20

Torturens virkning på kropp, sinn og relasjoner

Om at traumatisering må forstås som en prosess hvor møter med andre er helt sentralt for utfallet. møter med andre er helt sentralt for utfallet. møter med andre

Sverre Varvin

21

En kvinne fra Afrika, Miriam, fi kk et sammen-brudd etter at et av hennes barn ble utsatt for et overfall. Hun fi kk mareritt og sterk angst, hun så soldater komme etter henne og om nat-ten møtte hun torturisten.

Hun kom fra en krig der mange sivile, også de som sto henne nærmest, døde. Hun tilhørte ”feil” etnisk gruppe, ble fengslet og torturert.

Miriam hadde levd 15 år i Norge og klart seg rimelig godt. Som alenemor hadde hun jobbet, skaffet det nødvendige til familien og oppdratt barna, som nå var i tenårene og klarte seg bra. Hun hadde plager, angst og av og til mareritt, men hun klarte å holde det på avstand. Etter overfallet vendte utryggheten tilbake, og kri-gens og fengslets redsler plaget henne dag og natt.

En mann fra et land i Midtøsten, Samir, kom svekket til Norge. Etter en vanskelig asylpe-riode levde han alene i en liten leilighet på øst-kanten i Oslo. Han var redd hele tiden. Om natten kunne han ikke sove. Etter noen timers dagssøvn holdt han seg mest inne i leiligheten. Hver gang han kom til konsultasjon måtte han forsikre seg om at det ikke var noen bak døra og at det ikke fantes skjulte mikrofoner. Han kunne nesten ikke snakke.

Torturen satt i hans kropp og sinn. Den hadde vært ekstrem, grusom og uforståelig. Det var også uforståelig hvorfor så mange i fa-milien var drept. Samir manglet nesten enhver trygghet og han savnet mor.

Begge pasienter hadde fullt utviklet PTSD (posttraumatisk stressforstyrrelse). De hadde fl ere plager og symptomer; dissosiering, smer-ter i kroppen og depressive plager. Diagnosene forklarer imidlertid bare en del av problemene de opplevde. Miriam hadde klart å gjenskape en trygghet for seg og barna ved å gjenskape noe av sin egen kultur med dens ritualer, for-tellinger, mat og sedvaner. Veldig mye av dette glapp når hennes nyvunne norske tilværelse ble opplevd som like utrygg som det hun kom fra.

Samir hadde mistet det meste og hadde nesten ikke tilgang på noe av den tryggheten

som kulturens ritualer og sedvaner kunne ha gitt ham i kriser. Angsten var nesten ikke til å bære.

Miriams og Samirs historier illustrerer vesent-lige problemer i forståelsen av traumatisering og dens ettervirkninger. Den konfronterer oss også med spørsmålet om behandling: Når skal behandling settes inn, og hva slags behandling er nødvendig?

Det diskuteres hvordan man skal forstå trau-matisering. Det er uklarheter omkring begre-pene traume og traumatisering, og det er liten enighet om hvilken behandling som bør gis. Det fi nnes få systematiske undersøkelser av forskjellige traumeterapier som fyller rimelige kvalitetskriterier.

Et vesentlig problem er motstanden mot å tilby alvorlig syke pasienter langtidsterapi. Det-te begrunnes ut fra snevre helseøkonomiske og andre betraktninger. En tidsånd preget av krav om raske løsninger gjør det ofte vanskelig for de langvarig eller kronisk syke.

Rehabilitering og behandling av de som har vært utsatt for menneskerettighetsbrudd, fått sitt menneskeverd krenket, blitt traumatiser-te og må leve i en usikker eksiltilværelse, blir mange steder overlatt til tilfeldigheter. Ofte mangler en plan for den langvarige behandling og oppfølging de trenger, og behandlingskon-traktene er stadig skiftende. Dette til tross for at Norge, som mange andre land, har under-skrevet resolusjonen i FN menneskerettskomi-sjon, som sier:

Nasjoner skal sikre torturofre adekvat kompensa-sjon og passende sosialmedisinsk rehabilitering (reso-lusjon 2001/62 ved den 57. sesjon i FNs men-neskerettighetskommisjon).

Vi står altså i en situasjon med et usikkert grunnlag både når det gjelder forståelsen av hva traumatisering er, hvordan man skal be-skrive og forstå de posttraumatiske tilstander, hvordan den traumatiserte pasient best kan be-handles og hva som er den helsepolitiske ram-men for behandlingene.

Jeg vil i det følgende diskutere disse områ-dene.

22

Traumatisering og posttraumatiske til-stander er komplekse prosesserDe forskjellige diagnosesystemer sammenfatter visse aspekter av den posttraumatiske fenome-nologi. Diagnosen posttraumatisk stressfor-styrrelse (PTSD) beskriver karakteristiske fe-nomener etter traumatisering. I tillegg har den som diagnostisk kriterium en årsak, nemlig den katastrofale, livstruende hendelse. Denne neo-kraepelinske diagnostiske tradisjon (den følger den kraepelinske tradisjon med unngåelse av referanse til årsaker eller til underliggende/bak-enforliggende prosesser), er blitt kritisert for en unødig oppsplitting av fenomener som i klinik-ken framstår som sammenhengende (Nemiah, 1998). Vi vet også at de symptomer og proble-mer som faller inn under diagnosene somati-sering, dissosiative tilstander, konversjon, de-presjonsdiagnoser og lignende er hyppige etter traumatisering, i tillegg til personlighetsforand-ringer og andre vedvarende kroniske følger av traumatisering.

I det følgende vil jeg fremheve visse trekk ved den posttraumatiske tilstand ved å arbeide fra overfl aten og nedover. Jeg vil begynne med opplevelseskarakteristika og fenomenologiske beskrivelser. Deretter vil jeg bruke et utvalg av forskningsdata for å vise hvilke grunnleggende trekk som karakteriserer den posttraumatiske prosess, som jeg mener det er viktig å forhol-de seg til i behandling og rehabilitering. Ho-vedperspektivet er psykoanalytisk, men jeg vil inkorporere data og resonnementer fra andre disipliner, blant annet nevrovitenskap, kogni-tiv vitenskap, sosialantropologi og narrativ- og diskursteori.Dette ettersom jeg mener traume-forskningen må være interdisiplinær, likesom behandlingsarbeidet krever innsats fra fl ere fagfelt for å kunne lykkes.

De problemer vi står overfor er komplekse og vanskelige. Data fra oppfølgingsstudier tyder på at alvorlig traumatisering er potensielt meget sykdomsskapende og at det i mange tilfeller kan føre til en for tidlig død (Eitinger, 1959, 1964, 1968, 1969; Eitinger & Strom, 1981; Hoppe, 1968; Niederland, 1982). Vi vet også at resiliens

og overlevelsesdyktighet er karakteristisk, og vi er i en situasjon der vi verken vet nok om de faktorer som leder til sykelig, eventuelt dødelig utfall, eller om de som leder til salutogenese og overlevelse. Eitinger og medarbeideres studier etter annen verdenskrig hadde stor betydning da de dokumenterte sammenheng mellom sen-skader, både psykiske og fysiske, og ekstrem traumatisering. Dette er en viktig grunn til at årsakskriteriet har beholdt sin status innen mo-derne traumediagnostikk.

Den ytre virkelighet spiller en rolle på mange nivåer i utviklingen av posttraumatiske skader. Keilson og Sarpathie undersøkte unge jødiske overlevere etter holocaust i Holland (Keilson & Sarpathie, 1979). De beskrev traumatiseringen som sekvensiell og delte den i tre faser. Første fase var når forfølgelsen startet og jødelovene ble innført, andre fase var oppholdet i konsen-trasjonsleire eller livet i skjul under krigen og tredje fase var hjemkomsten. Det som viste seg å ha størst prediktiv verdi for tilstanden cirka 25 år senere var tredje fase. Det var to fakto-rer som var viktige: At deres historier ble hørt og validert, og at deres identitet ble bekreftet. Denne og andre undersøkelser illustrer fl ere forhold:

•Traumatisering er en prosess.•Det som skjer i den posttraumatiske fase er helt sentralt for utfallet.•Møter med andre, og hvordan den trau-matiserte blir møtt, er sentralt for utfall.

Denne og lignende undersøkelser plasserer posttraumatiske tilstander i et bio-psyko-sosi-alt perspektiv. Enhver teori om traumatisering må ta høyde for disse forhold. Spesielt når det gjelder brudd på de menneskelige rettigheter ser det ut til at møtet med ”de andre” står helt sentralt.

Hva innebærer slik menneskeskapt traumati-sering? På et opplevelsesmessig plan har trau-matisering følgende karakteristika:

•Noe forferdelig og uforutsigbart skjer,

23

som bryter inn i ens liv og ødelegger.•Det er ingen som hjelper; den eneste som kan stoppe smerten er overgriperen.•Det er ingen som bryr seg og man er helt alene.

Man må forstå denne triaden både som en beskrivelse av selve traumatiseringen og som karakteristika ved et mentalt skjema som dan-nes under langvarig og kompleks traumatise-ring, og som kan bli aktivert senere. Miriam og Samir hadde opplevd at noe forferdelig skjedde, og at ingen hjalp eller brydde seg. Miriam ble imidlertid for alvor syk i eksil når noe forferde-lig skjedde igjen og hun opplevde at ingen hjalp når hun og hennes barn var utsatt for stor fare. Miriam og Samir ble utsatt for noe som påvir-ket deres kropper og psyker, noe som så å si trengte gjennom de beskyttelsesforanstaltnin-ger de hadde, og som etter hvert kom til å do-minere den indre verden og kroppen. Suzanne Kaplan har utviklet et godt begrep som beskri-ver denne tilstanden, perforering. Dette begrepet beskriver hvordan sanseinntrykk trenger seg på, hvordan noe forsvinner eller trekkes bort og et-terlater et tomrom (her: det trygge i den indre og ytre verden), og hvordan kroppens merkes både symbolsk og reelt. Hun sier:

Det psykiske höljet har billedlig och bokstavlig bli-vet ”full av hål”, vilket resulterer i märkning/av-trykk i den fysiska kroppen och i de intervjuades självupplevelse (Kaplan, 2003, s. 330).

Men hvordan kunne Miriam ta så feil, og for-veksle den relativt trygge situasjon i Norge med krigens redsler i hjemlandet? For å forstå det må vi se litt på hukommelsesfunksjonen. Mi-riam, Samir og andre traumatiserte framviser en besynderlighet idet aktuelle inntrykk tilsyne-latende trigger minnebilder fra overgrep de har vært utsatt for. Det som skjer er at aktualise-ringen av faresituasjonen gjør at de traumatiske minnene overtar og organiserer persepsjonen her og nå. Bevisstheten blir ikke bare trukket mot fortiden, men også mot framtiden, idet

det viktigste nå blir å antesipere farer, og det bare kan skje ved aktivering av følelser som er relevante når det gjelder å gi verdi til den nå-tidige erfaring. Det skjer altså et avvik fra den normale måten hukommelsen eller minnet fungerer på. Når gamle minner kommer opp i en ny kontekst er den vanlige prosess at min-net rekontekstualiseres i lys av den nåværende affektive kontekst. I følge Arnold Modelll er metaforens funksjon sentralt i dette. Metaforer formidler mellom fortid og nåtid og er nor-malt en kognitiv prosess forankret i kroppslige og emosjonelle prosesser (Fonagy and Target, 2007; Lakoff og Johnsen, 1999) der minner re-transkriberes ved å bli satt inn en ny kontekst (Modell, 2005). Det er altså ikke slik at minner er lagret og kan hentes fram fra dette lagret re-lativt uendret på samme måte som en compu-ter henter fram data fra sin hukommelse.

Dette er spesielt belyst av forskning innenfor den såkalte ”embodied” kognitive tradisjonen. Leuzinger-Bohleber og Röckerath følger Edel-man (Edelman, 1992) og hevder at hukommel-sen, eller minneprosessen, er en funksjon av hele organismen. De ser på hukommelse som:

En kompleks dynamisk rekategoriserende og in-teraktiv prosess som alltid er basert på aktuelle sensomotoriske erfaringer, og som manifesterer seg i organismens (eller hele personens) atferd eller måte å forholde seg på (Leuzinger-Bohleber & Röckerath, 1998, side 519, min overset-telse).

Hukommelse er således under vanlige om-stendigheter rekonstruktiv, kategoriserende og kontekstavhengig. Traumatiske minner er i denne forstand kontekstavhengige, det vil si basert på de aktuelle sensomotoriske erfaringer. Grunnen til deres repeterende karakter ligger mer i at rekategorisering på et symbolsk, ver-balt nivå svikter. Det vil si at symbolisering av de traumatiske erfaringer ikke har funnet sted i det hele tatt, eller ikke har funnet sted i tilstrek-kelig grad. I følge Modell henger dette sammen med at metaforen har mistet sin transformative

24

kraft. Denne transformative kraften er avhen-gig av at det fi nnes et indre rom som ikke er perforert, en trygg plass for lek med betydnin-ger der følelser kan understøtte nye tolkninger av fortid, nåtid og framtid. Miriam trodde ikke på forandring, hun var overbevist om at forti-den hadde innhentet henne, og at alt nå ville forbli utrygt. Det som overtar i slike tilfeller er en annen kognitiv fi gur, nemlig metonymi, der helheten blir satt lik en del; hvis man ser seil i horisonten så sier man at der er et skip. For den traumatiserte blir slike seil, for eksempel delaspekter ved den traumatiske hendelse, satt lik helheten. En av mine pasienter reagerte på fargen svart, og ble livredd når jeg hadde svart genser. Utenfor bevisstheten ble dette knyttet til de svartkledde i fengselet som hentet fanger for tortur. Metaforiske prosesser forutsetter på den annen side en kreativ prosess der fl ere be-tydninger kan skapes. Man skaper et ”som om”, et ”as if ” bilde av den ytre verden som kan for-andre oppfatning av den aktuelle ytre verden her og nå, og som kan forandre, rekategorisere og rekontekstualisere fortidens minner. Det er dette vi ønsker å oppnå i terapi.

Bakgrunnen for at en slik kreativ prosess svikter hos traumatiserte er komplisert. Det henger blant annet sammen med svikt i sym-bolisering og mentalisering, og forandringer i underliggende nevrofysiologiske prosesser.

Jeg nevnte hvordan perforeringen førte til en overveldelse av og en manglende kategorisering av sanseinntrykk. Det som i følge Bucci, en kognitiv forsker, kalles det subsymbolske sys-tem, inkorporerer representasjoner i alle sanse-modaliteter, så vel som motoriske og somatiske former. Informasjon fra forskjellige persep-tuelle kanaler, for eksempel sanseinntrykk fra forskjellige sanser, blir prosessert samtidig og parallelt (kalt parallelt distribuerte prosesser). Inntrykkene blir samlet til for eksempel bildet av et tre, et bord og lignende (Bucci, 1997). Hippocampus spiller en avgjørende rolle for kategorisering og integrering av informasjon fra multiple sansekanaler til et sammenheng-ende symbolsk bilde (Saporta, 2003). I følge

Mesulam er det fl ere ”transmodale knuter eller knutepunkter” i hjernen, hvis oppgave det er å binde og integrere informasjon fra forskjellige områder til multimodal erfaring og konseptuell kunnskap (verbal-symbolsk) (Mesulam, 1998). Hippocampus og den entorhinale cortex er av-gjørende i denne prosessen som binder og in-tegrerer informasjon til sammenhengende epi-sodiske minner (del av det eksplisitte hukom-melsessystem). Wernickes og Brocas områder integrerer for eksempel sansedata til språklig form, og prefrontale ”transmodale knuter” dis-tribuerer informasjon til arbeidshukommelsen. De transmodale knuter er ikke lagringssteder for informasjon, men fungerer som forbindel-seslinjer (directories) for sammenbinding av in-formasjon fra forskjellige områder.

Vi vet at evnen til å integrere informasjon er forstyrret ved posttraumatiske tilstander. Det kan dreie seg om ytre inntrykk eller minnespor, og det kan skje på nivået for integrering av san-sedata til helheter, eller på nivå for integrering av forskjellig informasjon til episodisk hukom-melse, som også inkluderer narrativ og sym-bolsk representasjon. I Buccis system vil dette dreie seg om data fra det subsymbolske og/el-ler det symbolske nivå. Hjerneavbildningsstu-dier har vist redusert volum av hippocampus ved posttraumatiske tilstander (Damsa, 2005). Forstyrrelser av transmodale knuter i dette om-rådet forårsaket av høyt cortisolnivå vil i følge denne modellen kunne ramme ikke bare evnen til å danne helhetlige sanseinntrykk, men også forstyrre forbindelse til prefrontale knuter og deres funksjon i dannelse av den episodiske hukommelse.

Traumatiserte pasienter har forstyrrelser i ba-sale biologiske reguleringsmekanismer relatert til overlevelse. Det er vist forstyrrelser i regule-ring av katekolaminer og serotonin, forstyrrel-ser i den generelle stressrespons og i regulering av aggresjon, tilknytning, oppmerksomhets-funksjonen og hukommelsesfunksjonen (Ye-huda, 2002). Det er under stress en overvekt av betingede fryktreaksjoner som formidles via amygdala, som er der bearbeidingen kan skje

25

hvis stimuli som formidles fra amygdala via hippocampus og cortex blir forstyrret. LeDoux kaller den betingete affektive respons som kun involverer amygdala for ”the short and dirty”, i motsetning til den langsommere, men mer nyanserte emosjonelle respons på stimuli som skjer når hippocampus og cortex er involvert (LeDoux, 1995).

Et sentralt spørsmål er imidlertid hvordan den metaforiske prosess igjen kan settes i gang eller komme tilbake på sporet. Hvordan kan den normale rekategorisering av minner kom-me i gang igjen? Dette forutsetter at psykens symboliserende funksjon igjen aktiveres. Jeg vil vende tilbake til dette når jeg diskuterer be-handling. Her skal bare nevnes at samhandling med andre er nødvendig for at dette skal skje. For at rekategorisering av minner skal skje, det vil si at nye narrativer kan oppstå om ens fortid, er det avgjørende at man får noe fra andre. Me-ning kan kun gis til et uttrykk hvis dette mottas av andre og gis mening. Dette er bakgrunnen for at narrative terapier kan ha effekt. Obeyese-kere, en antropolog og psykoanalytiker, kaller dette kulturens arbeide. Når indre uttrykk for smerte og lidelse ikke mottas, ikke får en plass i en mellommenneskelig kulturell sammenheng, så blir den privat, uforståelig, også for den det gjelder, og dette kan produsere ytterligere li-delse og smerte (Obeyesekere, 1990). Ritualer omkring begravelse og sykdom er for eksem-pel metoder der minner blir rekategorisert og transformert i en emosjonelt meningsfull sam-menheng.

Man må således ta to sider av traumatisering med i betraktningen:

1. Den psykobiologiske dimensjon: Den traumatiserte blir overveldet av skrem-mende inntrykk og impulser som ikke kan sammenbindes psykisk eller bearbeides. Det psykiske apparats evne til perseptuell organisering, kognitiv bearbeiding og emo-sjonell integrering, blir helt eller delvis satt ut av funksjon på grunn av overveldelse av stimuli og inntrykk. Dette represente-

rer en forstyrrelse i den metaforiske pro-sess. Dette representerer igjen en subjektiv opplevelse av ekstrem hjelpeløshet og sterk angst. Kroppen blir rammet både gjennom den fysiske mishandling og ved at kroppens forsvarsfunksjoner og hjernens fungering blir belastet. Etter traumer mot hodet og forskjellige deler av kroppen, som forårsa-ker makro- og mikroskopiske skader med mulig smerte og nedsatt funksjon til følge, ser man målbare forstyrrelser i stoffskiftet og i nevrofysiologiske funksjoner, samt se-quela.

2. Den relasjonelle/objektrelasjonsteoretis-ke dimensjon: Dette refererer til den inter-personlige side ved traumatisering og beteg-ner hvordan den ytre realitet ”slår inn” i det psykiske og biologiske. Den traumatiserte har opplevd grusomhet fra andre mennes-ker, ofte organisert av stater eller organisa-sjoner. Det dreier seg om overgrep som er smertefulle, krenkende og angstfylte. Den traumatiske situasjon er en situasjon der hovedopplevelsen er at ingen hjelper og in-gen viser medfølelse. Den ytre situasjon er, som ved tortur, preget av fi endtlighet og ekstrem fare. I den indre verden kan etter hvert kontakten med gode, støttende og empatiske objekter svikte, med den følge at den traumatiserte føler seg fullstendig forlatt i en tilstand av uendelig ensomhet (Laub & Podell, 1995).

Dette tosidige perspektiv setter traumet i en så vel intrapsykisk/biologisk dimensjon, som i en relasjonell og sosial eller samfunnsmessig di-mensjon (Bohleber, 2000). Denne kompleksitet har preget forskjellige forsøk på å teoretisere over og gripe hva traumatisering innebærer, og ofte har delaspekter blitt trukket fram i forsøk på å forklare helheten.

Jeg vil i det følgende presentere noen sider ved en modell som er ment å fange opp kom-pleksiteten ved den posttraumatiske tilstand, og som kan bidra til å gi behandling et rasjonelt

26

grunnlag. Modellen er bygget opp omkring in-dividets relasjon til omverden på forskjellige nivåer, eller rettere forskjellige dimensjoner ved en persons relasjon til omverdenen. Sentralt er symboliseringsevnen, som ligger til grunn for den metaforiske prosess og som er mer eller mindre svekket ved alvorlig traumatisering. I grunnen dreier dette seg om en prosess fra kroppslig til psykisk erfaring. Det vil si at lidel-sen ikke lenger trenger å utrykkes kroppslig, men kan utrykkes i narrativer som kan tas imot og forstås av andre. Dette angår både symboli-sering og regulering av følelser.

Symbolisering og relasjonerEn modell for det ”symboliserende sinn” må omfatte tre dimensjoner av en persons rela-sjon til verden; den kroppslige relasjon til den andre, den sosiale relasjonen til gruppen og relasjonen til kulturen (Rosenbaum & Varvin, in press; Varvin & Rosenbaum, 2003; Varvin, 2003a). Disse tre dimensjoner samsvarer også med kognitive-emosjonelle utviklingsfaser. Det er faser som gjennomleves i barneårene, men som i voksenlivet utgjør viktige dimensjoner ved ens personlighet. Følgende dimensjoner el-ler utviklingstrinn er beskrevet:

1. Den dyadiske relasjon: her spiller krop-pen en viktig rolle. Grunnlaget for denne dimensjon legges i den tidlige mor-barn-relasjonen. Sentralt er etablering av evnen til å regulere følelser gjennom samhandling med andre gjennom det holdende og be-skyttende rom som etableres omkring mor og barn. Kroppsidentiteten dannes og eta-blering av kroppsgrensene blir utviklet, noe som kan skades ved traumets perforerende virkning. En grunnleggende oppfattelse av tid dannes også gjennom den repeterende syklus av frustrasjon og tilfredsstillelse. Det er viktig i denne sammenheng å merke seg at barnets første tidsopplevelse er knyttet til fremtid, det vil si tidspunktet for neste tilfredsstillelsesopplevelse (Varvin, 2003b). Det at det er nettopp denne tidsdimensjo-

nen som blir vanskelig for den som senere blir traumatisert, viser at grunnleggende prosesser i psyken blir rammet. I denne fasen grunnlegges evnen til tillit og ev-nen til dialog og symboldannelse på det nonverbale, kroppslige nivå. Ikke minst grunnlegges her evnen til å kunne regulere følelser i samhandling med andre (Schore, 1994). Det dreier seg om den umiddelbare kroppslige relasjon til andre. Man vet fra spedbarnsforskningen at det tidlig utvikles et nyansert og komplekst samspill mellom mor og barn som blir formidlet av tegn og signaler, der mor må være i stand til å for-stå barnets kroppsspråk og barnets lyder (Muller & Brent, 2001). Denne type inter-aksjon er også viktig senere i livet, spesi-elt når det dreier seg om følelser. I følge lingvisten Ivan Fónagy er det ved siden av den verbalt kodete kommunikasjon, et kommunikasjonssystem for affektivt inn-hold (Fónagy 1983). Grovt sett veksles det mellom varme følelser med ønske om nærhet, og negative eller kalde følelser som ofte er en reaksjon på frustrasjon. Evnen til å regulere de negative følelser ved at de blir symbolisert, gitt mening og satt i sam-menheng, grunnlegges her. Under mentalt stress kan denne integrerende evnen bli forstyrret. Man klarer det verken selv eller evner å inngå i relasjon til andre som kan hjelpe en. Traumer og ydmykende slag mot ens person kan medføre en primitiv split-telse mellom det som er bare godt og det er bare ondt. Resultatet kan bli en tendens til å oppleve verden i disse grove kategorier. En lengsel mot det absolutt perfekte eller ideelle kan bli resultatet, og alt som opple-ves som negativt, også ved ens egen person, kan bli skjøvet vekk og eventuelt projisert over på andre. Dette kan så igjen gi grunn-lag for aggresjon og vold, idet man føler at man ved å angripe de man oppfatter som dårlige/onde, kan bli kvitt sine egne ydmy-kede og uverdige sider. Hvis situasjonen derimot har vært rimelig god kan denne

27

dimensjonen representere et trygt område i personligheten, og gi grunnlag for trøst og selvtrøst der vanskelige følelser kan bli modifi sert.

2. Relasjonen mellom individet og gruppen/fami-lien. På dette nivå dannes både evnen til å føle seg som del av et fellesskap (en vi-fø-lelse) og til å føle seg som et atskilt, sær-egent individ (Emde, 1994). Her dannes sosial identitet. Den enkelte blir et sosialt individ ved at han/hun blant annet lærer seg å se forhold fra fl ere perspektiver, det vil si lærer å forholde seg i et komplekst sosialt felleskap. Prosesser på dette nivå er spesifi kke for forskjellige kulturer. I fami-lie- og klanbaserte kulturer er det for ek-sempel vesensforskjeller fra det vi er vant til i vestlige land. Her vil den personlige identitet være mer knyttet til familien og storfamilien, og dermed vil fellesskapets perspektiv ha en mer dominerende plass i bevisstheten. Når det oppstår forstyrrelser i denne relasjonen vil gruppens støtte til den enkelte kunne bli svekket. Den enkelte kan bli isolert med manglende kommuni-kasjon og dialog med andre, og ens syn på verden kan bli privat uten å bli relatert til de andres. Man mister så å si en bakgrunn for, eller kontrast til, egne meninger og oppfat-ninger. Hvis hele gruppen eller gruppens samhold blir skadet, noe som kan skje når familier eller storgrupper blir utsatt for vold og overgrep, kan man se at empati kan bli forandret til egoisme, omsorg til negli-sjering, og nærhet og intimitet kan bli til invadering eller overgrep.

3. Relasjon til det kulturelle nivå. Kultur gis her en vid betydning. Det kan dreie seg om alt fra myter, fortellinger, litteratur og folklore til folkelige forestillinger, regler for riktig atferd, ritualer og dagligdagse praksiser, for eksempel omkring mat, spising og soving. Det er på dette nivå man henter tankemo-deller for å forstå verden, og også får begre-

per om vanskelige livsforhold. Det er her man kan hente råd og veiledning for over-gangsfaser i livet, ofte formidlet gjennom foreldre, lærere, samfunnets vise menn, lit-teratur og kulturelle ritualer. Disse områder (ofte kalt kulturelle diskurser) representerer kulturens hukommelse. Det dreier seg om skriftlige eller muntlig overleverte ”tekster” som forandres over tid, men som likevel er stabile nok til at de fungerer som forank-ring for den enkelte i et kulturelt og sosi-alt fellesskap. De gir også den enkelte en grunnleggende opplevelse av tid slik den kommer til uttrykk i både historier (den li-neære tid), i den personlige erfaringen (der ens liv blir strukturert i forhold til en for-tid og en framtid) og i drømmens tid, der fortid, nåtid og framtid kommer sammen i drømmens sammensatte og tidløse bilder. Denne dimensjonen omdanner den enkel-tes gruppementalitet og gjør en i stand til å se tingene utenfra (stå utenfor, ha mulighet til å tenke over gruppens mentalitet), og li-kevel være en del av et sosialt fellesskap. Denne dimensjonen strukturerer således meningen i de to andre dimensjonene. For-styrrelser i denne dimensjonen, som man kan se når gruppens struktur og kulturelle muligheter blir skadet gjennom systema-tisk forfølgelse og undertrykking, kan gi seg uttrykk i rigiditet. På den annen side, hvis presset fra de kroppslige og psykiske symptomer blir for sterkt, kan muligheten for å utnytte kulturelle narrativer bli svek-ket. Da kan selv det som er tilgjengelig av ritualer bli utilgjengelig.

I de to første dimensjoner er et språklig ba-sert tegnsystem bare i begrenset grad nødven-dig, og formidlingen kan i stor grad skje på et førspråklig nivå. Den tredje dimensjonen kre-ver imidlertid språklige redskaper for å kun-ne forstå og forholde seg til regler, myter og narrativer. I siste instans er det skrevne språk nødvendig, i alle fall i de fl este kulturer, som et symbolsk ”lagringssted” (Donald, 1991) for

28

kulturens og samfunnets historie. De skriftlige kilder er den sikreste måten å gi tidligere gene-rasjoners erfaringer videre.

En av fordelene ved en slik modell er at man lettere kan se hvordan forhold på ett nivå på-virker og bestemmer hvordan det vil se ut på de andre (Rosenbaum & Varvin, 2006). I denne modellen blir det derfor mulig å integrere inn-sikter fra forskjellige fagdisipliner. På den må-ten kan man danne et mer helhetlig bilde av hvordan den enkelte er en del av fl ere forskjel-lige fellesskap - fra den intime mor-barn-dyade til den større familie, den sosiale gruppe og endelig det større kulturelle fellesskap. Denne modellen viser at det er dynamiske og foran-derlige forhold både innenfor hver dimensjon og mellom disse.

Dette er spesielt viktig når det gjelder men-neskerettighetsbrudd og ekstrem traumatise-ring. I et samfunn der slikt forekommer, vil det ikke bare være personlig lidelse i forbindelse med det enkelte menneskerettighetsbrudd og overgrep. Overgrepene vil ramme familien og gruppen og også påvirke de kulturelle diskur-ser som handler om trygghet, beskyttelse og identitet. Bruken av tortur viser dette med all tydelighet. For å vise makt og skape utrygghet, er det viktig for makthaverne, eller de grupper som utøver torturen, at det blir kjent at tortur forekommer. Den beste måten er å la den tor-turerte vende tilbake til lokalsamfunnet. Dette sprer frykt. Hvem blir den neste? Mistillit kan skapes i gruppen ved usikkerheten om noen samarbeider, eller om den torturerte har ”snak-ket”. Dette kan igjen føre regresjon på grup-penivå og forandre solidaritet til egoisme og mistenksomhet.

Hvilke konklusjoner kan man trekke av dette når det gjelder behandling? Et første spørsmål er på hvilken måte, eller i hvilket omfang, trau-matiseringen har rammet personlighetene og eventuelt gitt strukturelle forandringer. Det vil si, i hvor stor grad er selvhelende krefter som kan aktiveres tilgjengelige, enten ved at forhol-dene blir lagt til rette (man kan for eksempel få tilgang til nære familiemedlemmer) eller ved

kortere målrettete intervensjoner, som aktive-rer slike krefter? Når er det behov for mer lang-varige intervensjoner og hvilken karakter skal disse ha? Når er de sosiale og kulturelle forhold en hindring eller en hjelp?

Hva er god behandling?Først må det fastslås at vi har for lite forskning. Antallet forskjellige terapimodeller som byr seg fram med gode løfter er uttrykk for at det er for lett å introdusere forskjellige behandlingsmeto-der, ofte med uklart rasjonelt grunnlag i eksiste-rende kunnskap om traumatiseringens virknin-ger, og mangelfull evaluering av hva som virker og hvordan det virker.

For å se på hvordan traumerelaterte proses-ser kan påvirkes, trenger vi både gode kasus-studier og prospektive studier. Det er lite sys-tematisk kunnskap om hvordan traumatisering virker på personligheten eller hva som karak-teriserer personligheten til de som har vært utsatt for ekstrem traumatisering. Jeg har alle-rede påpekt hvordan traumet rammer symbo-liseringsfunksjonen og mentaliseringsevnen, og hvordan indre objektrelasjoner kan bli skadet med medfølgende manglende evne til å regu-lere emosjoner. Lemma og Levy hevder at uan-sett hvordan traumet rammer den enkelte, vil det nesten alltid ha en innvirkning på personens indre og ytre relasjoner (Lemma, 2004). De tid-lige tilknytningsforhold har vist seg å ha betyd-ning for resiliens, det vil si individets evne til å tåle stress når indre eller ytre farer truer selvets integritet. Trygge tilknytningsmønstre og gode indre objektrelasjoner kan medføre at traumet kan gjennomleves, symboliseres og bearbeides. Men slike trygge tilknytningsmønstre og godar-tede indre objekter kan også angripes og øde-legges av de traumatiske erfaringene.

Ekstrem traumatisering affi serer således til-knytningsevne og indre objektrelasjoner. Gode indre objekter kan svekkes, dårlige objektsrela-sjoner kan dominere. Gjennom identifi kasjoner med aggressor eller med det hjelpeløse selvet i den posttraumatiske fasen, kan relasjoner bli preget av projeksjoner og mistenksomhet.

29

På bakgrunn av det foregående kan vi sette opp følgende målområder for behandling:

1. Fysiske skader, inklusive kroppsska-der og hjerneskader, som følge av vold.2. Sosial rehabilitering inkludert sosiokultu-rell integrasjon, reetablering av ferdigheter, yrkesrettet attføring, språklæring og bolig.3. Psykoterapeutisk behandling rettet mot intrapsykiske og interpersonlige forhold.

Disse tre områdene må dekkes i mange be-handlingsopplegg, og det må avveies hva som skal ha størst vekt i hvilken fase. Særlig i eksilets startfase må behandling for fl yktninger som re-gel foregå innenfor en slik omfattende modell for rehabilitering.

Jeg vil konsentrere meg om det siste områ-det.

Psykoterapi bør ikke bare sikte mot heling av aktuelle plager og fjerning av symptomer. Man må forvente, spesielt når personligheten er in-volvert og underliggende mentale prosesser som har med mestring og overlevelse å gjøre er affi sert, at behandling også forebygger senere sykdom og gjør pasienten mer motstandsdyktig mot nye påkjenninger, slik som aktuelle stres-sorer som kan være utløsende for invaderings-plager.

Behandlingsopplegg som sikter mot å påvirke de mentale prosesser som ligger til grunn for symptomer og plager, bør involvere følgende:

• Behandlingen må ha et mentaliserende perspektiv, det vil si at man må arbeide med mentale tilstander som er vanskelige å bære og vanskelige å forstå. Dette gjøres ved en spesiell aktivitet og holdning fra terapeu-tens side der det kognitive og emosjonelle innholdet settes i ny kontekst, slik at en metaforiserende prosess kan igangsettes. Dette er viktig når metonymiske prosesser dominerer (aktuelle persepsjoner blir tolket etter formelen del = helhet), det vil si at persepsjon av faresignaler har fått priori-tet. For å kunne gjøre dette må terapeuten

bruke sine egne emosjonelle reaksjoner i timen, og søke å sette dem inn i en kognitiv narrativ sammenheng som kan gjøre her-og-nå-situasjonen meningsfull for pasien-ten. Dette vil si at mye av symboliseringsar-beidet må foregå i terapeuten, blant annet ved at dissosiert materiale kan bli rommet i en trygg kontekst.• Det terapeutiske arbeidet må fokusere på relasjonen, og man må være bevisst over-førings- og motoverføringsmønstre. Disse mønstre er hjelpemidler i terapien som forteller pasientens ufortalte historie (blant annet usymbolisert dissosiert materiale). De er med Bollas ord det som kan legge grunnlag for at ”tanker som ikke har en tenker” kan bli tenkt og derfor bearbeidet (Bollas, 2001). Videre vil den dype mistillit som er karakteristisk for ekstremt traumati-serte, kunne fi nne et annet spor i møte med en empatisk forstående annen som arbei-der med og bruker seg selv for å forstå og bære mentale tilstander som synes umulige å bære.• Det terapeutiske arbeidet må ha et rom, både konkret og symbolsk. Konkret i den forstand at det må være et sted, og det må være faste rammer med faste avtaler. Bare på den bakgrunn kan et imaginært rom ut-vikles mellom pasient og terapeut der me-taforer igjen kan få liv, og ny mening kan gis til fastfrosne, repeterende traumatiske bilder.• Terapien må være lagt opp slik at man kan gjenomarbeide de ulike faser. Alt kommer ikke, eller er til stede, på en gang. Mine stu-dier viser typisk til en første fase med posi-tive følelser, en følelse av mestring og glede over å endelig bli forstått. Deretter følger en fase med negative overføring, gjerne ut-løst av følelse av svik hos pasienten. Der vil den traumatiske opplevelsen av ikke å få hjelp, og at ingen bryr seg, dominere. Den-ne er den vanskeligste og viktigste fasen for her vil det traumatiske i den indre verden spille seg ut; de negative erfaringer som

30

er nedlagt i minnespor, men ikke minst i nonverbale prosesser og relasjonsmønstre. Terapier som stopper her vil bekrefte trau-matiseringens verste side; at ingen bryr seg. I en neste fase basert på økende tillit, kan en begynnende metaforisering starte. Der-med kan man se en oppblomstring av den indre verden. Denne fasebeskrivelsen er ment som heuristisk hjelpemiddel. I reali-teten er fasene overlappende, og kan også forekomme innenfor en terapitime (Var-vin, 2003b).

Vi husker Fayad. For henne sviktet den meta-foriserende funksjon. Hun levde store deler av døgnet i redsel og følte seg alene og uten hjelp. Selv om det nye traumet hun opplevde med overgrepet mot hennes barn var stort, kunne man tenke seg at tidlig terapeutisk interven-sjon kunne gjort henne mer motstandsdyktig. Omgivelsenes reaksjon var viktig. Traumati-seringens andre fase rammet henne voldsomt kanskje fordi hun opplevde at ingen brydde seg eller beskyttet dem. Det er opplagt at Samir hadde behov for stabil og langsiktig behand-ling fra første dag. En langvarig ensom asyl-tilværelse forverret tilstanden. Fragmentarisk behandlingstilbud fra det offentlige gjør hans framtid usikker.

Behandling forebygger og kan beskytte mot belastninger. Behandling beskytter også andre generasjon. Det som må bygges opp er nett-opp kurative og forebyggende integrerte tilbud til de som er hardest rammet.

ReferanserBohleber, W. (2000). Die Entwicklung der

Traumatheorie in der Psychoanalyse. Psyche, 54(9/10), 797-839.

Bollas, C. (2001). The shadow of the object. London: Free Association Books.

Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and cognitive science. New York: Guilford Press.

Damsa, C., Maris, S., & Pull,C. B. (2005). New fi elds of research in posttraumatic stress disorder. Current Opinion in Psychiatry, 18, 55-64.

Donald, M. (1991). Origin of the modern mind. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Edelman, G. (1992). Bright air, brilliant fi re. New York: Basic Books.

Eitinger, L. (1959). The incidence of mentaldisease among refugees in Norway. Journal of Mental Science, 105, 326-338.

Eitinger, L. (1964). Concentration camp survivors in Norway and Israel. London: Allen & Unwin.Norway and Israel. London: Allen & Unwin.Norway and Israel

Eitinger, L. (1969). Psychosomatic problems in concentration camp survivors. Journal of Psychosomatic Research, 13, 183-189.

Eitinger, L. & A. Ström (1981). New investigations on the mortality and morbidity of Norwegian ex-concentration camp prisoners. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 18, 173-195.

Fonagy, P. & Target, M. (2007). The roting of the mind in the body. Journal of the American Psychoanalytic Association, 55, 411-456.

Fónagy, I. (1983). La vive voix: Essais de psychophonétiquechophonétiquecho . Paris: Peyot.

Hoppe, K. (1968). Re-somatization of affects in survivors of persecution. International Journal of PsychoAnalysis, 49, 324-326.

Kaplan, S. (2003). Barn under förintelsen - då och nu. Affekter och minnesbilder efter extrem traumatisering. Stockholm: Natur och Kultur.

Keilson, H. & Sarpathie, R. (1979). Sequentieller Sequentieller SequentiTraumatisierung bei Kindern. Stuttgart: Ferdinand Enke.

Lakoff, G. & Johnson, M. (1999). Philosophy in the Flesh: The Embodied Mind and Its Challenges to Western Thought. New York: Basic Books.Thought. New York: Basic Books.Thought

Laub, D. & Podell, D. (1995). Art and trauma. International Journal of PsychoAnalysis, 76, 991-1005.

LeDoux, J. E. (1995). Emotion: Clues from the brain. Annual Review of Psychology, 46, 209-235.

Lemma, A.& Levy, S. (2004). The impact of trauma on the psyche: Internal and external processes. I S. Levy & A. Lemma (Eds.), The perversion of loss (pp. 1-20). London: Whurr.

Leuzinger-Bohleber, M., Pfeifer, R. & Rökerath, K. (1998). Wo bleibts das Gedächtnis? IM. Koukkou, M. Leuzinger-Bohleber & W. Mertens (Hgbn).Erinnerung von Wirklichkeiten. Psychoanalyse und Neurowissenschaften im Dialog. Band I: Bestandsaufnahme (S. 517-588). Stuttgart: Verlag Internationale Psychoanalyse.

Mesulam, M. M. (1998). From sensation to cognition. Brain, 121, 1013-1052.

31

Modell, A. (2005, juli). Transforming the meaning of trauma. Foredrag presentert ved the XX International Congress of the International Psychoanalytic Association. Rio de Janeiro, Brasilien.

Muller, J. & Brent, J. (Eds.) (2001). Peirce, semiotics and psychoanalysis. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.

Nemiah, J. C. (1998). Early concepts of trauma, dissociation, and the unconscious: Their history and current implications. In J. D. Bremer & C. R. Marmar (Eds.), Trauma, memory and dissociation (pp. 1-26). Washington, DC: American Psychiatric Press.

Niederland, W. G. (1982). Psychiatric status of holocaust survivors. American Journal of Psychiatry, 139, 1646-1647.

Obeyesekere, G. (1990). The work of culture. Chicago: University of Chicago Press.

Rosenbaum, B. & Varvin, S. (2006). The enunciation of exiled and traumatized persons: A modell and its application. Nordic Psychology, 58(4), 355-365.

Rosenbaum, B., & Varvin, S. In press. The infl uence of extreme traumatisation on body, mind and social relations. Accepted for publication in International Journal of Psychoanalysis.

Saporta, J. (2003). Synthesizing psychoanalytic and biological approaches to trauma: Some theoretical proposals. Neuro-Psychoanalysis, 5, 97-110.

Schore, A. N. (1994). Affect regulation and the origin of the self. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.

Varvin, S. (2003a). Auswirkungen extremer Traumatisierung auf Körper, Seele und soziales Umfeld. In M. Z. Leuzinger-Bohleber, R. (Ed.), Trauma, Beziehung und Soziale Realität. Tübingen: Edition Diskord.

Varvin, S. (2003b). Mental Survival Strategies after extreme Traumatisation. Copenhagen: Multivers.

Varvin, S. & Rosenbaum, B. (2003). Extreme traumatisation: Strategies for mental survival. International Forum of Psychoanalysis, 12, 5-16. .

Yehuda, R. (2002). Clinical relevance of biologic fi ndings in PTSD. Psychiatric Quarterly, 73, 123-133.