Tout degré d'intolérance au glucose détecté première fois pendant la grossesse. Habituellement détecté pour la première fois sur un test dépistage

  • View
    104

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

  • Page 1
  • Page 2
  • Page 3
  • Tout degr d'intolrance au glucose dtect premire fois pendant la grossesse. Habituellement dtect pour la premire fois sur un test dpistage. Dfinition s'applique n'importe quelle traitement soit insulino-thrapie, alimentation, activit, ou hypoglycmiants orales utilis pendant la grossesse. Le diabte gestationnel est la complication mdicale la plus courante de la grossesse.
  • Page 4
  • Page 5
  • Le diabte sucr gestationnel (DSG) complique environ 4% des grossesses. L'augmentation de la prvalence de l'obsit, syndrome mtabolique, et du prdiabte, il est probable que l'incidence du diabte gestationnel augmente galement.
  • Page 6
  • Page 7
  • L'obsit (indice de masse corporelle non enceintes 30) Histoire de GDM ou intolerance au glucose Glycosurie importante (> 2) Mortinaissance inexplique antrieure Enfant antrieur avec une malformation majeure Antcdents familiaux de diabte chez un parent au premier degr Syndrome des ovaires polykystiques Macrosomie antrieure (> 4000 g) Macrosomie souponne L'hypertension essentielle Hypoglycmie, hypocalcmie ou hyperbilirubinmie nonatale antrieure Polyhydramnios
  • Page 8
  • ge
  • Page 9
  • Page 10
  • GDM a une physiopathologie similaire au diabte de type 2. Lactogne placentaire humain augmente l'insulino-rsistance et augmente en relation directe avec la longueur de la gestation.
  • Page 11
  • Les femmes avec diabte gestationnel sont plus susceptibles que les femmes sans diabte gestationnel d'tre diagnostiqus avec un trouble hypertensif pendant la grossesse.
  • Page 12
  • Symptmes et signes Dpistage Test diagnostique De nombreuses patientes sont asymptomatiques, et la prsence de diabte gestationnel est dtecte sur le dpistage de routine.
  • Page 13
  • Les symptmes, s'ils sont prsents, sont celles habituellement rencontres avec le diabte: Polyurie Polydipsie La perte de poids Fatigue La faiblesse Une vision floue
  • Page 14
  • Les Signes: Frquentes infections (vaginite, les infections fongiques de la peau) Lente gurison des lsions cutanes aprs un traumatisme mineur Scheresse du peau Scheresse des muqueuses
  • Page 15
  • Les facteurs de risque de diabte gestationnel est effectu la premire visite prnatale chez toutes les femmes. Les femmes ayant des facteurs de risque devraient tre examins ds que possible. Dpistage systmatique (glycmie 1h post 50 g de glucose) entre 24 et 28 sem. Selon lassociation Canadienne du diabte dpistage prcoce si nombreux facteurs de risque et rpter entre 24 et 28 sem.
  • Page 16
  • Hyperglycmie orale provoque (HGOP) post 75 g de glucose
  • Page 17
  • Indications : Glycmie 1h post 50 g de glucose 7,8 et < 10,3 mmol/L Test non ncessaire (diabte gestationnel confirm) si : Post 50 g 10,3 mmol/L jeun > 7 mmol/L ou au hasard > 11,1 mmol/L
  • Page 18
  • Critres de lAssociation Canadienne du Diabte: jeun 5,3 mmol/L 1h 10,6 mmol/L 2h 8,9 mmol/L Une valeur anormale : intolrance au glucose 2 ou 3 valeurs anormales : diabte gestationnel
  • Page 19
  • Page 20
  • Approche de traitement Dpister et traiter de faon approprie, mme GDM lger pendant la grossesse. Les vitamines prnatales doit tre dmarr avec une supplmentation d'au moins 0,4 mg de folates par jour.
  • Page 21
  • Traitements spcifiques: Exercice: Mme de courts pisodes de l'exercice vont sensibiliser la rponse du patient l'insuline pendant environ 24 heures.
  • Page 22
  • Traitements spcifiques: Alimentation Consultation en nutrition On doit souligner l'importance de l'alimentation Les fibres solubles: Fournit la satit Amliore nombre et la sensibilit des rcepteurs de l'insuline
  • Page 23
  • Traitements spcifiques: Alimentation Une restriction glucidique Amliorer le contrle glycmique Peut permettre les patients d'atteindre les objectifs glycmiques avec alimentation et l'activit
  • Page 24
  • Traitements spcifiques: Alimentation Calories: 25-35 kcal / kg de poids corporel rel Composants de dite: 40-50% de glucides 30-40% de gras 20% de protines
  • Page 25
  • Traitements spcifiques: Surveillance de la glycmie L'auto-surveillance de la glycmie jeun et aprs le repas (habituellement 2h) au dbut QID et si normal. Objectif thrapeutique jeun < 5,3 mmol/L 1h PC < 7,8 mmol/L 2h PC < 6,7 mmol/L viter glycmie trs basse (< 3,3 mmol/L jeun et < 5,0 mmol/L PC)
  • Page 26
  • Traitement pharmacologique: Insuline si objectif non atteint en 2 sem avec dite Insuline Lispro (Humalog) et rgulire (Humulin) scuritaires (ne traverse pas la barrire placentaire) Lantus viter (exprience limite, risque dhypoglycmie nocturne)
  • Page 27
  • Traitement pharmacologique: Divers protocoles possibles injections multiples plus efficaces (ad 4/jour) un exemple : Dbuter avec courte action 4-8 units avant les repas Si besoin > 10 units avant les repas, ajouter NPH 6-8 units avant djeuner Si glycmie jeun 5,3, ajouter NPH 4-6 units HS Ajuster les doses (10% max) 1 2 fois/sem
  • Page 28
  • Traitement pharmacologique: Hypoglycmiants : Traversent gnralement la barrire placentaire, donc hyperinsulinisme ftal Le glyburide (Diabeta) ne traverse pas la barrire placentaire et pourrait tre utilis aprs T 1 (pas dutilisation systmatique pour linstant)
  • Page 29
  • Si intolrance au glucose : thrapie nutritionnelle et surveillance de la glycmie pourraient tre justifies
  • Page 30
  • Surveillance ftale : partir de 32-34 sem. si DG insulinotrait mal contrl, MFIU antrieure ou HTA Controvers si DG insulinotrait bien contrl Non indiqu si dite seulement TRF (1 2 fois/sem.) ou profil biophysique (ex. 36 et 40 sem.) et dcompte des MF valuation de la croissance ftale (ex. 32 et 36 sem.) Doppler si RCIU ou complication vasculaire
  • Page 31
  • Le glyburide et la metformine peuvent tre des alternatives sres et efficaces l'insuline. Conclusion de l'tude: Pas de diffrences substantielles issue maternelle ou nonatale ont t trouvs avec l'utilisation de glyburide ou la metformine par rapport l'utilisation de l'insuline chez les femmes avec GDM. Tant que la recherche supplmentaire est effectue, un traitement par hypoglycmiants oraux devrait tre limites et individualise.
  • Page 32
  • Page 33
  • Si contrle adquat et aucune complication, la littrature ne supporte pas linduction 40 sem. Si insulinotrait, linduction terme macrosomie mais morbidit mat. Et nonat. Idem (Cochrane database 2001) Si accouchement prvu < 39 sem. En labsence dindication urgente, une amniocentse pour maturit pulmonaire devrait tre effectue selon lACOG ( MMH maladie des membranes hyalines avec le diabte)
  • Page 34
  • Macrosomie suspecte > 4500 g peut constituer une indication de csarienne sans preuve de travail, mais: NNT = 443 csariennes pour prvenir une anomalie permanente du plexus brachial Poids ftal estim > 4500 g = 50% de chance seulement que le ftus > 4000 g
  • Page 35
  • Exemple de protocole: Insuline et dite idem ad travail actif Solut de D 5% 100 mL/h Glycmie par rflectomtre q 2 h
  • Page 36
  • Exemple de protocole: Administrer insuline selon le protocole suivant: Humulin R 25 units dans 100 mL de D 5% (saturer la tubulure avant de dbuter la perfusion) Glycmie (mmol/L) Dbit (mL/h) < 40 4 62 6,1 84 8,1 108 10,1 1212 12,1 1416 > 1420
  • Page 37
  • Exemple de protocole: Certains utilisent aussi de linsuline SC PRN: GlycmieDose 8,1 111 unit SC 11,1 142 unit SC > 143 unit SC Ajuster selon rponse
  • Page 38
  • Page 39
  • Aprs un diagnostic de DG, faire une HGOP post 75 g 6 12 sem. post-partum (lll, C) Adopter une mode de vie sain (risque ultrieur cumulatif de diabte 30 50%)
  • Page 40
  • Page 41
  • Csarienne Dystocie des paules Traumatisme la naissance
  • Page 42
  • La prclampsie Polyhydramnios
  • Page 43
  • Hypoglycmie Hypocalcmie Hyperbilirubinmie Polycythmie
  • Page 44
  • Obsit Diabte Les dficits d'attention et d'hyperactivit
  • Page 45
  • Page 46
  • Les niveaux de glucose retour la normale aprs l'accouchement dans la majorit des cas. Les femmes avec diabte gestationnel sont plus risque de dvelopper un diabte plus tard dans la vie.
  • Page 47
  • La progression du diabte gestationnel au diabte de type 2: Les femmes avec GDM ont un risque augment de 50-60% de dvelopper un diabte(dans presque tous les cas de type 2) dans les 10-15 ans. Modification de style de vie peut retarder ou prvenir l'apparition du diabte chez les adultes ayant une intolrance au glucose.
  • Page 48
  • Risque de rcidive lors des grossesses futures est d'au moins 60%.
  • Page 49
  • Page 50
  • Fortement encourager les patients maintenir l'indice de masse corporelle normale. Encourager les patients s'engager dans une activit physique rgulire. Les femmes ayant une hyperprolactinmie ou ovaires pol