Mat och fysisk aktivitet för älde – för hälsa och ett aktivt åldrande

Tommy Cederholm

Professor, Klinisk nutrition och metabolism, Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet Överläkare, Geriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Vid hög ålder är god funktion viktigare än att vara utan sjukdom

364 hemmaboende, Italien >80 år, 86±5, 2/3 ♀ • ≥2 kroniska sjukdomar • Nedsatt funktion/ADL↓ • Dödlighet efter 4 år

Konklusion: Funktion är viktigare än hälsa för överlevnad hos >80 åriga hemmaboende äldre

Funktion↑±sjuklighet: >70% överlevnad

Funktion↓±sjuklighet: <30% överlevnad

Landi F. J Clin Epidemiol 2010;63:752-9

Åldrande & sjukdom → funktionshinder & †

Robust &

Healthy

Sarkopeni och skörhet/”frailty” är risk- faktorer för funktionshinder och död

†

Geriatrisk vård

Vad främjar åldersskörhet?

Vad främjar motståndskraft?

Viktigt att identifiera det som främjar det hälsosamma åldrandet

Blå zoner – ”longevity hotspots”

Okinawa (♀) • Mat

•  Mycket KH •  Lite fett

• Aktiv livsstil • Sammanhang (religion) • Socialt deltagande

Sardinien (♂) • Aktiv livsstil • Mat

•  Mycket fett •  Lite KH

• Mediumdos vin

-  ”Move naturally” -  ”Eat wisely” Makronutrientkompositionen varierar

-  Komplexa kolhydrater -  Omättat fett -  Begränsat intag av rött kött

The Japanese Centenarian Study

1907 100-åringar, 10% oberoende, dvs. bevarad ADL, bra kognition och socialt status

- God syn - Regelbunden träning - Inga fall - Ingen alkohol - Proteinintag - Tuggförmåga - Regelbunden sömn - Manligt kön

Ozaki JAGS 2007

Vad är ett lyckosamt åldrande? Vad är att åldras väl? Vad bäddar för ett gott åldrande?

•  Funktion – att klara sig själv •  Bevarat minne •  Social delaktighet

Betydelsen av att behålla sin fysiska aktivitet när man åldras?

- 10 friska, 72 år - Från 6000 steg/d till 1500 steg/d i 14 dagar • Förlust av 400 g muskler i benen • Sämre glukosmetabolism • Ökad inflammationsaktivitet

Breen. JCEM 2013

Muskel... •  ~40% av kroppsvikten •  ~20% av muskeln är protein •  50-75% av kroppens protein •  Rörlighet •  Styrka •  Aminosyrapool •  Glukosreglering •  Energiomsättning •  Endokrina funktioner •  ....

Tillstånd relaterade till nedsatt funktion vid sjukdom och åldrande

•  Sjukdoms-relaterad undernäring •  med inflammation (kakexi) •  utan inflammation

•  Sarkopeni - muskelförlust och nedsatt funktion

•  Skörhet/Frailty/gerasteni - åldersbetingad svaghet, minskade reserver och ökad vulnerabilitet

•  Osteoporos = nedsatt bentäthet och ökad frakturisk

•  Disability/Funktionshinder = betydande begränsning av huvudsakliga livsaktiviteter

Tillstånd relaterade till nedsatt funktion vid sjukdom och åldrande

•  Sjukdoms-relaterad undernäring •  med inflammation (kakexi) •  utan inflammation

•  Sarkopeni - muskelförlust och nedsatt funktion

•  Skörhet/Frailty/gerasteni - åldersbetingad svaghet, minskade reserver och ökad vulnerabilitet

•  Osteoporos = nedsatt bentäthet och ökad frakturisk

•  Disability/Funktionshinder = betydande begränsning av huvudsakliga livsaktiviteter

Vad är frailty/skörhet?

Linda Frieds kriterier (2001)

•  Viktförlust •  Svaghet •  Trötthet •  Långsam •  Låg fysisk aktivitet

≥3 Frail 1-2 Pre-Frail

Fried L et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol 2001

Frailty är ett komplext tillstånd av nedsatt styrka, uthållighet och “resilience” (WHO), som ökar risken för beroende och död Morley et al. JAMDA 2013;14:392-7

Sarkopeni - ett nytt koncept, ett gammalt problem

Brist på muskel – I Rosenberg 1989 "Muskelförlust stjäl den äldres frihet“

•  startar vid 30 åå •  muskelmassan minskar med

•  ~50% från 20 till 90 åå •  1-2%/år efter 50 åå

•  selektiv typ II fiberatrofi •  muskelstyrka minskar med

•  15% / 10 år mellan 50 och 70 åå •  30% / 10år därefter

Marzetti. Exp Gerontol 2006;41:1234-8

Sarcopenia is a syndrome characterized by progressive loss of muscle mass and strength with a risk of adverse outcomes Cruz-Jentoft et al. Age Aging 2010;39:412-23

Diagnoskriterier för sarkopeni

Minskad muskelmassa ≥2 SD under medelvärdet hos en ung ref-population,

„Appendicular lean mass“ <5,7 kg/m2 (kv) <7,2 kg/m2 (m)

+ Nedsatt muskelfunktion

4 m gånghastighet <0,8 (1) m/sek Nedsatt handstyrka; 20 kg (kv), 30 kg (m)

Cruz-Jentoft et al. Age Aging 2010;39:412-23

Maximal gång-hastihet hos ”the Grim Reaper ” (Döden) är 1,3 m/s (5 km/tim) BMJ Christmas 2011 Stanaway 2011;343

Death

Sarkopenins effekter

•  Låg livskvalitet Patel et al. Age Ageing 2013;42:378-84 •  Insulinresistens Sanada et al. Eur J Clin Nutr 2012;66:1093-1098

•  Osteoporos Verschueren et al. Osteoporosis Int 2013;24:87-98

•  Fall Landi F et al. Clin Nutr 2012;31:652-8 •  Längre vårdtider Gariballa&Alessa. Clin Nutr 2013;32:772-6

•  Tidigare återinläggningar Gariballa&Alessa. Clin Nutr 2013;32:772-6

•  Ökad mortalitet Landi F et al. Age Ageing 2013;42:203-9

- samtliga utfall justerade för en rad ”confounders”

Inaktivitet Hormonproduktion↓ (=“Hormonopause”)

testosteron↓, estrogen↓, DHEA↓, GH↓, IGF-I↓ Apoptos↑ (programmerad celldöd),

Kaspas-aktivering, mitochondrie-DNA mutationer Inflammation Insulinresistens

relativ fetma, inflammation Dåligt näringsintag, ssk protein

“anorexia of aging”, protein RDI 0.8 g/d/kg? Motor-enheter↓ (~50% mellan 25 and 75 år)

Neuro-muskulär synapsfunktion↓

Åldersrelaterade orsaker till sarkopeni/skörhet

Allt går att påverka!

Att förebygga/behandla sarkopeni/skörhet hos äldre

ü Nutrition •  Vanlig mat •  Kosttillägg •  Proteinberikad

•  Essentiella aminosyror •  D-vitamin •  Essentiella fettsyror •  Kostmönster •  Enteral nutrition •  Nasogastrisk sond •  PEG •  Parenteral nutrition

ü Immuno-modulering •  n-3 and n-6 fatty acids •  Arginine, glutamine •  Anti-oxidants

ü Tillväxtstimulerande beh -  BCAA, leucin -  GH, Nandrolon, -  SARMs

ü Reducera katabolism •  Myostatin inhibitors - decoy receptors •  Ghrelin agonists - anamorelin •  Megesterol acetate •  Proteasome inhibitorer •  ACE inhibitorer

ü  Fysisk aktivitet Styrketräning

Träning?

Styrketräning hos äldre 15 RCT i systematisk review visar genomgående positiva effekter Styrka upp ~200%, muskelmassa upp 10%,

Förbättrad trappgång, gånghastighet, stolsresning, 6-minuters gångtest Seguin&Nelson Am J Prev Med 2003;25:141

66 studier i Cochrane meta-analys 2003: REVIEWER'S CONCLUSIONS: PRT appears to be an effective intervention to increase strength in older people and has a positive effect….

Latham et al. Cochrane Database Syst Rev 2003 Uppdaterad Cochrane-analys 2009 - 121 studier (RCT), 6700 individer •  “modest improvement in gait speed” •  “moderate-large effect for getting out of chair” •  “large effect on muscle strength” Liu & Latham. Cochrane 2009

Styrketräning hos äldre 15 RCT i systematisk review visar genomgående positiva effekter Styrka upp ~200%, muskelmassa upp 10%,

Förbättrad trappgång, gånghastighet, stolsresning, 6-minuters gångtest Seguin&Nelson Am J Prev Med 2003;25:141

66 studier i Cochrane meta-analys 2003: REVIEWER'S CONCLUSIONS: PRT appears to be an effective intervention to increase strength in older people and has a positive effect….

Latham et al. Cochrane Database Syst Rev 2003 Uppdaterad Cochrane-analys 2009 - 121 studier (RCT), 6700 individer •  “modest improvement in gait speed” •  “moderate-large effect for getting out of chair” •  “large effect on muscle strength” Liu & Latham. Cochrane 2009

- Konditions”träning” 150 min/vecka eller 75 min mer ansträngande träning/vecka - Styrketräning (PRT), 3 ggr/vecka 8-10 övningar, 8 repetitioner, 10 min/tillfälle

Träning och näring?

Slutsats: Kognition, ssk. exekutiv förmåga och tankehastighet, förbättras av en kombination av bra mat, fysisk aktivitet och minnesträning

Hälsosam mat, fysisk aktivitet och kognitiv träning skyddar hjärnan – The FINGER Trial

•  1260 personer 60-77 år •  2 års randomiserad studie •  Multi-domain intervention

•  Äta enl. NNR •  Fysisk aktivitet

•  Promenader ~5 d/v •  Styrketräning 1-3 ggr/v

•  Kognitiv träning

•  Neuropsykologiskt testbatteri

Ngandu et al. Lancet 2015

Proteinintag och muskelmassa (Health ABC Study)

2066 ♀/♂, 70-79 år • 3-års uppföljning • Muskelmassa (DXA) • Kvintiler av proteinintag Slutsats: Högt proteinintag gör att musklerna bibehålls Houston DK et al. AJCN 2008

Q1 – 0.8 g/kg bw, 11 E% protein Q5 – 1.2 g/kg bw, 18 E% protein

Proteinintag och rörelseförmåga - Health ABC Study

1998 ♀/♂, 70-79 å hemmab. • 6-års uppföljning • Tertiler av proteinintag (FFQ) • Nedsatt gångförmåga (400 m) eller trappgång (10 steg) • 1/3 utvecklade ”mobility lim” Konklusion: Proteinintag >1 g/kg kv/d minskar 6-årsrisken att tappa rörelseförmågan

Houston DK et al. JAGS 2017

T1 – <0.7 g/kg bw/d T2 – 0.7-1.0 g/kg bw/d T3 – >1 g/kg bw/d

T1 vs T3: HR 1.89 (CI 1.41-2.44) T2 vs T3: HR 1.49 (CI 1.20-1.84) att utveckla ”mobility limitation” om jämfört med >1 g prot/kg kv/d

Kombinerad träning och proteintillskott – en metaanalysis

• 22 RCT • >6 veckor, • 680 individer – unga och äldre; friska

Proteintillskott ökade effekten av träning på •  Muskelmassa och •  Muskelstyrka hos både unga och gamla

Cermak et al. AJCN 2012;96:1454-64

Muskler

Styrka

Liten proteinfysiologi

-  Animaliska proteiner -  kött, fisk, mjölk, ägg

-  Vegetabiliska proteiner -  bönor, linser, ärtor, nötter, soja, quinoa

8 essentiala aminosyro (EAA) •  Leucin •  Isoleucin grenade aa •  Valin •  Lycin •  Methionin •  Phenylalanin •  Threonin •  Tryptophan •  Histidin

ü 20 aminosyror Funktioner -  enzymer -  hormoner, cellsignalering -  struktur (fibrous)

- rörlighet/styrka (actin/myosin)

Träning + ess aminosyror till sarkopena kvinnor

•  175 sarkopena kvinnor >75 år •  RCT 4 grupper

•  Träning 60 min 2 ggr/v •  Essentiella aminosyror 3 g 2 ggr/dag •  Kombination •  Hälsoutbildning

•  3 månader •  Utfall

•  Muskelmassa •  Gånghastighet •  Knäextension

•  Positiv effekt av både träning och EAA. Kombinationen bäst

Kim et al. JAGS 2012;60:16-23

Många skäl till ökat proteinbehov hos äldre

Nordiska Näringsrekommendationer 2012 ... mål för äldres proteinintag är 18 E%, motsv. 1,2-1,4 g/kg kv/d...

Vitamin D

D-vitamintillskott och muskel - fiberarea och funktion

•  21 kv med nedsatt rörlighet, 77 år

•  RCT; 4000 IU Vit D i 4 mån

Ceglia et al. JCEM 2013

Resultat • Fiberarea↑ 10% • Ingen effekt på SPPB eller knä-extensionsstyrka (lite studie)

Metaanalys -17 RCT •  Benstyrka

2 studier m. se-vit D konc. <25 nmol/l visade förbättrad benstyrka med D-vitamintillskott.

VitD>25 nmol/l

Stockton et al. Osteopor Int 2011

8 RCT, n=2426 1) 700-1000IU vitD

RR 0.81 (0.71-0.92) 2) 200-600 IU vitD

No effect

10 RCT 200 IU-1000IU RR 0.86 (0.79-0.93) (>800 IU/d)

D-vitamin och fallprevention – två metaanalyser

Kalyani. JAGS 2010;58;1299-1310 Bischoff-Ferrari H. BMJ 2009;339:b3692

NNR5: >75 y 20ug-800IU/d

Fettkvalitet

Omega-3 fettsyror till friska äldre kan öka muskelmassa och funktion

•  104 äldre, 60-85 år, •  6 mån RCT,

•  n-3 fettsyror – 3.3 g/d •  Linolsyra (C)

•  Utfall •  Lårmuskelvolym •  Handgrepp, •  1-RM styrka

Smith et al. AJCN 2015

Konklusion: 6-mån behandling med n-3 FS ökade muskelmassan och muskelstyrkan hos friska äldre individer

Behandlingseffekt

Kostmönster

Följsamhet till Medelhavsmat minskar risken för skörhet/frailty

•  1815 hemmab. äldre (>60 år), Spanien •  FFQ; MDS i tertiler •  3½ år senare hade 137 blivit sköra

(enl. Frieds kriterier) •  MDS T3 hade en OR på 0.48 (95%CI

0.30-0.77), dvs. 52% reducerad risk, att bli sköra jämfört med MDS T1.

Talegawkar et al. J Nutr 2012;142:2161-6

Leon-Munoz et al. JAMDA 2014;15:899-903

•  690 äldre >65 år (inChianti-studien) •  FFQ (EPIC), MDS låg/med/hög

följsamhet •  6 års uppföljning Hög följsamhet till MD var förenad med

70% reducerad risk för skörhet; OR 0.30 (0.14-0.66)

Livsstil för ett bra åldrande – förebygg sarkopeni och skörhet

•  Fysisk aktivitet - träning - Styrka, - Kondition •  Bra mat - Proteiner

Fisk, linser, bönor, nötter, kött, mjölk, - Omättat fett som energikälla

Vegetabiliska oljor, olivolja, fet fisk, nötter - Anti-oxidanter

Grönsaker, bönor, frukt, bär, vin - Vitamin D Sol, fisk, berikade mejeriprodukter - “Medelhavslik kost”

Frukt, grönt/bönor, olivolja, fågel, fisk…

Tack