TORAKOABDOMINALINĖS AORTOS PATOLOGIJOS HIBRIDINIŲ ... · 2Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras 3 Vilniaus universiteto Medicinos

klinikinës praktinës apþvalgos

201 teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 2) 201–208 p.

TORAKOABDOMINALINĖS AORTOS PATOLOGIJOS HIBRIDINIŲ OPERACIJŲ ANKSTYVŲJŲ REZULTATŲ APŽVALGA

EARLY RESULTS OF HYBRID PROCEDURES IN THORACOABDOMINAL AORTIC DISEASES

Marijus Gutauskas1,3, Valdas Bilkis2, Nerijus Misonis2, Birutė Vaišnytė1, Ilona Taluntienė1, Tomas Baltrūnas1,3, Gintaris Vilkevičius1,3, Vaidotas Zabulis1, Ingrida Ašakienė1

1Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kraujagyslių rekonstrukcinės ir endovaskulinės chirurgijos centras2Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras 3Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas1Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Vascular Reconstruction and Endovascular Surgery Center2Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos, Cardiology and Angiology Center3Vilnius University, Faculty of Medicine

SANTRAUKAReikšminiai žodžiai: torakoabdominalinė aortos aneurizma, aortos disekacija, hibridinė operacija, visceralinė revaskuliarizacija. Tikslas. Apžvelgti pirmųjų Lietuvoje hibridinių operacijų ankstyvuosius pooperacinius rezultatus. Metodai. Atlikta retrospektyvi visų Lietuvoje atliktų hibridinių operacijų rezultatų apžvalga. Nuo 2008-06-01 iki 2009-01-01 operuotos 5 ligonės (amžiaus vidurkis – 49 metai): viena dėl torakoabdominalinės aneurizmos, trys – dėl torakoabdomina-linės aortos disekacijos ir viena – dėl aortos pseudoaneurizmos. Iš pastarųjų trijų vienai pacientei diagnozuota ryški antrinė torakoabdominalinė aneurizma, kitai – pūlinga aortos pseudoaneurizma. Rezultatai. Techniškai operacijos metu visos procedūros, tiek atviros chirurgijos, tiek endovaskulinės, pavyko. Viena paci-entė ankstyvuoju periodu mirė nuo insulto. Vienai pacientei išsivystė nugaros smegenų išemija su parapareze. Ankstyvuoju pooperaciniu periodu dviem pacientėms įvyko šuntų trombozės: vienai pacientei trombozė pastebėta endovaskulinio etapo metu, moteris iš karto operuota pakartotinai, operacija vyko be papildomų komplikacijų. Kitos pacientės kontrolinėje kom-piuterinė topografi nėje angiografi joje (KTa) rastas nefunkcionuojantis šuntas, bet be organų išemijos. Nė vienai pacientei ankstyvuoju pooperaciniu periodu aortos patologija toliau neprogresavo, dėl ko būtų reikėję papildomų intervencijų. Išvada. Lietuvoje pacientams, turintiems sudėtingą aortos patologiją, šios operacijos yra vienintelė galimybė suteikti realią pagalbą, o ne stebėti ir laukti. Nors mūsų rezultatai prastesni nei kai kurių užsienio klinikų, kaip nurodo publikuojami straipsniai, galime sakyti, kad ankstyvojo periodo rezultatai priimtini, o aortos patologijos pašalinimas yra sėkmingas.

ABSTRACTKey words: thoracoabdominal aortic aneurysm, aortic dissection, hybrid procedure, debranching, visceral revascularization.Objective. To review the early results of fi rst hybrid procedures performed in Lithuania. Methods. We performed a retrospective analysis of hybrid procedures performed in Lithuania in the period from 2008-06-01 till 2009-01-01. All in all there were 5 patients with thoracoabdominal aortic pathology which we treated using hybrid procedures. One of the patients had a thoracoabdominal aortic aneurysm, three other patients had thoracoabdominal aortic dissection, one of them with secondary aneurysm and one patient had aortic pseudoaneurysm with surounding abscess. All patients were women. � e mean age of the patients was 49 years. Results. All of the procedures, either open surgery, or endovascular interventions, were technically successful. One of the patients succumbed to stroke in the early postoperative period. Spinal cord ischaemia with paraparesis developed in another patient. Two vascular by-passes were noticed to be thrombosed in the early postoperative period. One of by-passes became thrombosed while placing stentgraft and the patient was immediately reoperated. � e second thrombosed by-pass was found in follow-up CT angiography without any signs of organ ischemia. Aortic pathology did not progress in any of the operated patients. Conclussions. Patients in Lithuania who have complicated thoracoabdominal aortic pathology can choose hybrid procedures as an alternative to wait and see strategy. Despite the fact that our early results are inferior to ones published in some medical litera-ture, we can state that our results are still acceptable and aortic pathology treatment using hybrid procedures is successful.

Ilona Taluntienė VUL Santariškių klinikų Kraujagyslių rekonstrukcinės ir endovaskulinės chirurgijos centrasSantariškių g. 2, [email protected]

Copyright © 2010 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN 1392-1312. All rights reserved.


202 teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 2)

ĮVADASŠiame straipsnyje apžvelgsime pirmąsias Lietuvoje at-

liktas hibridines operacijas gydant aortos patologiją. Hibri-dinėmis operacijomis vadinamos tokios operacijos, kurių metu į aortą implantuojamas stentgraftas (metalinį karkasą turintis kraujagyslinis protezas), o aortos šakos, kurias už-daro stentgraftas, maitinamos kraujagyslių šuntų. Sąvoka „hibridinė operacija” atsirado dėl to, kad dalis operacijos atliekama naudojant klasikinę chirurginę techniką, o da-lis – kaip endovaskulinė procedūra.

Šios operacijos atliekamos: 1) kai yra aortos aneurizmos, dažniausiai torakoabdo-

minalinės (TAAA), apimančios visceralines šakas ir/arba aortos lanko šakas;

2) kai yra aortos disekacija, taip pat dažniausiai tora-koabdominalinė, apimanti visceralines šakas ir/arba aortos lanko šakas;

3) esant įvairioms kitoms situacijoms (aortos eneteri-nės fi stulės, aortos pseudoaneurizmos ir kt.), kai negalima vien tik implantuoti stentgrafto dėl jo sukeliamos organų išemijos.

Didžiąją pacientų dalį, kuriems atliekamos hibridinės operacijos, sudaro TAAA. Negydomų tokių pacientų mir-tingumas labai didelis – per 2 metus miršta apie 70 proc. [1, 2]. Auksinis standartas gydant šią patologiją – atvira opera-cija pakeičiant torakoabdominalinę aortą ir implantuojant šakas. Šių operacijų rezultatai taikant daugybę apsaugos priemonių („cell saver”, dirbtinės kraujo apykaitos apara-tai, hipotermija, motoriniai sukeltieji potencialai, likvoro drenažas ir kt.) yra nepakankamai geri. Mirtingumas, pa-gal registrų duomenis, siekia 20 proc., o specializuoti cen-trai skelbia, kad mirtingumas 4–16 proc. [3–8]. Tuo tarpu Jungtinėje Karalystėje, pagal audituotus registro duomenis, mirtingumas nusileidžiančios aortos protezavimo atvejais siekia 34 proc. [9]. Rezultatus dar pablogina gretutinės pa-tologijos (TAAA Crawford antras tipas, IFN, širdies ligos, LOPL, vyresnis amžius) [10–14], anksčiau buvusios opera-cijos, ypač torakalinėje dalyje [15, 16]. Pagrindinės kompli-kacijos išgyvenusiems pacientams būna nugaros smegenų išemija (iki 15 proc.), rimtesnės plaučių problemos po ope-racijos (40 proc.), inkstų funkcijos sutrikimas (iki 30 proc.) [11, 16–18].

Alternatyva šioms operacijoms yra vadinamosios hi-bridinės operacijos. Jų metu sukuriami šuntai į tuos orga-nus, kurių arterijų žiotys įtrauktos į aortos patologiją. Tada implantuojamas stentgraftas, atjungiantis visą aortos mai-šą ar disekaciją, taip pat minėtas arterijų žiotis. Operacijų rezultatai iš dalies panašūs ar net geresni nei atvirų ope-racijų [19–32]. Čia verta pastebėti, kad kol kas dauguma duomenų apie hibridines operacijas yra iš pavienių centrų ar metaanalizių, apžvelgiančių tų centrų veiklą. Nėra nei registrų duomenų, nei tuo labiau randomizuotų studijų,

todėl palyginti, kas geriau – atvira ar hibridinė operacija, negalime. Šv. Marijos ligoninės Londone pavyzdys, kai iš pradžių operuojamų pacientų mirtingumas siekė 31 proc., o vėliau, perėjus prie hibridinių operacijų, jis sumažėjo iki 13 proc. [3], rodo, kad hibridinės operacijos padeda pasiek-ti geresnių rezultatų.

Naujausia alternatyva gydant minėtą patologiją yra ša-koti ir fenestruoti stentgraftai. Šių stentgraftų implantavi-mo procedūras atlieka tik keletas centrų Europoje. Tokie stentgraftai kuriami asmeniškai kiekvienam pacientui, to-dėl jų kaina didelė. Viena vertus, stentgraftų implantavimo procedūra yra kur kas mažiau intervencinė nei atvira ar hi-bridinė operacijos. Kita vertus, jų metu naudojama labai di-delė kontrasto dozė, būna ilgas rentgeno ekspozicijos laikas. Skelbiami tik pavienių pacientų grupių rezultatai. Mirtin-gumas siekia 25 proc., atliekant funkcionuojančių šakinių kraujagyslių operacijas – 92 proc. [33].

PACIENTAI IR METODAIŠis tyrimas yra retrospektyvinė duomenų apžvalga visų

pacientų, kuriems VUL SK iki 2009-01-01 buvo atliktos hibridinės operacijos. Pirma tokia operacija VUL SK, o mūsų žiniomis – ir Lietuvoje, atlikta 2008 metų birželio mėn. vadovaujant dr. M. Gutauskui.

I ATVEJIS54 m. pacientė J. B. atvyko dėl difuzinių pilvo ir nuga-

ros skausmų. Iš anamnezės: prieš pusę metų atlikta skran-džio rezekcija dėl skrandžio adenokarcinomos. Histologinis atsakymas: pT2N0M0. Dėl minėtų skundų buvo konsul-tuota daugelio specialistų, tirta angiochirurgų. Diagnozuo-ta torakoabdominalinės aortos disekacija. Pacientė atsiųsta į VUL SK, kur, atlikus KTa, rasta aortos disekacija, praside-danti nusileidžiančioje aortoje ir pasibaigianti terminalinėje aortos dalyje. Disekacija tęsėsi ties pilvo kamieno atsišako-jimu. Pilvo kamienas atsišakojo iš tikro ir netikro aortos spindžio ribos su 90 proc. stenoze. Dešinio inksto arterija atsišakojo iš netikro spindžio, bet pats inkstas funkcionavo per kolaterales. Disekacija klasifi kuota kaip Stanford B, De-Bakey IIIb (1 pav.).

Buvo nuspręsta atlikti hibridinę operaciją dviem eta-pais. Pirmasis etapas buvo atvira operacija, sukuriant šun-tus į visceralines arterijas ir perrišant proksimalines arterijų dalis kuo arčiau aortos. Šuntai buvo paleisti iš dešinės ben-drosios klubinės arterijos. Abi inkstų arterijos šuntuotos pa-naudojant autoveną iš didžiosios poodinės venos (2 pav.), o viršutinė pasaito arterija ir pilvo kamienas – panaudojant dakroninį protezą.

Antruoju etapu, iš karto po pirmojo, buvo implantuo-tas stentgraftas, prasidedantis nuo kairės poraktinės arte-rijos žiočių ir besibaigiantis terminalinėje aortos dalyje (3 pav.).



Kontrolinės angiografi jos duomenimis, visi šuntai funkcionavo gerai.

Po operacijos prasidėjo kraujavimas į pilvo ertmę. Pa-cientė nuvežta į operacinę. Nustatyta, kad pažeista blužnis. Ji pašalinta, kraujavimas nesikartojo. Blužnies įplyšimą lėmė daugybė sąaugų po skrandžio rezekcijos.

Pasibaigus anestezijai ir pacientę ekstubavus reanimaci-jos skyriuje, pastebėta, kad ligonė nejudina ir nejaučia abie-jų kojų, yra dubens organų disfunkcija. Diagnozuotas nu-garos smegenų krūtininės dalies infarktas. Dėl šių sutrikimų pacientė buvo gydyta neurologijos, vėliau – reabilitacijos

1 pav. Torakoabdominalinė aortos disekacija

2 pav. Pirmasis operacijos etapas

3 pav. Antrasis operacijos etapas

skyriuje. Po gydymo kojų motorika iš dalies buvo atkurta, kojų jėga dešinėje – 2, kairėje – 4 balai iš 5. Dubens organų disfunkcija iš dalies atkurta, išliko šlapimo susilaikymas.

Vėliau pacientė buvo hospitalizuota į pilvo chirurgijos skyrių dėl sąauginio ileuso. Buvo išsivysčiusi blauz dos gi-liųjų venų trombozė. Pašalintoje blužnyje atsitiktinai buvo rasta Mantijos zonos B ląstelių limfoma, todėl pacientė to-liau gydyta hematologų. Stentgraftas ir šuntai kontrolinėse KTa funkcionuoja gerai.

II ATVEJIS47 m. pacientė I. A. dėl stiprių skausmų krūtinėje ir pil-

ve hospitalizuota į Panevėžio ligoninę. Ten atlikus KTa rasta torakoabdominalinės aortos disekacija. Pacientė nusiųsta į VUL SK ištirti ir gydyti.

Pakartojus KTa, buvo nustatyta aortos disekacija nuo kairės poraktinės arterijos distalinio žiočių krašto iki ben-drųjų klubinių arterijų distalinių dalių, pilvo kamieno pradinės dalies okliuzija, ties viršutinės pasaito arterijos žiotimis intimos atlapas, bet spindis stipriau nesusiaurėjęs, kairio inksto arterija atsišakoja iš netikro spindžio – inks-tas nefunkcionuoja, dešinio inksto arterija atsišakoja iš tik-ro spindžio, viršutinė pasaito arterija atsišakoja iš netikro spindžio. Disekacija klasifi kuota kaip Stanford B, DeBakey IIIb (4 pav.).

Pacientei buvo atlikta inkstų scintigrafi ja ir patvirtinta, kad kairysis inkstas nefunkcionuoja. Atlikus aortos dvigubą skenavimą rasta visame matomame aortos ilgyje disekacija, kraujotaka vyksta tikrame ir netikrame spindžiuose.

Buvo nuspręsta atlikti hibridinę operaciją. Iš pradžių šuntuoti visceralines šakas ir perrišti jų žiotis kuo arčiau aortos, o paskui implantuoti stentgraftą (5 pav.).



Šuntai buvo suformuoti panaudojant autoveną iš di-džiosios poodžio venos, jie įsiūti į bendros klubinės arteri-jos distalinę dalį ir išorinės klubinės arterijos proksimalinę dalį. Vienas šuntas buvo įsiūtas į dešinio inksto arteriją, ki-tas – į viršutinę pasaito arteriją ir pilvo kamieną. Operacijos metu buvo pašalintas neveikiantis kairysis inkstas ir bluž-nis, nes operacijos metu buvo pažeista. Po atviros operacijos pa cientei buvo iš karto atlikta endovaskulinė procedūra – implantuotas stentgraftas, perdengiantis visą disekacijos ilgį. Procedūros metu buvo kraujospūdžio padidėjimų ir sumažėjimų. Pacientė po operacijos perkelta į reanimacijos skyrių. Iš pradžių buvo sklandi pooperacinė eiga, pacientė

4 pav. Torakoabdominalinė disekacija

5 pav. Operacijos planas

6 pav. KT angiografi jos radiniai

judino visas keturias galūnes, bet vėliau, pirmą pooperacinę parą, išryškėjo kairiųjų galūnių parezė. Vėliau rankos parezė išnyko, bet išryškėjo apatinė paraparezė. Atlikta galvos ir nugaros smegenų kompiuterinė tomografi ja (KT) ir MRT. Galvos smegenyse rasta subarachnoidinė kraujosruva abie-jose pakaušio srityse ir kairėje kaktos srityje. Taip pat dia-gnozuotas nugaros smegenų infarktas.

Pacientės bendra būklė prastėjo. Nors nebuvo požy-mių, kad nefunkcionuotų šuntai ar stentgraftas, išsivystė IFN, vėliau – DODS ir sepsinis šokas. Pakartota galvos KT, rasta išemijos zonų pakaušio srityse, dešinėje smilkinio ir momens srityje, kairėje kaktos-momens srityje su besirezor-buojančia kraujosruva.

Pacientė mirė praėjus 9 paroms po operacijos.

III ATVEJIS56 m. pacientė N. M. atsiųsta į VUL SK asimptomi-

nės torakoabdominalinės aortos aneurizmos ištirti ir gydyti. Aneurizma diagnozuota Klaipėdos jūrininkų ligoninėje.

Pacientei atvykus atlikta KTa. Rasta: nusileidžianti 44 mm skersmens aorta (18 cm distaliau kairės poraktinės arterijos), pilvo kamieno okliuzija, viršutinės pasaito arteri-jos 95 proc. stenozė, dešinio inksto arterjos 60 proc. stenozė, kairio inksto arterijos 40 proc. stenozė, viršutinės pasaito ar-terijos okliuzija, aortos spindis ties dešinio inksto arterija 23 mm, ties kairio inksto arterija 15 mm (6 pav.). Aneurizma klasifi kuota kaip Crawford III. Atlikta inkstų scintigrafi ja – abu inkstai funkcionuoja – bei aortos dvigubas skenavimas.

Nuspręsta atlikti operaciją dviem etapais. Iš pradžių atlikti atvirą operaciją: suformuoti šuntus į pilvo kamieną, viršutinę pasaito arteriją ir dešinio inksto arteriją. Pacientės



būklę po operacijos stabilizuoti, įsitikinti, kad visi šuntai funkcionuoja, o po kelių dienų atlikti endovaskulinę proce-dūrą. Stentgraftą statyti neuždarant kairio inksto arterijos, nes ten aortos spindis geras (7 pav.).

Operacija praėjo sklandžiai. Suformuotas šuntas iš ter-minalinės aortos dalies į pilvo kamieną ir viršutinę pasaito arteriją panaudojant dakroninį bifurkacinį protezą. Kitas šuntas panaudojant autoveną iš didžiosios poodžio venos paleistas iš dešinės bendros klubinės arterijos į dešinio inks-to arteriją.

Pacientė po operacijos 2 paras gydyta reanimacijos sky-riuje, vėliau perkelta į kraujagyslių chirurgijos skyrių, kur po paros pradėjo karščiuoti. Diagnozuotas dešinės pusės plau-čių uždegimas. 7 parą po operacijos pradėjo vystytis dina-minis žarnų nepraeinamumas, kuriam nereikėjo papildomų chirurginių intervencijų. Pilvo sienoje buvo susiformavusi kraujosruva, todėl reikėjo praardyti pilvo sienos siūlę.

Pakartojus KTa nustatyta, kad šuntas į dešinio inksto arteriją užsikimšęs, bet inkstas funkcionuoja per kolaterales. Šuntas į viršutinę pasaito arteriją ir pilvo kamieną funkcio-nuoja gerai.

Po kelių dienų pacientė nustojo karščiuoti, naujų skundų neatsirado. Nuspręsta pacientę išrašyti, o vėliau, po kelių mėnesių, hospitalizuoti, kad būtų implantuotas stentgraftas.

IV ATVEJIS34 m. pacientė Ž. R. hospitalizuota dėl torakalinės

aortos disekacijos ir antrinės progresuojančios torakoab-dominalinės aortos aneurizmos. Pacientė serga Marfano sindromu, todėl prieš 7 metus operuota kardiochirurgų


8 pav. KT angiografi jos radiniai

dėl kylančios aortos disekacijos. Atliktas aortos vožtuvo ir kylančios aortos protezavimas. Prieš 3 metus atliktas aor-tos lanko protezavimas. Mažiau nei prieš 3 metus dėl nusi-leidžiančios aortos disekacijos ir antrinės nusileidžiančios aortos aneurizmos implantuotas stentgraftas, kurio prok-simalinė dalis implantuota virš disekacijos ribos, o dista-linė dalis liko kaboti laisvai aneurizmos maiše, planuojant kitame etape visiškai atjungti aneurizmos maišą. Prieš 2 metus atlikta kontrolinė KTa: disekuotas žastinis galvos kamienas, dešinė bendroji miego arterija, dešinė ir kairė poraktinės arterijos, distaliau stentgrafto (nusileidžiančio-je aortoje) disekacija ir išsiplėtimas iki 6 cm. Prieš 1 me-tus pakartota KTa ir nustatyta, kad aneurizma padidėjo iki 9 cm. Paskutinės kontrolinės KTa metu nustatyta, kad aneurizma jau 10,8 cm (8 pav.).

Nuspręsta pacientę neatidėliojant hospitalizuoti ir at-likti hibridinę operaciją.

Operaciją planuota atlikti 2 etapais. Pirmuoju etapu suformuoti šuntus į visceralines arterijas, o vėliau, po kelių dienų, kai pacientės būklė visiškai stabilizuosis, atlikti en-dovaskulinę procedūrą (9 pav.).

Operacija praėjo sklandžiai. Buvo šuntuota viršutinė pasaito arterija ir pilvo kamienas panaudojant dakroninį bifurkacinį protezą. Protezas paleistas iš dešinės bendros klubinės arterijos. Abi inkstų arterijos šuntuotos panaudo-jant autoveną iš didžiosios poodžio venos, šuntas paleistas iš kairiosios bendros klubinės arterijos. Stentgraftas im-plantuotas, kaip ir buvo planuota, visiškai perdengiant seną stentgraftą ir atjungiant aneurizmos maišą. Pacientė išrašy-ta gydytis ambulatoriškai praėjus 7 dienoms po stentgrafto implantavimo.



inksto, diferencijuojamas tarp absceso, aortos pseudoaneu-rizmos (11 pav.).

Pacientė iš reanimacijos skyriaus perkelta į pilvo chi-rurgijos skyrių, vėliau dėl nekontroliuojamos hipertenzi-jos grąžinta į reanimacijos skyrių. Ligonei kartais kraujavo į virškinamąjį traktą. Neradus kitų kraujavimo šaltinių, buvo laikoma, kad kraujuoja iš galimos aorto-enterinės fi stulės.

Atsižvelgiant į anamnezę, KT duomenis, nuspręsta, kad atvira operacija dėl sąaugų gausos per daug pavojinga. En-dovaskulinė procedūra šiai pacientei netinka, nes per daug


10 pav. Gydymo rezultatas

11 pav. Abscesas arba aortos pseudoaneurizma


Po 1 mėnesio atlikta kontrolinė KTa, nustatytas II tipo užtekėjimas, nereikalaujantis papildomų intervencijų. Visi šuntai funkcionuoja gerai (10 pav.).

V ATVEJIS55 m. pacientė E. S. atvyko į VUL SK dėl pilvo skaus-

mų, hipotenzijos, anemijos. Paguldyta į reanimacijos skyrių. Iš anamnezės: prieš 2 mėnesius gydyta dėl ūmaus pankreati-to. Diagnozuota kasos pseudocista. Taip pat atverti daugy-biniai taukinės maišelio, kairio sėdmens srities pūliniai.

Atlikta KTa ir rastas darinys palei aortą, netoli kairio



platus įtariamos pseudoaneurizmos kaklas, o implantuojant stentgraftą būtų uždarytos abi inkstų arterijos. Nuspręsta atlikti hibridinę operaciją, atliekant iš karto vieną po kito etapą. Suplanuota, kad stentgraftas perdengs viršutinę pasai-to arteriją ir abiejų inkstų arterijų žiotis. Atviros operacijos metu nustatyta, kad kairioji inkstų arterija kartu su plono-siomis žarnomis pateko į bendrą uždegiminį konglomeratą, kuris akivaizdžiai pulsuoja. Nuspręsta nedalyti kairės inksto arterijos dėl galimos per didelės rizikos. Buvo sukurtas šun-tas iš kairės bendros klubinės arterijos į viršutinę pasaito arteriją ir dešinio inksto arteriją, panaudojant bifurkacinį dakroninį protezą. Po atviros operacijos pacientei iš karto implantuotas stentgraftas (12 pav.). Kontrolinėje angiogra-fi joje pastebėta, kad neveikia šunto į viršutinę pasaito arte-riją šaka. Pacientė iš karto buvo pakartotinai operuota, iš naujo suformuota protezo su AMS jungtis.

Po operacijos kraujavimo epizodai į virškinamąjį traktą nesikartojo. Antrą parą introdiuserio vietoje pastebėta žas-tinės arterijos trombozė, pacientė operuota, rankos kraujo-taka atkurta. Pacientei kartojosi pūlingos infekcijos – dia-gnozuotas abscesas sėdmenyse, supūliavo pilvo siena pjūvio vietoje. Toliau gydyti pacientė perkelta į Trakų ligoninę.

Praėjus dviem mėnesiams atlikta kontrolinė KTa. Visi šuntai funkcionuoja. Išlieka paraaortinė infi ltracija stent-grafto aukštyje (13 pav.).

DISKUSIJOSAprašyti klinikiniai atvejai yra pernelyg skirtingi, kad

juos būtų galima vienareikšmiškai apibendrinti. Vis dėlto kai kurias išvadas galima padaryti. Pirmiausia yra vienas mirties atvejis (per pirmąsias 30 dienų). Tai sudaro 20 proc.

13 pav. Gydymo rezultatas

Palyginti su S. Black [3] – 13 proc., O. Wolf [34] – 12,6 proc., K. Donas [35] – 10 proc., tai daugoka, bet reikia atkreipti dėmesį, kad pas mus labai mažas bendras pacientų skaičius. Apatinė paraparezė pasitaikė 20 proc., o kituose straipsniuose aprašoma 13 proc. [34]. Reikia paminėti, kad hibridinės operacijos dažniausiai atliekamos tose klinikose, kuriose yra/buvo daromos klasikinės Crawford tipo ope-racijos. Lietuvoje buvo atliktos pavienės tokios operacijos skirtingose ligoninėse, ir, nors niekur neskelbta, manoma, kad mirtingumas po tokių operacijų Lietuvoje buvo 100 proc. Paprastai 70 proc. pacientų, sergančių tokia liga, miršta per dvejus metus. Tad hibridinės operacijos, nors jų rezultatai ir kiek prastesni, nei skelbia pasaulyje publikuoja-mi straipsniai, yra geriausia, kas šiuo metu įmanoma atlikti Lietuvoje.

Atlikus šias operacijas galima įvardyti ir trūkumus, kurie galbūt lėmė prastesnius rezultatus. Pirmiausia nuga-ros smegenų išemijos prevencijai nebuvo imtasi tinkamų priemonių. Pasaulyje kaip standartas naudojamas likvoro drenažas, kai kur papildomai dar naudojama hipotermija, kai kur nugaros smegenų būklė vertinama sukeltaisiais mo-toriniais potencialais ar prieš operaciją įvertinama nugaros smegenų arterinė kraujotaka.

Kitas svarbus klausimas, kuris aptarinėjamas ir literatū-roje, – abi intervencijas atlikti iš karto ar geriau po atviros operacijos būklę stabilizuoti ir po kelių dienų implantuoti stentgraftą. Jokių tvirtų įrodymų šiuo klausimu nėra, tačiau literatūroje linkstama prie nuomonės, kad geriau būklę sta-bilizuoti, nebent stentgraftas implantuojamas per protezą ar terminalinę aortos dalį [34].

Galima pasidžiaugti, kad intraoperacinis periodas vi-siems pacientams iš esmės buvo sklandus. Kraujo nete-kimas buvo nedidelis, operacijos trukmė netgi trumpes-nė nei tų operacijų, apie kurias publikuojami straipsniai. Heidelbergo klinikose operacijos trukmės vidurkis – 368 minutės [34]. Mūsų operacijų trukmės vidurkis – 298 mi-nutės.

Reikėtų paminėti dar vieną aspektą – naudojamus protezus. Visuose straipsniuose aprašyti tik dakroniniai protezai. Dažniausiai jie būna arba iš karto su keturiomis šakomis, arba operacinėje sumodeliuojamas reikiamas protezas (pvz., iš dviejų bifurkacinių protezų). VUL SK buvo naudojamos autovenos, o dakroninis bifurkacinis protezas buvo naudojamas, kai venos neužtekdavo arba jos nebūdavo. Reikia pastebėti, kad autovena atsparesnė trombozėms, kurių pasitaiko dėl žemo arterinio kraujos-pūdžio stentgrafto implantavimo metu. Ypač šis aspektas svarbus esant disekacijoms. Dėl lėtos kraujotakos tikruo-ju spindžiu dakroninis protezas gali užsikimšti, ir tai yra viena realių hibridinės operacijos kontraindikacijų. Infor-macijos apie autovenos panaudojimą hibridinių operacijų metu literatūroje neradome.



LITERATŪRA 1. Crawford ES DR. � oracoabdominal aortic aneurysm: obser-

vations regarding the natural course of the disease. J Vasc Surg. 1986 3 (4): 578–582.

2. Griepp RB EMGJea. Natural history of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysms. Ann � orac Surg. 1999 Jun; 67: 1927–1930.

3. Black SA WJCMea. Complex thoracoabdominal aortic aneu-rysms: endovascular exclusion with visceral revascularization. J Vasc Surg. 2006 Jun; (43): 1081–1089.

4. Cambria RP CWDJea. � oracoabdominal aneurysm repair: results with 337 operations performed over a 15-year interval. Ann Surg. 2002 Apr; (236): 471–479.

5. Cowan JA J,DJHP. � oracoabdominal aortic aneurysms: preo-perative and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operations in 605 patients. 1986 Mar; (3): 389–404.

6. Derrow AE SJDDea. � e outcome in the United States after thoracoabdominal aortic aneurysm repair, renal artery by-pass, and mesenteric revascularization. J Vasc Surg. 2001 Jan; (34): 54–61.

7. Estrera AL MCCEea. Descending thoracic aortic aneurysm repair: 12-year experience using distal aortic perfusion and ce-rebrospinal fl uid drainage. Ann � orac Surg. 2005 Apr; (80): 1290–1296.

8. Gawenda M AMHJea. Hybrid-procedures for the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms and dissections. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 Jan; (33): 71–77.

9. 1999/2000. UKCSRMofahd. http://www.scts.org/doc/. [Onli-ne]. [cited 2000.

10. Gilling-Smith GL WLKPWJMA. Surgical repair of thoracoab-dominal aortic aneurysm: 10 years’ experience.surgical appro-ach. Br J Surg. 1995; (82): 624–629.

11. Cox GS OPHNPMKLBE. � oracoabdominal aneurysm repair: a representative experience. J Vasc Surg. 1992; (15): 780–787.

12. Bicknell CD CAKMMACNWJ. Renal dysfunction and pro-longed visceral ischaemia increase mortality rate after suprarenal aneurysm repair. Br J Surg. 2003; (90): 1142–1146.

13. Svensson LG CEHKCJSH. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg. 1993; (17): 357–358.

14. Coselli JS LSMCISZKCPJea. Mortality and paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: a risk factor analysis. Ann � orac Surg. 2000; (69): 409–414.

15. Carrel TP SC. Separate revascularization of the visceral arteries in thoracoabdominal aneurysm repair. Ann � orac Surg. 1999; (68): 573–575.

16. Dardik A PBRGWG. Aneurysmal expansion of the visceral patch after thoracoabdominal aortic replacement: an argument for limiting patch size? 2001; (34): 405–409.

17. Vaccaro PS EESW. Clinical observations and lessons learned in the treatment of patients with thoracoabdominal aortic aneu-rysms. Surg Gynecol Obstet. 1988; (166): 461–465.

18. Schepens MA DJHRDGRVF. Surgical treatment of thoracoab-dominal aortic aneurysms by simple crossclamping. Risk factors and late results. J � orac Cardiovasc Surg. 1994; (107): 134–142.

19. Bonardelli S DLMCEea. Combined endovascular and surgical approach (hybrid treatment) for management of type IV thora-coabdominal aneurysm. Vascular. 2005; (13): 124–125.

20. Chiesa R MGCEea. Two stage combined endovascular and sur-gical approach for recurrent thoracoabdominal aortic aneurysm. J Endovasc � er. 2004; (11): 330–333.

21. Chiesa R MGCEea. Ten years experience of thoracic and tho-racoabdominal aortic aneurysm surgical repair: lessons learned. Ann Vasc Surg. 2004: 514–520.

22. Flye MW CESLea. Retro-grade visceral vessel revascularization followed by endovascular aneurysm exclusion as an alternative to open surgical repair of thoracoabdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2004; (39): 454–458.

23. Greenberg RK HFSLea. Hybrid approaches to thoracic aortic aneurysms: the role of endovascular elephant trunk completion. Circulation. 2005; (112): 2619–2622.

24. Gregoric ID GKJMea. Endovascular exclusion of a thoracoab-dominal aortic aneurysm after retrograde visceral artery revascu-larization. Tex Heart Inst J.2005; (32): 416–420.

25. Iguro Y YGIN. Endovascular stent-graft repair for thoracoab-dominal aneurysm after reconstruction of the superior mesen-teric and celiac arteries. J � orac Cardiovasc Surg. 2003; (125): 956–958.

26. M K. Endovascular repair of recurrent thoracoabdominal aortic aneurysm. J Endovasc � er. 2002; (9): 106–111.

27. Lin PH MKBRLA. Iliorenal artery bypass grafting to facilitate endovascular abdominal aortic aneurysm repair.. J Vasc Surg. 2003; (38): 183–185.

28. Lundbom J HSOAea. Combined open and endovascular tre-atment of complex aortic disease. Vascular. 2004; (12): 93–98.

29. Quinones-Baldrich WJ PTVCKV. Repair of type IV thoracoab-dominal aneurysm with a combined endovascular and surgical approach. J Vasc Surg. 1999; (30): 555–560.

30. Ruppert V SJWBea. Endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysm with multivisceral revascularization. J Vasc Surg. 2004; (42): 368.

31. Tachibana K MKKYea. Endovascular stent-grafting for thora-coabdominal aortic aneurysm following bypass grafting to su-perior mesenteric and celiac arteries: report of two cases. Ann � orac Cardiovasc Surg. 2005; (11): 335–338.

32. Watanabe Y ISKSea. Successful endografting with simultaneous visceral artery bypass grafting for severely calcifi ed thoracoabdo-minal aortic aneurysm.. J Vasc Surg. 2002; (35): 397–399.

33. Anderson JL ADBMHD. Repair of thoracoabdominal aortic aneurysms with fenestrated and branched endovascular stent grafts. J Vasc Surg. 2005; (42): 600–607.

34. O. Wolf D R H . Hybridverfahren zur � erapie thorakoabdo-mineller Aortenaneurysmen (TAAA) Erste Erfahrungen an ei-nem Hochrisikokollektiv. Gefässchirurgie. 2007; (12): 338–347.

35. Donas KP CMGITHNJ. Hybrid open-endovascular repair for thoracoabdominal aortic aneurysms: current status and level of evidence. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; (34): 528–533.

Gautas 2010 m. vasario 18 d., aprobuotas 2010 m. gegužės 5 d.Submitted February 18, 2010, accepted May 5, 2010.

Documents

TORAKOABDOMINALINĖS AORTOS PATOLOGIJOS HIBRIDINIŲ ... · 2Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras 3 Vilniaus universiteto Medicinos