TEKNIK OPERASIMASTEKTOMI

Andrianto

Sejarah Mastektomi :

Babilonia (Kitab Hammurabi) → Amputasi payudara Mesir Kuno (Popirus Eber) → Tumor payudara harus

ditangani dengan pisau. Atossa (istri raja Darius dari Persia) → Tumor payudara

disembuhkan dengan operasi Aetius dari Amida pada abad VII pemotongan jaringan

sehat sekitar tumor dan kauterisasi. Bartholumeus Cabrol (abad XVI) pengangkatan otot

dibawah payudara. Marco Aurelio Severino → RM, mengangkat kelenjar di

ketiak.

Sejarah

Morgagni percobaan mastektomi dan diseksi aksila

Moore (Abad 19) reseksi komplit & mengangkat KGB aksila yang teraba

Banks (1877) reseksi KGB aksila walaupun tidak teraba

Halsted & Meyer (1894) mastekstomi radikal & diseksi komplit dari KGB aksila level I s/d III

Patey & Dyson (1948) modifikasi mastektomi radikal dengan preservasi dari m. pektoralis mayor, reseksi m. pektoralis minor utk akses diseksi KGB level III

Madden modifikasi mastektomi radikal dengan preservasi kedua m.pectoralis

1970 Transisi mastektomi radikal Halsted MRM

Anatomi

superior : iga II atau III

inferior : iga VI atau VII

medial : lateral sternum

lateral : linea mid axillaris

Batas-batas payudara yang sesungguhnya :

Superior : hampir sampai ke klavikula

medial : garis tengah

lateral : M. latissimus dorsi

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari : 15 – 20 lobus (setiap lobus terdiri dari

beberapa lobulus) lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran

getah bening otot dan fascia

Vascularisasi

ARTERI

Vaskularisasi Payudara

a. thoraco-acromialis a. Thoracalis lateralis(a. mamaria externa)

a. Thoracalis medialis(a. mamaria interna)

Vena

• Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.

• Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v. thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis

• Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis. Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, v. azygos

Inervasi Segmen dermatom Th2 s/d Th6

Nervus thoracodorsalis-m.latissimus dorsi -berasal dari fasiculus posterior plexus brachialis (C5, C6, dan C7)

Nervus thoracalis longus- m. serratus anterior

Nervus pectoralis lateralis-Berasal dari fasciculus lateral plexus brachialis -m. pectoralis mayor dan minor.

Nervus pectoralis medialis-m. pectoralis mayor dan minor.

Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran limfatik terbagi :1. Drainase Kulit

mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, tidak termasuk areola dan papilla.2. Drainase Areolar

Pleksus subareolar dari Sapey; selanjutnya

akan bergabung dgn KGB aksila3. Drainase Aksiler

Moore, Clinically Oriented Anatomy 5th Ed.

OTOT DAN SARAF YG PENTING PADA WAKTU MASTEKTOMI Pectoralis mayor

Origo : medial clavicula, lateral sternum, costa 2-6, aponeurosis obliq externus.

Insersi: tuberculum mayus humeri Saraf : Thoracalis anterior lateral

Pectoralis minor Origo : costa 2-5 Insersi: Prosesus coracoid scapula Saraf : Thoracalis anterior medial

Serratus anterior Origo : costa 1-2 - insersi : permukaan costa

scapula sup Origo : costa 2-4 - insersi : tepi vertebra

scapula Origo : costa 4-8 - insersi : permukaan costa

scapula inf Saraf : Thoracalis longus

Latissimus dorsi Origo : Belakang crista iliaca Insersi: crista dan tuberculum humerus Saraf : Thoracodorsalis.

Nervus Thoracodorsalis Berasal dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6,

dan C7). Lewat di belakang fasciculus medialis dan pembuluh

axillaries untuk berjalan lateral terhadap n. thoracalis longus dan memasuki batas anterior m. latissimus dorsi

Nervus Thoracalis Longus Mempersarafi M.Serratus Anterior Deformitas : ‘winged scapula’ Lokasi : titik dimana vena aksilaris melewati costa II

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.

Jenis Mastektomi

MASTEKTOMI SIMPLE:

Operasi mengangkat seluruh jaringan payudara berserta kulit, fascia pectoralis mayor, dan nipple-areola complex.

MASTEKTOMI RADIKAL :

Operasi mengangkat seluruh jaringan payudara, berserta kulit, dan nipple-areola complex, m. pectoralis mayor & minor disertai diseksi limfonodi aksilla level I-II-III

*Brunicardi, Schwartz”s Principles of Surgery, 8th, 2005

MASTEKTOMI RADIKAL MODIFIKASI :Operasi mengangkat seluruh jaringan payudara, berserta kulit, dan nipple-areola complex disertai diseksi limfonodi aksilla level I-II secara en bloc.

PATEY : m. pektoralis minor diangkatMADDEN-AUCHINCLOSS : mempertahankan m. pektoralis mayor dan minor

MASTEKTOMI SUPRA RADIKAL :Operasi seperti mastektomi radikal ditambah dengan : diseksi KGB supraklavikula, mammaria interna dan KGB mediastinum

Teknik Operasi

INDIKASI MRM:

Kanker Payudara Operabel : T0,TIS,T1,T2,T3 – N0 , N1 – M0.

KONTRA INDIKASI MRM:

Stadium III B : T4 – N0,N1,N2 – M0 Stadium III C : any T - N3 - M0 Stadium IV : any T - any N - M1

Posisi : Penderita berbaring terlentang Lengan abduksi (90°)

Preparasi kulit :

Cuci dgn sabun antiseptik di daerah dinding dada anterior dan lateral, lengan atas, aksila dan perut bagian atas

Setelah dikeringkan, aplikasikan cairan a dan antiseptik pd kulit daerah sternum, payudara, dinding dada lateral, perut bag atas, supraklavikula, bahu aksila dan lengan atas

Tutup sekeliling daerah op dengan kain steril

INSISI

Jenis insisi : klasik stewart atau orr

Sayatan mencakup daerah bebas tumor, 3-5 cm, untuk mencegah rekurensi tumor

Insisi Halsted Insisi ORR Insisi Stewart Insisi lazy S

Diseksi dilakukan dengan menggunakan elektrokauter untuk mengurangi perdarahan

Pembuatan flap, tepat di daerah fascia superficialis yang avaskular, ± setebal 7 - 8 mm; tidak terlalu tipis, tidak terlalu tebal.

Batas-batasnya: Batas superior : Batas inferior clavicula

(m. subclavius) Batas lateral : Tepi anterior m. lat. dorsi Batas medial : Garis tengah sternum Batas inferior : 2 - 3 cm inferior dari

lipatan inframammaria

Diseksi Aksila

Dilakukan diseksi kelenjar identifikasi n. thoracalis

longus; terletak paralel a. thoracalis lateralis

identifikasi n. thoracodorsalis dan dilindungi

M. latissimus dorsi akan segera didapat jika kita melakukan diseksi jaringan secara halus karena seringkali diseksi yang terlalu tebal akan menyebabkan m.latissimus dorsi tidak terlihat

Landmark Diseksi aksila:

Cranial: v. aksillaris (Diseksi di inferior v aksilaris)

Median: m. serratus anterior Lateral: tepi bebas m. latissimus dorsi

Setelah secara en bloc terangkat, perdarahan dirawat.

Direndam cairan aqua bides steril.

Seluruh alat instrumen, dan sarung tangan diganti dengan yang baru

Drain dipasang ke anterior dan ke aksila

Flap kulit ditutup dan dijahit Luka operasi ditutup dengan

kassa steril

Perawatan Pasca Bedah

Produksi drain Perawatan luka Latihan mobilisasi :

Hari 1-2 mobilisasi aktif – duduk, latihan sendi siku, pergelangan tangan dan jari tangan sisi daerah yang dioperasi ( latihan isometrik).

Hari ke 3 dan selanjutnya bertahap latihan sendi bahu.

Hari ke 6 diharapkan penderita dapat mengerakkan tangan sisi operasi hinga mencapai telinga sisi yang sehat.

Komplikasi

Perdarahan Lymphedema Nekrosis flap akibat pembuatan flap terlalu tipis < 4-6 mm Pneumothorax Cedera Saraf : Nervus torakodorsalis; mempersarafi latissimus dorsi kelemahan rotasi interna dan abduksi Nervus torakalis longus; memepersarafi serratus

anterior, cedera mengakibatkan “winged scapula “ Nervus torakalis anterior ; mempersarafi otot daerah

klavikula dan sternum seperti pektoralis major dan minor. Jika cedera menyebabkan atrofi kedua otot tersebut

(pada MRM) Seroma Infeksi luka operasi

TERIMA KASIH