Tomo 1: EAP(enfermedad arterial periferica)

EDUCACIN MDICA CONTINUA

Abordaje ClnicoEnfermedad Arterial Perifrica

Avances en

Mdulo 1Fisiopatologa de la Enfermedad

Arterial Perifrica (EAP)

Dr. Miguel ngel Sierra JurezJefe del Servicio de Angiologa

Hospital General de Mxico

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico sin autorizacin escrita de:

DERECHOS RESERVADOS 2014Editorial Medicina y Mercadotecnia S.A. de C.V.Guillermo Prieto 165-A Col. Magdalena MixhiucaTelfono: 63043285Correo electrnico: [email protected]

DiseoLic. Berenice Luna Gmez

ProduccinFernando Rey Muoz Lpez

MercadotecniaDaniel Daz de Len Anaya

Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial.Registro No. 3065ISBN: 1365-2143-0075-001-1

Impreso en Mxico

Las opiniones expresadas en esta publicacin son exclusivas de los autores y no las de MerckSerono o cualquiera de sus subsidarias, quien slo las proporciona como un servicio a la medicina.Todos los medicamentos mencionados aqu debern emplearse segn las recomendaciones elaboradas por el fabricante.

ndice

Introduccin...........................................................................................1Definicin...................................................................................................2Historia Natural de la Enfermedad Arterial Perifrica..................3Situacin actual del paciente con aterosclerosis.............................4Epidemiologa...........................................................................................4Etiologa...................................................................................................6Morbilidad y Mortalidad.......................................................................9 Repercusin econmica de la enfermedad arterial perifrica.........................................................11Dolor isqumico de reposo..............................................................12Complicaciones..............................................................................12Prevencin secundaria..........................................................................17Deteccin y vigilancia...........................................................................18Vigilancia mdica en el primer nivel de atencin......................................................................19Referencia al segundo nivel de atencin.......................................19Referencias...................................................................................20

Dr. Miguel ngel Sierra JurezJefe del Servicio de Angiologa

Hospital General de MxicoDr. Eduardo Liceaga

Mxico, D.F.

1Fisiopatologa de la Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)

Fisiopatologa de la Enfermedad Arterial

Perifrica (EAP)

Introduccin

La aterosclerosis es un proceso inmune e inflamatorio que inicia desde la juventud, se caracteriza por el depsito de esteres de colesterol y tri-glicridos en la regin subendotelial de los vasos sanguneos, atraccin de leucocitos, macrfagos y liberacin de citocinas que promueven en la ltima instancia una sustitucin de clulas musculares por fibrosis y finalmente interrupcin de flujo sanguneo.

La enfermedad vascular perifrica es una manifestacin comn de la aterosclerosis sistmica. Cuando aparece aumenta la morbilidad cardio-vascular. Un abordaje diagnstico adecuado de los pacientes de riesgo, posible desde la atencin primaria, permite establecer un tratamiento adecuado para aliviar los sntomas y evitar complicaciones.

Mdulo 1

2Dr. Miguel ngel Sierra Jurez

Definicin

La Enfermedad Arterial Perifrica es una de las manifestaciones cl-nicas de la aterosclerosis que afecta a la aorta y ramas terminales; la lesin de los vasos arteriales puedes ser por estenosis u obstruccin de la luz debido a placas de ateroma que originadas en la ntima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios hemodinmicos al nivel del flujo sanguneo arterial que se traduce en disminucin de la presin de perfusin y dan lugar a isquemia de los tejidos. Conforme avanza la lesin de los vasos arteriales se produce isquemia que amenaza la extremidad por falta de flujo sanguneo para cubrir las necesidades metablicas de los tejidos, en algunos pacientes pueden producir dolor al aumentar la actividad fsica, e incluso progresa a dolor en reposo hasta la gangrena de los tejidos.

Figura 1. Placa de arterosclerosis secundariodepsito de esteres de colesterol.

Clulas sanguneas circulando en la arteria.

Placa de ateroma


En la arteriopata perifrica se produce una disminucin del aporte san-guneo a las extremidades, que puede desarrollarse de manera aguda o crnica segn la causa. La localizacin ms frecuente es en las extremi-dades inferiores.

Figura 2. Placa de aterosclerosis a nivel de arteria femoral superficial Canal de Hunter obstruccin casi total.

Historia natural de la enfermedad arterial perifrica

Los pacientes con EAP se asocian con dao sistmico secundario a la aterosclerosis; esto aumenta la morbilidad y mortalidad por eventos isqumicos en los diferentes territorios afectados.

La mayora de las muertes en pacientes con EAP es debida a eventos car-diovasculares; alrededor de 30% tienen enfermedad coronaria, y la severi-dad de ambas enfermedades se asocia con un riesgo mayor de Infarto Agu-do al Miocardio (20%-60%) y de Enfermedad Vascular Coronaria (40%).

La vena safena rodea la placa

Placa aterosclertica


La mortalidad anual en pacientes con EAP se eleva a 4-6% y es mayor en los casos severos, la mortalidad anual en isquemia crtica es de 25% y en los pacientes que ameritaron amputacin es de 45%. (Figura 3).

Situacin actual del paciente con aterosclerosis

La aterosclerosis (AT) constituye un problema de salud pblica, cuya prevalencia se incrementa debido a la concurrencia de factores de riesgo cardiovascular. En Mxico, existe una subestimacin de la in-cidencia, prevalencia, factores de riesgo asociados, manifestaciones y repercusin clnica de la enfermedad aterosclerosa en las extremida-des inferiores. Lo que contribuye a una identificacin tarda de la en-fermedad y con ello al incremento en la incidencia de amputaciones, morbilidad y mortalidad, consecuencia directa de la enfermedad y su identificacin y tratamiento tardo. Aunado al sufrimiento humano y social que stas conllevan, se agrega un alto costo econmico para la familia y la sociedad.

Epidemiologa

La prevalencia de la enfermedad arterial perifrica (EAP) depende de la edad del grupo estudiado. La incidencia anual se incrementa con la edad como resultado de la prevalencia de los factores de riesgo de aterosclerosis.

El mejor mtodo para valorar la prevalencia para determinar la prevaleca de EAP es la realizacin del ndice tobillo/brazo (ITB). Se utiliza de mane-ra habitual para el cribado de la enfermedad, y es el mtodo econmico ms efectivo en Atencin Primaria. El diagnstico se realiza cuando el valor del ITB es inferior a 0.9.

Cuando se utiliz el ITB y las velocidades de flujo la prevalencia es de 2.5% en < 60 aos, 8.3% para sujetos de 60 a 69 aos y de 18.8% para mayores de 70 aos.


Cuad

ro 1

.H

isto

ria N

atur

al d

e la

Enf

erm

edad

Art

eria

l Per

ifric

a

Pobl

aci

n co

n en

ferm

edad

arte

rial p

erif

rica

(50

aos

o m

ayor

es)

Pres

enta

cin

cln

ica

inic

ial

EAP

asin

tom

tic

a 20

%-5

0%

Empe

oram

ient

o pr

ogre

sivo

de

los

snto

mas

Evol

uci

n de

5 a

os

Dol

or a

tpic

o de

la e

xtre

mid

ad 4

0%-5

0%Cl

audi

caci

n

10%

-35%

Evol

uci

n de

1 a

o

Vivo

con

dos

pie

rnas

50

%Am

puta

cin

25

%

Isqu

emia

crt

ica

de la

ext

rem

idad

1%-2

% Mor

talid

ad C

V 25

%

Clau

dica

cin

est

able

70

%-8

0%Cl

audi

caci

on q

ue

empe

ora

10%

-20%

Isqu

emia

crt

ica

1%-2

%

Ampu

taci

n

Even

tos

card

iova

scul

ares

no

fata

les

(IM

o E

VC 2

0%)

Mor

talid

ad 1

5%-3

0%

Caus

as C

V75

%Ca

usas

no

CV

25%

Mor

bilid

ad d

e la

ext

rem

idad

infe

rior

CV m

orbi

lidad

y m

orta

lidad


La incidencia anual por grupos de edad de la claudicacin intermitente se ha reportado de la siguiente forma:

Tabla 1. Incidencia de claudicacin intermitente

Grupo de edad Incidencia

Hombres Mujeres

30-44 aos 6 x 10,000 6 x 10,000

65-74 aos 61 x 10,000 61 x 10,000

Fuente: Kannel WB. The demographics of claudication and the aging of the American population. Vasc Med 2006; 1:60-4.

La EAP puede ser asintomtica y con sntomas (claudicacin) la primera es la ms frecuente, en algunos casos puede ser muy severa, pero gracias a la circulacin colateral o por otras vas no principales permite la irrigacin sangunea de los tejidos y no suele producir molestias. El diagnstico es difcil precisando un alto grado de sospecha, cuando aparecen sntomas de forma inicial, la claudicacin es el dato clnico ms frecuente, se repor-ta que hasta 25% de estos pacientes presentan empeoramiento.

La prevalencia de EAP ha sido evaluada en mltiples estudios epide-miolgicos y vara entre 3% y 8%. Se estima que 16% de la poblacin americana y europea presenta EAP, lo que supone ms de 27 millones de personas afectadas, de ellas, ms de 17 millones presentan la enfer-medad de manera asintomtica.

La prevalencia de la EAP, tanto sintomtica como asintomtica, es ma-yor en los hombres que en las mujeres, sobre todo en poblacin joven, ya que en edades ms avanzadas se va reduciendo esta diferencia has-ta casi igualarse. Segn diversos estudios, esta proporcin puede llegar a ser 2:1 o de 3:1, aunque pueda verse alterada en los prximos aos debido a la tendencia a la baja en el consumo de tabaco en hombres y al aumento de dicho consumo en mujeres.

Etiologa

Existen factores ntimamente relacionados para el desarrollo de lesin ate-romatosa los ms conocidos son hipertensin arterial, diabetes mellitus


tipo 2, sndrome metablico, ictus cerebral y cardiopata isqumica. El gran obstculo con que nos encontramos es la asiduidad con que estas patolo-gas se presentan de forma combinada en el mismo individuo, por lo que, a veces, es difcil extraer conclusiones epidemiolgicas definitivas sobre cada enfermedad por separado o comorbilidades en nmero pequeo.

Figura 3. Prevalencia media de la claudicacin intermitente (enfermedad arterial perifrica sintomtica) en estudios basados en grandes poblaciones. Tomado de: J Vasc Surg 31, Dormandy JA, Ruther-ford RB, for the Trans-Atlantic Inter-Society Consen-sus (TASC) Working Group, Management of peri-pheral arterial disease (PAD), S1-S296, Copyright 2000, with permission from Elsevier (1).

Diabetes Mellitus tipo 2. La prevalencia de EAP estimada por ITB se conoce mejor en pacientes diabticos, estimando en un 8% en el momento de diagnstico de la diabetes y alcanza 45% tras 20 aos de evolucin.Hipertensin Arterial. Se ha demostrado en el estudio Framingham riesgo de padecer EAP en 2.5-4 veces en pacientes hipertensos. En la poblacin de pacientes con hipertensin una prevalencia EAP (ITB


Cardiopata Coronaria. La presencia de EAP empeora considerable-mente el pronstico se ha informado de una prevalencia de EAP (ITB


En el estudio Framingham se encontr que niveles de colesterol total por encima de 270 mg/dL se asociaba a doble de incidencia de claudica-cin. Se calcula que in incremento de 1 mg/dL de HDL se asocia con un descenso de 2-3% en el riesgo de cardiopata isqumica y de 4-5% en el riesgo de muerte cardiovascular.Factores emergentes. Estn surgiendo una serie de trabajos relacio-nado nuevos factores de riesgo con el desarrollo de la enfermedad: hipercolesterolemia, insuficiencia renal crnica, hiperviscosidad sangu-nea, fosfatasa alcalina elevada, niveles de fosforo altos y niveles irregu-lares de cido rico.Los factores que influyen a la aparicin de la EAP son mltiples, acumu-lativos y requieren un abordaje global. Claramente la edad se posiciona como el principal factor no modificable. Mientras que en edades avanza-das no existe diferencia por sexos, en edades ms tempranas predomina en hombres. La raza negra es la ms predispuesta a padecer EAP. El tabaquismo es el factor modificable ms importante para el desarrollo de EAP, seguido de la diabetes. La concurrencia de varios factores incre-menta el riesgo de EAP, sobre todo si uno de ellos es el tabaco. El RR se incrementa de 2.3 a 3.3 y a 6.3 en aquellos individuos que tienen uno, dos o tres factores de riesgo, respectivamente (tabaco, diabetes e hiper-tensin arterial). No existen actualmente estudios que demuestren una gentica clara para el desarrollo de la EAP, aunque se est estudiando su asociacin y nuevos factores de riesgo, ninguno ha mostrado una clara asociacin con esta patologa.

Morbilidad y Mortalidad

Los pacientes con EAP, sintomtica o no, presentan una morbilidad su-perior a la de los sujetos normales, pero el pronstico es diferente para la extremidad que para el general del paciente.

El aumento del riesgo de eventos cardiovasculares est relacionado con la severidad de la EAP. El porcentaje anual de esos eventos (infarto agu-do al miocardio, ictus y muerte vascular) es de 5-7%. Excluidos los pa-cientes con isquemia crtica, la incidencia anual de infarto de miocardio no mortal es de 2-3% y la de angina es 2-3 veces mayor que el de la poblacin de la misma edad. La morbimortalidad a 5, 10 y 15 aos por todas las causas es de 30, 50 y 70% respectivamente. La diferencia de

10

Dr. Miguel ngel Sierra Jurez

mortalidad entre claudicantes y no claudicantes es 2.5 veces mayor en contra de los claudicantes. Los pacientes con isquemia crtica tienen un 20% de mortalidad en el primer ao del diagnstico. Los que sobrevi-ven, presentan patrones similares a los pacientes con EAP crnica.

La mortalidad en una cohorte de sujetos normales fue de 15%, en su-jetos con EAP asintomtica fue de 45%, y en sintomticos alcanz 75% a los 10 aos. En otro estudio la mortalidad en relacin al ITB obtenido, fue de 20% (ITB > 0.85) , 50% (ITB 0.4-0.85) y de 70% (ITB

11

Fisiopatologa de la Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)

Repercusin econmica de la enfermedad arterial perifrica

La informacin disponible sobre el impacto econmico de la EAP, se ob-tiene a travs de los costos directos atribuibles a las acciones de trata-miento mdico y quirrgico as como del control de los factores de riesgo.

Para todos los factores de riesgo cardiovascular las estrategias ms efecti-vas son aquellas que combinan acciones gubernamentales con interven-ciones preventivas individuales.

Los estudios de dislipidemia, diabetes mellitus, e hipertensin arterial sistmica han demostrado que el cumplimiento de las recomendaciones emitidas en las guas teraputicas son efectivas reduciendo costos en el orden de 1,000 a 3,000 dlares por aos de vida ganados.

Los programas de ejercicio supervisado resultan ser costo-efectivos en el orden de 20,000 a 30,000 dlares por aos de vida ganados.

La evaluacin del impacto es ms complicada en caso de medidas far-macolgicas; sin embargo, se ha demostrado que una combinacin de estatinas, betabloqueadores, diurticos y cido acetilsaliclico en dosis de 75 a 300 mg diarios result ms eficiente en cuanto a la disminucin de muerte y discapacidad, aunque es ms preciso hablar de costo por evento mayor adverso prevenido.

Al respecto, se ha determinado para los inhibidores de la enzima conver-tidora de angiotensina un costo de 10,000 dlares por evento adverso prevenido.

Se han publicado estudios que presentan datos en relacin al trata-miento quirrgico convencional o endovascular, as como los pacien-tes sometidos a amputacin primaria.

Los resultados son consistentes en diversos pases, siendo el costo de atencin del orden de los 10,000 dlares para procedimientos en-dovasculares 20,000 dlares en caso de ciruga de revascularizacin,

12


mientras que el de amputacin primaria es de 40,000 dlares, que se eleva al doble si se agrega el costo de rehabilitacin.

El estudio de la enfermedad arterial perifrica puede ser muy complejo. En el cuadro 2 analizaremos los factores de riesgo ms importantes y las lesiones que pueden ocasionar en los vasos para iniciar el compromiso circulatorio. La presentacin puede ser aguda o crnica, la primera est asociada en la mayora de los casos a vasos sanos los sntomas pueden ser ms severos en cambio en la forma crnica existe un historia de daos en los vasos por definicin es por arriba de 2 semanas. Se han establecido gr-ficas para clasificar el grado de enfermedad y stas mismas tiene una des-cripcin del manejo de acuerdo al grado de severidad. Lo ms importante para iniciar el estudio de la enfermedad arterial perifrica es establecer si es aguda o crnica y el grado de lesin que presenta. La clasificacin no es difcil de aprender porque est basada en la severidad de las lesiones, si comprendemos las mismas, nos ser muy fcil aplicarlas. La historia clnica, los antecedentes y la exploracin fsica son fundamentales; muchas veces en textos mdicos encontraremos estudios de extensin, pero debemos recordar que estos estudios deben ir dirigidos a apoyar el diagnstico de sospecha. Solicitar estudios muy sofisticados pueden ayudarnos a confun-dir el diagnstico o incluso ocasionar al paciente un gasto innecesario.

Dolor isqumico de reposo

Es el dolor de la extremidad plvica que persiste por ms de 2 semanas con uso de analgsico, que aumenta con la elevacin de la extremidad y disminuye con el declive de la misma a pesar de estar bajo tratamiento farmacolgico. Presenta presiones sistlicas al nivel de tobillo menor de 50 mmHg, presiones sistlicas a nivel digital menores de 30 mmHg o al nivel de piel una TcPO2 (presin transcutnea de (presin transcutnea de oxgeno) menor de 50 mmHg.

Complicaciones

Las enfermedades de las arterias pueden ocasionar:

Obstrucciones arteriales Aneurismas articos

13


Enfermedad de Buerger Fenmeno de Raynaud

Al igual que las arterias coronarias, las arterias perifricas pueden ser obstruidas por placa.

Cuadro 2. Enfermedad Arterial Perifrica

Factores de Riesgo: Tabaquismo, Dislipidemia, Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial

Etiologa; aterosclerosis, trombos mbolos, vasculitis vaso espasmos

Insuficiencia arterial aguda

La causa ms frecuente de in-suficiencia arterial aguda es de origen embolgeno del corazn, cuadro que implica un dao se-vero vascular con un corto tiem-po para reparacin vascular si la isquemia continua, el riesgo de perder la extremidad es muy alto. Se mencionan los grados de en-fermedad y las medidas terapu-ticas a seguir. La mayora no presentan ante-cedentes, compromiso vascular en extremidades y por lo regular una pierna est sana, la enferma puede presentar las 5 p poiquilo-termia, dolor, parestesia, parlisis y prdida de pulsos.

La causa ms frecuente de la insufi-ciencia arterial crnica es de origen ateroesclertico. En etapas los pacien-tes pueden presentarse asintomticos la progresin del mismo puede llevar a los pacientes a la claudicacin, dolor en reposo y gangrena (isquemia cr-tica) en etapas tempranas el manejo mdico ha mostrado mejores resulta-dos en su etapa tarda la ciruga est indicada.Algunos pacientes refiere anteceden-tes de dolor en piernas al caminar (claudicacin). Las dos piernas por lo general, estn enfermas hay ausencia de pulsos. Existen datos de dao vas-cular crnico, hipotrofia muscular, piel delgada, prdida de vello y engrosa-miento de uas. Hay pacientes que al tener daados sus vasos, se pueden formar cogulos trombosis in situ, en-tonces el nombre apropiado es enfer-medad arterial crnica agudizada. La causa ms frecuente de la insuficien-cia arterial crnica es de origen ate-roesclertico.

14


Tabla 2. Categoras de distincin entre las extremidades amenazadas, viables e irreversibles en isquemia arterial aguda

Categora Descripcin/pronstico

ObservacionesPrdidasensitiva

Seales DooplerArterial

I. Viable Sin amenaza inmediata

Ninguna Ninguna Audible Audible

II. Amena-zadaa. Marginal

b. Inme-diata

Salvable si se trata rpida-menteSalvable con revasculariza-cin inmediata

Mnima (dedos) o ningunaMs que los dedos, aso-ciada a dolor en reposo

Ninguna

Leve, modera-da

A menudo inaudible

General-mente inaudible

Audible

Audible

III. Irrever-sible

Prdida de teji-do importante o lesin nervio-sa permanente inevitables

Profunda, anestsica

Profunda, parlisis (rigidez)

Inaudible Inaudi-ble

Tabla 3. Clasificacin de la enfermedad arterial perifrica; estadios de Fontaine y categoras de Rutherford

Estadio FontaineClnica

RutherfordCategora

I.IIa.IIb.

III.

IV.

AsintomticoClaudicacin leveClaudicacin moderada o grave

Dolor isqumico en reposoUlceracin o gangrena

0II

III

IIIIII

012

34

56

AsintomticoClaudicacin leveClaudicacin moderada o grave

Dolor isqumico en reposoPrdida de tejido menorPrdida de tejido mayor

Debilidad muscular

Venosa

Grado Clnica

15


Tabla 4. Categoras clnicas de la isquemia aguda de las extremidades

Categora Descripcin y pronstico

I. ViableIIa. Amenazado marginalmenteIIb. Amenazado inmediatamenteIII. Irreversible

No amenazado inmediatamenteSe puede salvar con tratamiento rpido

Se puede salvar con revascularizacin inmediata

Es inevitable la prdida importante de tejidos: dao neurolgico permanente

Tomada de la Clasificacin SVS/ISCVS

Tabla 5. Clasificacin de la isquemia crnica de las extremidades inferiores de Fontaine.

Grado FontaineClnica

RutherfordCategora

I.II.IIa.IIb.III.IV.

AsintomticoClaudicacin intermitenteAl caminar > 150 mAl caminar < 150 mDolor en reposoLesiones trficas

Prevencin primaria

MdicoMdico o quirrgicoQuirrgicoQuirrgico

CAUSAS DE LAS OBSTRUCCIONES ARTERIALES

La EVP puede deberse a una enfermedad denominada aterosclerosis, un proceso en el que se forma una sustancia crea dentro de las arterias. Esta sustancia se denomina placa y est compuesta de colesterol, gra-sas, calcio y una sustancia coagulante denominada fibrina.

Cuando se acumula demasiada placa dentro de una arteria, sta se obstruye y el flujo de sangre disminuye o se detiene. La disminucin del flujo sanguneo puede ocasionar una isquemia, es decir, un apor-te insuficiente de oxgeno a las clulas del organismo. Mientras que una obstruccin de las arterias coronarias (las arterias que alimentan el corazn) puede ocasionar un ataque cardiaco y una obstruccin de las arterias cartidas (las arterias que llevan sangre a la cabeza) puede

16


ocasionar un ataque cerebral, la obstruccin de las arterias perifricas de la regin inferior del cuerpo ocasionan principalmente dolor y calam-bres en las piernas.

Los factores de riesgo de aterosclerosis en las arterias perifricas son iguales a los de la aterosclerosis en las arterias coronarias. Hay que considerar que el tabaquismo, la diabetes, la presin arterial alta y los niveles elevados de colesterol dan lugar a la formacin de placa.

Aneurismas articos

Un aneurisma es una dilatacin parecida a un globo que se produce en la pared de un vaso sanguneo debilitado. Si la dilatacin estira demasia-do la pared del vaso podra romperse.

La aorta es la arteria que transporta sangre del corazn al resto del orga-nismo. Los aneurismas en la aorta se denominan aneurismas articos. Si esta importante arteria se rompe debido a un aneurisma y no se obtie-ne asistencia mdica inmediata, podra producirse la muerte del pacien-te. Los aneurismas articos pueden producirse en el pecho (aneurismas torcicos), pero la mayora se forman debajo de los riones, en la regin inferior del abdomen (aneurismas abdominales).

CAUSAS DE LOS ANEURISMAS

Toda enfermedad que debilite las paredes de las arterias puede dar lugar a la formacin de un aneurisma. La aterosclerosis (una acumula-cin de placa en las arterias), la presin arterial alta y el consumo de tabaco aumentan el riesgo de padecerlos. Las infecciones, lesiones y heridas profundas tambin pueden ocasionar dilataciones en los vasos sanguneos. En algunos casos los aneurismas se presentan debido a una enfermedad congnita, es decir, una enfermedad de nacimiento. Algunas enfermedades heredadas tambin pueden aumentar el riesgo de sufrir un aneurisma. Por ejemplo, el sndrome de Marfan es una enfermedad heredada que afecta a los tejidos conectivos del cuerpo y produce huesos largos y articulaciones muy flexibles. Las personas con este sndrome a menudo sufren de aneurismas.

17


Enfermedad de Buerger

La enfermedad de Buerger est relacionada con el consumo de tabaco. La enfermedad produce hinchazn en las arterias pequeas y medianas (y a veces las venas) de los pies y las piernas. Esta enfermedad poco comn, que hace que los vasos perifricos se estrechen o contraigan, es ms comn en los hombres, especialmente en fumadores de entre 20 y 40 aos de edad.

El consumo de tabaco ocasiona la constriccin de los vasos sanguneos en todos los fumadores, pero en los que padecen la enfermedad de Buerger, el estrechamiento de los vasos es tal que podra producirse una falta de oxgeno en las clulas (isquemia) o la muerte de tejido (necrosis).

Los sntomas pueden ser diferentes en cada persona, pero la enferme-dad tpicamente produce hinchazn y dolor al tacto en las zonas que se encuentran encima de los vasos sanguneos, seguidos de una sensacin de fro en los pies y las manos. Una obstruccin arterial puede producir dolor en las piernas al caminar (lo que se denomina claudicacin in-termitente). En los casos ms graves a veces se produce la muerte de tejido, lo cual podra hacer necesario amputar los dedos de las manos o de los pies. Los que sufren de la enfermedad de Buerger deben dejar de fumar por completo; la circulacin generalmente mejora al poco tiempo de hacerlo.

Prevencin secundaria

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de EAP, incluyen: edad, sexo, tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia, hiperhomocis-teinemia e hipertensin arterial sistmica; de hecho estudios primarios y secundarios han demostrado una estrecha relacin de dichos factores y el desarrollo de la enfermedad.

Existe evidencia de que la prevalencia de enfermedad arterial perifrica aumenta con la edad y es ligeramente mayor en hombres que en mu-jeres. Por otra parte, se ha sugerido desde principios del siglo XX, existe relacin entre el tabaquismo y la presencia de enfermedad arterial peri-

18


frica; de hecho en la actualidad se ha observado que la relacin entre tabaquismo y enfermedad arterial perifrica es ms intensa que aquella entre tabaquismo y enfermedad coronaria. El diagnstico de EAP se es-tablece una dcada antes en fumadores que en no fumadores.

Se ha demostrado que la prevalencia de EAP es al menos dos veces mayor en pacientes diabticos que en no diabticos; se considera que por cada 1% de incremento en las cifras de hemoglobina glucosilada (Hb A1c) el riesgo de enfermedad arterial perifrica se incrementa 26%. En dcadas recientes se ha descrito que la resistencia a la insulina agluti-na a los factores de riesgo para enfermedad arterial perifrica, de hecho. La resistencia a la insulina es un factor de riesgo aun sin evidencia clnica de diabetes mellitus.

La EAP tiene una evolucin clnica severa en pacientes diabticos, quie-nes requerirn una amputacin mayor, de 5 a 10 veces ms frecuente que en los pacientes no diabticos.

La hipertensin arterial sistmica se ha asociado con todas las formas de enfermedad cardiovascular, incluyendo a la enfermedad arterial peri-frica, sin embargo, el riesgo relativo para el desarrollo de EAP es menor para la hipertensin que para diabetes mellitus y tabaquismo.

En el estudio de Framingham se encontr que la relacin entre colesterol total con lipoprotenas de alta densidad (HDL), era el mejor elemento de prediccin de enfermedad arterial perifrica, e incluso se ha reportado asociacin entre hipertrigliceridemia y enfermedad arterial perifrica.

La prevalencia de hiperhomocisteinemia es elevada en pacientes con enfermedad arterial perifrica, se considera como un factor de riesgo in-dependiente para enfermedad arterial perifrica. Finalmente, los estados hipercoagulables e hiperviscosidad son factores de mal pronstico en la evolucin clnica de pacientes con EAP.

Deteccin y vigilancia

A los pacientes sin antecedentes de factores de riesgo para EAP se les deber proporcionar educacin apara la salud dirigida que incluya indica-

19


ciones sobre dieta, actividad fsica e higiene general adems de informa-cin sobre los factores de riesgo para EAP.

Vigilancia mdica en el primer nivel de atencin

Los pacientes que tengan buena respuesta al manejo establecido por el segundo nivel de atencin deben ser atendidos por el mdico general, quien vigilar las condiciones generales del paciente y el control de la comorbilidad agregada como diabetes mellitus y/o hi-pertensin arterial sistmica.

El profesional debe indicar y supervisar junto con el equipo sanitario, acciones de educacin y promocin de la salud enfocadas a disminuir el consumo del tabaco, incorporar la prctica de ejercicio fsico en la vida diaria, adems de establecer un plan de alimentacin y acciones de hi-giene general y postural.

Referencia al segundo nivel de atencin

Es importante que el mdico general una vez que haya evaluado la pre-sencia de factores de riesgo para enfermedad arterial perifrica, realizado la historia clnica dirigida para obtener informacin sobre la presencia de claudicacin intermitente y evidencia de signos clnicos de EAP refiera al paciente a valoracin por el servicio de ciruga general (en unidades donde no se cuente con servicio especializado) y/o angiologa.

En el caso de los pacientes asintomticos con antecedentes de facto-res de riesgo para EAP y con una exploracin fsica positiva se debern enviar a valoracin por el segundo nivel de atencin para comproba-cin del diagnstico.

20


Referencias1. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clement D, Collet JP, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. Euro-pean Heart Journal 2011; 32:2851-906.2. Gibbons RJ, Smith S, Animan E. American College of Cardiology/American Hearth Association Clinical Practice Guidelines: Part 1: Where do they come from? Circula-tion 2009; 107:2979-86.3. Bowin SJ, Medalie JH, Flocke SA, et al. Epidemiology of intermittent claudication in middle-aged men. Am J Epidemiol 1994; 140:418-30.4. Norgen L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working Group, bell K, Cporusso J, Durand- Zaleski, Komori K, Lammer J, Liapis C, Novo S, Razavi M, Robbs J, Schaper N, Shigematsu H, Sapoval M, White C, White J, Clement D, Creager M, Jaff M, Mohler E 3rd Rutherford RB, Sheehan P, Shillesen H, Rosenfield K. Inter-Society Consensus for the Management of Pheripheral Arterial Disease (TASCII). Eur J Vasc Endovassc Surg 2007; 33(Suppl 1):51-75.5. Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, et al. Relationship between smoking and cardio-vascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur Heart J 1999; 20:344-53.6. Murabito JM, Evans JC, Nieto K, et al. Prevalence and clinical correlates of peri-pheral arterial in the Framingham Offspring Study. Am Heart J 2002; 143:961-5.7. The Sixth report of the the Joint National Committee on prevention, detection, eva-luation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2413-46.8. Daz Snchez S, Gordillo Lpez FJ, Gonzlez Gonzlez Al, Puche Lpez N, Fer-nndez Vicente T. Gua clnica sobre patologa arterial y venosa. FMC 2001; 8 (Pro-tocolos 3): 9-23.

Documents

Tomo 1: EAP(enfermedad arterial periferica)