TUTORIAL OBSTETRI GINEKOLOGI
Oleh
Yuddy Fiyanthi Diestalia Kelo41090020PROGRAM STUDI PROFESI
DOKTER
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2014Data Pasien:
Nama pasien : Ny. P Jenis Kelamin : Perempuan Usia
: 38 tahun 4 bulan Paritas
: P0Ab0 Status
: Menikah Alamat
: Gesing, Purwodadi Bangsal: Galilea 2 Obsgyn Masuk
: 18 November 2014 pukul 09:50 WIB Anamnesa:
Keluhan Utama:
Keluar darah dari vagina Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan keluarnya darah dari vagina yang sudah
terjadi sekitar 1 minggu. Darah keluar setelah pasien selesai
menstruasi dan kadang bergumpal. Pasien mengeluhkan rasa nyeri yang
hilang timbul dan pinggang yang terasa panas. Selain itu, pasien
juga merasakan adanya benjolan pada perut bagian bawah sejak
sekitar 1 tahun yang lalu. BAB dan BAK dalam kondisi normal. Pasien
mulai mens pada usia 12 tahun. Biasanya pasien akan mens selama 7
hari dengan siklus menstruasi pasien biasanya sekitar 28 hari.
Pasien menikah pada usia 14 tahun, dan hingga saat ini belum pernah
hamil. Riwayat Penyakit Dahulu: Belum pernah mondok di Rumah
Sakit
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa maupun
penyakit genetik seperti : Jantung, Diabetes, Alergi, dan lain -
lain Riwayat alergi atau penggunaan obat :
Tidak adaPemeriksaan Fisik:
1. Status Generalis
Keadaan umum: Tampak lemah Kesadaran : Compos mentis
TB
: 160 cm
BB
: 54,5 kg
Tanda vital: TD 110/70 mmHg; nadi 80 x/menit; nafas 20x/menit;
suhu 36,80C
Kepala
:Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Sekret -/-, mukosa dalam batas normalMulut : Mukosa
mulut dan bibir tidak kering.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, nyeri tekan (-)
Thoraks:
Inspeksi: Tidak ada retraksi dada, rongga dada simetris,
payudara simetris Palpasi
: Tidak ada ketinggalan gerak pernafasan, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi: Suara jantung redup dan suara paru sonor
Auskultasi:.Suara paru vesikuler +/+, tidak ada rhonki maupun
wheezing.
Suara jantung S1 S2 normal.
Abdomen:
Inspeksi: Perut tampak membesar (+), tanda inflamasi (-)
Auskultasi: Peristaltik usus (+) Perkusi: Terdapat suara timpani,
hepar serta lien redup.
Palpasi
: Teraba massa solid non mobile pada regio umbilikal dan
hipogastrik dengan batas atas 2 jari diatas umbilikus; batas
kanan
dan kiri 4 jari dari linea mediana abdomen dan batas bawah 3
jari
di bawah umbilikus Ekstremitas: Akral dingin (-), WPK < 2
detikPemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah lengkap (18/11) :
PemeriksaanHasilNilai Rujukan
Hemoglobinmoglobin 10,7 gr/ dL11,7 15,5
Leukosit 8, 14 ribu/ mmk4,50 11,50
Eosinofil 1,2 %2.0 4.0
Basofil 0,2 %0,0 1,0
Segmen72,3 %50,0 70,0
Limfosit 22,4 %18,0 42,0
Monosit 3,9 %2,0 8,0
Hematokrit 33,2 %35,0 49,0
Eritosit 3,99 juta / mmk4,0 5,40
Trombosit 419 ribu / mmk150 - 450
Golongan DarahB
LED 1 jam44,0 mm0.0 10.0
LED 2 jam78,0 mm
Clotting Time10.00 menit.detik5.00 12.00 detik
Bleeding time3.00 menit.detik1.00 6.00 detik
Fungsi Hati
Total protein7,5 gr/dL6,6 9,7 gr/dL
Albumin4,3 gr/dL3,5 5,2 gr/dL
Globulin 3,2 gr/dL
PemeriksaanHasilNilai Rujukan
SGOTmoglobin 13,6 U/ L0.0 32.0
SGPT 7,2 U/L0.0 32.0
GDS 185 mg/dL70 140
Elektrolit
Natrium 139,7 mmol/L136.0 145.0
Kalium3,65 mmol/L3,50 5, 10
Chlorida 103,3 mmol/L98,0 107,0
Calcium 8,9 mg/dL8,6 10,02
HbSAg 0, 18 S/CONon reaktif < 1.00
Pemeriksaan Ca-125(18/11) = 150.90 U/ mL (0.00 35.00)
Pemeriksaan Hb Hct (19/11)
Hb = 8,2 gr/dL Hct = 25,8 % Pemeriksaan USG (10/11)
Diagnosa Kerja : Menometroragia dengan kistoma ovarii
bilateralPlanning :
Terapi farmakologi:
Transfusi PRC 2 kolf Ketorolak trometamin amp 10 mg. Dosis awal
10 mg diikuti 10-30 mg tiap 4-6 jam bila perlu. Dosis maks dewasa
90 mg. Planning / terapi non farmakologi:
Kistektomi (jika jinak), atau panhisterektomi (jika ganas) (
penentuan jinak atau ganas bisa dilakukan dengan pemeriksaan frozen
section.Hasil Pemeriksaan PA Post Op Panhisterektomi (19/11) :
Ovarium kanan dan kiri : kista perdarahan, menyokong suatu
endometriosis eksterna
Uterus :
Serviks : Servisitis dengan kista Nabothi
Hiperplasi kelenjar endometrii simpleks non atipik dengan
endometriosis interna
Omentum : Endometriosis eksterna
Diagnosis Akhir : Endometriosis eksterna (ovarium dekstra et
sinistra; omentum) et servisitis dengan kista Nabothi
