Tonicardiac e 2012

Definitie Structuri farmacodinamice active

utilizate in principal pentru redresarea fortei de contractie a miocardului in cazul insuficientei cardiace congestive (ICC) de diferite cauze.

TONICARDIACE

CLASIFICARE

DIGITALICE

NON DIGITALICE

TONICARDIACE

ORIGINE /200 ani

DIGITOXINA <= Digitalis

purpureeaDIGOXIN si LANATOSID C

<= Digitalis lanataSTROFANTINA <=

Strofantus gratusΒ-METIL- DIGOXIN <=

semisinteza

I.TONICARDIACE DIGITALICE

AGLICONUL activ farmacodinamic

Oligozaharidul asigura solubilitatea sterolica

(AGLICONUL=GENINA)+ radical glucidic in poz. 3 si un ciclu lactonic poz. 17

I. TONICARDIACE DIGITALICEI. TONICARDIACE DIGITALICE

STRUCTURA

Mecanism de actiune- RECEPTORUL DIGITALIC=Na+/K+-ATP-aza

=> 3Na+/2K+

- INHIBARE=modificare conformationala => ↑ Na+intracelular, ↓ K+ => schimb 2Na+/Ca2+

- ↑ Ca2+ intracelular celular => inotrop+Concluzie: intensificarea dinamicii ionului de Ca2+ duce la cresterea fortei de contractie a miocardului


Actiune farmacodinamica Inotrop pozitiva – creste forta si viteza de

contractie a miocardului cu ameliorarea functiei de pompa a miocardului(efect demonstrat atit pe cordul normal cat si insuficient)

EFECT INDEPENDENT DE CATECOLAMINE Creste debitul sistolic,scade cantitatea de

singe rezidual la sfirsitul sistolei, scade cordul in volum


Actiune farmacodinamica

Cronotrop negativ - scade frecventa cardiaca

Mecanism dublu creste tonusul vagal + stimularea receptorilor

sinocarotidieni+stimulare vagala centrala+Acetil Co

scade tonusul simpatic - inhibarea actiunii SNVS la nivelul nodului sinoatrial



Batmotrop pozitiv – amplifica excitabilitatea miocardului prin cresterea Ca2+

- Atentie la dozele toxice!-potential proaritmogen!



Dromotrop negativ – scade viteza de propagare a stimulilor

La nivel atrial –viteza nemodificata, per.refractara scade usor

la nivelul jonctiunii atrioventriculare- scade viteza, per. refractara amplificata

La nivel ventricular –per. refractara nemodificata


Interval PR – crescut(↓viteza de propagare)

Interval QT – scazut(↓sistola) Complex QRS – amplu, largit segment ST – subdenivelat Unda T - aplatizata/inversata


Aspecte clinice particulareTensiunea arterialaCirculatia coronarianaDiureza


Digitalicele scad tensiunea arteriala prin

Ameliorarea performantelor cardiace Diminuarea tonusului simpatic(Vd

arteriala /venoasa, reducerea P1/P2) Reducerea rezistentei periferice si a

tonusului venos Bolnavii cu HTA si ICC au indicatii pt .

digitala

Scad consumul de oxigen la nivelul cordului cu insuficienta cardiaca prin

☺scaderea in dimensiuni a cordului☺scaderea frecventei cardiace☺scaderea presarcinii si postsarcinii☺ameliorarea randamentului cardiac

NU modifica diureza la subiecti normali si nici la cei cu edeme de natura extra- cardiaca

In ICC efect diuretic prin ameliorarea functiei cardio-circulatorii si cresterea fluxului sanguin renal

Efecte adverse

Digitalicele = medicamente cu indice terapeutic mic, stabilirea marginii de siguranta dificil !!!!

Intoxicatia digitalica !- Interactiuni cu cationii fiziologici- Interactiuni cu alte preparate


Intoxicatia digitalica- Incidenta 4 – 35%- Factori precipitanti - Doza terapeutica=50-60% doza toxica,poate

apare si in cadrul intervalului terapeutic!!!


hipercalcemiecordul pulmonar cronicinsuficienta coronarianainsuficienta renalafebradeshidrarea

hipopotasemiahipoxemiaalcalozahipotiroidism/hipertiroidism

Intoxicatia digitalica

Clinic:Digestiv: anorexie, greata, voma, diaree, discomfort

abdominalSNC: cefalee, fatigabilitate, somnolenta, confuzie,

halucinatii, insomnie,apatie,afazie,convulsii,psihoza

Tulburari vizuale: scaderea acuitatii vizuale,vedere in galben si verde,diplopia ,scotoame

Alergice: eruptii cutanate,eozinofilieEndocrine: ginecomastie, galactoree


Intoxicatia digitalica

EKG: extrasistole (bigeminism/trigeminism, polimorfe, politope)

- Tahicardie paroxistica atriala, fibrilatie atriala

- Bloc atrioventricular- Fibrilatie ventricularaCaracteristic: tulburari complexe de tipul

tahiaritmiilor supraventriculare cu bloc AV


Intoxicatia digitalica – tratament

Intrerupem digitala Corectam factorii precipitanti Corectam hipopotasemia Corectam aritmiile:FENITOINAiv

lent ,LIDOCAINA iv Corectam BAV-Atropina Dializa extracorporeala Hemoperfuzie extracorporeala Fab = anticorpi monoclonali anti digitala


Interactiuni digitalice/cationii fiziologici

POTASIUL antagonism pe efectele I, B sinergic pe efectele C, D

Digitala potasiul I+/ B+ I-/B- C-/ D- C-/ D- K competitioneaza digitalicele pentru fixarea

pe Na/K ATP-aza= HK => scade efectul digitalicelor hK => factor precipitant a toxicitatii

digitalice


Interactiuni digitalice/cationii fiziologici

CALCIUL sinergic pe efectul inotrop !!!!

HCa2+ => proaritmogena => fibrilatie ventriculara

hCa2+ => ineficienta terapeutica pentru digitalice

MAGNEZIUL insuficient documentat

Efecte opuse Ca2+


INDICATII TERAPEUTICE Insuficienta cardiaca congestiva (ICC):IC prin

disfunctie sistolica cu cardiomegalie,ZG3 prezent,FEscazuta,tahicardie de repaus,semne de congestie retrograda=>de electie!!!

Fibrilatie atriala ± IC => de electie FA + ICC Flutter atrial Tahicardie atriala paroxistica sau jonctionala+BAV

ATENTIE efect antiaritmic/proaritmic


CONTRAINDICATII TERAPEUTICE absolute/relative

Absolute: intoxicatia digitalicaRelative: bradicardie, sindrom WPW, infarct

miocardic, hipopotasemie, hipomagnezemie, hipercalcemie, miocardita reumatismala, cord pulmonar acut/cronic, stenoza mitrala, stenoza aortica, pericardita constrictiva, cardiomiopatie hipertrofica obstructiva, tireotoxicoza


OUABAINA(strofantina)

LANATOSIDC

(deslanozid)

DIGOXIN DIGITOXINA

solubilitate hidrosolubilă hidro>lipo hidro>lipo f. liposolubilă

absorbtie dig. scăzută<1% inconstant 55 - 75% 90 - 100%

legarea de p.p. mică (0,5%) neglijabilă slabă (25%) puternică (96%)

latenta 5-10 minute 15 minute 5-30 minute 30-120 minute

epurare renală renală/fecale renală prin filtrare glomerulară(nemetabolizata)

metabolizare hepatică 90%(7% eliminare biliara)

T1/2 21 ore 36 ore 40 ore 5 - 7 zile

Doza de saturatie

5mg 0,5 – 1,5 mg 2mg


Gradul urgentei !

I renala / I hepatica Digitalizare prealabila Farmacocinetica preparatului Calea de administrare


doza de incarcare = doza de saturare = stoc digitalic (ds)

efectul optim =nivel plasmatic mediu de 1,4 ng/ml Doza administrata nu este doza maxima tolerata ci

doza care produce efectul clinic dorit Frecventa cardiaca cel mai bun indicator In situatii acute administrarea intravenoasa In situatii cronice administrare orala

› 24 h: digitalizare rapida(ultrarapida<12 ore)

› 2-3 zile: digitalizare medie› 6-7 zile: digitalizare lenta

Eficienta: FC, edemelor, hepatomegaliei, turg. jugularelor, amelior. dispneei, diurezei


DOZA DE INTRETINERE (DI)= doza / zi care mentine o concentratie

plasmatica eficienta= cantitatea de digitalice inactivate si

eliminate pe zi=capacitatea de epurare renal/hepatic


DIGOXIN cpr. 0,250 mg /0,125mg(LENOXIN)

/0,2mg(NOVODIGAL) fiole.inj 0,5 mg/2ml, sol.uz int. 0,05mg/1ml=30pic Doza de incarcare: 0,5-1,5mg/zi in 2-3

prize/24 de oreDoza de intretinetre: 0,125-0,250 mg/24

de ore


DIGITOXIN Fiole inj. 0,25 mg/1ml, 0,2mg/2ml fiole uz int. 1mg./1ml =50 pic. Comprimate 0,1 mg/cpr(DIGITALIS), 0,2 mg/cpr.(NIDACIL) Supoz. 0,5mgDoza de incarcare: 0,8-1,2mg/24 de oreDoza de intretinere: 0,05-0,3mg/24 de ore


LANATOZIDUL Drajee 0,250mg(Ledilanil) Sol.uz.int. 1mg/1ml=30 pic. Fiole sol inj. 0,4 mg/1 ml DESLANOZIDUL/STROFANTINA Fiole sol.inj. 0,250 mg/1ml sau 0,6mg/1ml


Glicozid cardio-tonic

Digitalizare f rapida (<12

h)

Digitalizare rapida

(<24 h)

Digitalizare semilenta

(2-3 zile)

Digit. lenta

Doza de intretinere

Digoxin Initial 0,5-1,5 mg iv, apoi 0,25-0,5 mg la 2-4 h, pana la compensarea IC

Initial 1-1,5 mg iv, apoi 0,5 mg la 6 h, pana la compensare IC

0,5 mg oral, pana la compensare IC

0,25 mg oral, pana la compensare IC

0,125-0,25 mg/zi oral

Deslanozid Initial 0,8-1,6 mg iv, apoi 0,4 mg la interval de 2-4 ore, pana la compensare IC

- - - -

Strofantina Initial 0,25-0,5 mg iv

- - - -

Digitoxina - - 0,8-1,2 mg oral/zi, pana la compensarea IC

0,1 mg/zi oral, timp de 5-7 z, pana la compensare IC

0,05-0,3mg/zi oral

ALGORITM TERAPEUTIC

CONDITII CLINICE PARTICULARE

Insuficienta renala

Insuficienta hepatica

Tratament cu alte preparate – interactiuni farmacodinamice


EFECT AMPLIFICAT

M Amplitudine Recomandari

CHINIDINA 100% doza D cu 50%

AMIODARONA 70-100% doza D cu 50%

VERAPAMIL 70-100% doza D cu 50%

PROPAFENONA 100% doza D cu 50%

ERITROMICINA 43-116% doza D cu 50%

REDUCERE EFECT

M Amplitudine Recomandari

COLESTIRAMINA 25% Adm. D cu 8 ore inaintea C

ANTIACIDE 25% Administrare separata

FENITOIN 30% Cresterea dozei

SULFASALAZINA 18% Cresterea dozei

CLASIFICARE

1.AMINE SIMPATOMIMETICE2.INHIBITORII FOSFODIESTERAZEI BIPIRIDINELE- AMRINONA,MILRINONA IMIDAZOLI- ENOXIMONA PIRIDAZINONE- PIMOBENDANUL

II. TONICARDIACE II. TONICARDIACE NONDIGITALICENONDIGITALICE

1.AMINE SIMPATOMIMETICE DOPAMINADOPAMINA

- receptori dopaminergici D1=> pat. vasc mezenteric, renal, coronar => Vd => creste filtrarea glomerulara, creste fluxul sanguin renal

- receptori beta1 =creste AMPc => creste forta miocardica! Inotrop pozitiv, cronotrop pozitiv!

La doze crescute receptorii alfa1 => vasoconstrictie-creste tensiunea arteriala!


DOPAMINADOPAMINACLINIC☺Creste contractilitatea miocardului, creste DC☺Tahicardie moderata☺Creste presiunea sanguina, usoare cresteri TAD☺Ameliorarea diurezei☺I+,C+,DIUREZA+, TA+


DOPAMINA INDICATII TERAPEUTICE☻ stari de soc cu DC scazut si functie renala

compromisa - SOC CARDIOGEN ,SEPTIC ,HIPOVOLEMIC- ASOCIAT CORECTAREA HIPOVOLEMIEIAdministrare: strict i.v. perfuzie!!! 2 – 5

g/kg/minut cu crestere ulterioara pana la 20-50 g/kg/minut cu monitorizarea atenta a functiei cardiovasculare si renale


1.AMINE SIMPATOMIMETICE DOBUTAMINA

mixtura racemica de doi izomeriLevogir agonist alfa1/ dextrogir antagonist

alfa1,agonist beta2 ☼ Creste inotropismul, creste DC ☼ stimuleaza conducerea atrioventriculara si ☼ NU modifica rezistenta vasculara

periferica, nu ↑TA


DOBUTAMINA- INDICATII TERAPEUTICE☻ Insuficienta cardiaca congestiva decompensata☻ infarct miocardic☻ chirurgie cardiacaAdministrare: perfuzie i.v. 2,5 – 10 g/kg/minut => 20

– 50 g/kg/minut

Observatie: Dobutamina NU creste tensiunea arteriala => Nu se utilizeaza in stari asociate cu hTA sau soc (comparativ cu Dopamina)


2. INHIBITORII FOSFODIESTERAZEI BIPIRIDINELE- AMRINONA,MILRINONA

inhibitori de fosfodiesteraza => cresc AMPc => inotrop pozitiv


Inhiba fosfodiesteraza

Catabolizarea AMPc

AMPc in celula miocardica

Influxul de Ca++ in celula

Ca++

Contractilitatea

INDICATII TERAPEUTICE:Insuficienta cardiaca acuta – adm. i.v. pe

termen scurt, in spital,bolus 0,75g/kg apoi perfuzie 5-10 g/kg/min

EFECTE ADVERSE intoleranta digestiva,hepatotoxicitate,febraINDUC ARITMII-studiul PROMISE

1991-nu se utilizeaza de rutina


ENOXIMONA -administrata intravenos ICacuta de electie in chirurgia cardiaca

PIMOBENDANUL - administrat oral, ASOCIAZA SI UN EFECT DE SENSIBILIZARE A MIOFIBRILELOR LA CALCIU


VA MULTUMESC !

Documents

Tonicardiac e 2012