Tordiagnostycznywonkologii

MichałNiecieckiZakładDiagnostykiObrazowejMazowieckiSzpitalBródnowski

Nowotworyzłośliwe-statystykiświatowe

•  14milionównowychzachorowańw2012roku

•  8,8milionazgonów(1/6zgonów)w2015roku

•  prognozowany70%wzrostzapadalnościwciągu20lat

who.int

2

Kobiety

•  Ryzykorozwoju-37,6%

•  Ryzykozgonu-19,1%

Ryzykorozwojunowotworuizgonuzpowodunowotworu(USA)

3

Mężczyźni

•  Ryzykorozwoju-42,1%

•  Ryzykozgonu-22,6%

cancer.org

Najczęstszenowotwory

Ogółem1.  Płuco(13%)2.  Pierś(11,9%)3.  Jelitogrube(9,7%)

4

Kobiety1.  Pierś(25,2%)2.  Jelitogrube(9,2%)3.  Płuco(8,8%)

Mężczyźni1.  Płuco(16,7%)2.  Prostata(15%)3.  Jelitogrube(10%)

wcrf.org

Zgonyzpowodunowotworów

•  Płuco(1,69milionazgonów)

•  Wątroba(788000zgonów)

•  Jelitogrube(774000zgonów)•  Żołądek(754000zgonów)•  Pierś(571000zgonów)

5

who.int

Ecologia

Ważnarolaczynnikówśrodowiskowych:

•  chemicznych(dympapierosowy,azbest,aflatoksyny)

•  fizycznych(UV,promieniowaniejonizujące)

•  mikrobiologicznych(HBV,HCV,HPV)

6

Ecologia

WedługWHO1/3zgonówzpowodurakaspowodowanajestmodyfikowalnymiczynnikamiryzyka,takimijak:

•  dymtytoniowy

•  alkohol•  otyłość•  małespożyciewarzywiowoców

•  małaaktywnośćfizyczna

7

who.int

Ecologia

Zapadalnośćnanowotworyrośniegwałtowniezwiekiem:

•  kumulacjaekspozycjinaczynnikiryzyka

•  mniejwydajnemechanizmynaprawcze

8

Ekonomia

1,16bilionaUSD

-szacowanykosztwalkiznowotworamiw2010

9

who.int

Jakmożnaprzeciwdziałać?

•  Unikanieczynnikówryzyka•  Wczesnewykrycie,prawidłowaocenastopnia

zaawansowania,adekwatneleczenieikontrolapoleczeniu

10

Roladiagnostykiobrazowej

•  Wykrycie(badaniaprzesiewowe,rozpoznanie)

•  Ocenastopniazaawansowania•  Ocenaodpowiedzinaleczenieiewentualnychpowikłań

•  Wspomaganieinwazyjnychprocedurdiagnostycznychileczniczych

11

Algorytmydiagnostyczne

•  Schematypostępowaniastworzoneżebypoprawićprecesdiagnostyczneypoprzez:

ü ograniczenieczasudiagnostykiü ograniczenienarażenianaproceduryinwazyjneü ograniczeniekosztów•  Wszystkiemodalnościdiagnostykiobrazowejznalazły

zastosowaniewdiagnostyceonkologicznej:XR,CT,US,MRI,NM.

12

Wczesnewykrycie

Strategia,którejelementamisą:

•  badaniaprzesiewowe•  wczesnerozpoznanie

13

Badaniaprzesiewowe(screening)

•  Strategiadiagnostyczna,mającanaceluwykryciechorobywpopulacjibezobjawowychpacjentów

•  Częstowynikbadaniaprzesiewowegoniepozwalajednoznacznierozpoznaćchorobyidalszeprocedurydiagnostycznesąniezbędneżebypotwierdzićlubwykluczyćrozpoznanie

•  Celemskutecznegobadaniaprzesiewowegojestzmniejszenieśmiertelnościzpowoduczęstowystępującychchorób

14

Badaniaprzesiewowe

Cechydobregotestuprzesiewowego:

•  czuły–jaknajmniejpacjentówzniewykrytąchorobą

•  swoisty–jaknajmniejzdrowychpacjentówpoddawanychniepotrzebnym

badaniom

•  bezpieczny

•  akceptowalnyekonomicznie

•  dostępnywykwalifikowanypersoneliodpowiednisprzęt

•  dotyczącyczęstowystępującychchorób

•  dostępneskutecznemetodydiagnostyczneiterapeutyczne.

Dużymproblememjestmałazgłaszalnośćnabadaniaprzesiewowe.

15

BadaniaprzesiewowewPolsce

•  Rakpiersi:mammografia-kobiety50-69latco2lata

•  Rakszyjkimacicy:badaniecytologiczne-kobiety20-59latco3lata

•  Rakjelitagrubego:FOBT(fecaloccultbloodtest)lubFIT(fecalimmunochemicaltest)powyżej50rokużyciaco2lata,kolonoskopialubsigmoidoskopiaco10lat

16

Wczesnerozpoznanieabadanieprzesiewowe(screening)

17

Prawidłowekomórki

Nieprawi-dłowekomórki

Nowotwórinsitu

Nowotwórinwazyjny

Wzrostguza

&przerzuty

PierwszeobjawyrakaBrakobjawów

SCREENING Wczesnerozpoznanie

Rozpoznanie

•  Wonkologiirozpoznanieopierasięnajczęściejnamikroskopowejoceniekomórekitkanek.

•  Badaniadiagnostykiobrazowejmogąjedynienasuwaćpodejrzeniechorobynowotworowej.

•  Wprzypadkupodejrzeniazłośliwejzmianyrozrostowejpowinnazostaćpodjętapróbauzyskaniamateriałudobadaniahistopatologicznegolubcytologicznego.

•  Wniektórychłagodnychnowotworachbadaniaobrazowemagąbyćwystarczającedopostawieniarozpoznania.

18

Ocenastopniazaawansowania

•  Ułatwiaustalenierokowaniaizastosowanieoptymalnejmetodyleczenia.

•  Wykorzystywanesąwtymceluklasyfikacjeocenystopniazaawansowania.

19

Ocenastopniazaawansowania(staging)

Powstałowieleklasyfikacji:TNM,Dukes,AnnArbor,FIGO.Większośćopierasięnaocenie:•  Lokalizacji,rozmiaru,naciekaniaguza•  Obecnościprzerzutówwragionalnychwęzłachchłonnych

•  Obecnościprzerzutówodległych

20

Rodzajeocenystopniazaawansowania

•  Kliniczna-opartanabadaniufizykalnym,badaniachobrazowychiwynikachbadańbipsyjnych

•  Patologiczna-opierasięnaocenieklinicznejorazwynikachbadańmateriałuuzyskanegowczasieoperacji;możliwauwybranychpacjentów

•  Poterapeutyczna-określaodpowiedźnaleczeniesystemoweiradioterapię,mozezawieraćelementyocenyklinicznejipatologicznej

21

TNM

•  UtworzonaprzezPierreDenoixweFrancjimiędzy1943a1952r.

•  AktualizowanaprzezAJCC(AmericanJointCommiueeonCancer)iUICC(UnionforInternaconalCancerControl)

•  Najczęściejstosowanaklasyfikacjadoocenystopniazaawansowaniaróżnychtypównowotworów

22

T:Tumour

•  Tx:niemożnaocenićogniskapierwotnego•  T0:brakdowodównaistnienieogniskapierwotnego•  Tis:rakinsitu•  T1-4:kolejnestopnierozwojuogniskapierwotnego

23

N:Nodes

•  Nx:niemożnaocenićregionalnychwęzłówchłonnych

•  N0:brakdowodównaistnienieprzerzutówwregionalnychwęzłachchłonnych

•  N1-3:kolejnestopniezajęcieregionalnychwęzłówchłonnych

24

M:Metastases

•  Mx:obecnośćprzerzutówniemożebyćoceniona

•  M0:brakdowodównaobecnośćprzerzutówodległych

•  M1:obecneprzerzutyodległe

25

TNM-dodatkoweoznaczenia

•  c(ang.clinical)–ocenametodamiklinicznymi

•  i(ang.image)–ocenametodamidiagnostykiobrazowej

•  s(ang.surgical)–ocenaśródoperacyjna•  p(ang.pathological)–ocenanarządupotwierdzonaprzez

patologa

•  a(ang.autopsy)–ocenapośmiertnadokonanaprzezanatomopatologa

26

TNM-dodatkoweoznaczenia

•  y–dlaprzypadków,wktórychzastosowanoleczenieneoadjuwantowe

•  C(ang.certainty)–wiarygodnośćocenywskaliod1do4,którazastępujewyżejpodaneprzedrostkic,s,p,ia

•  L(ang.lympha3cs)–obecność(1)lubbrak(0)zatorównowotworowychwnaczyniachchłonnych

•  R(ang.resec3on)–czynowotwórzostałusuniętyradykalnie:resekcjawgranicachzdrowychtkanekpotwierdzonamikroskopowo(0),resekcjaniekompletnawidocznamikroskopowo(1),resekcjaniekompletnawidocznamakroskopowo(2)

27

TNM

PosklasyfikowaniucechT,NiMprzypisywanyjestogólnystopieńzaawansowaniachoroby0,I,II,III,IV.

Czasemstopnietedzielisiędodatkowo,np.IIA,IIB.

28

RECIST(ResponseEvalua3onCriteriaInSolidTumours)

•  kryteriaocenyodpowiedzinowotworunaleczenie•  opierająsięnaporównaniuzesobąkolejnychbadań•  wprowadzonew2000r.(RECIST1.0)•  zaktualizowanew2009r.(RECIST1.1)

29

RECIST1.1–jakiemodalności?

•  TK–podstawowametodadiagnostyczna

•  MR–metodazwyborudoocenyguzówmózgu

•  rtg–dozmianogniskowychwklatcepiersiowej

•  badaniefizykalne–doocenyzmianpołożonychpowierzchownie

•  PET/CT–dowykrywaniaiocenynowychzmian(kryteriaPERCIST)

•  Ultrasonografia-nieznajdujezastosowania

30

RECIST1.1–cooceniamy?

•  Zmianytargetowe(zawszemierzalne)

•  Zmianynietargetowe(mierzalneiniemierzalne)

•  Nowezmiany

31

RECIST1.1zmianymierzalne

Minimalnawielkośćzmianymierzalnej:

•  ≥10mmwosidługiej(CT,MRI)(grubośćwarstwydo5mm)

•  ≥20mmwosidługiejwrtgklatkipiersiowej

•  węzłychłonne:wosikrótkiej≥15mm•  10-14mm–węzłynieprawidłowe,aleniemierzalne•  <10mmwymiarprawidłowyNiemogąwystępowaćwgrupiezmianniemierzalnych.

32

RECIST1.1zmianyniemierzalne

•  małezmiany<10mm;węzłychłonne≥10mmi<15mm

•  blastyczneprzerzutydokości•  naciekoponmózgowo-rdzeniowych•  wodobrzusze•  płynwopłucnej•  płynwosierdziu•  chorobazapalnapiersi•  naciekilimfatyczneskórylubpłuca

33

RECIST1.1zmianytargetowe

•  Zazwyczajnajwiększezmianymierzalnewybieranesąjakozmianytargetowe-maksymalniedo5zmianido2wnarządzie.

•  Wpewnychwypadkachnajwiększezmianysątrudnedooceny.Wtakichwypadkachnależyoceniaćnajbardziejpowtarzalneogniska.

34

RECIST1.1–ocenazmiantargetowych

•Całkowitaodpowiedź(completeresponse,CR):zniknięciewszystkichzmianiwszystkiewęzłychłonne<10mmwosikrótkiej

•Częściowaodpowiedź(parcalresponse,PR):conajmniej30%redukcjasumywymiarówzmiantargetowychwstosunkudozmianwyjściowych

•Progresjachoroby(progressivedisease,PD):conajmniej20%iconajmniej5mmwzrostsumywymiarówzmianlubjakakolwieknowazmianawstosunkudobadania,wktórymzmianybyłynajmniejsze

•Stabilnachoroba(stabledisease,SD):niespełniakryteriumPRaniPD

35

RECIST1.1–zmianynietargetowe

•  Uwzględniapozostałezmianymierzalneizmianyniemierzalne

•  Zmianynietargetoweniemusząbyćmierzone.

•  Wczasiekolejnychbadańokreślasięczyzmianynietargetowe

uległycałkowitejregresji,sąnadalwidoczne,czyteżwidoczna

jestprogresja.

36

RECIST1.1–ocenazmiannietargetowych

•  Całkowitaodpowiedź(CompleteResponse,CR):zniknięciewszystkichzmiannietargetowychinormalizacjapoziomumarkeraguza;wszystkiewęzłychłonne<10mmwosikrótkiej

•  Non-CR/Non-PD:utrzymywaniesięconajmniej1zmianynietargetoweji/lubpoziommarkeraguzapowyżejnormy

•  Progresjachoroby(ProgressiveDisease,PD):jednoznacznaprogresjazmiannietargetowychlubpojawieniesięconajmniejjednejnowejzmiany

37

RECIST1.1–ogólnaodpowiedźnaleczenie

38

Zmianytargetowe Zmianynietargetowe Nowezmiany Ogólnaodpowiedź

CR CR No CR

CR Non-CR/Non-PD No PR

CR Notevaluated No PR

PR Non-PDornotevaluated No PR

SDNon-PDornotevaluated

No SD

Notallevaluated Non-PD No NE

PD Any YesorNo PD

Any PD YesorNo PD

Any Any Yes PD

CR–completeresponse,PR–parcalresponse,SD–stabledisease,PD–progressivedisease,NE-inevaluable

RECIST1.1

•  Wczasiekolejnychbadańpowinnaużywanabyćtasamąmetodaobrazowania.

•  Metodyobrazowesąpreferowanewporównaniuzbadaniemfizykalnym.

39

Ocenajakościtestudiagnostycznego

•  Czułość•  Swoistość•  Wartośćpredykcyjnadodatnia

•  Wartośćpredykcyjnaujemna

•  KrzywaROC

40

Ocenajakościtestudiagnostycznego

•  Czułość-odsetekwynikówdodatnikwśródosóbchorych

•  Swoistość-odsetekwynikówujemnychuosóbzdrowych

•  Wartośćpredykcyjnawynikudodatniego(PPV)-stosunekwynikówprawdziwiedodatnichdowszystkichwynikówdodatnich

•  Wartośćpredykcyjnawynikuujemnego(NPV)-stosunekwynikówprawdziwieujemnychdowszystkichwynikówujemnych

41

Tablicapomyłek

42

Obecnośćchoroby

(+) (-)

Wynik

testu

(+) TP FP

(-) FN TN

TP(trueposicve)–prawdziwiedodatniTN(truenegacve)–prawdziwieujemnyFP(falseposicve)–fałszywiedodatniFN(falsenegacve)–fałszywieujemny

Czułość=TP/(TP+FN)Swoistość=TN/(TN+FP)PPV=TP/(TP+FP)NPV=TN/(TN+FN)

Różnice

•  Wartośćpredykcyjnadodatniaiujemnazależąwdużymstopniuodczęstościwystępowaniachorobywbadanejpopulacji.

•  Czułośćiswoistośćsąodniejwznacznymstopniuniezależne.

•  Testowysokiejczułości–dowykluczaniachoroby

•  Testowysokiejswoistości–dopotwierdzaniachoroby

43

KrzywaROC

ROC-receiveroperacngcharacteriscc:•  Ośy:czułość(odsetekwynikówprawdziwiedodatnich)•  Ośx:1-swoistość(odsetekwynikówfałszywiedodatnich)•  Punktynakrzywej:różnewartościprogowetestuUżywanadowyznaczeniapunktu,wktórymrelacjamiędzyczułościąiswoistościąjestoptymalna.

44

radiopaedia.org

ROC

45

CasecourtesyofDrMauA.Morgan,Radiopaedia.org,rID:34811

PolepodkrzywąAreaunderthecurve(AUC)

•  Pozwalanaporównanieróżnychtestów.•  Imwiększepolepodkrzywą,tymbardziejdokładnytest.

46

0.90-1.00:znakomitadokładność0.80-0.90:dobradokładność0.70-0.80:dośćdobradokładność0.60-0.70:słabadokładność0.50:brakzdolnościrozróżniania

radiopaedia.org

Podsumowanie

•  Rozróżnienie–screeningawczesnerozpoznanie•  Ocenastopniazaawansowania-TNM

•  Ocenaefektówleczenia–RECIST•  Ocenajakościtestudiagnostycznego

47

KoniecczęściI

CzęśćII

Pierwotnenowotworypłuc

•  Rakiniedrobnokomórkowe(85%)

1.  Gruczolakorak

2.  Rakpłaskonabłonkowy

3.  Rakwielkokomórkowy

•  Rakdrobnokomórkowy(15%)

Rzadziej:rakgruczołowo-płaskonabłonkowy,rakmięsakowy,guzyneuroendokrynne,mezenchymalne,zarodkowe,układuchłonnego,nowotworytypuśliniankowego

50

Rakpłuca

•  Najczęstszynowotwórzłośliwy•  Głównaprzyczynazgonówzpowodunowotworów

•  Głównaprzyczyna–palenietytoniu•  25%zgonówbezzwiązkuzpaleniem

•  Radon,azbest,czynnikigenetyczne

51

Rakpłuca

•  Wiekzachorowanianajczęściej50-70lat

•  Częściejchorująmężczyźni

•  5-letnieprzeżycieglobalnie-8%,wUSA-15,7%

Rakpłuca

Wchwilirozpoznania:

•  20%chorychmazmianęograniczonądopłuca

•  25%chorychmaprzerzutydoregionalnychwęzłówchłonnych

•  55%chorychmaprzerzutyodległe

53

Rakpłuca-objawy•  Wewczesnejfazienajczęściejbezobjawowy

•  Kaszel,zmianacharakterukaszlu–najczęstszyobjaw

•  Duszność

•  Bólwklp

•  Krwioplucie

•  Nawracającezapaleniepłuc

•  Zespółżyłygłównejgórnej

•  ZespółHornera

•  Chrypka

•  Zaburzeniarytmuserca

•  Powiększenieobwodowychwęzłówchłonnych

•  Objawyneurologiczne

•  Powiększeniewątroby

Rakpłuca–najczęstszalokalizacja

•  Rakpłaskonabłonkowy-centralnie•  Rakdrobnokomórkowy-centralnie

•  Rakgruczołowy-obwodowo•  Rakwielkokomórkowy-obwodowo

55

Diagnostykaróżnicowa•  Rakpłaskonabłonkowy

•  Rakdrobnokomórkowy

•  Rakgruczołowy

•  Guzyneuroendokrynne

•  Chłoniaki

•  Przerzuty

•  Hamartoma

•  Zapaleniepłuc

•  Sarkoidoza

•  Zatorowośćpłucna

56

Badaniepomocnicze

•  Badaniaobrazowe:rtgklatkipiersiowejwprojekcjiPAibocznej,TKklatkipiersiowej,18FDGPET/CT,MRI

•  Bronchoskopia

•  Mediascnoskopia

•  Wideotorakoskopia

•  Torakotomia

•  BAClubbadaniehist-patobwodowegowęzłachłonnego

•  Badaniacytologiczneihistopatologiczne

•  Markerynowotoworowe:CYFRA21.1,CEA,NSE

57

Podstawowebadanieobrazowewprzypadkupodejrzeniapatologiiw

klatcepiersiowej?

•  Badaniertgklatkipiersiowej.•  Niewykluczaguzapłuca.•  Pozwalanaukierunkowaniedalszejdiagnostyki.

58

Nieprawidłowościwbadaniachobrazowychstwierdzanewprzypadkunowotworupłuca

•  Zależąodrodzajunowotworuistopniazaawansowania•  Pojedynczyguzekpłuca(SPN)(2-30mm)

•  Guz,masawpłucu(>30mm)–położonacentralnielubobwodowo

•  Poszerzeniewnękipłuca–zpowodulimfadenopacilubguza

•  Płynwjamieopłucnowej

•  Niedodma

59

Rozpoznanie

Rozpoznanierakapłucaopierasienawynikubadaniacytologicznegolubhistopatologicznego(preferowane)tkankipodejrzanejoprocesrozrostowy.

60

Rozpoznanie

•  U pacjentów w stadium I–III rozpoznanie patologiczne jest zalecane przedrozpoczęciemleczenia.

•  BronchoskopiajestzalecanąmetodądouzyskaniarozpoznaniapatologicznegodlacentralniepołożonychguzówwstadiumI–IIIzbiopsjąwidocznychzmian.

•  Wyjątkiem od tej zasady jest sytuacja, w której doświadczony zespół uzna, żeryzyko związane z uzyskaniem materiału do badania jest nieakceptowalne upacjentów z wysokim prawdopodobnieństwem choroby rozrostowej ocenionymnapostawieobjawówklinicznychibadańobrazowych.

•  Rozpoznanie może zostać ustalone śródoperacyjnie po pobraniu materiału wtrakciebiopsjitorakoskopowej(IFSA–intraoperacvefrozensecconanalysis).

AnnalsofOncology28(Supplement4):iv1–iv21,2017

61

Wczasiebronchoskopii:

•  Biopsjaścianyoskrzela

•  Wymazyszczoteczkowe(BB)

•  Popłuczynycelowane(BW)

•  Popłuczynyoskrzelowo-pęcherzykowe(BAL)

•  Przezoskrzelowabiopsjapłuca(TBLB)

•  Przezoskrzelowaaspiracyjnabiopsjaigłowa

(TBNA,EBUS-TBNA)

Metodyuzyskiwaniameteriałutkankowegodobadania

•  BiopsjapodkontroląEUS

•  Mediascnoskopia

•  Biopsjatranstorakalna

•  Torakotomia

•  Torakoskopia

•  Torakocenteza

•  Biopsjaopłucnej

•  Biopsjaogniskaprzerzutowego

•  Badanieplwociny

Narzędziaułatwiającepobraniemateriału:•  Nawigacjaelektromagnetyczna(ENB)•  Ultrasonografiawewnątrzoskrzelowa(EBUS)

Ocenastopniazaawansowania•  Upacjentówznieprawidłowymobrazemśródpiersiowychlubwnękowychwęzłówchłonnychwbadaniu

TKlubPET–endosonografiajestmetodązwyboruocenystopniazaawansowania.

•  PreferowanątechnikądlapotwierdzeniapatoloicznegopodejrzanychwęzłówchłonnychjestbiopjaaspiracyjnaigłowapodkonroląEBUSlubEUS.

•  JeśliEBUSaniEUSniepotwierdzaobecnościzmianprzerzutowychuchorychzwysokimklinicznymprawdopodobieństwemwskazanejestwykonaniemediascnoskopii.MediascnoskopiajestmetodąonajwyższejNPVwwykluczaniuprzerzutówdośródpiersiowychwęzłówchłonnych.

•  PrzesiewowebadanieMRIpodkątemprzerzutówdomózgumożebyćużyteczne.

AnnalsofOncology28(Supplement4):iv1–iv21,2017

63

KlasyfikacjaTNMrakapłuca

•  Tx-Niemożnaocenićguzapierwotnegoalbowślinielubpopłuczynachoskrzelowychstwierdzasięobecnośćkomóreknowotworuzłośliwego,aleguzjestniewidocznywbadaniachobrazowychorazwbadaniubronchoskopowym.

•  To-Niestwierdzasięguzapierwotnego•  Tis-Rakprzedinwazyjny(insitu)

64

KlasyfikacjaTNMrakapłuca

•  T1-największywymiarguza≤3cm,guzotoczonyprzezmiąższpłucalubopłucnąpłucną,bezcechnaciekaniaoskrzeliwiększychniżpłatowewbadaniubronchoskopowym(tj.beznaciekaniaoskrzelagłównego)

•  T1anajwiększywymiarguza≤2cm

•  T1bnajwiększywymiarguza>2cmi≤3cm

65

KlasyfikacjaTNMrakapłuca

•  T2największywymiarguza>3cmi≤7cmlubobecnośćjakiejkolwiekznastępującychcechnowotworu:-naciekanieoskrzelagłównegowodległości2cmlubwięcejodostrogitchawicy;

-naciekanieopłucnejpłucnej;

-jednoczesnewystępowanieniedodmylubzapaleniapłucwynikającegozzamknięciaoskrzela,któreobejmujerejonwnękipłuca,aleniecałepłuco

•  T2anajwiększywymiarguza>3cmi≤5cm

•  T2bnajwiększywymiarguza>5cmi≤7cm

66

T3największywymiarguza>7cmlub

-guzbezpośrednionaciekającyjakąkolwiekzwymienionychstruktur:opłucnąściennąpokrywającąścianęklatkipiersiowej(wtymguzyPancoastaniespełniającekryteriówpozwalającychnazakwalifikowanieichjakoT4),przeponę,nerwbłędny,opłucnąśródpiersiową,ścianęworkaosierdziowegolub

-guzzlokalizowanywoskrzelugłównym(mniejniż2cmodostrogitchawicy,alebezjejnaciekania)lub

-jednoczesnewystępowanieniedodmyalbozapaleniapłucwynikającegozzamknięciaoskrzelaobejmującegocałepłucolubodrębneognisko(-a)nowotworuwobrębietegosamegopłatapłuca

67

KlasyfikacjaTNMrakapłuca

•  T4dowolnejwielkościguznaciekającyjakąkolwiekzwymienionychstruktur:śródpiersie,serce,dużenaczynia,tchawicę,nerwkrtaniowywsteczny,przełyk,trzonkręgu,ostrogętchawicyorazodrębneognisko(-a)nowotworuwinnympłaciepłucapotejsamejstronie

68

KlasyfikacjaTNMrakapłuca

•  NxNiemożnaocenićregionalnychwęzłówchłonnych.

•  N0Niestwierdzasięprzerzutówwregionalnychwęzłachchłonnych.

•  N1Stwierdzasięprzerzutywokołooskrzelowychwęzłachchłonnychlubwęzłach

chłonnychwnękipłucaiwewnątrzpłucnychpotejsamejstroniecoguz,włączając

wtobezpośrednienaciekaniewęzłówprzeznowotwór.

•  N2Stwierdzasięprzerzutywwęzłachchłonnychśródpiersiowychpotejsamej

stroniecoguzpierwotnylubwęzłachchłonnychrozwidleniatchawicy.

•  N3Stwierdzasięprzerzutywwęzłachchłonnychśródpiersiowych,wnękipłucapo

stronieprzeciwnej;węzłachchłonnychwzdłużmięśnipochyłychpotejsamejlub

przeciwnejstroniecoguzlubwwęzłachchłonnychnadobojczykowych.

69

KlasyfikacjaTNMrakapłuca

•  M0Niestwierdzasięprzerzutówodległych

•  M1Stwierdzasięprzerzutyodległe

•  M1aOdrębneogniskonowotworuwpłaciepłucapoprzeciwnejstronieniżguzpierwotnywrazztowarzyszącymi

guzkamiopłucnowymilubnowotworowymwysiękiemwopłucnejalboosierdziu

•  M1bPrzerzutyodległe(pozaklatkąpiersiową)

70

KlasyfikacjaTNMrakapłuca

Węzłychłonneklatkipiersiowej

•  14grup–podziałzaproponowanyprzezInternaconalAssociaconfortheStudyofLungCancer(IASLC)

71

Węzłychłonneklatkipiersiowej

Węzłychłonneśródpiersiagórnego:1:Śródpiersiowenajwyższe2R:Przytchawiczegórneprawe

2L:PrzytchawiczegórneleweWęzłyprzytchawiczegórneleżąpomiędzypoziomemskrzyżowanialewejżyłyramienno-głowowejitchawicyipoziomemgórnegobrzegułukuaorty.

3A:Przednaczyniowe(doprzoduoddużychnaczyń)

3P:Zatchawicze(dotyłuodtchawicy)

4R:Przytchawiczedolneprawe

4L:PrzytchawiczedolneleweWęzłyprzytchawiczedolneleżadodołuodgórnejgraniczyłukuaortyidogóryodgórnegopoziomuoskrzelagórnopłatowego.

72

WęzłychłonneklatkipiersiowejWęzłychłonneaortalne

Grupa5:Podaortalne(oknaaortalno-płucnego)

Grupa6:Przyaortalne:bocznieodaortyzstępującejiłuku

aorty

Węzłychłonneśródpiersiadolnego

Grupa7:Podostrogowe:poniżejostrogitchawicy

Grupa8:Przyprzełykowe:poniżejostrogiprzylegającedo

przełyku

Grupa9:Więzadłapłucnego

73

WęzłygrupyN1

Grupa10:Wnękowe

Grupa11:Miedzypłatowe

Grupa12:Płatowe

Grupa13:Segmentalne

Grupa14:Subsegmentalne

5-letnieprzeżycieNSCLC

•  Stadium1A75%•  Stadium1B55%•  StadiumIIA50%•  StadiumIIB40%•  StadiumIIIA10-35%•  StadiumIIIB<5%•  StadiumIV<5%

74

NSCLC-18FDGPET/CT•  18FDGPET/CT–rolawoceniestopniazaawansowaniaiocenieefektów

leczenia

•  Pozwalanauniknięcie20%niepotrzebnychtorakotomii.

•  Uwaga:małeguzy(<10mm),rakigruczołoweorazguzyneuroendokrynnemogąniewykazywaćwzmożonegogromadzenieFDG.

•  Wprzypadkuzmianzmartwicąniskiwychwytwobrębiemartwicy.

•  Trudnościzobrazowaniemmogąwystąpićwprzypadkupacjentówzcukrzycą(wysokipoziomglclubinsuliny)

•  Ruchyoddechowepowodująpowstawanieartefaktów,szczególnieupodstawypłuc.

75

Badaniaprzesiewowe•  ScreeningzzastosowaniemniskodawkowejtomografiikomputerowejLDCTobniżaśmiertelnośćz

powodurakapłuca.

•  AktualnieniejestmożliwewprowadzenieprogramubadańprzesiewowychzwykorzystaniemLDCTnadużąskalę.

•  ScreeningzwykorzystaniemLDCTmożebyćprzeprowadzonypozabadaniemklinicznym,podwarunkiemstworzeniadedykowanegoprogramuzkontroląjakości,wośrodkuposiadającymdoświadczeniewbadaniachscreeningowychzwykorzystaniemCT,odpowiednimzapleczemonkologicznymorazmożliwościądalszejdiagnostykiileczeniewykrytychzmian.

•  Kandydatamisąobecnilubbylipalaczetytoniu(30paczkolatlub15latodzaprzestaniapalenia)wwieku55–74lata,ktrórzyzostalipoinformowaniokorzyściachiryzykuwynikającychzprocedury.

•  Innemetodyscreeningutj.badaniertgklp,badanieplwociny,markerównowotworowych–niesązalecane.

AnnalsofOncology28(Supplement4):iv1–iv21,201776

KoniecczęściII–dziękujęzauwagę.

msnieciecki@gmail.com