RS HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESANama : Tn.Muslim NO RM 0 0 0 0 1 1 2 9Umur : 33 thn JK L Ruang IGD IPD

Tanggal : 09/01/2013 Jam : .15.00 DOKTER PEMERIKSA :Anggra FilaniDari : Penderita (autoanamnesa)

KELUHAN UTAMA : Lemah badanANAMNESA KHUSUS

Sejak 2 minggu SMRS pasien merasakan lemah badan yang semakin lama semakin memberat. Keluhan disertai mudah lelah bila beraktivitas. Keluhan juga disertai pandangan berkunang-kunang dan kulit tampak lebih pucat. Tidak terdapat keluhan bintik-bintik merah pada kulit, gusi berdarah, mimisan, kulit mudah menjadi lebam, BAK kemerahan, BAB kehitaman dan muntah kehitaman . Keluhan disertai panas badan yang tidak terlalu tinggi dan hilang timbul. Keluhan disertai nyeri kepala.

Karena keluhannya pasien berobat ke RS IndraMayu 2 hari SMRS. Pasien kemudian dikatakan Leukemia dan kemudian dirujuk ke Poli Penyakit Dalam RSHS. Di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita kelainan darah. Pasien mengalami keluhan yang sama 4 bulan SMRS.

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM

: Sakit sedang STATUS GIZIKESADARAN

:: Compos Mentis

TEK. DARAH : 110/70 mmHg PERNAFASAN

: 22 x/menit TB : Cm

HR = Nadi : 98 x/menit (re.ic) SUHU : 36,8 OC BB : KgKepala : Konjungtiva anemis +/+, sklera tak ikterik, PCH (-), SPO (-),

hipertrofi ginggiva (-)

Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB tak membesar, retraksi sternokleidomastoideus dan supraklavikuler (-)

Thorax : Bentuk dan gerak simetrisBatas paru-hepar Inter Costal Space V kanan, peranjakan 2 cm

Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V Linea Mid Clavicularis Sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)

Batas kanan Linea Sternalis Dextra, Batas atas Inter Costal Space III, Batas kiri Inter Costal Space V Linea Mid Clavicularis SinistraBunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4(-), murmur (-)

Pulmo : VF kiri=kanan, sonor, VBS ki=ka, VR kiri=kanan,ronki -/-, wh -/-

Abdomen : Datar, lembut, hepar teraba 2 cm BAC, 2 cm BPX, tajam,kenyal,permukaan rata,Nyeri tekan (-), lien teraba di schufner II, R. Traube isi. BU (+) normal, PS (-), PP(-)

Ekstremitas

: Akral hangat +/+, edema-/-, sianosis (-)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin : Hitung Jenis Leukosit Kimia Darah UrinHemoglobin 10,2 Basofil Ureum 32 Kuning Urobil N

Hematokrit 31 Eosinofil Kreatinin 1,06 Jernih Bil -Lekosit 140200 Batang GDS 111 Blood(-) Erit -Eritrosit 3,62 Segmen Natrium 136 BJ 1.010 Leuko 2Trombosit 19000 Limfosit Kalium 2,8 pH 6 Epit 4MCV 86,7 Monosit Nitrit - Bakteri -MCH 28,2 Protein - Kristal -MCHC 32,5 Gluko - Silinder -

Keton -

EKG

SADT

Diagnosa kerja

:

:

Irama sinus. Axis normal. HR 97x/i. gel.P 0.08” 0.1 mV. PR interval 0.16”, QRS

kompleks 0.08”, Q patologis (-), ST segmen isoelektris, T-inverted (-), peak & tall T (-)

R/S V1 <1, SV1 + RV5 <35 mm

DK/: sinus rhytme

E : Normokrom normositik, anisopoikilositosis

L : Jumlah meningkat, tampak sel-sel muda seri granulosit, sebaguan limfosit,

sebagian limfoblast

T: Jumlah kurang

Leukemia akut ec AML dd/ ALL

TINDAKAN : Bedrest Diet lunak 1500 kkal, protein 1 gr/kgBB,

KH:Lemak = 70%:30% IVFD NaCL 0,9% 1000 cc/hari Rencana Bone Marrow pungsi Leukofaresis biaya (-) Hydrea 2tab-0-

2tab Monitor TNRS-IO dan tanda-tanda

perdarahan Konsul neurologi di ruangan

JawabanJaga II EMG (dr.)

Anamnesa dan PD sesuai Jaga IAJ

DIAGNOSA KERJA :AML DD/ ALL dengan leukostasis

TINDAKAN

Bedrest Diet lunak 1500 kkal, protein 1 gr/kgBB,

KH:Lemak = 70%:30% IVFD jaga NaCl 0,9% 500 cc/hari Leukofaresisbiaya (-) Hydrea 2-0-2 tablet Rencana Bone marrow punksi Monitor TNRS-IO dan tanda perdarahan Konsul neurologi di ruangan

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :

1. ReaksiAlergi -2. ReaksiAnafilaktik -3. ReaksiPerdarahan -

MENGETAHUIJAGA II EMG IPD

dr. Henhen

Hak dan KewajibanPasien :

Telah diketahui dan dimengerti oleh penderita / keluarga penderita

Tanda Tangan

Penderita/Keluarga penderita

MENGETAHUI MENGETAHUIJAGA IAJ IPD Supervisor Jaga IPD

dr. Anggra Filani dr. Indra wijaya, Sp.PD