BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIEN

No Reg : RI14035069/866817Nama :Tn. S/ laki-laki / 29 Tahun Alamat : Lorong krya bakti sungai Remis Pekerjaan : Buruh MRS IGD : Pukul 16.07 WIB Tgl 30 Desember 2014

1. ANAMNESISKeluhan utama :Batuk semakin bertambah sejak ± 2 hari SMRS

Keluhan tambahan:Badan lemah sejak 3 bulan SMRS

Riwayat perjalanan penyakit :

± 3 bulan SMRS

Os mengeluh batuk berdahak, warna putih, ½ sdt tiap kali batuk, sesak (-), mual (+), muntah (-), badan lemah,demam ada tidak terlalu tinggi, kadang-kadang, berkeringat pada malam hari ada, nafsu makan turun. BAB cair (+), 5x perhari, ½ gelas belimbing tiap kali BAB, darah (-), lendir (-), BAK tidak ada keluhan. Os belum berobat.

± 2 minggu SMRS :

Os mengeluh batuk (+) berdahak, dahak ½-1 sdm tiap batuk warna putih, dahak bercampur darah (-). Nyeri dada (-), sesak (-), demam (-), berkeringat malam (+). Nafsu makan menurun (+), os hanya makan 1 sendok nasi per hari, mual (+), muntah (-), berat badan os menurun diketahui dari baju os yang melonggar .BAB cair (+), 5x per hari, ½ gelas beimbing tiap kali BAB, darah (-), lendir (-), BAK tidak ada keluhan.Os belum berobat

± 2 hari SMRS

Os mengeluh sesak nafas, sesak bila os batuk, sesak tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan emosi. Batuk (+) berdahak, berwarna putih kental, 1 sdt tiap kali batuk, nyeri dada (-), demam (-), berkeringat malam (+), nafsu makan menurun (+), os hanya makan nasi 1 sendok per hari, mual (+), muntah (-), badan semakin lemah. BAB cair (+), 5x per hari, ½ gelas belimbing tiap kali BAB, darah (-), lendir (-). Os berobat ke RSMH dan dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Kebiasaan :- Riwayat kencing manis disangkal- Riwayat darah tinggi disangkal- Riwayat minum obat yang membuat BAK berwarna merah disangkal- Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal- Riwayat merokok (+) sejak usia 15 tahun, ½ bungkus per hari - Riwayat berganti-ganti pasangan disangkal- Riwayat memakai narkoba suntik (+)

2. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum :

a. Keadaan umum : tampak sakit sedang b. Sens : compos mentis c. TD : 100/60 mmHg d. Nadi : 20 x/m, reguler, isi & tegangan kurang e. RR : 20 x/m f. T : 36,5 ºC g. BB : 34 kg h. TB : 150 cmi. RBW : 75% (underweight)

Keadaan Spesifik :Kepala : Conj. Palp. Pucat (+/+), Sklera ikterik (-), mata cekung (+), lidah kering (+)Leher : JVP (5-2) CmH2O, Pembesaran KGB (-)Thorax :COR: I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cord I : Iktus cordis tak terlihat

P : Iktus cordis tak teraba P : : Batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra A : HR 120x/m, murmur (-), gallop (-) is tak teraba P : : Batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra A : HR 104x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : I : Statis, dinamis simetris kanan = kiri P : Stemfremitus kanan menurun pada paru kanan ICS IV ke bawah

Stemfremitus paru kiri normal P : sonor pada kedua lapangan paru, redup paru kanan ICS IV kebawah A : Vesikuler (+) menurun pada paru kanan ICS IV ke bawah , RBS (+) pada apeks paru kanan,wheezing (-)

Abdomen: I : datar P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), cubitan kulit perut kembali lambat P : Timfani A : Bising Usus (+) normal Extremitas:

2. Edema pretibia (-), akral pucat (+),turgor kulit menurun (+) 3. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

a. Laboratorium : BSS : 141 gr/dl ( IGD)Lab. RSMH 30-12-2014Hb : 5,5 g/dlEritrosit : 3,03 juta/mm3Leukosit : 9000/mm3Ht : 18 %Trombosit : 196.000LED : 30 DC 0/0/0/82/11/7MCV : 59,1MCH : 18MCHC : 31

SGOT : 373 mg/dlSGPT : 68 mg/dlBSS : 90 mg/dlUreum : 66 mg/dlAs. Urat : 4,7 mg/dlKreatinin : 0,92 mg/dlNa : 131 meq/lK : 5,2 meq/lAlbumin : 1,9Globulin : 3,4

b. Radiologi

Ro Thorax tgl 30-12-2014 Kualitas foto baik Simetris kanan = kiri Trakhea di tengah Tulang dan jaringan lunak baik Sela iga tidak melebar Sudut costophrenicus kanan tumpul,kiri tajam Diafragma tenting (-) CTR < 50% Parenkim : infiltrat (+) di lapangan atas paru kanan, perselubungan homogen basal paru kanan Kesan : TB Paru , efusi pleura dekstra

Proof punction (+) serous

santokrom 6 ccUSG thorak : efusi pleura mininal

c. ECG 30-12-14

SR, axis normal, HR : 120 x/mnt, gel p peak, p-r interval 0,12sec, QRS kompleks 0,06sec, R/S di v1 <1, Sv1 + Rv5/6 < 35 , Q patologis d V1,V2Kesan : Sinus takikardi + RAE+ OMI septal

4. DIAGNOSIS KERJAEfusi pleura dekstra ec. TB dgn infeksi sekunder, Dehidrasi sedang ec low intake, Anemia defisiensi Fe, Diare kronis ec Suspek SIDA Stadium III, CAD kompensata

5. DIAGNOSIS BANDING

Efusi pleura dekstra ec. CAP, Dehidrasi sedang ec low intake, Anemia defisiensi Fe, Diare kronis ec Suspek SIDA Stadium III, CAD kompensata

Efusi pleura dekstra ec. Keganasan dgn infeksi sekunder, Dehidrasi sedang ec low intake, Anemia penyakit kronis, Diare kronis ec Suspek SIDA Stadium III, CAD kompensata

6. PENATALAKSANAAN

Non farmakologi

Istirahat

Edukasi

Diet NB TKTP

O2 3L/m via nasal kanul

Farmakologi

IVFD NACL gtt xxx/mnt ( makro)

Rehidrasi cairan RL 1200 cc à 1 jam 600 cc à 3 jam berikutnya 600 cc

Inj. Ceftriakson 2 x 1 gr iv

OBH 3 x 1 C

Vit B1 B6 B12 3 x 1 tab

Aspilet 1 x 80 mg ( tunda)

Transfusi PRC 450 cc

RENCANA PEMERIKSAAN

- sputum BTA I,II,III- Sitologi sputum- BTA cairan pleura- Sitologi cairan pleura- Kultur MO sputum- Kultur MO cairan pleura- DLP, GDT- Faeces rutin dan benzidin tes - VCT- Albumin, Na