Tomografia urologia

23GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Figura 1

Capítulo 5

Dante Luiz Escuissato*Arnolfo de Carvalho NetoGuilherme Sandrini de Toni

Tomografia Computadorizada

Introdução

A tomografia computadorizada é um método de imagemque, a exemplo da radiologia convencional, utiliza o raio Xpara explorar o corpo humano. No exame, o tubo de raio Xgira em torno do paciente durante a emissão de um feixe mui-to estreito de raios que, após atravessar o paciente, é captadopor detectores especiais, convertido em sinais elétricos e en-viado a um computador, que constrói as imagens. Com isto, atomografia computadorizada permite associar a vantagem decortes anatômicos sem sobreposição com uma alta resoluçãode contraste. A injeção endovenosa de contraste iodado per-mite uma avaliação funcional de rins e vias urinárias, além demelhorar o detalhamento anatômico.

Os contrastes iodados são macromoléculas com densida-de suficiente para absorver parte do feixe de raios X. Essassubstâncias são excretadas pelos rins, sendo filtradas pelosglomérulos e concentradas pelos túbulos, aparecendo em altaconcentração nas vias excretoras. Assim, nos primeiros minu-tos após a injeção endovenosa, observamos alta concentraçãovascular com marcada diferenciação corticomedular (fase ne-frográfica glomerular), havendo, logo depois, homogenei-zação do parênquima renal (fase nefrográfica tubular). Empoucos minutos, o contraste chega ao sistema coletor e àbexiga.

Até alguns anos atrás, as imagens eram obtidas semprecorte a corte, com tempo total de exame variando de 15 a 40minutos. Nos últimos anos, os equipamentos passaram a rea-lizar também a técnica helicoidal, cujo tubo de raio X giracontinuamente enquanto a mesa se desloca. Dessa forma, éobtido um grande número de imagens num tempo curto (10 a30 segundos), evitando-se os artefatos gerados pelos movi-mentos respiratórios e obtendo-se todos os cortes na mesmafase de trânsito do contraste. Com isso, ampliaram-se as indi-cações do método, pois passou a ser possível estudar diferen-tes fases da excreção renal e obter imagens angiográficas comalta definição sem a necessidade de procedimentos invasivospor cateter.

Normalmente, um exame tomográfico dos rins consta deuma série sem contraste (figura 1A), onde os cálculos podemser melhor identificados, seguidos de cortes na fase nefrográ-fica (figura 1B), – imediatamente após a injeção endovenosade contraste iodado –, caracterizados pela nítida separação en-tre o córtex e a medular renal. Finalmente, uma série tardia,onde o parênquima renal torna-se homogêneo e as vias uriná-rias e a bexiga estão parcialmente preenchidas pelo contraste(figura 1C). Os ureteres podem ser identificados nos cortessem contraste, desde que haja uma quantidade mínima de gor-dura retroperitoneal. Contudo, após a opacificação de sua luzpelo contraste, é facilitada a identificação de obstruções. Tam-bém a bexiga é estudada em cortes pré e pós-contraste, sendofacilmente identificados a espessura de sua parede e o planode gordura perivesical.

*Endereço para correspondência:Rua Coronel Dulcídio, 1.917 - apto 31 - Água Verde80250-100 - Curitiba - PRTel.: (0--41) 335-2325

O rim direitoapresenta aspectonormal nas fases pré-contraste (A),

glomerular (B) e

tardia (C). Na regiãointerna do rimesquerdo, ver lesãoexpansivadistorcendo obacinete (figura 1C).

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Figura 2Neoplasias renais benignas

Os adenomas renais são neoplasias epiteliais benignas comdimensões geralmente menores que 2,5 cm. À tomografia com-putadorizada, essas lesões são homogêneas e sofrem mínimaimpregnação pelo material de contraste iodado. A tomografiacomputadorizada não permite a diferenciação entre tumoresrenais benignos e pequenos carcinomas.

Angiomiolipomas renais são hamartomas compostos poruma mistura de vasos sangüíneos, gordura e tecido muscularliso. À tomografia computadorizada, usualmente as lesões sãocircunscritas, contendo áreas com densidade de gordura emseu interior (figura 3). Outros achados são extensão extra-re-nal do tumor e sinais de hemorragia recente.

Neoplasias renais malignas

Na avaliação inicial dos carcinomas renais utiliza-se a uro-grafia excretora ou a ultra-sonografia. A tomografia computa-dorizada com injeção endovenosa de contraste iodado apre-senta acurácia para o diagnóstico do carcinoma de células re-nais próxima de 95%, oferece detalhamento anatômico preci-so e permite ótima avaliação do volume tumoral e do estádio Tlocal (figura 1). O uso endovenoso do material de contrasteiodado é essencial para a detecção e estadiamento dessas neo-plasias (figuras 1B-1C). A tomografia computadorizada é tam-bém o método de escolha para guiar biópsias renais, embora aultra-sonografia possa ser utilizada em grandes massas.

São os seguintes os achados tomográficos computadori-zados do carcinoma renal: massa com atenuação similar oumenor que o parênquima, interface ou margens irregulares como parênquima (pseudocápsula), deformação de contornos dorim (efeito de massa), realce pelo material de contraste e calci-ficações (central, periférica ou ambas). Além destes, podemser observados achados secundários, como a invasão de veiasrenal e cava inferior (figura 2), invasão e/ou hemorragia peri-nefrética, aumento de linfonodos e metástase adrenal.

A tomografia computadorizada é o melhor teste de ima-gem para diferenciar estádios I e II (T1 e T2) de estádios III eIV (T3a-T4). Quando as características típicas para o diagnós-tico de neoplasia maligna renal estão presentes, o valor predi-tivo positivo é superior a 95%. A tomografia computadorizadasubstituiu a angiografia no estadiamento dos carcinomas re-nais, mas este método pode ainda ser útil em planejamento ouembolização pré-operatórios. A invasão da cápsula renal é di-fícil de ser diagnosticada pela tomografia computadorizada, amenos que haja comprometimento da gordura perinefrética.

Neoplasias da bexiga

Ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonân-cia magnética são os métodos de imagem melhor indicadospara o estadiamento local do câncer de bexiga. A tomografiacomputadorizada, por apresentar excelente resolução de con-traste, pode demonstrar se existe ou não infiltração da gorduraperivesical (figura 4). Contudo, como a ultra-sonografia, a to-

mografia computadorizada apresenta limitações na identifica-ção de invasão perivesical microscópica, assim como a pro-fundidade do comprometimento da parede vesical. A acuráciada tomografia computadorizada na detecção do envolvimentoperivesical e das vesículas seminais varia de 55% a 85%.

A identificação pré-operatória de envolvimento de linfo-nodos é fundamental no estadiamento do câncer de bexiga. Éimportante lembrar que a tomografia computadorizada demons-tra apenas alterações de tamanho dos linfonodos. A tomogra-fia computadorizada é incapaz de identificar infiltração neo-

Neoplasia renal cominvasão das veias renal

direita e cava inferior(setas).

Lesão renal exofítica comdensidade de gordura(angiomiolipoma).

Nódulo adrenalheterogêneo. A gorduraao redor da lesão está

preservada (setas).

Espessamento de paredevesical à direita. Verinfiltração de gorduraperivesical (setas).

Figura 3

Figura 4

Figura 5



plásica em linfonodos com dimensões normais. A acurácia paraa detecção de metástases para linfonodos varia de 70% a 90%,com taxa de falso-positivo de 25% a 40%.

Nos casos de neoplasias de células transicionais do tratourinário superior, a tomografia computadorizada tem valor nadiferenciação entre tumor e cálculos radiotransparentes. A to-mografia computadorizada também é útil no estadiamento des-tas lesões.

Neoplasias da próstata

Em alguns centros, a tomografia computadorizada, ultra-sonografia transretal e a ressonância magnética são tambémutilizadas no estadiamento clínico. A tomografia computado-rizada apresenta limitações na investigação das neoplasias pros-táticas por não permitir visibilização direta dos tumores e sermenos sensível à detecção de invasão extracapsular em relaçãoà ultra-sonografia transretal e à ressonância magnética.

Neoplasias testiculares

A tomografia computadorizada não tem aplicação no es-tudo dos tumores testiculares em seus sítios primários. A ava-liação por imagem do abdome e pelve tem por objetivo detec-tar o envolvimento de linfonodos retroperitoneais. Estudoscomparando a tomografia computadorizada e a linfografia noestadiamento dos tumores testiculares mostram que esses mé-todos são grosseiramente comparáveis. A tomografia compu-tadorizada parece ser superior à ultra-sonografia e semelhanteà ressonância magnética. A tomografia computadorizada apre-senta as seguintes vantagens sobre outros métodos no estadia-mento dos tumores malignos testiculares: não-invasividade,detecção de invasão de estruturas e órgãos adjacentes, presen-ça de adenomegalias em cadeias não avaliadas pela linfografiae determinação com maior precisão dos limites tumorais e doverdadeiro volume da lesão. As limitações da tomografia com-putadorizada são a não-detecção de metástases em linfonodoscom dimensões normais e a dificuldade de interpretação emindivíduos com pouca gordura retroperitoneal, tendência co-mum em homens jovens.

À tomografia computadorizada, as metástases para linfo-nodos retroperitoneais variam desde pequenos nódulos a mas-sas confluentes. Linfonodos com 1 cm de diâmetro ou maissão considerados anormais. Contudo, nódulos com menos de1 cm são também suspeitos se localizados em região periilarrenal à esquerda e região paracaval ao nível do rim direito.

O aspecto das metástases varia dependendo da histologiatumoral, extensão da doença e se o paciente foi submetido atratamento. Metástases de seminoma e carcinomas embrioná-rios puros tendem a ter valores de atenuação de partes moles,enquanto os teratomas e os tumores de células germinativasmistos têm densidade menor. As lesões confluentes de semino-ma e carcinomas embrionários podem conter focos hipoden-sos em seu interior (necrose tumoral).

A acurácia da tomografia computadorizada na detecçãode metástases para linfonodos retroperitoneais varia de 73% a

97%, com média de 81%. A sensibilidade e especificidade dométodo são em média de 80% e 87% respectivamente.

Neoplasias adrenais

A tomografia computadorizada é atualmente o métodode imagem mais sensível na avaliação morfológica das glân-dulas adrenais. A tomografia computadorizada, mesmo sem ouso de contraste iodado, pode demonstrar tumores com 1 cmde diâmetro ou menores (figura 5). O aumento das dimensõesdas glândulas adrenais, em casos de hiperplasia adrenal, é fa-cilmente detectado pela tomografia computadorizada.

Nos casos de suspeita clínica de feocromocitoma, a to-mografia computadorizada é o método de escolha na investi-gação diagnóstica. Nos 10% em que as lesões são extra-adre-nais, a tomografia computadorizada permanece como o méto-do de imagem de eleição para a pesquisa de lesões mediasti-nais, retroperitoneais ou pélvicas. Pela possibilidade de com-plicações (taquiarritmias ventriculares e crise hipertensiva), ouso de contraste iodado endovenoso não é utilizado na rotinapara pesquisa desses tumores.

Em 5% das necrópsias, encontram-se adenomas adrenaisnão-funcionantes. Os adenomas apresentam dimensões dife-rentes ao diagnóstico, variando de 1 a 2 cm naqueles associa-dos à síndrome de Conn e de 3 a 8 cm nos da síndrome deCushing. Lesões que apresentem tamanho maior ou calcifica-ções em seu interior são suspeitas de malignidade.

A tomografia computadorizada é um ótimo método parao estadiamento das neoplasias malignas adrenais. A gorduraperiadrenal, quando preservada, sugere ausência de invasãolocal. Contudo, quando há distorção dos órgãos contíguos àlesão, a possibilidade de infiltração deve ser considerada. Es-tas neoplasias podem invadir a veia de drenagem e estender-seà veia cava inferior. Linfonodos paraaórticos e paracavais al-tos, com 1 cm de diâmetro ou mais, devem ser consideradoscomprometidos.

Neoplasias da infância

O tumor de Wilms é uma neoplasia renal primária cujodiagnóstico normalmente é feito pela ultra-sonografia. A to-mografia computadorizada é útil na confirmação diagnósticae estadiamento do tumor. O aspecto das lesões é, habitualmen-te, heterogêneo, com microcalcificações em 10% a 20% doscasos, e há realce irregular após a injeção endovenosa de con-traste iodado. A tomografia computadorizada permite identi-ficar infiltração de veia cava inferior e é o método mais sensí-vel na detecção de tumores bilaterais. A presença de adenome-galias retroperitoneais e metástases hepáticas é também identi-ficada pela tomografia computadorizada.

Os neuroblastomas podem ter origem em qualquer localao longo da cadeia ganglionar simpática. A maioria tem locali-zação abdominal (65%) e, principalmente, adrenal. A tomogra-fia computadorizada com injeção endovenosa de contraste ioda-do demonstra a lesão primária, assim como presença de adeno-megalias retroperitoneais e comprometimento vascular. A resso-


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Figura 6

Figura 7

Figura 8

nância magnética é superior à tomografia computadorizada naavaliação de invasão do canal vertebral nesses casos.

Infecção

Raramente a tomografia computadorizada está indicadanas infecções urinárias não-complicadas, embora retardo deexcreção, nefrograma estriado, perda de diferenciação córtico-medular, edema e áreas triangulares de ausência de impregna-ção pelo contraste possam ser observados nas formas mais gra-ves das pielonefrites. A presença de ar em vias urinárias indicainfecção por germe produtor de gás, mais comum em pacien-tes diabéticos. Os abscessos aparecem como lesões císticas,com paredes irregulares e conteúdo mais denso que a água. Aextensão para o espaço perirrenal pode ser demonstrada. Napielonefrite xantogranulomatosa, encontramos uma massa he-terogênea, com porções císticas e calcificações grosseiras, quepodem causar confusão com neoplasia renal.

A tuberculose renal é caracterizada pela distorção da mor-fologia habitual do parênquima, especialmente dos cálices, epela presença de calcificações, que não são, no entanto, acha-dos patognomônicos.

Doenças vasculares

Os achados tomográficos no infarto renal vão desde acompleta ausência de excreção de um dos rins até a identifica-ção de uma ou mais áreas cuneiformes de ausência de impreg-nação pelo contraste (figura 6), muitas vezes com um estreitohalo de impregnação, provavelmente causado pela circulaçãocolateral pericapsular. Estes achados, associados com o edemadifuso, são também encontrados na trombose venosa renal.

A tomografia computadorizada helicoidal permite umaexcelente demonstração das artérias renais. A angiotomogra-fia pode ser muito útil na investigação das doenças renovascu-lares, como na trombose pós-trauma e nas estenoses das arté-rias renais relacionadas à displasia fibromuscular e à ateros-clerose, assim como na avaliação pré-operatória de doadorespara transplante renal.

Intervenção

A tomografia computadorizada pode ser utilizada paraguiar procedimentos invasivos como biópsias ou drenagenspercutâneas; entretanto, seu uso tem sido limitado por ser ummétodo estático, ao contrário da ultra-sonografia.

Retroperitônio

O retroperitônio é muito bem estudado pela tomografiacomputadorizada, permitindo estabelecer a localização de le-sões em relação aos vasos ou às subdivisões retroperitoneais,em relação às fascias pararrenais. Assim, alterações como fi-brose retroperitoneal e adenomegalias podem ser demonstra-das facilmente.

Trauma renal

A tomografia computadorizada do abdome e pelve, comuso de contraste iodado endovenoso e oral (sempre que possí-vel), é o método com maior acuidade no diagnóstico das lesõestraumáticas do trato urinário. O objetivo da avaliação radio-gráfica é diferenciar os pacientes que necessitam de interven-ção cirúrgica precoce e aqueles passíveis de manejo clínicoconservador. As indicações para avaliação radiográfica incluempacientes com trauma abdominal com hematúria macroscópi-ca, trauma abdominal com hematúria microscópica associadaao choque, suspeita de lesões vasculares renais, assim comotodos os pacientes pediátricos com hematúria pós-traumática.Os seguintes parâmetros são usados na avaliação do traumarenal: extensão do dano ao parênquima renal, extravasamentode urina, extensão da hemorragia perirrenal e o estado do pe-dículo vascular renal.

A tomografia computadorizada detecta com precisão ascontusões e lacerações do parênquima renal. As oclusões ar-teriais podem ser demonstradas e as alterações parenquimato-sas associadas aparecem como áreas com ausência de impreg-nação por contraste ou de excreção do mesmo. As trombosesou obstruções venosas podem aparecer como aumento do rim,

Rins policísticos.Múltiplos cistos são

observadosbilateralmente.

Necrose renal corticalbilateral. Ver áreas

hipodensas noparênquima renal comimagens pós-contraste

endovenoso.

Cálculo renal esquerdoem grupo calicial médio(seta).



acompanhado de um retardo do nefrograma. A tomografiacomputadorizada tem sido usada, também, na avaliação dasdimensões e no acompanhamento dos hematomas e urinomasperirrenais.

Trauma pélvico (vesical)

A avaliação radiográfica da bexiga torna-se necessária emtodo paciente que apresente hematúria macroscópica associa-da a fratura da bacia. O estudo por meio de métodos de ima-gem tem por objetivo identificar o local da ruptura vesical, apresença e a localização de hematomas pélvicos, assim como sehá hemorragia ativa e as relações da bexiga com fragmentos ós-seos. A tomografia computadorizada tem se mostrado superior àcistografia convencional na classificação das injúrias vesicais.

Doença obstrutiva

A tomografia computadorizada helicoidal é eficaz na ava-liação da obstrução renal. Nos casos agudos, o exame é reali-zado sem o uso de contraste endovenoso e oral, demonstrandocom grande acurácia a existência de cálculos no sistema cole-tor ou ureter, além de dilatação unilateral proximal à obstru-ção. O método permite diferenciar as obstruções decorrentesde cálculos intraluminais das decorrentes de processos extrín-secos (neoplasias, hematomas, aneurismas) e outras causas quepossam simular obstrução (apendicites, processos ginecológi-cos e aneurismas de aorta). Quase todos os cálculos urináriossão hiperdensos pela tomografia, inclusive aqueles que são ra-diotransparentes nos estudos radiográficos (figura 7). Nos ca-sos em que haja cálculo impactado no ureter, um pequeno halohipodenso pode ser observado na parede ureteral, ao nível da

obstrução. Sinais secundários de obstrução incluem reduçãoda espessura da gordura perirrenal, dilatação do sistema cole-tor intra-renal e aumento unilateral da espessura cortical. Apóso uso de contraste iodado endovenoso, observam-se retardo nasua excreção e persistência da fase nefrográfica pelo rim dolado comprometido.

Doença cística renal

Doença cística renal compreende um grupo diverso dedesordens hereditárias, adquiridas e de desenvolvimento. Es-tas doenças apresentam etiologia, quadro clínico, tratamentoe prognóstico diversos. O papel dos métodos de imagem nes-tas entidades é auxiliar na classificação e diagnóstico correto,identificar as complicações (hemorragia, infecção, ruptura etransformação neoplásica) e as alterações associadas em ou-tros órgãos (figura 8). A tomografia computadorizada tem semostrado eficaz no acompanhamento clínico dessas doenças,sendo superior à ultra-sonografia na identificação de cistoshemorrágicos e infectados, assim como na detecção precocede degeneração neoplásica dos mesmos.

Conclusão

A tomografia computadorizada é amplamente utilizada nodiagnóstico de lesões expansivas (neoplásicas ou não), obstruti-vas, infecciosas, vasculares e traumáticas, do aparelho urinário,das glândulas adrenais e do retroperitônio. A tomografia compu-tadorizada é o método de escolha para o estadiamento local dasneoplasias do aparelho urinário e é também utilizada nos casosem que haja necessidade da pesquisa de implantes metastáticosno abdome superior e tórax (pulmões e mediastino).

Bibliografia recomendada

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