1

TÜRKİYE ROMATİZMA ARAŞTIRMA VE SAVAŞ DERNEĞİ ANKİLOZAN SPONDİLİT

ULUSAL TEDAVİ ÖNERİLERİ

Hatice Bodur ¹, Filiz Sivas ¹, Özlem Yılmaz ¹, Salih Özgöçmen ², Rezzan Günaydın ³,

Taciser Kaya 3, Şebnem Ataman 4, Lale Altan 5, Zuhal Altay 6, Ece Aydoğ 7, Murat

Birtane8, Pınar Borman 9, Derya Soy Buğdaycı10, Bülent Bütün 11, Haşim Çakırbay 12,

Tuncay Duruöz13, Gülcan Gürer14, Simin Hepgüler15,Ayhan Kamanlı16, Ömer Kuru17,

Ayşe Küçükdeveci18, Barış Nacır9, Neşe Ölmez19, Aylin Rezvani 20, Burcu Çörekçi

Yanık12

1Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği,

Ankara

2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı,

Romatoloji Bilim Dalı, Kayseri

3İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği,

İzmir

4Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı,

Romatoloji Bilim Dalı, Ankara

5Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Bursa

6İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Malatya

7Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı,

İstanbul

8 Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Edirne

9Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, Ankara

10İstanbul Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

11Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı,

Romatoloji Bilim Dalı, Antalya

12 Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Ankara

13 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı,

Romatoloji Bilim Dalı, Manisa

14Van Devlet Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, Romatoloji Bölümü

15Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İzmir

2

16Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı,

Romatoloji Bilim Dalı, Elazığ

17Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı,

Samsun

18 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Ankara

19İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği,

İzmir

20 Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim

Dalı, İstanbul

3

Özet

Amaç: Türkiye Romatizma Araştırma ve Savaş Derneği’nin (TRASD) Ankilozan

Spondilit (AS) için ulusal tedavi önerilerinin oluşturulmasıdır.

Gereç ve yöntemler: TRASD tarafından altı Romatoloji ve 19 Fiziksel Tıp ve

Rehabilitasyon uzmanı olmak üzere toplam 25 kişiden oluşan bir bilimsel kurul

oluşturuldu. Önerilerde 2006 yılında yayınlanan The ASsessment in Ankylosing

Spondylitis International Working Group (Ankilozan Spondilit Değerlendirme

Uluslararası Çalışma Grubu:ASAS)/ European League Against Rheumatism

(Romatizmaya Karşı Avrupa Ligi: EULAR) önerileri ve Ocak 2005 - Eylül 2010

arasında yayınlanmış olan ilişkili yayınlar konusundaki sistematik bir inceleme

temel alındı. Öneriler oluşturulurken Delphi süreci kullanıldı. Ankilozan spondilit

tedavisi ile ilgili 12 ana öneri oluşturuldu. Oylama yapılarak önerilerin güçlülük

düzeyi bir nümerik derecelendirme skalası ile belirlendi.

Bulgular: On iki öneri hasta değerlendirilmesini, hasta takibini ve farmakolojik ve

non-farmakolojik yöntemleri içermektedir. ASAS/EULAR önerilerine bazı ilaveler

ve önerilerde bazı küçük değişiklikler yapılmıştır. Tüm öneriler yeterli kuvvete

sahipti.

Sonuç: Bilimsel kanıtlar ve uzmanların görüş birliği ile AS tedavisine yönelik

ulusal öneriler oluşturulmuştur. Bu öneriler, yeni gelişmeler doğrultusunda düzenli

olarak güncellenmelidir.

Anahtar sözcükler: Ankilozan spondilit; ulusal öneriler; tedavi

4

Ankilozan Spondilit (AS) kronik, inflamatuar ve etiyolojisi bilinmeyen bir romatizmal

hastalıktır. Ülkemizdeki prevalansı % 0,49’dur (1). Daha çok genç ve erişkin yaş

grubunu ve erkekleri etkilemekte, önemli fonksiyon kaybı ve yaşam kalitesinde

bozulmaya neden olmaktadır (2,3).

Geçmişte fizik tedavi ve semptom kontrol edici nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar

(NSAİ) AS tedavisinin temelini oluştururken, son 10 yılda biyolojik ilaçlarla tedavide

önemli gelişmeler sağlanmıştır. Hekimlerin bu tedavilerin yararları, riskleri ve

sosyoekonomik maliyetleri konusunda güncel ve kanıta dayalı bilgilerden haberdar

olmaları gereklidir. Kanıta dayalı tıp, tedavi kararlarında giderek daha fazla önem

kazanmaktadır. Hekimlerin kanıta dayalı tıp bilgilerinden haberdar olmalarının en pratik

yolu, tanı ve tedavi rehberleri ve tedavi önerileri geliştirilmesidir.

The ASsessment in Ankylosing Spondylitis International Working Group (Ankilozan

Spondilit Değerlendirme Uluslararası Çalışma Grubu :ASAS)/ European League Against

Rheumatism (Romatizmaya Karşı Avrupa Ligi: EULAR) ortak bir çalışma ve işbirliği ile

AS tedavisi için kanıtlara ve uzmanların görüş birliğine göre 10 anahtar öneri oluşturmuş

ve 2006 yılında yayımlanmıştır. Önerilerin hastaların anlayabileceği versiyonu 2009

yılında yayımlanmıştır (4,5,6). AS tedavi önerilerinin 2010 güncellemesi ise yeni

yayınlanmıştır (7).

Bu çalışma, ülkemiz için Türkiye Romatizma Araştırma ve Savaş Derneği’nin (TRASD)

tedavi önerilerini oluşturma projesidir. ASAS/EULAR önerileri, güncel araştırmalar ve

ülkemiz koşulları da dikkate alınarak AS tedavi önerilerinin oluşturulması hedeflenmiştir.

YÖNTEM

Çalışmanın metodolojisi belirlenirken EULAR’ın standart operasyon prosedürü temel

alındı (8). TRASD tarafından tedavi önerilerini oluşturmak üzere uzmanlardan oluşan bir

bilimsel kurul oluşturuldu. Bu kurul 6 Romatoloji ve 19 Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon

uzmanı olmak üzere toplam 25 kişiden oluştu. Kurul üyeleri ile ilk toplantı 2 Temmuz

2010 tarihinde Ankara’da gerçekleştirildi. Katılımcılar ile yöntem ve süreç hakkında

görüş birliği oluşturuldu.

Tedavi önerileri için hedef hekim grubu, AS tanı ve tedavisi ile ilgilenen uzman hekim

grubu idi. Önerilerin oylanması sürecine katılmayacak olan iki uzman (HB, FS)

tarafından sistematik literatür taraması yapıldı. Önerilerin temelini 2006 yılında

5

yayınlanan ASAS/EULAR önerileri oluşturmaktadır (5). ASAS/EULAR önerilerinde Ocak

1996-Aralık 2004 dönemine ait bir literatür taraması mevcuttu. Ocak 2005 yılından

başlayarak Eylül 2010’a kadar sistematik bir literatür taraması gerçekleştirildi. Literatür

taramasında Medline (http//www.pub.med.gov), Cochrane Library ve Türk Tıp Dizini asıl

araştırma kaynağı olarak kullanıldı. Bilimsel çalışmalar geleneksel kanıt hiyerarşisine

göre sınıflandırıldı (Tablo 1). Derlemeler için geçerlilik (validasyon) değerlendirmesi

yapıldı ve sadece tüm kriterleri taşıyan derlemeler kullanıldı (8,9). Literatür

taramasından elde edilen güncel makaleler ve bilgiler kısa bir rapor şeklinde bilimsel

komiteye gönderildi. Bilimsel kurul üyelerinden bağımsız olarak önerilerde bulunmaları

istendi. Oluşturulan tedavi önerileri için Delphi tekniği ile değerlendirmeye geçildi.

Önerilerin kabul düzeyi % 70 olarak kabul edildi. İki aşamada gerçekleştirilen Delphi

oylamasıyla tedavi önerileri oluşturuldu. E- mail yoluyla gerçekleştirilen bu süreçlerden

sonra önerilerin kabul gücünün belirlenmesi için 29 Nisan 2011’de Ankara’da ikinci

toplantı yapıldı. Nümerik skala ile oylama yapılarak önerilerin güçlülük düzeyi

değerlendirildi. Tablo 2’de tedavi önerileri görülmektedir.

AS Ulusal Tedavi Önerileri

1.Tedavi, hastanın özelliklerine göre planlanmalıdır. Bu planlama;

-Hastalığın mevcut belirti ve bulguları (aksiyel, periferik, entezal, ekstraartiküler tutulum)

-Semptom ve klinik bulgular ve prognostik göstergelerin düzeyi (hastalık

aktivitesi/inflamasyon, ağrı, işlevsellik, aktivite ve katılımın kısıtlanması, yapısal hasar,

kalça tutulumu ve spinal deformiteler)

-Demografik ve tıbbi özellikler (Yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalıklar, diğer ilaçlar)

-Hastanın istek ve beklentileri dikkate alınarak yapılmalıdır.

Bu ilk öneri tedavi kararlarının alınmasında kolaylık sağlayacak ve rehber olabilecektir.

AS önemli fonksiyonel kayıplara, aktivite ve katılım kısıtlılıklarına neden olmaktadır.

Özellikle kötü prognozlu hastaların önceden tahmini önemlidir. 3 E inisiyatifi tarafından

bildirilen kötü prognostik belirteçler şunlardır; başlangıçdaki değerlendirmede radyolojik

yapısal hasar varlığı, kalça tutulumu, hastalık başlangıç yaşının genç olması, akut faz

6

reaktanlarının ve hastalık aktivitesinin persistan olarak yüksek seyretmesi [kanıt düzeyi

IV] (10).

AS’lilerin çoğunda hastalık alevlenmelerle (hastalık aktivitesinde yükselmeler) seyreder.

Stone ve arkadaşlarının çalışmasında hastaların % 96’sında (hemen tüm hastalar)

hastalığın alevlenmelerle seyrettiği, yaklaşık % 80 olguda ise tek veya tekrarlayıcı

alevlenmeler dışında sabit bir semptom düzeyi olduğu ve bu olguların sağlık

durumlarının daha kötü olduğu izlenmiştir [kanıt düzeyi III] .Bu sonuç tedavi yaklaşımına

yeni bir bakış açısı getirmiş ve hastaların çoğunun sürekli tedavi gerektirdiğini ortaya

koymuştur (11).

Son yıllara kadar hasta özelliklerine göre tedavi yanıtının belirlenebilmesi konusunda

yeterince kanıt yoktu. Etkili ancak pahalı yöntemler olan anti-TNF ajanların kullanılmaya

başlanmasıyla hastaya göre tedavi yanıtını değerlendirmek daha önemli hale geldi ve

çeşitli çalışmalar yapılmaya başlandı. Rudwaleit ve arkadaşlarının çalışmasında major

klinik yanıt (BASDAI 50) açısından kestirim değeri olan parametreler, manyetik resonans

görüntülemede (MRG) aktif spinal inflamasyon varlığı, daha kısa hastalık süresi ve daha

yüksek CRP değerleri olarak belirlenmiştir [kanıt düzeyi IIb] (12). İngiliz Biyolojik

Register [The British Society for Rheumatology Biologics Register (BSRBR)] verilerine

göre tedavi başlangıcında inflamatuar belirteçleri daha yüksek olan hastaların anti-TNF

tedaviye yanıtlarının daha iyi olduğu gözlenmiştir [kanıt düzeyi IIb] (13). Adalimumab

(ADA) ile yapılan açık etiketli faz III çalışmada daha genç yaş, daha yüksek akut faz

cevabı ve HLA-B27 pozitifliği daha iyi klinik yanıt belirleyicileri olarak bildirilmiştir (14).

Tedavi seçiminde ekstraartiküler manifestasyonlar ve komorbid durumlar da mutlaka

dikkate alınmalıdır. Başlıca ekstraartiküler manifestasyonlar üveit, inflamatuar barsak

hastalığı (İBH), kutanöz bulgular, osteopeni ve osteoporoz, kardiak, pulmoner ve renal

tutulumdur (15). Anti-Tümör Nekrozis Faktör (anti-TNF) inhibitörü etanersept (ETA) ve

infliksimab (INF) kullanan hastalarda yapılan bir metaanalizde plaseboya göre üveit

insidansının azaldığı izlenmiştir [kanıt düzeyi Ia] (16). Retrospektif bir analizde de anti-

TNF antikorların üveit insidansını azalttığı doğrulanmıştır [kanıt düzeyi III] (17).

TNF-inhibitörü kullanan AS’lilerde İBH (yeni başlangıç veya alevlenme) insidansının

değerlendirildiği bir metaanalizde, insidans (100 hasta-yıl) INF, ETA, ADA ve plasebo

7

için sırasıyla 0.2, 2.2, 2.3, 1.3 olarak belirlenmiş ve plasebo ile anti-TNF’ler arasında fark

bulunmamıştır; ancak ayrı ayrı değerlendirme yapıldığında INF’la insidansın daha düşük

olduğu bildirilmiştir [kanıt düzeyi Ia] (18). ADA’ya maruziyet süresi daha kısa olduğu için

veriler daha azdır bununla birlikte açık etiketli bir çalışmada İBH’lı hastalarda yararlı

olduğu görülmüştür. INF ve ADA Avrupa ve ABD’de Crohn hastalığında ruhsatlıdır. INF

ülseratif kolit ve pediatrik Crohn hastalığında da ruhsatlıdır (15). Ülkemizde INF ve ADA

İBH’da ruhsatlıdır.

AS’de osteoporoz (OP) ve osteopeni sık görülen ve hastalığın erken dönemlerinde bile

izlenebilen bir sorundur. Kemik döngüsü belirteçlerinde, proinflamatuar sitokinlerde ve

akut faz cevabında yükselme ile birliktedir. AS’lilerde kemik mineral yoğunluğunun

(KMY) dual enerji X-ray absorbsiyometre (DXA) ile değerlendirilmesinin bazı kısıtlılıkları

vardır. Çünkü spinal ölçümler yeni kemik oluşumları nedeniyle özellikle ileri olgularda

olmak üzere güvenilir değildir. Femur boynu KMY azalmıştır ve vertebra kırık riski artışı

ile korelasyon gösterir. Bu nedenle AS’de femur boynu KMY ölçümü OP, osteopeni ve

kırık riski değerlendirmesi için daha uygun bir yöntem olarak görülmektedir (19). AS’de

OP tedavi seçeneklerine ilişkin pek az çalışma vardır. Romatoid artrit, Crohn hastalığı ve

spondilartropatilerde hastalık aktivitesinin kontrolünün kemik kaybını önlediğine dair

kanıtlar vardır. Yeni çalışmalarda anti-TNF ilaçların kemik yoğunluğu üzerine olumlu

etkisi olduğu görülmüştür (15, 19). Vistanan ve arkadaşlarının randomize kontrollü

çalışmasında INF tedavisi alanlarda vertebra ve kalça kemik yoğunluğunda artış

izlenmiştir [kanıt düzeyi Ib] (20).

Bu önerinin güçlülük düzeyi 9,47± 0,64’dür.

2. Eklem dışı tutulumlar, ilgili uzmanlık alanları ile işbirliği içinde izlenmeli ve tedavi

edilmelidir.

Seronegatif spondilartropati (SpA) başlığı altında heterojen bir grup hastalık yer

almaktadır. AS, psoriatik artrit, İBH, reaktif artrit, undiferansiye SpA ve juvenil SpA

örtüşmelerin ve kompleks klinik tutulumların olduğu bir grup hastalıktır (21). Hasta

çeşitli klinik tablolarla başvurabilir. Bu durum tedavi planında gözden kaçırılmamalı ve

ekstrartiküler bulguların ve komorbid durumların farkında olunmalıdır. ASAS SpA

klasifikasyon kriterleri (22) arasında da yer alan üveit, psoriasis, İBH gibi tutulumlar ilgili

uzmanlık alanları ile işbirliği içinde izlenmelidir. Bunların yanı sıra osteoporoz ve kırıklar,

8

kardiyovasküler, pulmoner ve renal hastalıklara multidisipliner olarak yaklaşılmalıdır

(Uzman görüşü, kanıt düzeyi IV).

Bu önerinin güçlülük düzeyi 9,87 ± 0,35’dir.

3. Hasta izlemi, klinik tablo ve ASAS çekirdek seti dikkate alınarak, hastanın öyküsünü,

klinik parametreleri, laboratuar testleri ve görüntüleme bulgularını içermelidir. İzlem

sıklığına, hastalığın ve semptomların şiddetine ve ilaç tedavisine göre karar verilmelidir.

The ASsessment of SpondyloArthritis International Society (Spondilartrit Uluslarası

Değerlendirme Topluluğu ASAS; başlangıçta The ASsessment in Ankylosing

Spondylitis International Study Group) ilk kez 1995‘de çalışmalarına başlayan bir

gruptur. Temel hedefi spondilartropatili hastalarda daha iyi son durum sağlamaktır. Bu

temel hedef içinde spondilartropatilerle ilgili farkındalığı artırmak, erken tanıyı

kolaylaştırmak, değerlendirme yöntemlerini geliştirmek ve geçerlilik çalışmalarını

yapmak ve tedavi modalitelerini değerlendirmek yer almaktadır. ASAS hem klinik kayıtlar

için ve hem de hastalığı kontrol edici ilaç kullanımı için çekirdek setler oluşturmuştur

(Tablo 3). Bunun yanı sıra tedavi yanıtı için de ASAS 20, 40 5/6 düzelme kriterleri ve

parsiyel remisyon kriterleri oluşturulmuştur (22). Biz de Türkiye Romatizma Araştırma

Savaş Derneği izlem programında (TRASD-İP) ASAS çekirdek set parametrelerini

kullanmaktayız.

ASAS, hastalık aktivitesini değerlendirmek için yeni bir indeks olarak ASDAS’ı

(Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) geliştirmiştir. Yeni indeks için çeşitli

parametreler üzerinde çalışılmış, spinal ağrı (BASDAI soru 2), hastanın global

değerlendirmesi, periferik ağrı ve şişlik (BASDAI soru 3), sabah tutukluğu süresi

(BASDAI soru 6), CRP (mg/l) veya ESH (mm/s)’den oluşan versiyon üzerinde görüş

birliği oluşmuştur (Tablo 4). ASDAS’ın performansı BASDAI ve CRP’den daha iyi ve

ayırt edicidir [kanıt düzeyi II b] (23,24). ASDAS’ın SpA’larda yapısal geçerliliği ve cevap

verebilme kapasitesinin araştırıldığı bir çalışmada anti-TNF kullananlarda, ASDAS

değişikliklerinin BASDAI, CRP ve Berlin MRG skoru değişiklikleri ile korelasyon

gösterdiği ve cevap verme kapasitesinin BASDAI ve CRP’den daha iyi olduğu

görülmüştür [kanıt düzeyi II b] (25).

9

Son 10 yılda omurga ve sakroiliak eklemlerin MRG çalışmaları hem hastalığın

anlaşılmasına, hem de erken tanıya önemli katkılar sağlamıştır. Aksiyel

spondilartropatilerin klasifikasyonunda sakroilik eklem MRG’si yerini almıştır. MRG

henüz ASAS çekirdek set içinde yer almamakla birlikte inflamasyon hakkında objektif

kanıtlar verdiği için hem günlük pratikte, hem de klinik çalışmalarda objektif bir son

durum ölçeği olarak kullanılmaktadır (22).

Bu önerinin güçlülük düzeyi 9,33± 1,18’dir.

4. AS’nin ideal tedavisi için farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler birlikte

uygulanmalıdır.

Farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemleri karşılaştıran başa baş bir çalışma yoktur. Bu

iki tedavi yöntemi hastalığın başlangıcı ve devamı boyunca birbirini tamamlar. Hastalığın

tüm dönemlerinde nonfarmakolojik yöntemler önemlidir. Ancak nonfarmakolojik

yöntemler konusunda yeterli veri yoktur ve yapılan çalışmaların çoğu farmakolojik

yöntemlere aittir (5).

Bu önerinin güçlülük düzeyi 9,80± 0,56’dır.

5. Non farmakolojik tedavi yaklaşımları; başta hasta eğitimi ve düzenli egzersiz programı

(yer ve su içi egzersizleri) olmak üzere balneoterapi ve spa terapisi, fizik tedavi

modaliteleri, iş ve uğraşı tedavisini içerir.

-Hasta dernekleri ve yardım grupları yararlı olabilir.

Uzmanların görüşü, farmakolojik tedavideki tüm gelişmelere karşın fizik tedavi

yöntemlerinin AS tedavi planında temel yöntemlerden biri olmaya devam ettiği

yönündedir (26).

Rehabilitasyonda hasta eğitimi giderek önem kazanmaktadır. Hastalar geleceklerine dair

belirsizlikten rahatsızlık duyarlar. Eğitim ve davranışsal tedavi hastanın öz yönetimini

daha iyi yapabilmesini hedefler. Hasta gereksinimleri ve kendine bakımı konusunda

bilgilenir. Motivasyon artar, anksiyete azalır (27). Literatürde AS’de eğitimle ilgili yayın

yetersizdir. Artritli hastalarda grup eğitiminin etkisini araştıran eski bir çalışmada kendine

bakım kursunun, kendine bakım ve psikolojik iyilik hali açısından kısa süreli pozitif

etkileri olduğu gözlenmiştir [kanıt düzeyi III] (28). AS’de eğitim kursunun maliyet etkin

olduğunu gösteren bir analiz de mevcuttur. On kişi katılımlı kurslarda hasta başı maliyet

117 avro, 6 kişi katılımlı kurslarda 186 avro olarak bulunmuştur. Buna karşın indirek

10

maliyetten 2500 avro azaltmış, böylece maliyeti fazlası ile kompanse etmiştir (29).

Kronik hastalıklarda (artrit, diabet, hipertansiyon, kronik ağrı) kendine bakım eğitim

programlarını değerlendiren bir Cochrane analizinde 7442 hastanın yer aldığı 17 RKÇ

analiz edilmiştir. Bu programların, hastanın kendine bakımındaki güveni ve sağlık

algısında orta düzeyde ve kısa süreli iyileşmeler sağladığı izlenmiştir. Hastaların aerobik

egzersiz sıklığı da artmıştır. Ağrı, özürlülük, halsizlik ve depresyon düzeylerinde klinik

önemi olmayan küçük düzelmeler olmuştur. Yaşam kalitesi, doktor viziti sıklığı ve

hastanede harcanan zaman süresinde değişiklik izlenmemiştir. Hiçbir yan etki olayı

bildirilmemiştir [kanıt düzeyi Ia] (30). AS’lilerde jenerik olmayıp hastalığa özgü eğitimin

sonuçlarını araştıran ve ülkemizde yapılan yeni bir prospektif RKÇ’de ise, AS’liler yine

AS tanılı bireylerce akran eğitimine alınmışlardır. Bu çalışmada da dört haftalık eğitimin

sonunda hastaların yaşam kalitesi düzeyinde bir değişiklik olmadığı saptanmıştır.

Bununla birlikte hem eğitim broşürü verilen kontrol grubunda hem de aktif eğitim

grubunda hastalık hakkındaki bilgi düzeyinin yükseldiği gözlenmiştir [kanıt düzeyi Ib]

(31).

AS’de egzersiz tedavisi (yer veya su içi) omurga ve eklem mobilitesini sürdürmeyi ve

iyileştirmeyi, alt ekstremite, bel ve karın kaslarını güçlendirmeyi, relaksasyonu ve fitnes

sağlamayı hedefler (27). Cochrane analizinde toplam 763 hastanın katıldığı 11

randomize veya yarı randomize ve en az bir kolunda fizyoterapi olan 11 çalışma

değerlendirmeye alınmıştır. Son durum değerlendirme ölçütü olarak ağrı, tutukluk, spinal

mobilite, fiziksel fonksiyon ve hastanın global değerlendirmesine odaklanılmıştır. Kişisel

ev veya gözlem altında egzersizlerin, egzersiz yapmama ile karşılaştırıldığı 4 çalışmada,

egzersizin spinal mobilite ve fiziksel fonksiyon açısından daha üstün olduğu

bulunmuştur. Üç çalışmada ise grup fizyoterapisi kişisel ev egzersizine üstün

bulunmuştur (32). 2006 yılından sonra Cochrane derlemesi periyodu dışındaki

çalışmalarda mobilizasyon ve ev egzersizlerinin göğüs ekspansiyonu, spinal mobilite ve

fiziksel fonksiyon üzerindeki olumlu etkilerine dair çalışmalar bildirilmiştir (27). Egzersizin

pulmoner fonksiyonlar üzerine etkisinin değerlendirildiği bir çalışmada ağrı, göğüs

ekspansiyonu, pulmoner fonksiyon parametreleri ve 6 dakika yürüme zamanı testinin

egzersiz grubunda kontrol grubuna göre anlamlı düzelme gösterdiği izlenmiştir. Bu

çalışmada, aynı zamanda Global Postür Reedukasyonu metodu ile konvansiyonel

11

egzersizler karşılaştırılmış, Global Postür Reedukasyonu metodu ile özgül pulmoner

fonksiyon parametrelerinde daha fazla düzelme gözlenmiştir [kanıt düzeyi IIa] (33).

Karapolat ve arkadaşlarının RKÇ’sinde konvansiyonel egzersizlere ilaveten yüzme ve

yürümenin Notthingham Sağlık Profili skorlarında ve pulmoner fonksiyonlara olumlu

etkisi gösterilmiştir [kanıt düzeyi Ib] (34). Widberg ve arkadaşlarının prospektif

RKÇ’sinde 8 hafta süre ile haftada 1 saat kişisel manual mobilizasyon ve ev

egzersizlerinin göğüs ekspansiyonu, postür ve spinal mobilitede anlamlı olumlu etkileri

bildirilmiştir [kanıt düzeyi Ib] (35).

Balneoterapi Avrupa’da sık kullanılan ancak ABD’de kullanılmayan bir yöntemdir (27).

Cochrane derlemesinde van Tubergen’in, AS’de spa tedavisi ve haftalık grup

egzersizinin yalnızca egzersize göre ağrı ve iyilik hali açısından üstün olduğunu

gösteren 120 hastalık bir RKÇ’si mevcuttur (32 ). Yurtkuran ve arkadaşlarının spa

tedavisini NSAİ’lerle karşılaştıran RKÇ’sinde spa NSAİ kombinasyonu semptomları

rahatlatma ve spinal mobiliteyi düzeltmede yalnızca NSAİ’e göre üstün bulunmuştur

[kanıt düzeyi Ib] (36). Altan’ın randomize kontrollü çalışmasında balneoterapi tedavi

periyodu sonrasında, hastalık aktivitesi ve fonksiyonel parametrelerde anlamlı şekilde

düzelme bulunmuştur, bununla birlikte etki 6 ay sonra azalmıştır [kanıt düzeyi Ib] (37).

Falagas ve ark.’nın balneoterapi konusundaki RKÇ’leri değerlendiren metaanalizinde 29

RKÇ’nin 4’ü AS’de olmak üzere 22’si romatolojik hastalıklara aittir [kanıt düzeyi Ia].

Mevcut kanıtlar balneoterapinin etkinliğini göstermektedir fakat veriler çok kesin

çıkarımlar için yeterli değildir ve daha çok sayıda RKÇ yapılması gerekmektedir. Bu

metaanalizdeki 8 çalışma ülkemizde yapılmıştır (38). Bu kanıtlar ışığında, kaplıcadan

zengin ülkemizde, balneoterapi ve spa tedavisine ilişkin daha kapsamlı ve büyük

RKÇ’ler yapılmalıdır. Bu konuda çalışmalar yapıldıkça daha çok sayıda hastaya düzenli

balneoterapinin olası olumlu etkilerinden yararlanma şansı da sunulmuş olacaktır

Artritli hastalarda termal, elektriksel, ışık, ses ve manyetik enerjinin terapötik fizyolojik

etkilerinden de yararlanılabilir. AS’de termoterapiye ilişkin sistematik bir derleme yoktur.

İnfraruj banyosunun ağrı, tutukluk ve halsizliğe olumlu ilişkisine dair küçük bir gözlemsel

çalışma mevcuttur [kanıt düzeyi III] (39). TENS’in ağrı üzerinde olumlu ancak istatistiksel

anlamlılığa ulaşmayan etkisine ait bir RKÇ mevcuttur (27). Gürçay’ın randomize

kontrollü çalışmasında Stangerbath’ın (elektroterapi ve hidroterapi kombinasyonu)

12

spinal mobilite, fonksiyonel kapasite, hastalık aktivitesi ve yaşam kalitesi üzerinde

olumlu etkisi gösterilmiştir [kanıt düzeyi Ib] (40). AS’deki etkisine ait kontrollü çalışmalar

olmamakla birlikte masaj ağrıyı azaltan güvenli bir yöntemdir (27).

AS’de uğraşı tedavisini (UT) değerlendiren bir RKÇ’de anti-TNF alan 27 olgunun 14’ü

UT’ye alınırken 13 hasta kontrol grubu olarak alınmıştır. Başlangıçtaki klinik bulgular

benzer iken 16 hafta sonra UT grubunda BASFI, BASDAI, BASMI, SF-36 ve ağrı

skorlarında anlamlı düzelmeler izlenmiştir. Bu gruptaki hastalar, eklem koruma ve enerji

koruma ile ilgili kendine bakım tekniklerini daha sık kullanmıştır [kanıt düzeyi Ib] (41).

Bu önerinin güçlülük düzeyi 9,47± 0,64’dür.

Tablo 5’de nonfarmakolojik yöntemlere ilişkin araştırmaların kanıt grupları özetlenmiştir.

6. Non steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİ) ağrı ve tutukluğu gidermede ilk basamaktır.

-Gastrointestinal yan etki yönünden daha yüksek risk taşıyan hastalarda, NSAİ ve

gastroprotektif ajan kombinasyonu veya selektif COX-II inhibitörü verilebilir.

AS’de NSAİ’ler sadece analjezik etkisinden dolayı değil aynı zamanda yüksek

antiinflamatuar belki de antiosteoproliferatif potansiyelleri nedeniyle de kullanılırlar.

Normalde 1-2 hafta içinde NSAİ’nin optimal etkisi ortaya çıkar, bazen optimal ilaç ve

doza karar vermek için daha uzun tedavi periyodu gerekli olabilir. NSAİ ailesinden 2-3

ilaç optimal dozda denenmelidir. NSAİ’lere cevap kişisel farklılık gösterebilir (42-44).

NSAİ’ler spinal ağrıyı ve periferik eklem ağrısını azaltır, fonksiyonu düzeltir. Selekoksible

yapılan bir çalışmada hastalar 2 yıl izlenmiş ve sürekli ilaç almanın, intermitant (ihtiyaca

göre) ilaç almaya göre, radyolojik progresyonu geciktirdiğine dair veriler elde edilmiştir.

Bununla birlikte bu çalışma sürekli tedavinin hastalık modifiye edici etkisine dair ilk

çalışmadır ve daha ileri çalışmalar gerekir [kanıt düzeyi Ib] (45).

3 E insiyatifi tarafından NSAİ’lerin aktif hastalığın semptomları için ihtiyaç duyulduğunda

kullanılması önerilmektedir. Hastalık aktivitesi persistan olgularda ise sürekli NSAİ

kullanması gerekebileceği fakat kardiyovasküler toksisite dahil yan etki riskinin

artabileceği I b düzeyinde kanıtlara dayandırılarak önerilmiştir (10).

Bu önerinin güçlülük düzeyi 8,87± 1,77’dir.

13

7.Ağrı kontrolünde, NSAİ’lerin yetersiz, kontrendike olduğu veya iyi tolere edilemediği

durumlarda, parasetamol ve opioidler gibi analjezikler düşünülebilir.

Parasetamol ve basit analjezikler AS’de prospektif olarak çalışılmamıştır.

Muskuloskeletal hastalıklarda yapılan çalışmalarda GİS toksisitesi plasebodan yüksek

değildir [Ia kanıt] (5). Kanser dışı kronik ağrılarda (osteoartrit, romatoid artrit, nöropatik

ağrılar, fantom ekstremite ağrısı, fibromiyalji) opioid kullanımına ilişkin metaanaliz 6019

hastadan oluşan 41 randomize çalışmayı içermektedir. Opioidler ağrı ve fonksiyon

açısından plaseboya göre üstün bulunmuştur. Güçlü opioidler ağrıda naproksen ve

nortriptilinden üstün bulunmuştur. Yan etkiler arasında, yalnızca bulantı ve konstipasyon

klinik ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur [kanıt düzeyi Ia]. Popüler söylem kronik

ağrıda kötüye kullanım olmayacağına dair olsa da böyle bir sonuca varabilmek mümkün

değildir. Çünkü çalışmaların süresi kısadır ve çalışmaların tasarımı bunu

değerlendirmeye uygun değildir (46).

Bu önerinin güçlülük düzeyi 8,73 ±2,09’dur.

8. Lokal inflamasyon bölgelerine kortikosteroid enjeksiyonu yapılabilir. Aksiyel hastalıkta

sistemik steroidlerin kullanımına dair yeterli kanıt yoktur.

AS’de sistemik glukokortikoidlerin (GK) etkisini araştıran kontrollü çalışma mevcut

değildir. Kontrolsüz klinik deneyimlerde RA’nın aksine semptomları ve yapısal hasarı

gidermediği (en azından küçük ve orta dozlar için) söylenebilir.

Pulse tedavi spesifik bir tedavi yöntemidir. ≥250 mg prednizon eşdeğeri /gün genellikle

İV olarak kısa süreli (≤5 gün) verilir. İV pulse GK tedavisinin etkisine dair birkaç

gözlemsel ve açık çalışma mevcuttur. Kalça ve sakroiliak eklemler dahil intraartiküler GK

uygulaması kısa süreli iyileşmeler sağlar. Küçük RKÇ’lerde intra veya periartiküler

steroid injeksiyonun sakroiliit ağrısına yararı gösterilmiştir (1b kanıt). Sakroiliak

eklemlerde MRG, bilgisayarlı tomografi (BT) rehberliğinde uygulama yapılması tedavi

etkinliğini uzatır. Uzmanlar seçilmiş olgularda yararlı olduğunu bildirmekteyse de

periferik artrit veya entezite etkisine dair klinik çalışma yoktur. Tendon rüptürü ihtimali

göz ardı edilmemelidir (47).

Bu önerinin güçlülük düzeyi 9,20 ± 2,04’dür.

14

9. Hastalık modifiye edici ajanların (sulfasalazin: SSZ, metotreksat: MTX dahil) aksiyel

hastalığa etkisine dair kanıt yoktur. SSZ periferal artritte kullanılabilir.

SSZ AS’de en iyi araştırılmış hastalık modifiye edici ajandır. Tüm çalışmalar

değerlendirildiğinde sonuç olarak SSZ aksiyel tutulum için önerilmemektedir; fakat

periferik artritli hastalarda önerilmektedir [kanıt düzeyi Ia] (48, 49). Ancak bu

araştırmalarda hastalık süresi uzundur. SSZ’nin hastalık süresi kısa olanlarda etkisine

dair çalışmalar gereklidir. Hastalık süresi < 5 yıl olan andiferansiye SpA’lı olgularda çok

merkezli plasebo kontrollü 6 ay süreli bir çalışmada 2 g/gün SSZ, periferik artriti

olmayan inflamatuar bel ağrılı grupta spinal ağrı ve sabah tutukluğunda plasebodan

üstün bulunmuştur. Diğer son durum ölçütlerinde ise fark izlenmemiştir. [kanıt düzeyi Ib]

(50). Kabasakal ve ark’larının aktif sakroiliitli 55 hastada MTX, SSZ ve MTX+SSZ

gruplarını karşılaştırdıkları ve dinamik MRG ile değerlendirme yaptıkları çalışmada SSZ

ile daha iyi yanıt alındığı ancak bunun istatistiksel anlamlılığa ulaşmadığı izlenmiştir.

Özellikle erken dönemde hastalık modifiye edici ajan olarak MTX ve MTX+SSZ’den

daha iyi yanıt veren bir ilaç olabileceği öne sürülmüştür [kanıt düzeyi IIb] (51). SSZ’nin

üveite etkisini araştıran bir randomize kontrollü çalışmada (RKÇ) SSZ’nin akut anterior

üveit sıklığını azalttığı bildirilmiştir [kanıt düzeyi Ib] (52).

MTX’le yapılan 3 RKÇ’de olumlu etkisi izlenmemiştir [kanıt düzeyi Ib]. MTX’le yapılan

çalışmalarda 7,5-10 mg oral, 12,5 mg İM ilaç kullanılmıştır. Etkisizliğin ilaç dozunun

düşüklüğüne bağlı olabileceği düşüncesi ile yapılan daha yeni bir çalışmada 20 mg/hafta

subkutan MTX kullanılmıştır. Bu açık çalışmada aktif AS’li 20 hastada, 4 hafta boyunca

haftada 15 mg, sonraki 12 hafta 20 mg subkutan MTX olmak üzere 16 haftalık tedavi

ile şiş eklem sayısındaki küçük ve anlamlı olmayan bir düşme dışında aksiyel

bulgularda, klinik parametrelerde ve CRP’de fark gözlenmemiştir [kanıt düzeyi III] (53).

20 mg /gün leflunomid (LEF) ile yapılan 6 aylık bir çalışmada periferik artritte düzelme

izlenirken, aksiyel semptomlarda düzelme görülmemiştir [kanıt düzeyi III] (54).

Diğer ilaçlara dair pek az kanıt vardır. İV pamidronatın aksiyel ağrı ve fonksiyona yararı

[kanıt düzeyi III] bildirilmiştir, ancak periferik hastalığa olan etkisi değerlendirilerek

çalışma güçlendirilmemiştir. Bu sorulara cevap verecek daha ileri RKÇ’lere gerek vardır

(10).

15

Bu önerinin güçlülük düzeyi 7,80 ± 2,54’dür.

10. ASAS önerilerine göre konvansiyonel tedaviye rağmen hastalık aktivitesi süren

olgularda anti-TNF tedavi verilmelidir. Aksiyel tutulumlu hastalarda anti-TNF öncesi veya

birlikte DMARD kullanma zorunluluğunu destekleyen kanıt yoktur.

INF, ETA ve ADA kullanımına dair 1b düzeyinde kanıtlar vardır. Son kanıtlar anti-TNF

tedavi etkisinin 2 hafta kadar kısa olabilecek kadar hızlı başladığını, tedavi sürdürüldüğü

müddetçe devam ettiğini göstermektedir. Tedavi durdurulunca hastaların çoğunda relaps

gelişmektedir. İlacın tekrar başlanması güvenilir ve etkindir. AS’de MTX’in ilavesinin

yararına dair kanıt yoktur. Anti-TNF ilaçlar genellikle iyi tolere edilir. Anti-TNF ilaçların

uzun dönemli etkinlik ve güvenilirliklerine ilişkin yayınlar mevcuttur [kanıt düzeyi III].

Fakat halen optimal doz, tedavi süresi ve hastalık progresyonu üzerindeki etkisine ait

cevaplanmamış sorular vardır (26, 55-61). ASAS 2003’de anti-TNF kullanımına dair

konsensus raporu yayımlamış ve 2006 yılında güncellemiştir Son olarak ise aksiyel

spondilartropatilerde kullanımına ilişkin 2010 güncellemesi yayınlanmıştır. Anti-TNF ilaç

kullanımında bu öneriler kullanılmalıdır (62).

Özetle INF, ETA, ADA klinik olarak benzer etkinlikte bulunmuştur. Anti-TNF tedavilerin

geleneksel tedavilere göre çok etkin olduğu görülmüştür, ancak pahalıdırlar. Pahalı

olmakla birlikte, hastanın fonksiyonu ve üretkenliği devam ettiği için ekonomik olabilir.

Bunun için farmakoekonomik çalışmalar gerekir. Romatoid artrit, AS ve psoriatik artrit

hastalarında anti-TNF ilaçların (ETA, INF, ADA), Health Assessment Questionnaire

(HAQ) kullanılarak gerçek yaşamdaki etkinlik ve maliyet analizleri yapılmıştır. HAQ

skorunun seçilme nedeni iş göremezlik, morbidite ve mortalitenin çok iyi bir prediktörü

olmasıdır. HAQ skorunun tedaviyle düştüğü ve bu düşmenin 3-5 yıl sürdüğü izlenmiştir.

HAQ skorunda minimal klinik önemi olan düşme için anti-TNF tedavi verilmesi gereken

hasta sayısı (the number needed to treat: NNT) 2 olarak bulunmuştur ve bu iyi ve yeterli

bir sonuç görünmektedir [kanıt düzeyi IIb] (63). Klinik yarar için ise NNT‘nin 1 ve 2

arasında olduğuna dair veriler vardır (55).

Golimumab AS tedavisinde kullanılan bir diğer anti-TNF ilaçtır (64) ancak henüz

ülkemizde ruhsatlı değildir.

Bu önerinin güçlülük düzeyi 8,80 ± 1,61’dir.

16

11. Total kalça artroplastisi, refrakter ağrısı veya özürlülüğü olan ve radyolojik olarak

yapısal hasarı bulunan hastalarda, yaşa bağlı olmaksızın düşünülmelidir.

Seçilmiş olgularda düzeltici osteotomi ve stabilizasyon işlemleri gibi spinal cerrahi

yöntemleri yararlı olabilir.

Kalça artroplastisine dair en iyi kanıt IV düzeyindedir. Prospektif kohortlarda ağrıda

rahatlama ve fonksiyonda düzelme izlenir. Revizyon oranını yaş ve cinsiyet belirlese de

fazla değildir. Heterotopik ossifikasyon gelişimi diğer hastalıklardan daha sık değildir. Bu

durum NSAİ kullanımına da bağlı olabilir. Uzman görüşü preoperatif NSAİ kesilmesine

gerek olmadığı şeklindedir, perioperatif kanamaya etkisi olmadığı bildirilmiştir. Sementli,

sementsiz protezlerin dayanıklılığı ve komplikasyonlar arasında fazla fark yoktur ancak

genç hastalarda daha sonraki revizyon daha kolay olduğu için genellikle sementsiz

protez tercih edilir (5). Yapılan yeni bir retrospektif analizde 92 sementsiz artroplastili

olguda 5. yılda devam oranı % 98,8, 8,5 yılda % 85,8 olarak izlenmiştir. Bu kohortta

heterotopik ossifikasyon % 13 olarak bildirilmiştir (26).

Kifoz, horizontal görme kaybı, ağrılı spinal psödoartroz veya Anderson lezyonu, ağrı ve

instabil spinal kırıklar gibi durumlarda, spinal stenoz, miyelopati, kauda ekuina sendromu

gibi nörolojik komplikasyonlarda spinal cerrahi gerekebilir (5). Bir başka çalışmada

torakolomber kifozu azaltmak için wedge osteotomi yapılan 20 hastada ortalama 17°

kifoz azalması izlenmiş ve 1 yılın sonunda 16 hastanın sonucu iyi, 4 hastanın ise orta

olarak bildirilmiştir (26).

Bu önerinin güçlülük düzeyi 8,80± 2,11’dir.

12.Hastalığın seyri esnasında aniden gelişen ve doğrudan inflamasyona bağlanamayan

omurga ağrıları araştırılmalıdır.

Akut vertebra fraktürü varlığında omurga cerrahının değerlendirmesi ve görüşü mutlaka

alınmalıdır.

AS’nin bir diğer iyi bilinen komplikasyonu osteoporoz ve osteopenidir. Osteoporotik ve

füzyonlu vertebrada minör bir travmayla bile kolayca kırık gelişebilmektedir (19).

Vertebra kırıkları spinal deformiteyi artırır (hiperkifozis). Vertebra kırıklarına bağlı spinal

17

kord yaralanmaları da gelişebilir. Bununla birlikte çoğu hekim rutin uygulamada hastayı

bu açılardan değerlendirmemektedir (19). Bunların yanı sıra vertebra kırıklarında tanıda

çeşitli nedenlerle güçlükler yaşanır. İlki, her 3 veya 4 vertebra kırığından yalnızca bir

tanesinin tipik klinik semptom ve bulgulara sahip olmasıdır. Kaldı ki AS’lilerde akut ve

kronik sırt ağrısı sık olduğu için semptomatik klinik vertebra fraktürü bile gözden

kaçırılabilir. Ağrı hastalık aktivitesine bağlanıp ayırıcı tanıda kırık düşünülmeyebilir. İkinci

neden vertebra fraktürlerinin radyografilerde de sıklıkla gözden kaçabilmesidir. Üçüncü

neden AS’de vertebra gövde fraktürleri yanı sıra, postmenopozal OP’da nadir görülen

dorsal ark ve pedikül kırıkları da olabilmesidir ki bu kırıkların lokalizasyonları nedeniyle

tanıları da güçtür. Dördüncüsü; torasik bölgenin görüntüleme kalitesinin kosta ve

yumuşak dokular nedeniyle çoğunlukla düşük olması ve tarama çalışmalarında torokal

değil lumbar vertebralara ilişkin veriler bulunmasıdır. Bu nedenle tüm vertebra krıklarının

prevalans çalışmalarında torasik bölge gözden kaçabilmektedir. Beşincisi; vertebra

kırığının tanımı konusunda görüş birliği oluşmaya başlamış olmakla birlikte, henüz

herkesçe kabul edilmiş bir altın standart olmayışıdır. Bu nedenle prevalans ve insidans

tanıma göre değişmektedir (65).

OP ve kırık yönünden riskli gruplarda (postmenpozal kadın, düşük vücut ağırlığı, kırık

öyküsü, annede kalça kırığı öyküsü, glukokortikoid kullanımı, immobilizasyon) ve AS’ye

özgül riskli gruplarda (yüksek hastalık aktivitesi, persistan hastalık aktivitesi, uzun süreli

hastalık, oksiput duvar mesafesi > 0, minimal bir travma sonrası persistan ağrı) vertebra

kırığı varlığı mutlaka akla getirilmelidir. Tanı ve tedavideki gecikmeleri önlemek için

persistan ağrı durumunda görüntüleme teknikleri endikedir (63). Akut vertebra kırığı

varsa daha önce de vurgulandığı gibi omurga cerrahının değerlendirmesi ve görüşü

mutlaka alınmalıdır. Kırıklar dışında, infeksiyonlar (vertebra ,disk, epidural bölge) ve

metastatik ve primer maligniteler ayırıcı tanıda akla gelmeli ve uygun laboaratuar ve

görüntüleme yöntemleri ile araştırılmalıdır (66).

Bu önerinin güçlülük düzeyi 8,67± 2,26 ’dır.

Sonuç olarak bu kılavuzda temel olarak ASAS-EULAR önerileri alınmış ve bu önerilere

bazı küçük ilave ve değişiklikler yapılmıştır. Bu ilave ve değişikliklerin henüz yayınlanan

2010 güncellemesi ile örtüşmeler taşıması ve ayrışmalar içermemesi ve önerilerin

18

güçlülük düzeylerinin yeterli olması memnuniyet vericidir. Önerilerin yaygın olarak

kullanılmasını ümit ediyoruz.

KAYNAKLAR

1.Onen F, Akar S, Birlik M, Sari I, Khan MA, Gurler O et al (2008) Prevalence of

ankylosing spondylitis and related spondyloarthritides in an urban area of Izmir, Turkey.

J Rheumatol 35:305-309.

2. Bodur H, Ataman S, Bugdaycı DS , Rezvani A, Nas K, Uzunca K et al. Description of

the registry of patients with ankylosing spondylitis in Turkey: TRASD-IP. Türkiye

Romatizma Arastırma ve Savaş Derneği [TRASD] (Turkish League Against

Rheumatism) Ankylosing Spondylitis [AS] Study Group. Rheumatol Int doi:

10.1007/s00296-010-1599-7.

3. Bodur H, Ataman Ş, Rezvani A, Buğdayci DS, Çevik R, Birtane M et al. Quality of Life

and related variables in patients with ankylosing spondylitis. Qual Life Research 2011

20 (4):543-9.

4.Zochling J, van der Heijde D, Dougados M, Braun J. Current evidence for the

management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the

ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis

2006 ; 65:423-32.

5. Zocling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E, Davis Jr JC, Dijmanks B

et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis.

Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-52.

6.Kiltz U, van der Heijde D, Mielants H, Feldtkeller E, Braun J, on behalf of the

PARE/EULAR patient initiative group. ASAS/EULAR recommendations for the

management of ankylosing spondylitis:the patient version. Ann Rheum Dis

2009;68:1381-6.

19

7.Braun J, van den Berg R, Baraliakaos X, Boehm H, Burgos-Varas R, Collantes-

Estevez E et al. 2010 Update of the ASAS/EULAR recommendations for the

management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896-904 .

8.EULAR REPORT EULAR standardised operating procedures for the elaboration,

evaluation, dissemination, and implementation of recommendations endorsed by the

EULAR standing commitees. Ann Rheum Dis 2004;63: 1172-1176.

9. Oxman AD, Guyatt GH. Validation of an index of the quality of review articles. J Clin

Epidemiol 1991; 44(1): 1271-1278.

10.Sidiropoulos PI, Hatemi G, Song IH, Avouac J, Collantes E, Hamuryudan V et

al.Evidence-based recommendations for the management of ankylosing spondylitis:

systematic literature search of the 3E Initiative in Rheumatology involving a broad panel

of experts and practising rheumatologists. Rheumatology 2008;47:355–361.

11.Stone MA, Pomeroy E, Keat A, Sengupta R, Hickey S, Dieppe P et al. Assessment of

the impact of flares in ankylosing spondylitis disease activity using the Flare Ilustration.

Rheumatology 2008; 47:1213-18.

12.Rudwaleit M, Schwarzlose S, Hilgert ES, Listing J, Braun J, Sieper J. Magnetic

Resonance Imaging (MRI) in Predicting a Major Clinical Response to Anti- TNF-

Treatment in Ankylosing Spondylitis. Ann Rheum Dis 2008 ; 67(9):1276-81

13. Lord PAC, Farragher TM, Lunt M, Watson KD, Symmons DPM, Hyrich KL on

behalf of the BSR Biologics Register Predictors of response to anti-TNF therapy in

ankylosing spondylitis: results from the British Society for Rheumatology Biologics

Register Rheumatology 2010;49:563–570.

14. Rudwaleit M, Claudepierre P, Wordsworth P, Cortina EL, Sieper J, Kron M,

Carcereri-De-Prati R, Kupper H, Kary S. Effectiveness, safety, and predictors of good

clinical response in 1250 patients treated with adalimumab for active ankylosing

spondylitis. J Rheumatol 2009;36 (4): 801-808.

15.Elewaut D, Matucci-Cerini M. Treatment of ankylosing spondylitis and extra-articular

manifestations in everyday rheumatology practice. Rheumatology 2009;48: 1029-1035.

16.Braun J, Baraliakos X, Listing J, Sieper J. Decreased incidence of anterior uveitis

treated with the anti-tumour necrosis agents infliximab and etanercept. Arhritis Rheum

2005;52: 2247-51.

20

17. Guignard S, Gossec L, Salliot Cet al. Efficacy of tumour necrosis factor blockers in

reducing uveitis flares in patients with spondyloarthropathy:a retrospective study . Ann

Rheum Dis 2005 2006;65: 1631-4.

18.Braun J, Baraliakos X, Listing Jet al. Differences in the incidence of flares or new

onset of inflammatory bowel disease in patients with ankylosing spondylitis exposed to

therapy with anti-tumour necrosis factor alpha agents. Arthritis Rheum 2007; 57: 639-47.

19.Magrey M, Khan MA. Osteoporosis in ankylosing spondylitis. Curr Rheumatol Rep

2010;12:332-336.

20.Vistanan S, van der Heijde D, Deodhar A, Wagner C, Baker DG et al. Effects of

infliximab on markers of inflammation and bone turnover and associations with bone

mineral density in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009;68: 175-

182.

21. Zeidler H, Amor B. The Assessment in Spondylarthritis International Society (ASAS)

classification criteria for peripheral spondylarthritis and spondylarthritis in general :the

spondylarthritis concept in progress Ann Rheum Dis 2011;70:1-3

doi:10.1136/ard.2010.135889).

22. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R,

Dougados M, Hermann K-G, Landewe´ R, Maksymowych W, van der Heijde D The

Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to

assess Spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68;ii1-ii44.

23.Lukas C, Landewe R, Sieper J, Dougados M, Davis J, Braun J et al. Development of

an ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS) in patients with ankylosing. Ann

Rheum Dis 2009;68; 18-24.

24.Van der Heijde D, Lie E, Kvien TK, Sieper J, Van den Bosch ,Listing J, Braun J et al .

ASDAS, a high discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in patients with

ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009;68: 1811-1818.

25.Pedersen SJ, Sorensen IJ, Hermann KGA, Madesn OR, Tvede N, Hansen MS et al.

Responsiveness of the Ankylosing Spondylitis disease activity score (ASDAS) and

clinical and MRI measures of disease activity in a 1-year follow-up study of patients with

axial spondyloarthritis treated with tumour necrosis factor α inhibitors. Ann Rheum Dis

2010;69: 1065-1071.

21

26..Braun J, Baraliakos X. Treatment of ankylosing spondylitis and other

spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 324-334.

27.Vliet Vlieland TPM, Li LC. Rehabilitation in rheumatoid arthritis and ankylosing

spondylitis: diffrences an similarities. Clin Exp Rheumatol 2009;27 (4 Suppl 55) s171--8.

28. Barlow JH, Barefoot J.Group education for people with arthritis. Patient Educ Couns

1996;27: 257-67.

29. Krauth C, Rieger J, Bonisch A, Ehl-Ebrach-König I.Cost and benefits of an educati

on program for patients with ankylosing spondylitis as part of an inpatient rehabilitation

program-Study design and first results. Z Rheumatol 2003;62 (Suppl.2):II/14-II/16.

30. Foster G, Taylor SJ, Eldridge S, Ramsay J, Griffiths CJ. Self- management

education programmes by lay leaders for people with chronic conditions. The Cochrane

Collaboration Database Syt Rev 2007 Oct 17;(4):CD005108.

31. Kaya T, Atıcı Öztürk P, Göksel Karatepe A, Günaydın R. Impact of peer-led

education on quality of life and knowledge about disease in patients with ankylosing

spondylitis. Rheumatology (2011) 50(suppl 2): ii2 doi:10.1093/rheumatology/ker093

32.Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing

spondylitis. Cochrane Database Syt Rev 2008 issue 1.

33. Durmuş D, Alaylı G, Uzun O, Tander B, Cantürk F, Bek Y, Erkan L. Effect of two

exercise interventions on pulmonary functions in the patients with ankylosing spondylitis.

Joint Bone Spine 2009;76:150-155.

34. Karapolat S, Eyigör S, Zoghi M, Akkoç Y, Kirazlı y, Keser G. Are swimming or

aerobic exercise better than conventional exercise in ankylosing spondylitis patients ? A

randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med 2009;45: 449-57.

35. Widberg K, Karimi H, Halfstrom I. Self and manual mobilization improves spine

mobility in men with ankylosing spondylitis- a randomized study. Clin Rehabil

2009;23(7): 599-608.

36.Yurtkuran M, Ay A, Karakoç Y: Improvement of the clinical outcome in ankylosing

spondylitis by balneotherapy. Joint Bone Spine 2005;72: 303-308)

22

37.Altan L, Bingöl U, Aslan M, Yurtkuran M. The effect of balneotherapy on patients with

ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 2006; 35(4): 283-9.

38.Falagas ME, Zarkadoulia E, Rafailidis PI. The therapeutic effect of

balneotherapy:evaluation of the evidence from randomised controlled trials. Int J Clin

Pract 2009; 63(7): 1068-1084.

39. Oosterveld FG, Rasker JJ, Floors M, Landkroon R, van Rennes, Zwijnenberg J et al.

Infrared sauna in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Clin

Rheumatol 2009;28:29-34.

40.Gürçay E, Yüzer S,Ekşioğlu E, Bal A, Çakçı A. Stanger bath therapy for ankylosing

spondylitis: illusion or reality? Clin Rheumatol 2008;27: 913-7.

41.Spadaro A, De Luca T, Massimiani MP, Ceccarelli F, Riccieri V, Valesini G.

Occupational therapy in ankylosing spondylitis:short-term prospective study in patients

treated with ant,-TNF-alpha drugs. Joint Bone Spine 2008;75: 29-33.

42. Song IH, Poddubnyy A,Rudwaleit M, Sieper J. Benefits and risks of ankylosing

spondylitis treatment with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum

2008;58(4): 929-938.

43. Sieper J. Can structurel damage be prevented in ankylosing spondylitis. Curr Opin

Rheumatol 2009; 21: 335-339.

44. Poddubnyy D, Song IH, Sieper J. A systematic comparison of rheumatoid arthritis

and ankylosing spondylitis:non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin Exp Rheumatol

2009; 29:s148-s151.

45.Wanders A, van der Heijde D, Landewe R, Behier J-M, Calin A, Olivieri I, Zeidler H,

Dougadus M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in

patients with ankylosing spondylitis Arthritis Rheum 2005;52(6): 1756-1765.

46.Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic noncancer

pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006; 174(11): 1589-

1593.

47.Spies CM, Burmester GR, Buttgereit F. Analyses of similarities and differences in

glucocorticoid therapy between rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis-a

systematic comparison. Clin Exp Rheumatol 2009;27 (4 Suppl 55) s152-8.

23

48.Haibel H, Specker C. Disease –modifying anti rheumatic drugs in rheumatoid

arthritis and ankylosing spondylitis. Clin Exp Rheumatol 2009;27 (4 Suppl 55) s 159-163.

49. Chen J, Liu C. Sulfasalazine for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2005, Issue 2.

50.J Braun, J Zochling, X Baraliakos, R Alten, G Burmester, K Grasedyck, J Brandt, H

Haibel, M Hammer, A Krause, F Mielke, H-P Tony, W Ebner, B Gömör, J Hermann, H

Zeidler, E Beck, M Baumgaertner, J Sieper. Efficacy of sulfasalazine in patients with

inflammatory back pain due to undifferentiated spondyloarthritis and early ankylosing

spondylitis: a multicentre randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2006;65: 1147-

1153.

51. Kabasakal Y, Kitapçıoğlu G, Yargucu F, Taylan A, Argın M, Gümüşdiş G. Efficacy of

SLZ and MTX ( alone or combination) on the treatment of active sacroiliitis in early AS.

Rheumatol Int 2009; 29:1523-1527.

52. Benitez- Del-Castillo JM, Garcia-Sanchez J, Iradier T, Banares A. One randomised

controlled trial (RCT) was retrieved showing that sulfasalazine reduces the occurrence

of recurrent acute anterior Uveitis in patients with AS Sulfasalazine in the prevention of

anterior uveitis associated with ankylosing spondylitis. Eye 2000; 14 ( Pt 3A): 340-3.

53. H Haibel, H C Brandt, I H Song, A Brandt, J Listing, M Rudwaleit, J Sieper. No

efficacy of subcutaneous methotrexate in active ankylosing spondylitis: a 16-week open-

label trial. Annals of the Rheumatic Diseases 2007;66:419-421.

54. Haibel, M Rudwaleit, J Braun, J Sieper. Six months open label trial of leflunomide in

active ankylosing spondylitis Annals of the Rheumatic Diseases 2005;64:124-126.

55. Goh L, Samantha A. A systematic medline analysis of therapeutic approaches in

ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2009;29: 1123-1135.

56.Braun J, Baraliakos X, Listing J, Fritz C, Alten R, Burmester G et al. Persistent

clinical efficacy and safety of anti-TNFα therapy with infliximab in patients with

ankylosing spondylitis over 5 years-evidence for different types of response. Ann Rheum

Dis 2008;67: 340-345.

24

57.Saougou I,Markatseli TE, Voulgari PV, Drosos AA. Maintained clinical response of

infliximab treatment in ankylosing spondylitis: A 6-year long-term study. Joint Bone

Spine 2010 ;77(4): 325–329.

58. Davis JC, van der Heijde DM, Braun J, Dougados M, Clegg DO, Kivitz RM et al.

Efficacy and safety of up to 192 weeks of etanercept therapy in patients with ankylosing

spondylitis. Ann Rheum Dis 2008;67:346-325.

59. Martín-Mola E, Sieper J, Leirisalo-Repo M, Dijkmans B.A.C, Vlahos B, Pedersen R,

Koenig AS, Freundlich B. Sustained efficacy and safety, including patient-reported

outcomes, with etanercept treatment over 5 years in patients with ankylosing spondylitis.

Clini Exp Rheumatol 2010; 28: 238-245.

60. Van der Heijde D, A Kivitz, M H. Schiff, J Sieper, B A. C. Dijkmans, J Braun, M

Dougados, J D Reveille, R L Wong, H Kupper, J C Davis, Jr, for the ATLAS Study

Group. Efficacy and Safety of Adalimumab in Patients With Ankylosing Spondylitis

Results of a Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Arthritis

Rheum 2006; 54(7): 2136-2146.

61. Van der Heijde DM, Revicki DA, Gooch KL, Wong RL, Kupper H, Harnam N,

Thompson C, Sieper J for the ATLAS Study Group. Physical function, disease activity,

and health-related quality-of-life outcomes after 3 years of adalimumab treatment in

patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Res Ther 2009, 11:R124 (doi:10.

1186/ar2790).

62. Van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, Dougados M, Vargas-Burgos R,

Landewe R et al. 2010 Update of international ASAS recommendations for the use of

anti- TNF-agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:905-

908.

63. Barra L, Pope J, Payne M. Real-World Anti-Tumor necrosis factor treatment in

rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: Cost –efffectiveness

based on number needed to treat to improve health assesment questionnaire. J

Rheumatol 2009;36: 1421-8.

64. Furst DE, Keystone EC, Braun J, Breedveld FC, Burmester GR, De Benedetti

F. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic

diseases, 2010. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl 1):i2–i36.

25

65. Geusens P, Vosse D, van der Linden S. Osteoporosis and vertebral fractures in

ankylosing spondylitis. Current Opin Rheumatol 2007;19: 335-339.

66. Bradley, Jr. WG. ACR Appropriateness Criteria Low Back Pain. AJRN

2007;28:990-992

Tablo 1. Kanıt hiyerarşisi

Kanıt grubu

I.a. Randomize kontrollü çalışmaların meta-

analizleri

I b. Randomize kontrollü çalışmalar

II a. Randomize olmayan kontrollü çalışmalar

II b. Yarı deneysel çalışmalar

III.Deneysel olmayan tanımlayıcı çalışmalar;

örneğin karşılaştırma, korelasyon ya da vaka-

kontrol çalışmaları

IV. Uzman görüşü ve klinik deneyimler

26

Tablo 2. TRASD Ankilozan Spondilit Ulusal Tedavi Önerileri

1. Tedavi, hastanın özelliklerine göre planlanmalıdır. Bu planlama;

• Hastalığın mevcut belirti ve bulguları (aksiyel, periferik, entezal, ekstraartikuler tutulum)

• Semptom ve klinik bulgular ve prognostik göstergelerin düzeyi (hastalık aktivitesi/ inflamasyon, ağrı,

işlevsellik, aktivite ve katılımın kısıtlanması, yapısal hasar, kalça tutulumu ve spinal deformiteler)

• Demografik ve tıbbi ozellikler (yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalıklar, diğer ilaclar)

• Hastanın istek ve beklentileri dikkate alınarak yapılmalıdır.

2. Eklem dışı tutulumlar, ilgili uzmanlık alanları ile işbirliği içinde izlenmeli ve tedavi edilmelidir.

3. Hasta izlemi, klinik tablo ve ASAS çekirdek seti dikkate alınarak, hastanın öyküsünü, klinik

parametreleri, laboratuvar testleri ve görüntüleme bulgularını içermelidir. İzlem sıklığına, hastalığın ve

semptomların şiddetine ve ilaç tedavisine göre karar verilmelidir.

4. Ankilozan Spondilit’in ideal tedavisi için farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler birlikte

uygulanmalıdır.

5. Nonfarmakolojik tedavi yaklaşımları; başta hasta eğitimi ve düzenli egzersiz programı (yer ve su içi

egzersizleri) olmak üzere balneoterapi ve spa terapisi, fizik tedavi modaliteleri, iş ve uğraşı tedavisini

içerir.

• Hasta dernekleri ve yardım grupları yararlı olabilir.

6. Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİ) ağrı ve tutukluğu gidermede ilk basamaktır.

• Gastrointestinal yan etki yönünden daha yüksek risk taşıyan hastalarda, NSAİ ve

gastroprotektif ajan kombinasyonu veya selektif COX-II inhibitörü verilebilir.

7. Ağrı kontrolünde, NSAİ’lerin yetersiz, kontrendike olduğu veya iyi tolere edilemediği durumlarda,

parasetamol ve opioidler gibi analjezikler düşünülebilir.

8. Lokal inflamasyon bölgelerine kortikosteroid injeksiyonu yapılabilir. Aksiyel hastalıkta sistemik

steroidlerin kullanımına dair yeterli kanıt yoktur.

9. Hastalık modifiye edici ajanların (sulfasalazin: SSZ, metotreksat: MTX dahil) aksiyel hastalığa

etkisine dair kanıt yoktur. Sulfasalazin periferal artritte kullanılabilir.

10. ASAS önerilerine göre konvansiyonel tedaviye rağmen hastalık aktivitesi süren olgularda anti-

TNF tedavi verilmelidir. Aksiyel tutulumlu hastalarda anti-TNF öncesi veya birlikte DMARD kullanma

zorunluluğunu destekleyen kanıt yoktur.

11. Total kalça artroplastisi, refrakter ağrısı veya özürlülüğü olan ve radyolojik olarak yapısal hasarı

bulunan hastalarda, yaşa bağlı olmaksızın düşünülmelidir. Seçilmiş olgularda düzeltici osteotomi ve

stabilizasyon işlemleri gibi spinal cerrahi yöntemleri yararlı olabilir.

12. Hastalığın seyri esnasında aniden gelişen ve doğrudan inflamasyona bağlanamayan omurga

ağrıları araştırılmalıdır. Akut vertebra fraktürü varlığında omurga cerrahının değerlendirmesi ve

görüşü mutlaka alınmalıdır.

ASAS: Spondilartrit Uluslarası Değerlendirme Topluluğu ( The ASsessment in Ankylosing Spondylitis

International Society); COX: Siklooksijenaz ; DMARD:Hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaç ( Disease

27

modifying anti-rheumatic drug); NSAİ: Non-steroidal anti-inflamatuar ilaç; TNF: Tümör nekroz faktör

Tablo 3. ASAS çekirdek set (22).

Alan Yöntem

Fonksiyon

Ağrı

Spinal mobilite

Hasta global

Periferik eklemler

ve entezis bölgeleri

Spinal X-ray

Tutukluk

Akut faz cevabı

Halsizlik

BASFI

NRS/VAS (geçen hafta / omurga / gece AS’ye bağlı)

NRS/VAS (geçen hafta / omurga / AS’ye bağlı)

Göğüs ekspansiyonu

Modifiye Schober

Oksiput duvar

Servikal rotasyon

Lateral spinal fleksiyon veya BASMI

NRS/VAS ( global hastalık aktivitesi geçen hafta )

Şiş eklem sayısı ( 44-eklem sayısı)

MASES, San Fransisco ve Berlin gibi geçerli entesit skorları

Lateral lomber ve lateral servikal grafi

NRS/VAS (sabah tutukluğunun süresi/ omurga / geçen hafta)

C-reaktif protein (CRP) veya eritrosit sedimentasyon hızı

(ESH)

BASDAI halsizlik sorusu

AS: Ankilozan Spondilit, BASDAI: Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi,

BASFI: Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeks, BASMI: Bath Ankilozan Spondilit

Metroloji İndeksi, MASES: Maastrich Ankilozan Spondilit Entesit Skoru, NRS: Numerik

değerlendirme (rating) skalası 0-10, VAS: Visual analog skala 0-100.

28

Tablo 4. AS hastalık aktivite skoru (22)

ASDASCRP: 0.121 X toplam bel ağrısı + 0.110 X hastanın global değerlendirmesi + 0.073 X periferal ağrı/şişme + 0.058 X sabah tutukluğu süresi + 0.579 X Ln(CRP+1)

ASDASESH: 0.113 X hastanın global değerlendirmesi + 0.293 X √ESR + 0.086 x periferal ağrı/şişme + 0.069 X sabah tutukluğu süresi + 0.079 X toplam bel ağrısı

ASDASCRP tercih edilir, fakat ASDASESH de CRP verisi bulunmadığında kullanılabilir (CRP, mg/litre; tüm hasta değerlendirmeleri 10cmlik skala üzerindedir).

Tablo 5. Nonfarmakolojik yöntemlere ilişkin araştırmaların kanıt grupları

Yöntem Kanıt Grubu

Fiziksel aktivite, egzersizler (yer ve su içi)

Balneoterapi ve spa terapisi

Elektro-fiziksel modaliteler

Stangerbath (Diadinamik akım)

İnfraruj sauna

Hasta eğitimi

Uğraşı tedavisi

Hasta dernekleri, yardım grupları

Ia

Ia

Ib

III

Ia

Ib

IV