EFECTOS EN EMBARAZO Pre eclampsia Parto prematuro Fallo cardíaco Tormenta tiroidea Fetos pequeños Óbito fetal RCIU Aborto espontáneo

Aydi Arici, Ostetrics and Gynecology Clinics of North America, december 2004, vol 31, number 4.

HIPERTIROIDISMOTEST EMBARAZO

NORMALHIPERTIROIDIS

MO Y EMBARAZO

HIPEREMESIS

POSPARTOTIROIDITIS

HIPOTIROIDISMO

TSH NORMAL INDETECTABLE NORMAL O BAJO

INDETECTABLE

AUMENTADO

TBG AUMENTADO AUMENTADO AUMENTADO NORMAL NORMAL

T4 TOTAL AUMENTADO AUMENTADO AUMENTADO AUMENTADO BAJO

T4 LIBRE NORMAL AUMENTADO NORMAL O AUMENTADO

AUMENTADO BAJO

T3 TOTAL AUMENTADO AUMENTADO AUMENTADO AUMENTADO BAJO

T3 LIBRE NORMAL AUMENTADO NORMAL O AUMENTADO

AUMENTADO BAJO

ENFERMEDAD DE GRAVES Enfermedad

autoinmune. Anticuerpos

estimuladores del tiroides.

Se fijan al receptor de la tiroxina.

ENFERMEDAD DE GRAVES Estos anticuerpos

pueden atravesar la placenta y causar Graves neonatal.

Ocurre en 1.5% a 12% Taquicardia Fallo cardíaco Hidrops RCIU Bocio Secuelas neurológicas

severas

DROGAS ANTI TIROIDEAS PROPILTIURACILO -

METIMAZOLE Tionamidas Inhiben la ionización

de la tiroglobulina y la síntesis de tiroglobulina por competición con el yodo por la enzima peroxidasa.

Bloquea la conversión de T4 a T3.

Mediciones de T4

Mejoría clínica de 6 a 8 semanas.

DROGAS ANTI TIROIDEAS PTU: 100 A 150mg

cada 8 horas. Dosis total diaria:

300 – 450 mg. Cruza menos la

placenta Pequeñas cantidades

en la leche No afecta la función

tiroidea del niño lactante.

Rash 5% Prurito Hepatitis Síndrome similar al

Lupus Fiebre Bronco espasmo Agranulocitosis 0.1%

DROGAS ANTI TIROIDEAS Agranulocitosis:1. Pacientes mayor

a 40 años.2. Mayor dosis.3. Contraindicación

para terapia futura con tionamidas.

4. Odinofagia y fiebre.

5. Desarrollo muy rápido,

DROGAS ANTI TIROIDEAS METIMAZOL: Deformidad del

cuero cabelludo. Aplasia cutis Incremento del

paso placentario Embriopatía por

metimazole; fistula traqueo esofágica y anormalidades faciales.

DROGAS ANTI TIROIDEAS B-Bloqueadores: Control de síntomas

adrenérgicos. Bloquea la

conversión periférica de T4 a T3.

Propanolol es usado más frecuente

Inicia a 20 a 40mg dos o tres veces al día.

RCIU Bradicardia fetal Hipoglicemia fetal.

TORMENTA TIROIDEA Emergencia Obstetrica 10% de las pacientes

hipertiroideas. Riesgo de fallo cardíaco.

Stress

Fiebre Cambio en el estatus

mental Convulsiones Náusea Diarrea Arritmias cardíacas. Estupor Coma

INFECCIÓNCIRUGÍA

LABOR O PARTO

TORMENTA TIROIDEA Combinación de

agentes farmacológicos

Medidas de soporte: 1. Oxigeno2. IV fluidos3. Reemplazo

electrolítico4. Antipiréticos

PTU o Metimazole Ioduro de potasio o

Ioduro de Sodio Dexametasona:

bloquea T4 a T3. B Bloqueadores Fenobarbital

agitación catabolismo de

hormonas tiroideas.

TORMENTA TIROIDEA Acceso IV Monitoreo Cardíaco US fetal PBF NST Ablación I-131 o Cx

HIPOTIROIDISMO Menos frecuente en embarazo

0.05 Causas:

1. Deficiencia de Yodo.2. Enfermedad tiroidea autoinmune-

Hashimoto3. Sobretx Enf. De Graves (Ablación)4. Tiroidectomia.

HIPOTIROIDISMO COMPLICACIONES FETALES Y

NEONATALES1. Cretinismo endémico por

hipotiroxinemia temprana . Retardo mental

severo,sordera,sindromes piramidal o extrapiramidal.

Preeclampsia,RCIU,Aborto espontáneo, Mortalidad perinatal,Anomalias cong.

Subclinico:poco efecto en desarrollo mental. (TSH alta y FT4 nl).

SINTOMAS Fatiga Pérdida de cabello Piel seca Aumento de peso Bocio Rigidez muscular Pulso lento

TRATAMIENTO

Levotiroxina- mayor dosis 150 mcg/dia Medición de TSH a las 4 semanas Niveles normales de TSH y FT4 No efectos en el feto Interacción con el Sulfato Ferroso

DISFUNCION TIROIDEA POSPARTO 4-6% de los pospartos primer año Desorden autoinmune -Tiroiditis crònica Tres fases:1. Fase Tirotóxica-4 meses-sx hipertirodismo2. Fase Hipotiroidea-3-7 meses-sx hipot-bocio3. Fase de recuperación-espontánea4. B-bloqueadores y Levotiroxina 50 mcg5. Pacientes eutiroideas – 12 meses (80%)

GRACIAS

BIBLIOGRAFÍA

1. Aydin Arici, Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, Endocrinology of Pregnancy, December 2004, volumen 31,

number 4.2. Ernest Mazzaferri, Am J Obstet Gynecology, Evaluation and management of commom Thyroid disorders in women, march

1997.3.Zohar Nachum, Am J Obstet Gynecology, Graves disease in

pregnancy: Prospective evaluation of a selective invasive treatment protocol, July 2003.