Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TOLKNING AV BLODPROVER
ACO 1 2019-06-17
INNEHÅLL
• Hematologi
• Bristtillstånd
• Koagulation
• Inflammation
• Elektrolyter
• Njurar
• Lever
• Hormoner
2019-06-17 ACO 2
HEMATOLOGI
2019-06-17 ACO 3
BLODSTATUS
• B-Hemoglobin
• B-Erytrocyter
• B-EVF
• B-MCV
• B-MCHC
• B-Leukocyter
• B-Trombocyter
2019-06-17 ACO 4
BLODSTATUS
• Hb = Hemoglobin i gram/liter blod • Erytrocyter = antal röda blodkroppar/liter blod. Storleksordning 10¹²/liter • EVF = Erytrocyt Volym Fraktion = hur stor del av blodet som utgörs av röda
blodkroppar • MCV = Mean Corpuscular Volume = medelstorlek av röd blodkropp. Beräknat
värde: EVF/EPK • MCHC = Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration = genomsnittligt
hemoglobininnehåll i en erytrocyt. Beräknat värde: Hb/EVF • Leukocyter = antal vita blodkroppar/liter blod. Storleksordning 10^9/liter • Trombocyter = antal trombocyter/liter blod. Storleksordning 10^9/liter • Blodstatus +Diff = differentialräkning – hur många av olika sorters vita blodkroppar
det finns + granskning av hur de röda blodkropparna och trombocyterna ser ut. Automatisk cellräknarmaskin + manuellt i mikroskop. Svårare att få på jourtid pga att inte alla på lab är behöriga att lämna ut svaret.
• Neutrofila – förutom totala antalet vita får man antalet neutrofila = uppfattning om infektionsförsvaret. <0,5*10^9/l mycket infektionskänslig
HEMATOLOGI – BLODSTATUS - Hb
• Hb = Hemoglobin mätt i gram per liter blod
• I dagligt tal ”blodvärde”
• Anemi = brist på hemoglobin
• OBS! Vätskebalans felkälla – om pat har vätskebrist blir uppmätt Hb falskt för högt
• Normalvärde kvinnor 117 – 153 g/l
• Normalvärde män 134 – 170 g/l
2019-06-17 ACO 6
ACO 7
HEMOGLOBIN = DET RÖDA BLODFÄRGÄMNET
• Fyra proteinkedjor
• 2 alfa + 2 beta-kedjor
• Heme-ring i mitten av varje proteinkedja
• Järn (Fe 2+) i mitten
• Binder syre och koldioxid
2019-06-17
ERYTROCYTER
• 7,5 µm diameter • STORT MEMBRAN I
FÖRHÅLLANDE TILL VOLYM FÖR ATT KUNNA DEFORMERAS + EFFEKTIVT GASUTBYTE
• LEVER 120 DYGN
• FÖRKORTAD LIVSLÄNGD =
HEMOLYS
ACO 8 2019-06-17
ACO 9
ERYTROCYT - SYRETRANSPORTÖR
2019-06-17
2019-06-17 ACO 10
REGLERING AV ERYTROPOES
Erytropoietin
Njure
Erytrocyter
Benmärg
2019-06-17 ACO 11
När har en person anemi?
• Inte alltid självklart!
• Stor variation av Hb mellan individer, men liten
variation över tiden hos en och samma individ • ”Normalt Hb” – statistiskt bestämt – dvs finns friska
individer som har Hb över eller under ”normaltområdet”
• En person kan ha anemi även om Hb inom referensområdet – om det ligger signifikant under den personens habituella nivå
HEMOGLOBINRUBBNINGAR
• NEDSATT SYNTES AV GLOBINKEDJOR – t ex Thalassemier
• STRUKTURELL FÖRÄNDRING AV GLOBINKEDJOR – t ex Sicklecellanemi
ACO 12 2019-06-17
2019-06-17 ACO 13
HEMOGLOBINOPATIER - SICKLECELLANEMI
• Sicklecellanemi - ärftlig autosomalt recessivt - medfödd - en enda aminosyra utbytt i
Hb:s betakedjaonormal form och funktion av erytrocyter då de EJ bär syre. (glutamat valin i position 6)
- varierande svårighetsgrad beroende på homozygot eller heterozygot + grad av spontan HbF-produktion
2019-06-17 ACO 14
SICKLECELLANEMI - symtom
• Anemi – varierande grad pga förkortad överlevnad av erytrocyter
• Sicklingsattacker = attacker av svår smärta på vilket ställe som helst i kroppen pga hopklumpade erytrocyter = sickling
• Organskador pga syrebrist till följd av sickling både akut vid attack – t ex stroke – och kroniskt - t ex ben-nekroser
SICKLECELLANEMI - DIAGNOSTIK
2019-06-17 ACO 15
BLODUTSTRYK
Hemoglobin-elektrofores
DNA-analys
2019-06-17 ACO 16
HEMOGLOBINOPATIER - Thalassemier
• Alfa-thalassemi – ärftligt, medfödd minskad produktion av hemoglobinets alfakedja; varierande grad av anemi beroende på hur många gener som drabbats.
• Beta-thalassemi – ärftlig, medfödd minskad produktion av hemoglobinets betakedja varierande grad av anemi + viss hemolys
Diagnostik – misstanke genom mikrocytär anemi + geografiskt ursprung + ärftlighet. Hb-elfores med höjt HbA2 (betathalassemi) och DNA-analys
THALASSEMI - klinik
• Mycket varierande klinik hos olika individer beroende på hur mycket produktionen av globinkedjor är minskad
- Mikrocytär röd blodbild med Hb inom normalområdet - Lätt anemi - Måttlig anemi med intermittent transfusionsbehov - Svår anemi med transfusionsbehov från barndomen - Hydrops fetalis med intrauterin fosterdöd (inga α-kedjor)
2019-06-17 ACO 17
NÄR MISSTÄNKA THALASSEMI?
• Anemi • Väldigt lågt MCV • Mikrocytär anemi utan järnbrist • Geografiskt ursprung • Hereditet
2019-06-17 ACO 18
HEMOGLOBINOPATIER – perspektiv för vuxenmedicin
• Globalt stort antal individer
• I Sverige ökande patientgrupp
• Vuxenhematologer ”ärver” patienter från Barnkliniken
• Inflyttning av vuxna med känd eller ännu odiagnosticerad hemoglobinopati
2019-06-17 ACO 19
HEMATOLOGI – BLODSTATUS - EPK
• EPK = Erytrocyt Partikel Koncentration
• Antal erytrocyter per liter blod
• Normalvärde kvinnor 3,94 – 5,16 x 10^12 /L
• Normalvärde män 4,25 – 5,71 x 10^12/L
• Ger oftast samma information som Hb, men kan ha viss betydelse för bedömning av vissa hematologiska sjukdomar – tex polycytemia vera
2019-06-17 ACO 20
HEMATOLOGI – BLODSTATUS - EVF
• EVF = Erytrocyt Volym Fraktion
• Kallades tidigare hematocrit
• Mäter hur stor volym av blodet som utgörs av erytrocyter
• Ger ett bättre mått på viskositet än Hb vid polycytemia vera
• Normalvärde kvinnor 0,35 – 0,46
• Normalvärde män 0,40 – 0,50
2019-06-17 ACO 21
HEMATOLOGI – BLODSTATUS - MCV
• Mean Corpuscular Volume
• Medelvärdet på volymen av en erytrocyt
• Beräknat värde MCV = EVF/EPK
• Normalvärde 82-98 fl (= 10^-15 liter) samma för kvinnor och män
• Bra hjälp vid utredning av orsak till anemi
• Lågt värde = mikrocytär
• Normalt värde = normocytär
• Högt värde = makrocytär
2019-06-17 ACO 22
B-MCV
• MCV = Mean Corpuscular Volume
• Medelvolymen av röda blodkroppar
• EVF/EPK
• Mäts i fl = femtoliter = 10¯¹⁵ liter
• Högt MCV = ”makrocytär”
• Lågt MCV = ”mikrocytär”
2019-06-17 ACO 23
MCH och MCHC
• Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) Concentration (MCHC)
• Normalvärde MCH 27-33 pg
• MCH = Hb/EPK
• Normalvärde MCHC 317-357 g/l
• MCHC = Hb/EVF
• Mått på hur färgad erytrocyten är, dvs hur mycket hemoglobin den innehåller
• Lågt värde = hypokrom
2019-06-17 ACO 24
B-MCHC
• Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
• Medelvärde för koncentrationen av hemoglobin i ertyrocyterna
• Hb/EVF
• Lågt MCHC = ”hypokrom”
• Högt MCHC – sällsynt; kan förekomma vid onormal erytrocytform (sfärocytos)
2019-06-17 ACO 25
NORMALT BLODUTSTRYK
2019-06-17 ACO 26
HYPOKROM, MIKROCYTÄR
2019-06-17 ACO 27
ÖKAD DESTRUKTION AV ERYTROCYTER = HEMOLYS
• Hb ibland normalt = kompenserad hemolys, men oftast lågt
• Reticulocyter (= unga erytrocyter) ökade
• Förhöjt LD (laktatdehydrogenas finns inne i erytrocyterna)
• Lågt haptoglobin – bärarprotein för hemoglobin - konsumeras
2019-06-17 ACO 28
LEUKOCYTER = VITA BLODKROPPAR
• GRANULOCYTER
• LYMFOCYTER
• MONOCYTER
VITA BLODKROPPAR
• LPK = Leukocyt Partikel Koncentration = totala antalet vita blodkroppar per liter blod
• Normalvärde: 3,5-8,8 x 10^9/l
• Blodstatus + ”diff ” – differentialräkning = man räknar och svarar ut alla typer av vita blodkroppar
• Neutrofila = neutrofila granulocyter – oftast praktiskt viktigaste värdet – mått på infektionskänslighet.
• Neutrofila < 0,5 x 10^9/l = uttalat infektionskänslig!
• Diff – viktigt ffa vid misstanke om malign blodsjukdom
• Diff – man kan även be om granskning av erytrocyter
2019-06-17 ACO 31
BRIST PÅ NEUTROFILA GRANULOCYTER
• INFEKTIONSRISK!!! • Ofta något smittämne patienten själv bär på • MEN viktigt att skydda patienten från yttre smitta • Undvika kontakt med infekterade personer • Kostrestriktioner • Pat kan få infektion av virus/bakterie/parasit som inte
friska personer får infektion av • Pat får allvarligare infektioner än friska personer • Infektion vanligaste dödsorsaken hos patienter med
maligna blodsjukdomar • Minskat inflammatoriskt svar otydliga symtom
2019-06-17 ACO 33
TROMBOCYTER - primär hemostas Brist på trombocyter blödningsrisk
TROMBOCYTER
• TPK = Trombocyt Partikel Koncentration
• Antal per liter blod
• Normalvärde: 165 – 387 x 10^9/liter
• TPK > 70 – 80 och normal funktion normal koagulation kan förväntas
• Ibland aggregation = ihopklumpning i EDTA-rör falskt lågt värde = ”pseudotrombocytopeni”
2019-06-17 ACO 35
2019-06-17 ACO 36
BLODSTATUS - tips
• Högt MCV – myelodysplasi eller annan benmärgssjukdom, läkemedelspåverkan, brist på B12/folat, reticulocytos(=hemolys).
• Lågt MCV – järnbrist • Mycket lågt MCV – thalassemi • Lågt MCHC – järnbrist • Högt MCHC – sfärocytos • Låga vita &/eller trombocyter – benmärgssjukdom
eller virusinfektion • Höga vita &/eller trombocyter – benmärgssjukdom
eller bakterieinfektion
BRISTTILLSTÅND
2019-06-17 ACO 37
BRISTTILLSTÅND-BYGGSTENAR
• Järn
• B12
• Folsyra
2019-06-17 ACO 38
080509 ACO 39
Järnomsättning i
kroppen
Intag av järn
Njure
EPO
EPO
Benmärg Erytrocyter
Transferrin
RES, lever, mjälte
JÄRNTRANSPORT
JÄRNDEPÅ
JÄRNUPPTAG
ERYTRO-
POESEN
Andrews NC. NEJM 1999;341:1986-1995
ACO 40
”BYGGSTENAR” – vad skall man mäta?
• S-Ferritin – speglar järndepåer.Falskt högt vid leverskada och inflammation
• S-Transferrinreceptor – mått på järnbehov. Högt värde = järnbrist. Falskt högt vid hemolys
• S-B12 och S-Folat – ganska osäkra mått, men ger viss uppfattning om tillgång
• P-Homocystein – ansamlas vid B12/folsyra-brist. Hög sensitivitet, låg specificitet
• S-Metylmalonat – ansamlas vid B12/folsyra-brist, men mäter ffa brist på B12 och stiger senare i förloppet än homocystein
• Kombinerad brist – överväg magtarmsjukdom
BRISTANEMI - UTREDNING
• Malabsorption
• Bristande intag av mat
• Kost – specialkost?
• Kost – sammansättning
• Ökat behov (växande individ, graviditet, benmärgsåterhämtning)
2019-06-17 ACO 41
JÄRNBRISTANEMI
• Vanligaste anemiformen
• Blodförlust – t ex magsår, rikliga menses
• Malabsorption – t ex celiaki
• Kost – järninnehåll, typ av järn, kostens sammansättning
• Ökat behov – t ex graviditet och vid snabb tillväxt under pubertet
• Lågt MCV och MCHC = mikrocytär, hypokrom röd blodbild = små, svagt färgade erytrocyter
2019-06-17 ACO 42
JÄRNBRIST UTAN ANEMI
• Järn behövs för mer än hemoglobinbildning i erytrocyter
• Erytrocytproduktion högst prioriterat
• Symtom på järnbrist kan uppkomma innan Hb börjar sjunka
• Trötthet, försämrad muskelfunktion, slemhinnebesvär (t ex munvinkelrhagader), restless legs
2019-06-17 ACO 43
VILKA PROVER SKALL MAN TA?
• Järnbrist?: - Ferritin – mått på förråd inflammation felkälla, dvs ta gärna någon inflammationsparameter att relatera till
- Transferrinreceptor - speglar behovet i de erytropoetiska cellerna. Påverkas ej av inflammation. Hemolys felkälla
- Hepcidin – kan vara av värde för att differentiera mellan järnbrist och sekundäranemi
2019-06-17 ACO 44
SEKUNDÄRANEMI
• Grupp tillstånd
• Frisk benmärg
• Bromsad erytropoes pga annan sjukdom
• Normocytär eller, om långvarig, mikrocytär
• Funktionell järnbrist – i alla fall delorsak
• Hepcidin funktionell järnbrist
• http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/6/6809/LKT0722s1696_1700.pdf
2019-06-17 ACO 45
ACO 46
Hepcidin
Infektion
Inflammation
Malignitet
IL-6
Makrofag
Lever
Hepcidin
Minskad frigivning av järn
från makrofager
Minskad järn-
absorption
Omarbetat efter Nemeth et al. J Clin Invest. 2004 ;113:1271-6
2019-06-17
B12 (KOBALAMIN) OCH FOLSYRA
• Vitamin B12 och folsyra behövs båda för DNA-syntes
• Brist medför bromsad celldelning
• Brist på B12 &/eller folsyra påverkade blodvärden
• B12-brist ger också symtom från både centrala och perifera nervsystemet
2019-06-17 ACO 47
VITAMIN B12 - FOLSYRA
2019-06-17 ACO 48
VITAMIN B12 OCH FOLSYRA
• Nära samspel i produktionen av byggstenar för DNA • Brist på B12 &/eller folsyra bristande DNA-
produktion dålig produktion och utmognad av blodkroppar
• Mätning av B12 och folsyra i serum speglar inte alltid intracellulär tillgång
• Homocystein och metylmalonat ansamlas vid brist • Homocystein mindre specifikt, men stiger tidigare • Metylmalonat stiger först vid mer uttalad brist, men
mer specifikt för B12-brist • B12 behövs även för nervsystemet
2019-06-17 ACO 49
BLODBILD VID B12-BRIST Stora erytrocyter
Hypersegmenterade granulocyter
2019-06-17 ACO 50
B12-brist - orsaker
• Perniciös anemi = autoimmun atrofisk gastrit otillräcklig produktion av intrinsic factor otillräcklig resorption av B12
• Kost
• Tarmsjukdom med malabsorption, t ex obehandlad glutenintolerans (coeliaki)
• Genomgången operation av magsäck/tunntarm
FOLSYRA
• Upptag i tunntarmen i jejunum • Finns ffa i grönsaker • Orsaker till brist: * Coeliaki eller annan malabsorption * Genomgången tunntarmsoperation * Lågt innehåll i kosten ( ensidig kost, folsyra förstörs
av uppvärmning) * Ökat behov ( graviditet, hemolys) * Vissa läkemedel (Metotrexate, Trimetoprim)
KOAGULATION
2019-06-17 ACO 53
KOAGULATION - BLÖDNING
• PK = Protrombinkomplex, även INR = International Normalized Ratio (kvot mellan koagulationstid i patientprov och normal kontroll)– används för att gradera effekten av blodtunnande läkemedlet Warfarin, men kan även vara spontant för högt t ex pga K-vitaminbrist eller nedsatt leverfunktion
• APTT (=aktiverad partiell tromboplastintid)– används för att gradera effekten av heparinbehandling (OBS ej lågmolekylärt heparin), förhöjt värde vid hemofili (medfödd eller förvärvad), von Willebrands sjukdom eller andra brister på koagulationsfaktorer. Högt värde även vid förekomst av kardiolipin-ak, som istället ger ökad trombosrisk.
• TPK – lågt värde (ffa om < 10) blödningsrisk
2019-06-17 ACO 54
KOAGULATION - BLÖDNINIG
• LÅGT TPK eller nedsatt funktion av trombocyter försämrad primär hemostas – blöder onormalt mycket i direkt anslutning till ingrepp
• Högt PK eller APTT försämrad sekundär hemostas – dvs blödningskompliaktion kan komma med fördröjning
2019-06-17 ACO 55
KOAGULATION - TROMBOS
• De parametrar i rutinprover som kan indikera ökad blodproppsrisk är kraftigt förhöjda nivåer av Hb (uppåt 200) eller TPK (>1000)
• Ärftliga medfödda tillstånd som ger en ökad trombosbenägenhet – tex brist på protein S eller protein C, mutation i protrombingenen, APC-resistens, antitrombin III-brist
• Förvärvad – kardiolipin-antikroppar, ”antifosfolipid-syndrom”
2019-06-17 ACO 56
INFLAMMATION
2019-06-17 ACO 57
INFLAMMATION
• SR = ”sänka”. Sedimentation rate. Stiger vid inflammation – rör sig ganska långsamt, eftersläpning både i stigande och sjunkande
• CRP = ”snabbsänka”. C-reaktivt Protein, produceras i levern vid inflammation, kan börja öka redan efter 6-8 timmar.
• Elfores av serumproteiner = proteinfarktionering – känsligare mått på inflammation och mönstret av olika proteiner kan ge information om vilket organ som är involverat – tex ”stödjevävnadsmönster”, ”levermönster”
• Procalcitonin – stiger snabbt och kraftigt vid bakteriella infektioner
2019-06-17 ACO 58
ELEKTROLYTER OCH SPÅRÄMNEN
2019-06-17 ACO 59
ELEKTROLYTER och SPÅRÄMNEN
• Natrium – stora avvikelser från normalområdet, ffa om akut påkommet kan ses hos svårt sjuka patienter
• Kalium – smalt normalområde. Avvikelser risk för hjärtrytmrubbningar
• Calcium – lågt värde kan ge muskelkramper, högt värde trötthet, förvirring, magtarmbesvär. Calciumjon den biologiskt aktiva formen och mest rättvisande analysen.
• Magnesium – brist kan ge hjärtrytmstörning och muskelkramper
• Zink – betydelse för bl a sårläkning
2019-06-17 ACO 60
NJURFUNKTION
2019-06-17 ACO 61
NJURFUNKTION
• S-Kreatinin – indirekt mått på njurfunktion – ju högre värde desto sämre njurfunktion, men påverkas av t ex vätskebalans och proteinintag. Patientens muskelmassa behöver tas hänsyn till. Om låg muskelmassa kan redan ett lätt förhöjt värde tala för påtagligt nedsatt njurfunktion
• Cystatin-C – indirekt mått på njurfunktion – ju högre värde desto lägre GFR. Ej beroende av muskelmassa
• GFR = Glomerular Filtration Rate – komplicerat att mäta direkt – kan beräknas t ex genom mätning av kreatinin och cystatin-C
2019-06-17 ACO 62
LEVERPROVER
2019-06-17 ACO 63
LEVERPROVER
• ALP
• ALAT
• ASAT
• BILIRUBIN
• BILIRUBIN konjugerat
• PK
• ALBUMIN
2019-06-17 ACO 64
LEVERPROVER – ASAT och ALAT
• ALAT och ASAT – enzymer som finns inne i levercellerna
• Läcker ut om leverceller skadas förhöjda värden i blodet
• ASAT finns även i muskelceller – både skelettmuskler och hjärtmuskler
2019-06-17 ACO 65
LEVER - ALP
• ALP = Alkaliskt fosfatas
• Finns bl a i gallgångsepitelet, men även i skelett
• Isoenzymer kan analyseras vid osäkerhet om ursprung
• Högt värde när avflödet av galla hindras
2019-06-17 ACO 66
LEVER - BILIRUBIN
• Slutprodukt vid nedbrytning av heme
• Okonjugerat bilirubin dominerar i blodet
• Förhöjt okonjugerat bilirubin vid hemolys eller Gilberts syndrom (ofarligt, ärftligt tillstånd)
• Förhöjt konjugerat bilirubin vid levercellsskada eller gallstas
• Högt bilirubin gul i hud och ögonvitor = ”gulsot”
2019-06-17 ACO 67
LEVER - FUNKTIONSMÅTT
• PK – ger en uppfattning om den akuta funktionen eftersom koagulationsfaktorerna tillverkas i levern
• S-Albumin – mått på funktionen kroniskt – albumin tillverkas i levern
2019-06-17 ACO 68
HORMONER
2019-06-17 ACO 69
HORMONER - THYREOIDEA
2019-06-17 ACO 70
HORMONER - THYREOIDEA
2019-06-17 ACO 71
HORMONER - THYREOIDEA
• T4 = det dominerande thyreoideahormonet Lågt värde = underfunktion Högt värde = överfunktion
• T3 = trijodtyronin = den aktiva formen av thyreoideahormon
• TSH = produceras i hypofysen, stimulerar produktionen av T4 i thyreoidea. Stiger vid underfunktion i thyreoidea, sjunker vid överfunktion.
2019-06-17 ACO 72
HORMONER - PARATHYREOIDEA
• Reglerar kalkbalansen
• Hypocalcemi
• Hypercalcemi
• Parathormon höjer kalkvärdet
• Hyperparathyreoidism – överfunktion i bisköldkörtlarna
2019-06-17 ACO 73
FLER FRÅGOR??
PATIENTFALL ATT DISKUTERA?
2019-06-17 ACO 74
2019-06-17 ACO 75
TACK FÖR ATT NI VILLE LYSSNA!