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24 TO P I C 2 · k n o c h e n m e t a s t a s e n
best practice onkologie | 1 · 2007 1:24–35 | DOI 10.1007/s11654-007-0012-9 | © Springer Medizin Verlag 2007
Seite 28
Aktuelle Informationen zum Einsatz
von Bisphosphonaten
Seite 31
Nachweismöglichkeiten von
Knochenmetastasen in Blut und Urin
Seite 34
Buchtipps zum Thema Osteologie,
Knochenmetastasen, Knocheninfektionen
TO P I C 2 · k n o c h e n m e t a s t a s e n 25
G. Gosheger, H. Ahrens, A. Streitbürger, C. Gebert, W. Winkelmann, J. Hardes, Klinik und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie, Universität Münster
Palliation und Frakturprävention Tumororthopädische Therapiestrategien bei Knochenmetastasen
Sind Skelettmetastasen nachweisbar, so ist dies ein untrügliches Zeichen
dafür, dass sich die Tumorerkrankung im gesamten Organismus aus-
gebreitet hat. Eine Heilung ist nur in seltenen Fällen zu erwarten. Die
Therapie ist in diesem Stadium eher palliativ. Bei konservativer Thera-
piestrategie sollte wegen des Risikos von pathologischen Frakturen eine
Abstimmung mit dem Chirurgen und Orthopäden erfolgen, um ggf.
rechtzeitig operativ zu intervenieren. Während eine präventive opera-
tive Stabilisierung im Bereich der langen Röhrenknochen relativ unprob-
lematisch ist, kann sie im Becken- und Wirbelsäulenbereich Komplikati-
onen mit sich bringen.
Sobald Skelettmetastasen nachweisbar
sind, beträgt die durchschnittliche Über-
lebenszeit von Tumorpatienten nach un-
seren Erfahrungen noch etwa ein Jahr. In
Abhängigkeit davon, ob es sich um osteo-
blastische (z. B. häufig bei Prostatakarzi-
nomen) oder osteolytische (z. B. häufig
bei Hypernephromen) Metastasen han-
delt, sind aber deutliche Abweichungen
in der Überlebenszeit zu beobachten. Nur
bei Metastasen eines Seminoms, Schild-
drüsenkarzinoms oder einer Spätmetas-
tase eines Hypernephroms ist ein kura-
tiver Therapieversuch mit Chemo- oder
Radiotherapie realistisch. Die Entschei-
dung über das therapeutische Vorgehen
sollte durch ein interdisziplinäres Team
aus Onkologen, Strahlentherapeuten, Or-
thopäden, Chirurgen und Schmerzthera-
peuten erfolgen (7Abb. 1). Als klinischer
Score zum Einfluss der Knochenmetasta-
sen auf die Alltagsfunktionen hat sich der
Karnofsky-Index bewährt (7Tab. 1).
Symptome bei osteolytischen
Metastasen
Das Hauptsymptom von Tumorpatienten
mit ossären Metastasen ist der Skelett-
schmerz. Dieser kann insbesondere bei
drohendem Stabilitätsverlust zunächst
nur belastungsabhängig auftreten, später
auch in Ruhe. Er beruht auf der Osteolyse
bzw. Destruktion des Knochens (7Abb. 2).
Aber nicht alle Patienten sind betroffen.
Ca. 30-59% der Patienten haben keiner-
lei oder nur an manchen Lokalisationen
Schmerzen. Bei Metastasen im Bereich
der Wirbelsäule können radikuläre Affek-
tionen auftreten. Schreitet die Metastasie-
rung fort, kann es zu einer akuten Quer-
schnittssymptomatik kommen.
Die Schmerzen sind unserer Erfah-
rung nach zudem ein Indikator für eine
Instabilität und damit für die Gefahr einer
Fraktur. Am meisten werden die patholo-
gischen Frakturen im Bereich der Extre-
mitäten gefürchtet, da sie einen Funkti-
onsverlust bedeuten.
Bildgebende Diagnostik
Grundsätzlich eignen sich verschiedene
bildgebende Verfahren zum Nachweis
von ossären Metastasen und sollten mit-
einander kombiniert werden.
Röntgenbildgebung
Für die Beurteilung der lokalen Ausdeh-
nung und der Stabilitätsminderung des
Knochens durch osteodestruktive An-
teile der Metastasen eignet sich primär das
Röntgen in zwei Ebenen. Es ist günstig,
überall verfügbar, und die Strahlenbelas-
tung ist geringer geworden. Die Struktu-
ren von Knochen, Corticalis und Spongio-
sa lassen sich gut darstellen, im Falle einer
digitalen Aufnahme lassen sich Kontrast
und Helligkeit im Nachhinein bearbeiten.
Für die Beurteilung der durch die Kno-
chenmetastasen verursachten Knochen-
zerstörung wird die Lodwick-Klassifika-
tion herangezogen. Je nach dem, ob Ab-
oder Anbauvorgänge überwiegen, ent-
steht eine lokale Osteopenie oder Osteo-
sklerose. Dabei lassen sich drei Grund-
muster der Knochenzerstörung unter-
scheiden [10].
7 geographische Destruktion: langsam
fortschreitende Destruktion, überwie-
gend ist der spongiöse Knochen be-
troffen
7 mottenfraßartige Destruktion: ra-
schere Destruktion als bei der geogra-
phischen, spongiöser und kortikaler
Knochen können betroffen sein
7 permeative Destruktion: schnelle Des-
truktion, tritt ausschließlich in der
Kompakta auf
Skelettszintigraphie
Ein erhöhter Knochenumsatz lässt sich
dagegen mit der Skelettszintigraphie frü-
her als im Röntgenbild darstellen. Ein wei-
terer Vorteil liegt darin, dass sie die Mög-
lichkeit bietet, das gesamte Skelettsystem
zu erfassen. Somit eignet sie sich hervor-
ragend zur Metastasensuche. Die Sensiti-
vität im Screening liegt bei über 90%, bei
allerdings schlechter Spezifität. Aber nicht
alle Absiedelungen gehen mit einer ver-
mehrten Speicherung des radioaktiven
Tracers einher. Insbesondere Plasmo-
zytomabsiedlungen zeigen häufig keine
Aktivität im Szintigramm. Vor allem als
Staginguntersuchung, im Rahmen von
TO P I C 2 · k n o c h e n m e t a s t a s e n26
Kontrolluntersuchungen und in der Tu-
mornachsorge kommt der Skelettszin-
tigraphie große Bedeutung zu. Eine be-
sondere Möglichkeit der Schnittbildge-
bung (SPECT = Single Photon Emissi-
on Computed Tomography) ermöglicht
auch bei schwierigen Lokalisationen oder
bei Summationsphänomenen die Metas-
tase genauer zu lokalisieren.
Kernspintomographie
Für die bestmögliche Beurteilung der Für
Für die bestmögliche Beurteilung der
Ausdehnung Ausdehnung im und außer-
halb des Knochens zur späteren Operati-
onsplanung ist schließlich die Kernspin-
tomographie (am Besten mit Kontrast-
mittel) unabdingbar. Sie erlaubt die ex-
akte Beurteilung der Lage der Metasta-
sen im Bereich der Extremitäten bzw. der
Wirbelsäule zu wichtigen Strukturen wie
Abb. 1 Vorgehen bei Verdacht auf Knochenmetastasen (gemäß AWMF-Leitlinien)
Verdacht auf Knochenmetastasen
nur bildgebend(=asymptomatisch)
nur klinisch(=symptomatisch)
Röntgen in 2 Ebenen
Ganzkörpersklett-Szintigraphie
pathologischja nein
pathologischja nein
pathologischja nein
bei klinischerBefund-
konstanz: MRT
Röntgen: alle LokalisationenMRT: Wirbelsäule + Becken
Primärtumor bekannt Primärtumor unbekannt
Primärtumor bekannt Primärtumor unbekannt
multiple Herde Solitärherd
manifesteFraktur
drohendeFraktur
keineFrakturgefahr
Szintigraphie Szintigraphie + Röntgen
(alle Herde)möglichst
MRT
MetastaseWirbelsäule
MetastaseRöhrenknochen
• Therapieresistenter Schmerz• progredierende neurolo- gische Symptome• Instabilität Myelokom-
pression
präop. Embolisation
Operation
Biopsieggf. Schnellschnittggf. def. Operation in gleicher Sitzung
konservativeTherapie
z. B. Radiatio,Chemotherapie
BiopsieklinischeKontrolle
nach 3 Monaten
Röntgenkontrolle3 Monate
definitive Therapie
ja nein
TO P I C 2 · k n o c h e n m e t a s t a s e n 27
Gefäßen und Nerven. Die Weichteilin-
filtration und Abgrenzbarkeit innerhalb
der Kompartimente kann exakt bestimmt
werden.
Computertomographie (CT)
Für die Suche nach Metastasen in den
Weichteilen ist die Computertomogra-
phie (CT), zum Goldstandard avanciert,
weil sich mittels Spiral-CT und einer Bo-
lusgabe eines Kontrastmittels der gesamte
Thorax während einer Atempause erfas-
sen lässt. Die teilweise in den Medien pro-
pagierte Tomographie des gesamten Kör-
pers ist aufgrund der hohen Strahlenbe-
lastung derzeit nicht sinnvoll. Allerdings
ist die CT bei der Abklärung der Stabili-
tät von Wirbelsäulenmetastasen oder bei
Röhrenknochen außerordentlich hilf-
reich, da nur hier der für die Statik wich-
tige komplette Umfang abgebildet werden
kann. Mit der Möglichkeit hochaufgelöst
dreidimensionale Strukturen abzubilden,
ist sie bei der Beurteilung von Osteoly-
sen der konventionellen Röntgenbildge-
bung überlegen. Die CT erlaubt eine suf-
fiziente Beurteilung hinsichtlich Ausdeh-
nung, Lage und Bezug der Osteolysen zur
Körperachse sowie der Tragfähigkeit der
Knochen während bestimmter Körper-
haltungen und Tätigkeiten.
Eine weitere Indikation ergibt sich bei
Abklärung szintigraphisch auffälliger Be-
funde in anatomisch schwer zu differen-
zierenden Regionen, wie beispielsweise
im Becken und Schultergürtel.
Weiterhin bietet die CT die Möglich-
keit, bei unklaren Befunden eine CT-ge-
steuerte Biopsie durchzuführen. Diese
sollte allerdings erst erfolgen, wenn die
bildgebende Diagnostik komplett abge-
schlossen ist, da durch die Biopsie Arte-
fakte verursacht werden können, die im
weiteren Verlauf missinterpretiert wer-
den könnten.
PET/PET-CT
Diese sehr aufwendige und kostenintensi-
ve Untersuchung dient in erster Linie der
Aufdeckung von Metastasen im Weichteil-
bereich, insbesondere der Lymphknoten
und des Gehirnes. Sie kann zudem, ähn-
lich der Szintigraphie, alle stoffwechsel-
aktiven Absiedelungen im Knochen auf-
decken. Neuerdings wird der zu Beginn
eher experimentelle Einsatz der Fusion
von PET (Positronen-Emissions-Tomo-
graphie) und CT-Daten in einer Unter-
suchung für das Screening des gesamten
Körpers zunehmend eingesetzt.
Eine abschließende Bewertung, bei
welcher Indikation der höhere zeitliche
und finanzielle Aufwand mit tendenzi-
ell höherer Strahlenbelastung gerechtfer-
tigt und für den Patient von Nutzen ist, ist
derzeit noch nicht möglich. Die PET kann
daher bisher nicht als klinisches Routine-
verfahren empfohlen werden. In naher
Zukunft wird die Datenlage aber besser
werden, da die PET/PET-CT derzeit im
Fokus intensiver wissenschaftlicher For-
schung steht [5].
Eine klare Indikation stellt auch heute
schon die Follow-up-Untersuchung nach
abgeschlossener Therapie dar, da sie hoch
sensitiv und spezifisch die Unterscheidung
benigner posttherapeutischer Verände-
rungen von einem Rezidiv erlaubt. Gerade
Tab. 1 Karnofsky-Index
normale Aktivität möglich,
keine spezielle Pflege not-
wendig
1. Normalzustand, keine Krankheitszeichen 100%
2. Normale Aktivität möglich, geringere Krankheits-
symptome vorhanden
90%
3. Normale Aktivität mit etwas Anstrengung mög-
lich, Krankheitszeichen vorhanden
80%
Arbeitsunfähigkeit besteht,
überwiegend selbständige
Versorgung zu Hause mög-
lich, unterschiedliches Maß
von Hilfsbedürftigkeit
4. Selbstversorger, Normalaktivität oder Arbeitsfä-
higkeit jedoch nicht gegeben
70%
5. Gelegentliche Hilfe notwendig, jedoch fast selb-
ständig
60%
6. Hilfsbedürftigkeit in größerem Umfang gegeben,
medizinische Hilfe oft notwendig
50%
Selbstversorgung unmög-
lich, professionelle Hilfe
oder Krankenhauspflege
notwendig, möglicherweise
rascher Krankheitsprogress
7. Erhebliche Beeinträchtigung durch Krankheits-
verlauf, spezielle medizinische und soziale Hilfe
notwendig
40%
8. Schwere Beeinträchtigung, Krankenhauspflege
indiziert, keine unmittelbare vitale Bedrohung
30%
9. Schwerstkrank, Krankenhauspflege notwendig,
aktiv unterstützende Therapie notwendig
20%
10. Moribund, rascher Krankheitsprogress 10%
11. Tod 0%
Tab. 2 Klassifikation des Fraktur-
risikos bei Röhrenknochen mit
Metastasen (nach Mirels)
Risikofaktoren Punkte
Lokalisa-
tion
obere Extremität 1
untere Extremität 2
peritrochanter 3
Läsion osteoblastisch 1
gemischt 2
osteolytisch 3
Schmerz gering 1
mäßig 2
schwer 3
Größe <1/3 der kortikalen
Zircumferenz
1
1/3 - 2/3 der korti-
kalen Zircumferenz
2
> 2/3 der kortika-
len Zircumferenz
3
8 - 9 Punkte: hohes Frakturrisiko, OP-Indikation
28
dann wenn CT- und MRT-Aufnahmen –
aufgrund von Artefakten durch Metal–
limplantate – nur eingeschränkt beurteil-
bar sind, bieten die PET- und PET-CT-
Aufnahmen eine zuverlässige Aussage im
Rahmen der Kontrolluntersuchungen [5].
Konservative Therapieoptionen
Die Eckpfeiler der konservativen Therapie
von Knochenmetastasen bilden als lokale
Anwendungen die Bestrahlung/Radiojod-
therapie/Samarium und als systemische
Therapiemöglichkeiten die Hormon- und
Chemotherapie sowie die Gabe von Bis-
phosphonaten und Analgetika.
Strahlentherapie
Die Strahlentherapie von Skelettmetasta-
sen dient in erster Linie der Schmerzlin-
derung sowie der Inhibition der lokalen
Metastasenprogression und der Rekalzifi-
zierung. Diese Indikation ist jedoch durch
die Einführung wirksamer antiosteoklas-
tischer Therapien wie der Bisphosphonate
rückläufig [1].
» Eine Schmerzreduzierung
durch Bestrahlung von Skelett-
metastasen ist belegt «
Der Schmerz reduzierende Effekt der Be-
strahlung ist durch Studien seit vielen Jah-
ren belegt [2]. Mit einer Gesamtdosis von
8-40 Gy konnte je nach Bestrahlungskon-
zept eine subjektive Schmerzreduktion
um 35-100% erzielt werden.
Die schmerzmindernde Wirkung der Be-
strahlung variiert in Abhängigkeit von
der Tumorentität. Während Mamma-
und Prostatakarzinome gut ansprechen,
kann bei Bronchial- und Nierenzellkar-
zinomen nur eine weniger ausgeprägte
Analgesie erreicht werden. Der schmerz-
lindernde Effekt hält nach unserer Erfah-
rung circa ein Jahr an. Auch die Rekal-
zifizierung unter einer Strahlentherapie
ist gut belegt. In verschiedenen Studien
betrug sie zwischen 33 und 62% [7]. Wie
stark sie ist, hängt primär von der Loka-
lisation der Metastasen ab. Sie ist an der
Wirbelsäule und am Becken stärker aus-
geprägt. Daher sollte die Strahlentherapie
p h a r m a a k t u e l l
Bisphosphonate differenziert einsetzen – Nebenwirkungen im Blick
Bisphosphonate sind inzwischen unverzichtbar bei der Be-
handlung von Knochenmetastasen und der Therapie des
multiplen Myeloms. Da es sich meist um eine Langzeit therapie
handelt, sind die Verträglichkeitsunterschiede der in der
Onkologie genutzten Substanzen bedeutsam.
Die Unterschiede in der Verträglichkeit der Bisphosphonate beruhen auf ihrer „Po-
tenz“, der Applikationsweise und ihrem Wirkmechanismus, wie Ingo J. Diel, Mann-
heim, ausführte. Die vier häufigsten unerwünschten Wirkungen sind: Akute-Phase-
Reaktionen, gastrointestinale Störungen, nephrotoxische Komplikationen und die
seit kurzem beschriebene Osteonekrose der Kieferknochen.
Akute-Phase-Reaktion
Akute-Phase-Reaktionen mit grippeähnlichen Symptomen sind nur für intravenös ap-
plizierte Aminobisphosphonate (Zoledronat, Ibandronat, Pamidronat) beschrieben
und treten typischerweise nur nach der ersten Infusion bei ca. 30% der Patienten auf.
Die Symptome bilden sich spätestens nach 48 Stunden zurück und sprechen gut auf
NSAR und fiebersenkende Maßnahmen an.
Gastrointestinale Nebenwirkungen
Bisphosphonat-induzierte Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt sieht man nur bei
der oralen Therapie. In der Onkologie sind zwei orale Bisphosphonate zur Behandlung
von Metastasen zugelassen: Clodronat, ein Nicht-Aminobisphosphonat und Iban-
dronat (Bondronat®) ein Aminobisphosphonat. Ibandronat ist seit April 2004 für
Patien tin nen mit Knochenmetastasen bei Mammakarzinom erhältlich. Es zeigte in
Zulassungs studien ein niedriges gastrointestinales Nebenwirkungsprofil. Der Vorteil
der oralen Bisphosphonate besteht darin, dass sie nicht nierentoxisch wirken.
Renale Toxizität
Ob intravenös applizierte Bisphosphonate die Niere schädigen, hängt von ihrer Akku-
mulation im Parenchym ab. Hier gibt es große Unterschiede. So kann Zoledronat zu
akuten Tubulusnekrosen führen.
Ibandronat in parenteraler Form zeigt bei Patientinnen mit Mammakarzinom und
Knochenmetastasen eine renale Toxizität von 4%, die mit der Plazebogruppe ver-
gleich bar ist (4,5%).
Kieferosteonekrosen
Kieferosteonekrosen wurden im Jahr 2003 erstmals im Zusammenhang mit einer Bis-
phosphonattherapie beschrieben, erläuterte Diel. Sie sind bei oralen Bisphos pho-
naten sehr selten und spielen bei Nicht-Aminobisphosphonaten bisher keine Rolle.
Die Nekrosen der Kieferknochen eventuell mit eitriger Sekretion und Freilegung der
Knochen sind sehr schwerwiegend und kaum behandelbar. Der Wirkmechanismus ist
derzeit noch ungeklärt, ebenso die Frage, warum nur die Kieferknochen betroffen
sind. Vermutlich spielen auch die Zahngesundheit und Zahnbehandlung eine ent-
scheidende Rolle.
Fazit
Auch die häufigsten Nebenwirkungen treten insgesamt vermutlich nur bei 2–3% der
Patienten auf, meinte Diel. Damit ist eine Bisphosphonat-Therapie weitaus sicherer
und nebenwirkungsärmer als die meisten anderen onkologischen Behandlungen. CG
Quelle: Veranstaltung der Roche Pharma AG (u.a.)
bei Patienten mit Metastasen in der Wir-
belsäule aber ohne neurologische Ausfälle
und bei jenen mit Metastasen im Becken
an erster Stelle stehen. Die Remineralisati-
on ist innerhalb von drei bis sechs Mona-
ten darstellbar. Es kommen singuläre bis
multifraktionelle Protokolle [4] zum Ein-
satz, die auch nach Applikation der ma-
ximalen Strahlendosis bei erneutem Pro-
gress gegebenenfalls eine erneute Bestrah-
lung zulassen. Allerdings besteht bei emp-
findlichen Geweben ein erhöhtes Risiko
von zum Beispiel Neuropathien, Darm-
und Blasenschädigungen, wenn diese im
Bestrahlungsfeld liegen. Dies kann bei-
spielsweise bei Becken- und Wirbelsäulen-
metastasen der Fall sein.
Neben der klassischen Bestrahlung
kann als letzte therapeutische Option,
aber noch experimentell und nur in kli-
nischen Studien, inzwischen auch die Teil-
chenbestrahlung mittels Protonen oder
Schwerionen durchgeführt werden. Die
im Strahlengang liegenden gesunden Be-
reiche werden so weniger geschädigt, und
die Energie wird in erster Linie im Tumor-
gewebe abgegeben.
Systemische Therapie mit
Bisphosphonaten
Bisphosphonate stellen eine wichtige
Therapieoption insbesondere bei osteoly-
tischen Knochenmetastasen dar. Gemäß
dem 1999 beim International Congress
of Bone Metastasis in Paris erarbeiteten
Konsensus sollten nicht nur Knochenme-
tastasen eines Mammakarzinoms, son-
dern auch anderer Tumorentitäten mit
Bisphosphonaten behandelt werden. Ziele
sind die Schmerzreduktion und ggf. die
Metastasenprophylaxe. Angriffspunkt der
Bisphosphonate sind weniger der Tumor
und seine Metastasen als vielmehr die Os-
teoklasten-vermittelte Osteolyse. Die Os-
teoklasten werden durch Einlagerung der
Bisphosphonate in die Knochenoberflä-
che an der Resorption des Knochens ge-
hindert und ihre Apoptose induziert.
Nicht nur die osteolytische Aktivität, son-
dern auch die tumorinduzierte Hyperkal-
zämie geht zurück.
Bisher ist die Gabe von Bisphosphona-
ten bei einem Mammakarzinom vor dem
Auftreten von Knochenmetastasen nicht
zugelassen.
Abb. 2 Osteolytische Metastase
TO P I C 2 · k n o c h e n m e t a s t a s e n 31
Weitere systemische Therapien in
Abhängigkeit vom Primärtumor
Welches systemische Regime neben den
Bisphosphonaten zur Therapie von Kno-
chenmetastasen angewendet wird, hängt
in erster Linie von der Entität des Primär-
tumors ab. Die Evaluation des Therapieef-
fektes ist problematisch [5].
Kriterien für eine Operation
Ziel der operativen Versorgung von Kno-
chenmetastasen sind in der Regel die
Verbesserung der Lebensqualität durch
Schmerzlinderung, die Prävention der In-
stabilität von betroffenen Skelettabschnit-
ten und die Vermeidung bzw. Rückbil-
dung von neurologischen Ausfallerschei-
nungen. Vor Stellung der Operationsindi-
kation sollten im Rahmen eines interdis-
ziplinären Konsils die folgenden Aspekte
abgeklärt und gewichtet werden:
7 Prognose
7 Allgemeinzustand
7 OP-Komplikationen
7 Lokalisation
7 Resektionsgrenzen
Allgemeinzustand
Der Allgemeinzustand sowie bestehende
Komorbiditäten wie ein Diabetes mellitus
oder eine Herzinsuffizienz können limi-
tierend für die operative Versorgung von
Knochenmetastasen sein.
OP-Komplikationen
Die allgemein bekannten Operationsri-
siken treten bei Patienten mit metasta-
sierten Tumoren signifikant häufiger auf.
Bei großen Eingriffen im Bereich des Be-
ckens und der Wirbelsäule ist bei Beste-
hen einer Tumoranämie mit einer erhöh-
ten Todesrate zu rechnen.
Aufgrund der meist verminderten
Thrombozytenzahl, der durch infiltra-
tives Wachstum arrodierten Gefäße und
der durch Angiogenesefaktoren neu ge-
bildeten Gefäße ist bei jedem Eingriff mit
z. T. erheblichen Blutungen zu rechnen.
Dies gilt insbesondere bei ossären Metas-
tasen von Hypernephromen. Eine präo-
perative Embolisation kann in dieser Si-
tuation die Rate der Blutungskomplika-
tionen reduzieren. Generell ist aufgrund
der häufig mangelhaften Immunkompe-
tenz von einem erhöhten Infektionsri-
siko auszugehen. Bei Bestrahlungen im
OP-Gebiet muss je nach Einzeldosis und
Lokalisation mit z. T. erheblichen Wund-
heilungsstörungen gerechnet werden. Sie
machen teilweise weitere Operationen zur
Wunddeckung (z. B. Lappenplastiken)
erforderlich. Ob und wie der operative
Eingriff durchgeführt werden kann und
welche Risiken damit einhergehen, wird
maßgeblich von der Lokalisation der Me-
tastasen und dem Lokalbefund bestimmt.
Hinsichtlich der Lokalisation werden drei
Regionen unterschieden:
7 die Wirbelsäule, differenziert in Wirbel-
körper und –bogen,
7 das Becken mit oder ohne acetabulärer
Instabilität
7 und die Röhrenknochen, differenziert
in epimetaphysär und diaphysär.
Liegt ein diffuser Befall ganzer Knochen-
oder Skelettabschnitte vor, kann nicht
mehr operiert werden. Die Implantate kön-
nen z. B. nicht mehr verankert werden.
Für die Planung der Operation soll-
ten ein Nativ-Röntgenbild des gesamten
Knochens bzw. der Wirbelsäule sowie eine
Kernspinaufnahme mit Darstellung der
Grenzbereiche vorliegen. Auf dieser Ba-
sis kann die Möglichkeit der Implantat-
verankerung eingeschätzt sowie die Rezi-
divgefahr bei Metastasen der langen Röh-
renknochen durch erweiterte Resektions-
grenzen begrenzt werden.
Resektionsgrenzen
Da die meisten Knochenmetastasen als
Ausdruck einer Fernmetastasierung, in
der Regel von soliden Tumoren, anzu-
sehen sind, hat die Resektionsgrenze bei
Metastasenresektion per se keinen Ein-
fluss auf die Prognose der Tumorerkran-
kung. Daher sollte die Resektion in der
Mehrzahl der Fälle nicht onkologisch
weit erfolgen. Denn dies kann infolge der
Durchtrennung von Muskelanteilen zu
funktionellen Defiziten führen. Für die
Schmerzreduktion ergeben sich auch kei-
ne Vorteile.
Um die Gefahr von Lokalrezidiven zu
minimieren, sollte aber eine möglichst
vollständige Reduktion der Metastasen-
masse angestrebt werden. Daher ist ei-
ne ausschließliche Marknagelung von di-
aphysären Röhrenknochen-Metastasen
nicht ausreichend; es drohen frühe Lo-
kalrezidive. Diese sind deutlich seltener,
wenn die Marknagelung mit einer Be-
strahlungstherapie kombiniert wird.
Anders bei ossären Metastasen eines
Seminoms, Schilddrüsenkarzinoms, soli-
tären Hypernephroms oder Spätmetasta-
I N F O B OX
Knochenmetastasen: Hinweise in Blut und Urin
Abbaupro-dukte im Urin können auf Knochen-metastasen hinweisen
Tumore können unabhängig von Knochen-
metastasen den Knochenabbau fördern,
indem sie lösliche Faktoren sekretieren.
Insgesamt kommt es bei 10 bis 20% aller
Krebspatienten zu einer tumorinduzierten
Hyperkalzämie, was in leichteren Fällen zu
Übelkeit, Verstopfung und Gewichtsverlust,
in schweren Fällen zu lebensbedrohlichen
Zuständen wie Koma oder Herzstillstand
führt. Erhöhte Kalziumkonzentrationen im
Urin können ein erster Hinweis auf Kno-
chenmetastasen sein. Dies gilt vor allem
für osteolytische Metastasen. Auch andere
Abbauprodukte des Knochens, wie Kollagen
Typ I lassen sich in Blut und Urin nachweisen.
Dominieren wie beim Prostatakarzinom
osteoblastische Metastasen, so geht dies mit
einer Erhöhung der alkalischen Phosphatase
(AP) und des Osteokalzins im Blut einher.
Diese Marker sind zwar nicht sehr spezifisch,
sie geben jedoch zusätzliche Hinweise auf
das Fortschreiten der Tumorerkrankung bzw.
das Anschlagen der Therapie.
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sen eines Mammakarzinoms. Da hier ein
kurativer Therapieversuch mittels Che-
mo- bzw. Radiojodtherapie unternom-
men wird, sollte in diesen Fällen die ope-
rative Tumorkontrolle im Sinne einer on-
kologisch weiten Resektion erfolgen.
Prognose
Im Wesentlichen hängt die Prognose von
den beiden Variablen primäre Tumoren-
tität und Metastasierungsgrad ab. Die
mittlere Überlebenszeit nach Auftreten
von Knochenmetastasen beträgt für das
Schilddrüsen-, Mamma- und Prostata-
karzinom ca. zwölf Monate. Bei Bronchi-
al- und Nierenzellkarzinomen ist sie deut-
lich kürzer.
Auch die Zahl der Skelettmetasta-
sen sowie das gleichzeitige Vorliegen von
Organmetastasen sind prognosebestim-
mend. So ist bei Mammakarzinomen
und multiplen Knochenmetastasen oder
gleichzeitigem Befall der inneren Organe
die mittlere Lebenszeit auf etwa neun Mo-
nate reduziert.
Therapiestrategien in
Abhängigkeit von der Lokalisation
Vorgehen bei Wirbelsäulen-
metastasen
Wirbelsäulenmetastasen sind bei Tumor-
patienten ein sehr häufiges Problem. In der
Literatur wird die Inzidenz mit 30 bis 70%
angegeben. Am häufigsten sind die tho-
rakale bzw. lumbale Wirbelsäule mit 45,7
bzw. 48,6% betroffen; Halswirbelsäulen-
metastasen sind wesentlich seltener [12].
In Hinblick auf die Lokalisation und
Auswirkung auf die Stabilität des Wir-
bels werden drei Lokalisationstypen un-
terschieden [6]:
7 Lokalisations-Typ I ist mit 4,5% eher
selten. Der Fokus der Metastase befin-
det sich im Bereich des Dornfortsatzes
bzw. der Laminae. Die Wachstumsrich-
tung ist nach ventral.
7 Lokalisations-Typ II ist mit 52,3% am
häufigsten. Der Fokus der Metastase
liegt im Bereich des Wirbelkörpers. Die
Wachstumsrichtung ist nach dorsal.
7 Lokalisations-Typ III ist mit 43,25%
ebenfalls häufig. Er bezeichnet einen
generalisierten Befall des Wirbels.
Dehnt sich die Metastase innerhalb des
Wirbels aus, so ist eine Instabilität selten,
aber möglich. Wird die knöcherne Grenze
überschritten, muss dagegen mit Instabi-
lität gerechnet werden. Der generalisierte
Befall führt immer zur Instabilität.
Die Hauptindikationen für eine ope-
rative Intervention sind therapieresis-
tente Instabilitätsschmerzen sowie dro-
hende oder manifeste neurologische De-
fizite z. B. aufgrund eines strahlenresisten-
ten Tumors, d. h. wenn es trotz Bestrah-
lung ein Progress zu beobachten ist. Über
den Eingriff sollte unter Berücksichtigung
der Prognose des Patienten und der wahr-
scheinlichen Komplikationsrate entschie-
den werden. Es können isolierte dorsale
oder kombinierte ventro-dorsale Verfah-
ren angewendet werden.
Neben der operativen Therapie stellt
die Strahlentherapie eine Option dar.
Über eine Schmerzlinderung wird in der
Literatur in 44-100% der Fälle berichtet,
über eine vollständige Beschwerdefreiheit
in 28-54%[9].
Für die Wahrscheinlichkeit der Rück-
bildung motorischer Defizite ist es ent-
scheidend, wie lange die Lähmungen be-
standen haben. Die Ansprechrate ist nach
unserer Erfahrung besser, wenn sich die
Symptome schleichend entwickelt ha-
Abb. 4 Beckenmetastase eines hypernephroiden Nierenzell karzinomsAbb. 3 Tumor- und Revisionssystem MUTARS®
ben. Bei schleichendem Beginn über 14
Tage betrug die Ansprechrate 89%. Tra-
ten die Lähmungserscheinungen dagegen
innerhalb von 48 Stunden auf, lag sie nur
bei 6%. Grund hierfür ist die bei schlei-
chendem Beginn langsam fortschreitende
Myelonkompression durch die wachsende
Weichteilkomponente der Metastase. Die-
se spricht gut auf Bestrahlung an. Anders
dagegen bei akuten neurologischen Aus-
fällen, die durch vaskuläre Komponenten
oder pathologische Frakturen mit knö-
chernen Sequestern im Spinalkanal be-
dingt sind. Diese sprechen kaum auf eine
Strahlentherapie an.
Je mehr Wirbelsäulenmetastasen vor-
liegen, desto geringer ist die durch Be-
strahlung erreichbare Rekalzifikationsra-
te. Nach vier Wochen ist sie radiologisch
nachweisbar.
Vorgehen bei Metastasen im
knöchernen Becken
Nichtoperative Behandlungsverfahren wie
Chemo- und Strahlentherapie stehen bei
Beckenmetastasen im Vordergrund, da ei-
ne Stabilitätsgefährdung seltener vorliegt.
Metastasen im Bereich des Os pubis und
solche im Ileum bedingen im Gegensatz
zu Metastasen im Acetabulum, im Bereich
des Ileosakralgelenkes und im Beckenisth-
mus keine wesentliche Instabilität.
Prognose und Allgemeinzustand ei-
nerseits sowie Schmerzsymptomatik und
Immobilisation andererseits sind vor dem
ausgedehnten und invasiven Eingriff ab-
zuwägen. Als Rekonstruktionstechniken
kommen entweder Palacosplomben, teil-
weise mit Augmentation durch Osteo-
synthesematerial, im Sinne einer Ver-
bundosteosynthese und Hüftgelenkspro-
these oder ein Beckenteilersatz mit Hüft-
gelenksprothese zum Einsatz. In seltenen
Fällen können auch interne partielle oder
sogar vollständige Hemipelvektomien
mit Hüftverschiebeplastiken durchge-
führt werden, in Kombination mit oben
genanntem Verfahren.
Vorgehen bei Metastasen in
Röhrenknochen
Metastasen von langen Röhrenknochen
fallen durch belastungsabhängige Schmer-
zen durch eine drohende oder bereits statt-
34
gefundene pathologische Fraktur und im
Rahmen von Staginguntersuchungen auf.
Pathologische Frakturen sind bei ausrei-
chend gutem Allgemeinzustand eine OP-
Indikation. Für Metastasen, die im Rah-
men einer Staginguntersuchung auffallen,
hat sich die prophylaktische Operation
zur Stabilisierung frakturgefährdeter Me-
tastasen, d. h. mit einer 50%igen Destruk-
tion der Corticalis, etabliert. Aufwendige
Repositionsmanöver können so entfallen.
Das Frakturrisiko wird nach Mirels [11],
unter Berücksichtigung von Lokalisation,
Schmerzhaftigkeit sowie Art und Größe
der Metastase, eingeteilt (7Tab. 2). Wenn
möglich, sollte gelenkerhaltend operiert
werden. Ist dies nicht möglich, sollte eine
vollständige Resektion erfolgen, um Früh-
rezidiven vorzubeugen.
Als Verfahren kommen bei diaphy-
sären Metastasen die Verbundosteosyn-
these mit Verplattung oder eine Verrie-
gelungs-Marknagelung in Frage. Erstere
hat den Vorteil, dass durch direkte Dar-
stellung der Metastase diese komplett aus-
geräumt werden kann und somit Lokalre-
zidive selten sind. Letztere kann minimal-
invasiv und damit auch bei Patienten mit
schlechtem Allgemeinzustand erfolgen.
Eine Nachbestrahlung unmittelbar nach
der Operation ist zu empfehlen.
Bei epimetaphysärer Ausdehnung ist
eine Tumorprothese erforderlich. Das
Münsteraner Modulare Universelle Tu-
mor- und Revisionssystem MUTARS®
[8] (7Abb. 3) zeigt hier gute Ergebnisse.
Die sonst in der Literatur beschriebene
erhöhte Luxationsrate wird durch Ver-
wendung eines Textilschlauches aus Po-
lyethylenterephthalat (PET) und Refixie-
rung des Kapselbandapparates auf 3,7%
reduziert.
Fazit für die Praxis
Die Therapie von Knochenmetastasen bei
Tumorpatienten erfordert eine interdiszip-
linäre Zusammenarbeit unter Einbeziehung
von Onkologen, Strahlentherapeuten, Chi-
rurgen und Orthopäden. Im ersten Schritt
sollten konservative Therapieoptionen aus-
geschöpft werden. Darüber hinaus sollten
bildgebende Verfahren eingesetzt werden,
um das Risiko von pathologischen Frakturen
abzuschätzen. Bei Wirbelsäulen- und Be-
ckenmetastasen muss das Stabilitätsrisiko
gegenüber der Gefährdung durch den ope-
rativen Eingriff sorgfältig abgewogen wer-
den. Eine Indikation für die operative Stabi-
lisierung bei Beckenmetastasen (7Abb. 4)
ist eine schmerzhafte acetabuläre Instabi-
lität, im Bereich der Wirbelsäule ein begin-
nendes neurologisches Defizit.
Bei Metastasen der langen Röhrenknochen
kann dagegen aufgrund des geringeren
operativen Traumas auch eine präventive
operative Stabilisierung erwogen werden.
Bei differenziertem Einsatz dieser Optionen
kann wesentlichen Funktionsverlusten des
Bewegungsapparates vorgebeugt und da-
mit die Lebensqualität der Patienten deut-
lich verbessert werden.
Korrespondierender Autor
PD Dr. Georg Gosheger
Klinik und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie Universitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Straße 33 48149 Mü[email protected]
Interessenkonflikt. Es besteht kein Interes-senkonflikt.
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s e r v i ce
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