Tonsillaarring ehk Waldeyer´i ring. Tonsillektoomia. Adenoidektoomia

Laura-Maria SödorStom IIITartu 2012

Defintisioon

• Tonsillaarring on anatoomiline termin, mis hõlmab neelu ja suuõõne lümfoidkudet

Tonsillaarringi kuuluvad (ülalt alla)

• Farüngeaalmandild e tonsilli pharyngea – ninaõõne tagumises osas, ninaneelu laes

Tonsillaarring• Kuulmetõri mandlid e

tonsilli tubali – paiknevad kuulmetõri avanemisel ninaneelu

Tonsillaarring• Palatinaalmandlid e

tonsilli palatini - paiknevad kurgu tagumises osas, paremal ja vasakul

Tonsillaarring• Lingvaalmandlid e

tonsilla lingualis– ümmarguses lümfoidkoe massid, mis paiknevad keele tagumises osas

Tonsillaarringi funktsioon• Esmane kaitsev funktsioon sissetungivate mikroorganismide

vastu. • B-rakkude süntees.

Adenoidektoomia

Patoloogia

• Adenoidid on hüpertrofeerunud farüngeaaltonsillid. Need võivad suureneda isegi kuni ping pongi palli suurusteks ja seega täielikult ära blokeerida nina õhuteed.

• Isegi kui nad nina õhuteid täielikult ei ummista, võivad nad siiski takistada nina kaudu hingamist selliselt, et nina kaudu hingamine on ebamugav ja nõuab suuremat pingutust.

• Hingamine võib toimuda hoopiski suu kaudu. • Adenoidide olemasolul võib muutuda ka inimese hääl.

Sümptomid

Lastel on tüüpiline nägu – „adenoid-nägu“• suu lahti hingamine, • piklik nägu, • esiletungivad intsisiivid, • hüpoplastiline ülalõualuu, • väike ülahuul, • kõrgenenud ninasõõrmed, • kõrge suulagi.

Etioloogia• Adenoidid arenevad lümfotsüütide subepiteliaalsest

infiltratsioonist gestatsiooni 16. nädalal.• Sünnihetkel on adenoidid välja arenenud ning nad hakkavad

suurenema. Koos teiste tonsillaarringi komponentidega kasvavad nad 5.-7. eluaastani.

• Adenoidide olemasolu sümptomiteks on norskamine, häiritud nina kaudu hingamine, kui lapsed on 18-24 kuu vanused.

• Kooliealiseks saades, hakkavad adenoidid kahanema ning eelpuberteedieas peaksid olema asümptomaatilised.

Patofüsioloogia• Adenoidid võivad põhjustada korduvat sinusiiti ja kroonilisi

kõrvapõletikke, sest neis pesitseb krooniline infektsioon.• Patogeeni tüüp ja hulk varieerub suuresti ning sültub lapse

vanusest. Kõige enam levinud on Haemophilus influenzae, group A beta-hemolytic Streptococcus, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, and Streptococcus pneumoniae.

• Adenoidektoomia, hoolimata adenoidide suurusest, on vähendanud rinosinusiidi ja keskkõrvapõletiku esinemist lastel, vanuses >3a.

Adenoidektoomia • „Külm“ kirurgilne

tehnika• 1. Adenoidi kürett – enim

levinud adenoidide eemaldamise meetod. Adenoidid küretil on terav äär perpendikulaarselt käepidemega. Kürette on eri suurustes, instrument tuleb valida vastavalt ninaneelu suurusele. Hemostaasi kontroll toimub elektrokoagulaatori abil

Adenoidektoomia • 2. Adenoidi mulgusti –

kurviline instrument õõnega, mis paigutatakse adenoidi ümber. Õõs suletakse ja noatera eemaldab kirurgiliselt adenoidi, mis jääb mulgusti õõnde. Adenoid eemaldatakse koos instrumendiga. Eri suurustes, valitakse vastav. Hemostaasi kontroll elektrokoagulaatori abil.

Adenoidektoomia • 3. Magilli tangid: kaardus

instrument, mida kasutatakse adenoidikoe ülejääkide eemaldamiseks. Sügavalt koaanide kaudu, nii et instrument jõuab ninaõõne tagumise seinani. Kasutatakse pärast küreteerimist või mulgustamist.

Adenoidektoomia

• ElektrokauterisatsioonSelle instrumendiga saab eemaldada adenoidkudet või vähendada selle hulka. Instrumendil on vere ja sekreedi äravooluks spetsiaalne toru ja metallist äär koaguleerimiseks.

Komplikatsioonid – esinemissageduse järjekorras• Verejooks – opijärgne märkimisväärne verejooks• pehme suulae puudulikkus – piirkonnas, kus adenoidid enne paiknesid,

põhjustam rääkimis- ja neelamisraskusi- tavaliselt möödub 2-4 nädalaga. Püsiv kahjustust võib jääda patsientidel kellel on süsteemselt madalam lihastoonus.

• Kõõrkaelsus – tahtmatute kaelalihaste kokkutõmmete tõttu tekkiv kaela ja pea valeasend; kontrollimatud liigutused.

• Ninaneelu stenoos – on neelulihaste kontraktsioon ringikujuliselt Waldeyeri ringi piirkonnas. Esineb sagedamini, kui teostatud nii adenoidektoomia kui tonsillektoomia, kliiniliseks tunnuseks tavaliselt ninakinnisus

• Mittetraumaatiline atlanto-aksiaalliigese subluksatsioon, põhjustatud infektsioonist – infektsioon või põletik ninaneelus adenoidektoomiajärgselt on väga harv tüsistus, mis võib põhjustada kaelalüli keha dekaltsifikatsiooni ja ligamentum transversalis anteriori lõtvumist axise ja atlantise vahel.

• Alalõua kondüüli murd – väga harv• Kuulmetõri vigastus – väga harv

Tonsillektoomia

Patofüsioloogia• Lisaks lümfotsüütide produktsioonile vastutavad kurgumandlid

ka immunoglubuliinide sünteesi eest. • Terved tonsillid on oluline osa immuunsüsteemist, kuid

infitseerunud tonsillid seda funktsiooni ei oma. • Põletikus tonsillid põhjustavad antigeenide transpordi

vähenemist, antikehade produktsiooni langust ja kroonilist bakteriaalset infektsiooni.

NäidustusedAbsoluutsed

• Suurenenud tonsillid põhjustavad ülemiste hingamisteede takistust, düsfaagiat, unehäireid, kardiopulmonaarsüsteemi komplikatsioone.

• Peritonsillaarne abstsess, mis ei allgu medikamentoossele ravile ega drenaažile.

• Tonsilliit, mille tulemuseks on palaviku-krambid.

• Tonsillid, millest on vaja võtta biopsia, et defineerida koepatoloogiat.

Suhtelised

• 3 või enam tonsillide infektsiooni aastas, hoolimata adekvaatsest ravist.

• Pidev halb maitse või hingeõhk kroonilise tonsilliidi tõttu, mis ei allu ravile.

• Streptokokkide poolt põhjustatud krooniline või korduv tonsilliit, mis ei allu beeta-laktamaas resistentsetele antibiootikumidele.

• Ühepoolne kurgumandli hüpertroofia, mis on eeldatavalt uusmoodustis.

Tonsillektoomia• 1. Standard ehk ekstrakapsulaarne tonsillektoomia ehk „külm“

dissektsioon.• Teostatakse üldanesteesias, täiskasvanutel ka lokaalanesteesiaga.• tonsilli ja nende kapslite lahti prepareerimist erineva teravusega

instrumentidega, eesmärgiga vabastada mandel võimalikult atraumaatiliselt. Hemostaasiks kompressiooni, elektrokauterisatsiooni, vajadusel resorbeeruvaid ligatuure.

Tonsillektoomia• 2. Elektrokauterisatsioon • Ülikõrgel temperatuuril (400-600°C) toimub kudede dissektsioon

ja hemostaas. • Monopolaarse diatermia korral kulgeb elektrivool instrumendist

maanduselektroodini, läbides patsiendi keha. • Bipolaarse diatermia puhul läbib elektrivool kudet vaid

intrumendi otstes paiknevate elektroodide vahel (käärid, pinsetid).

• Ohutumate meetodite olemasolu tõttu ei soovitata enam tänapäevases tonsilli kirurgias kasutada elektrokauterisatsiooni tehnikat.

Tonsillektoomia• 3. Laser-tonsillektoomia• Laser on seade monokromaatsete koherentsete valguskiirte

tekitamiseks. Kui valguskiir puudutab eluskudet, muutub selle energia soojusenergiaks, mis tagab lõikamis- ja koagulatsiooniefekti.

Tonsillektoomia• 4. Ultraheli-skalpell tonsillektoomia• Eletrienergia muudetakse mehaaniliseks energiaks. Skalpellitera

vibreerib sagedusega 55500Hz, tera lõikab ja koaguleerib suhteliselt madalal temperatuuril (50-100C), sellest tulenevalt on ümbritsevate kudede kahjustuse oht viidud miinimumini.

Komplikatsioonid• Verejooks• Valu, dehüdratsioon, kaalulangus –valu tõttu ei söö• Palavik• Postoperatiivne õhuteede obstruktsioon• Kopsuturse• Suu limaskestade trauma• Kurgumandlite jäänused või nende tagasikasvamine• Häälemuutused• TML düsfunktsioon, valu või plõksumine – pikaajaline suu

maksimaalselt lahtihoidmise tõttu• Psühholoogiline trauma, unehäired, depressioon• Surm – ebatavaline, seotud verejooksu või anesteesia

komplikatsioonidega.