Toxixodermias Erupciones Cutaneas Farmacos(1)

5/12/2018 Toxixodermias Erupciones Cutaneas Farmacos(1) - slidepdf.com

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INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia de las toxicodermias,habitualmente, se basa en reportes de ca-

sos y en estudios retrospectivos, que úni-camente permiten establecer una esti-mación en torno del problema.

No existen datos epidemiológicos desu prevalencia en la infancia; si bien, laadministración cada vez más frecuentede medicamentos en este grupo de pa-cientes, sobre todo hospitalizados, haceque cada día sean más comunes.

ETIOLOGÍAFactores de riesgo:

Toxicodermias. Erupciones cutáneas por fármacos

Las reacciones adversas provocadas por medicamentos originan una variedad de síndromes,con afección localizada o multiorgánica. Las manifestaciones de piel y mucosas representan laforma más frecuente y la de mayor diversidad morfológica. Estas reacciones cutáneas sepueden producir mediante mecanismos inmunológicos y por fenómenos de otra naturaleza(idiosincrasia). La identificación de los diferentes patrones clínicos de este tipo de dermatosis,cuya severidad varía desde formas leves y autolimitadas hasta aquellas potencialmente letales,constituye la base para el diagnóstico. Existen otros factores que le imprimen una complejidadal problema: una expresión clínica muy variable y que además carece de especificidadetiológica en relación con medicamentos; la evaluación diagnóstica de los casos suele basarseen datos clínicos, ya sea porque interviene un mecanismo de producción no inmunológico, obien, por las limitaciones tecnológicas para demostrar que un medicamento es la causa de lareacción adversa.Reacciones cutáneas; Toxicodermias.

TOXICODERMAS. DRUG RASHESSide effects produced by medicines causes a variety of syndromes, with localized ormultiorganic disease. Signs in skin and mucous appear as the more common way and with animportant morphologic diversity. That cutaneous reactions can be produced due toimmunological mechanisms and due to other origins (idiosyncrasy). Identification of the differentclinical patrons in this kind of dermathosis, which severity changes from level and limitedsituations to lethal ones, constitutes the basis of diagnosis. There are other factors that introducecomplexity into the problem: a variable clinical expression that bears no etiological relation tomedicines; diagnosis evaluation is usually based in clinical data, because a non-immunologicalmechanism mediates, or due to the technological limitations in the demonstration that a medicineis the side effect origin

Cutaneous reactions; Toxicodermas.

A. Ramírez-Boscá, R. Navarro Belmonte*, C. Molina Gil**

Unidad de Dermatología Pediátrica. Coordinadora de I+D del Centro Dermatológico y Estético de Alicante. Directora de ASAC-PHARMA, *Unidad de Alopecia Centro Dermatológico y

Estético de Alicante, **Unidad de Acné. Centro Dermatológico y Estético de Alicante

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2004;VIII(3):243-249.

Las toxicodermias o reacciones cu-

táneas adversas provocadas p or medicamentos son dermatosis que pueden

afectar a la piel, mucosas o anejos cu-

táneos inducido por la administración de

un medicamento ya sea por vía tópica,

oral o parenteral.

— Edad: los pacientes viejos son más

susceptibles en virtud de factores co-

mo la polifarmacia y enfermedades

preexistentes.

— Predisposición genética: los indivi-

duos con historia personal de reac-

ción adversa por medicamentos, tie- nen un riesgo de 14%, comparado

con el de 1,2% para aquellos con historia negativa. Esto guarda relación

con defectos metabólicos.

— Enfermedades preexistentes: es

bien conocido que hasta un 58% de los pacientes con mononucleosis in-

fecciosa, presentan exantema con

el uso de antimicrobianos como am-

picilina y amoxicilina; o bien, que

20% de los pacientes con infección por VIH pueden presentar una toxi-

codermia.

Las manifestaciones cutáneas re-

presentan un 30% de las reacciones ad-

versas a medicamentos.



ERUPCIONES CUTÁNEAS PORFÁRMACOS

Aunque las toxicodermias puedenser clasificadas por su mecanismo deproducción en inmunológicas y no-in-munológicas. Sin embargo, es impor-tante tener una perspectiva más am-plia que permita situarlas en su contex-to, y con este enfoque, las toxicodermiasse presentan como fenómenos que pue-den ser pred ecibles o no (Tabla I). Es-ta clasificación permite separar dos gru-pos de reacc iones:

PATOGENIAEn relación con la etiología de las to-

xicodermias suele haber una tendenciapara considerar que se trata de una re-acción alérgica, aunque se pueden pro-ducir a través de mecanismos inmunoló-gicos y no inmunológicos; sin embargo,no en todas las reacc iones cutáneas seha identificado el mecanismo de produc-

ción (Tabla II).Independientemente de los mecanis-

mos efectores que intervienen en el de-sarrollo de estas reacciones c utáneas,conviene tener en cuenta que los medi-camentos implicados son metabolizadosa través de diferentes sistemas enzimáti-cos, p. ej. citocromo P-450, generándosemetabolitos químicamente reactivos.

InmunológicasLas reacciones cutáneas que están

mediadas por fenómenos inmunológicos,denominadas en forma genérica como re-

acciones alérgicas, se producen a travésde los diferentes tipos de hipersensibilidad,que involucran la participación de efecto-res como: IgE específica, autoanticuerpos,formación de complejos inmunes y linfoci-tos T sensibilizados. Este tipo de reaccio-nes requieren de una fase de sensibiliza-ción, lo que hace obligada una exposiciónprevia, por cualquier vía de administración,y un período de latencia que suele ser de1-2 semanas; la excepción corresponde aun fenómeno de sensibilización cruzada.

No inmunológicas

FORMAS CLÍNICASLas toxicodermas pueden imitar cual-

quier dermatosis. Se manifiestan a travésde un espectro de formas clínicas, que in-cluye desde reacciones leves y autolimi-tadas como la urticaria, hasta formas gra-ves y potencialmente letales como el sín-drome de Stevens-Johnson. En medio deesta diversidad c línica y a pesar de queexisten algunas reacciones cutáneas quepueden considerarse como espec ífica-mente causadas por medicamentos, eri-tema fijo pigmentado y necrólisis epidér-mica tóxica, la gran mayoría de ellas co-rresponden a síndromes, lo que significaque pueden tener causas diferentes a losmedicamentos.

La tabla III muestra una lista de los me-

dicamentos habitualmente involucradospara cada uno de los patrones clínicos.244

Tipo de reacción Fenómeno Ejemplos

Predecibles • Toxicidad • Úlceras por metotrexateo tipo “A” • Efectos secundarios

• Efectos colaterales • Erupción acneiforme por

corticoesteroides• Interacción medicamentosa• Carcinogenicidad

Impredecibles • Idiosincrasia • Exantemao tipo “B” • Alergia • Eritema fijo

• Pseudoalergia • Urticaria por medio decontraste

Adaptado de Swarte RD. J Allergy Clin Immunol 1984; 74: 209-21. Van Arsdel PP. J Am Acad Dermatol 1982; 6: 833-45.

TABLA I.Clasificación de

las erupcionescutáneas por

fármacos

Reacción cutánea Mecanismo

Urticaria/Angioedema Degranulación de mastocitos• Inmunológica: IgE, IgG4, C3, C5• No inmunológica: Activación directa

Exantema Desconocido¿Células T? ¿Complejos inmunes?

Eritema fijo Complejos inmunes, o células TEritema polimorfo Complejos inmunes circulantesNecrolisis epidérmica tóxica ¿Células T?

Adaptado de Beltrani VS. Immunol Allergy Clin Am 1998; 18: 867-95.

TABLA II.Toxicodermias:mecanismos de

producción

Predecibles o tipo A, que guardan

relación con factores previsibles, tales

como: dosis del medicamento y mecanismo de acción, que se expresan en

forma de toxicidad, efectos secundarios

e interacción medicamentosa, entre otros.

Impredecibles o tipo B , que están

relacionadas con fenómenos inherentes

al individuo, en donde la concentración

y los efectos farmacológicos del medi-

camento no son determinantes; se pue-

den produc ir a partir de un defecto en-

zimático que altera la farmacodinámica

del medicamento, o bien, por el desa- rrollo de fenómenos inmunológicos co-

mo es la hipersensibilidad (alergia).

Estas reacciones pueden ser p re-

decibles o impredec ibles. De este gru-

po de reacciones destacan, aquellas pro-

ducidas por un fenómeno de interacción medicamentosa (farmacocinética y far- macodinámica), y las que se producen

por una respuesta idiosincrática, en don-

de los defectos enzimáticos en los sis-

temas de destoxificación pueden jugar

un papel fundamental.

Este panorama de gran diversidad

de formas clínicas, plantea una de las

dificultades principales para confirmar el diagnóstico de una reacción cutá-

nea inducida por un medicamento es-

pecífico, toda vez que un solo patrón

morfológico puede ser causado por va-

rios medicamentos, y un medicamento en particular puede provocar diferentes

patrones de reacción cutánea.



Exantema

El estado g eneral es bueno y la re-misión es rápida, aunque ocasionalmentepueden evolucionar hacia formas másgraves. En una revisión de 6.000 niños,un 7,3% de los que recib ieron antibóti-cos orales desarrollaron un exantema. Elmedicamento implicado con mayor fre-cuencia fue el cefaclor (4,79), seguidode las penicilinas (2,72%), de las sulfo-

namidas (3,46%) y de otras cefalospo-rinas (1,04%).

Después de un período de latenciatan corto como dos-tres días, o bien desiete a 14 días, se manifiesta por una erup-ción diseminada con manchas y pápulaseritematosas que confluyen y se extien-den hacia las extremidades en forma si-métrica . La dermatosis es pruriginosa ypuede acompañarse de ataque al estadogeneral, incluyendo fiebre. Suele tener unaevolución autolimitada, pero se describela posibilidad de eritrodermia.

UrticariaUn 15-30% de urticarias son produ-

cidas por medicamentos. Se manifiestanpor habones fugaces muy pruriginososde forma y tamaño variables que regre-san espontáneamente. Puede presen-tarse como un cuadro p uramente cutá-neo, que puede acompañarse de angio-edema, o bien como una reacción mul-tiorgánica (“enfermedad del suero”). Tie-ne un período de latencia corto y se pro-duce por un mecanismo que puede serinmunológico a través de un fenómenode hipersensibilidad tipo I o III; pero tam-

bién se puede producir por un mecanis-mo no inmunológico p rovocado por la

desgranulación inespecífica de masto-citos. La urticaria es un síndrome quepuede asociarse con ciertas condicionesfísicas, alimentos, infecciones y enfer-medad general.

Eritema fijo medicamentoso

La lesión activa se acompaña de ede-ma o incluso de una ampolla, que al in-volucionar deja una mancha hiperpig-mentada de color pardo y persistente. Lapresentación con lesiones diseminadasse ha observado hasta en una tercera par-te de los casos. También, se han descri-to formas atípicas, expresadas como pru-rito anal o vulvar. Se produce por un me-canismo inmunológico que no esta com-pletamente dilucidado, posiblemente con

la participación de un fenómeno de c ito-toxicidad.

Urticaria • Penic ilinas y derivados sintéticos Exantema máculo-papular • Amoxicilina, ampicilina• Vancomicina • Cotrimoxazol• Sulfonamidas • Difenilhidantoína• Ácido acetilsalicílico • Carbamacepinas

• AINEs • Pirazolonas• Aciclovir • AINEs• Captopril• Sales de oro

Eritema fijo • Tetraciclinas Fotosensibilidad • AINEs• Sulfonamidas • Fenotiazinas• Benzodiacepinas • Tetraciclinas• Anticonvulsivos • Diuréticos tiazídicos• Dextrometorfano • Amiodarona• Ácido acetilsalicílico • Sulfonamidas• AINEs • Antidepresivos• Pirazolonas • Hipoglucemiantes orales

Eritema polimorfo • Cotrimoxazol Necrolisis epidérmica tóxica • Sulfonamidas• AINEs • Cotrimoxazol• Difenilhidantoína • Pirazolonas• Carbamacepina • AINEs• Alopurinol • Difenilhidantoína• Pirazolonas • Carbamacepina• D-Penicilamina

Adaptado de Crowson AN, Magro CM. Dermatol Clin 1999; 17: 537-58. Beltrani VS. Immunol Allergy Clin North Am 1998; 18: 867-95.

TABLA III.Formas clínimedicamentimplicados

Probablemente la forma más frecuente de toxicodermias (60%). Clíni-

camente, imitan a los exantemas vira-

les clásicos, por lo que podemos sub-

dividirlos en escarlatiformes (máculas

y pápulas pequeñas y confluentes, lle-

gando a formar grandes placas), mor-

biliformes (máculas y pápulas más gran-

des que, aunque tienden a confluir en

placas, respetan grandes zonas de la

superficie corporal, como en el saram-

pión), y roseoliformes (máculas asal-

monadas no confluentes que se inician

en el tronco y progresan c entrífuga- mente, afectando palmas y plantas.

Lesión eritemato-violácea c ircular

u oval, solitaria, localizada en cualquier

sitio pero con mayor frecuencia en la

boca (labios) y en otras áreas acrales,

que recidiva en el mismo sitio con la re-

administración del medicamento cau-

sal.



Reacciones de fotosensibilidad

Si el daño cutáneo se produce única-mente por una reacc ión fotoquímica, sedenomina fototoxicidad y se manifiestapor lesiones cutáneas que semejan a unaquemadura solar. Por el contrario, en fo-toalergia, la reacción cutánea está me-diada por un fenómeno de hipersensibili-dad tipo IV y clínicamente se presenta co-mo un patrón de eccema agudo. En am-bos casos, el rasgo clínico más promi-nente es la distribución de las lesiones enáreas expuestas. Este patrón clínico de-

be distinguirse de otros tipos de fotosen-sibilidad: dermatitis por contacto por fo-tosensibilidad, fotodermatosis idiopáticas(prúrigo actínico), entre otras.

Eritema polimorfoEste es un patrón c línico caracteri-

zado por la afecc ión de piel y mucosas;considerando su grado de severidad, sehan descrito dos formas de presentación.Una leve (eritema polimorfo clásico o me-nor), con predominio de las lesiones cu-

táneas que típicamente muestran una con-figuración en diana habitualmente locali-

zadas en sitios acrales. Existe una formasevera (eritema polimorfo mayor o sín-drome de Stevens-Johnson), en funciónde una afecc ión cutánea más extensa ydifusa especialmente en el tronco, perosobre todo por la presencia de erosionesen dos o más mucosas. En algunos pa-cientes con esta forma severa, puede serdifícil establecer la diferencia con otro cua-dro grave que es la necrolisis epidérmicatóxica. Sobre este punto se han propues-to algunos criterios clínicos, tales como laextensión del despegamiento epidérmi-co. El depósito de inmunoglobulinas en lapared vascular y la participación de com-plejos inmunes pueden estar involucra-dos en su patogenia. El eritema polimor-fo puede asociarse con diversos factoresetiológicos: infecciones (virus del herpes

simple), enfermedad general (LES), entreotros.

Necrolisis epidérmica tóxicaEsta es una de las d ermatosis más

graves, debido a su curso fulminante, conun índice de mortalidad de 20-30% es-pecialmente en ancianos y en pacientescon neutropenia. Afortunadamente, su fre-cuencia es una de las más bajas, 0,4-1,2casos por millón de personas por año.Después de un breve pródromos con sín-

tomas generales y fiebre, aparece súbi-tamente una erupción manifestada por

eritema intenso, difuso, extenso y simé-trico, acompañado de edema y dolor cu-táneo de tipo ardoroso; sobre esta su-perficie se forman ampollas y flictenas, osimplemente se produce un despega-miento epidérmico habitualmente mayorde 30%. Junto a las lesiones cutáneas,dos o más mucosas se encuentran se-riamente afectadas. Aunque los medica-mentos no son la única causa, la fre-cuencia de esta asociación es muy ele-vada. En los niños, debe considerarseotro diagnóstico: síndrome de la piel es-caldada, que es provocado por una exo-toxina de S. aureus .

Formas clínicas especiales

Dentro de la gama de reacciones cu-táneas inducidas por medicamentos, exis-ten patrones clínicos que son únicos porsu morfología y asociación causal con unmedicamento en particular. Dos ejemplosde esta situación, que por cierto no es lamás común, corresponden a la reacciónprovocada por piroxicam y se manifiestapor la combinación de fotosensibilidad yeccema dishidrótico; el otro correspondea una dermatitis pruriginosa con lesionespurpúricas lineales, cuyo aspecto ase-mejaría latigazos. En contraste, hay unalista de formas clínicas cuyo patrón mor-fológico es semejante al de otras tantasdermatosis, que constituyen enfermeda-des bien d efinidas y que no están rela-cionadas con medicamentos (Tabla IV).

Asimismo, en los últimos 20 años sehan descrito nuevas formas clínicas de to-xicodermias. Una de ellas es la pustulo-sis exantemática aguda generalizada. Ca-si 90% de los casos es inducido por me-dicamentos, predominantemente antimi-crobianos; se manifiesta por síntomas cons-

titucionales y una erupc ión diseminadacon pústulas estériles y superficiales, queinvolucionan en un lapso d e siete a diezdías.

Es evidente que la utilización de nue-vos recursos terapéuticos, además de pro-metedora, también ha ido aparejada conel riesgo de toxicodermias. El uso de fac-tor estimulante de colonias de granuloci-tos y macrófagos o de interferón (beta-1b,alfa-2) ha sido asociado con una variedadde reacc iones cutáneas: dermatosis neu-

trofílicas, lesiones esclerodermiformes, úl-ceras, liquen plano erosivo bucal-”like” .246

Sustrato Forma clínica Medicamentos

Pelo Efluvio telogeno Anovulatorios, tiroxina, Vit. ADetención anagena CitotóxicosHipertricosis Prednisona, CyA

Tratornos del pigmento Melanod ermia Antip alúd icos, clodazimina,amiodarona

Forma clínica-“LIKE” Medicamentos

Pitiriasis rosada Sales de oro, captopril, isotretinoinaPénfigo inducido Sales de oro, captopril, d-penicilaminaLupus eritematoso Hidralazina, hidantoinato, sulfonamidasDermatitis liquenoide Captopril, metildopa, furosemide, oroPitiriasis rubra p. AntihipertensivosReacción esc lerodermiforme D-penic ilamina, bleomic ina, valproatoErupción acneiforme Corticoesteroides, anovulatoriosPseusolinfoma AnticonvulsivosSíndrome de Sweet Nitrofurantoina

Fuente: Breathnach SM. En: Textbook of Dermatology. Champion RH, Burton JL.Ebling FJG (Eds.) 1992. p. 2961-3035. Retief CR, Malkinson FD. Nitrofuratoin associated Sweet´s syndrome. Cutis 1999; 63: 177-9.

TABLA IV.Toxicodermias.

Patronesclínicos

especiales

La fotosensibilidad puede representar el 8% de todas las toxicodermias. En es-

ta reacción, además de un medicamen-

to, se requiere de la exposición a ra-

diación ultravioleta, habitualmente UVA.



Estas dermatosis son el resultado de lospropios fenómenos inmunológicos queson inducidos por d ichos agentes, talescomo generación de citoquinas, expre-sión de antígenos de superficie ocultos enlos queratinocitos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico d ebe contemplar va-rios aspectos. El abordaje diagnóstico se

puede apoyar en el análisis de datos epi-demiológicos, clínicos y de laboratorio.

Datos clínicosLa historia clínica es la base principal

para establecer el diagnóstico de una to-xicodermia. El primer paso es el recono-cimiento del patrón morfológico de la der-matosis problema, dentro del espectro delas manifestaciones cutáneas, que en al-gunos casos será suficiente para esta-blecer el d iagnóstico (eritema fijo, ne-crolisis epidérmica tóxica); sin embargo,en la gran mayoría tiene la connotaciónde síndrome y, por lo tanto, deberán con-siderarse otras causas.

Finalmente, el efecto de la interrup-ción del medicamento sospechoso sobrela dermatosis problema, pero sobre todoel resultado de la reexposición con esemedicamento, se consideran de un granvalor.

Datos de laboratorioLa demostración de un medicamento

como la causa de una reacción cutánea,depende del mecanismo de producción in-volucrado y de la disponibilidad de prue-

bas de laboratorio, diseñadas de acuerdoa ese mecanismo. A continuación, se ha-

ce una breve descripc ión sobre los dife-rentes métodos de laboratorio y sus al-cances.

Biopsia de piel

Es útil para establecer la correlaciónclínico-patológica de la propia dermato-sis y podría ayudar a diferenciar entre dosformas clínicas (urticaria vs vasculitis ur-ticariana), o bien, a descartar otras enfer-medades.

Pruebas para hipersensibilidad

inmediata

Incluye pruebas intradérmicas, pormultipuntura (prick test) y de radioalergo-absorc ión (RAST), que son útiles en re-

acciones inmunológicas mediadas porIgE. Estas pruebas cutáneas se han em-pleado en la investigación de pacientescon diferentes patrones morfológicos (exan-tema, urticaria, eritrodermia) o en reac-ciones asociadas con antimicrobianos; lasobservaciones muestran que de todasellas, las pruebas intradérmicas poseenuna mayor sensibilidad.

Factor inhibidor de la migración de

macrófagos (MIF)

Esta linfoquina está involucrada en re-acciones inmediatas y en aquellas de-pendientes de linfocitos. Se ha demos-trado una especificidad hasta del 70%;sin embargo, no hay consistencia con elpatrón morfológico.

Pruebas epicutáneas

Este método p ermite estudiar reac-ciones cutáneas producidas por un me-canismo de hipersensibilidad tipo IV o re-tardada. Se ha observado que estas prue-bas son de mayor utilidad en el caso de

ciertos medicamentos (carbamacepina),así como en determinados patrones mor-fológicos (exantema, eritema fijo).

Considerando la interacción que pue-de existir entre el metabolismo de un me-dicamento y la generación de una respuestainmune, se han diseñado pruebas de la-boratorio que emplean medicamentos queson incubados en presencia de enzimasmicrosomales, y midiendo su capacidadpara estimular células linfoides. Finalmen-te, con excepción de las reacciones cu-

táneas mediadas por IgE, y que sólo sonuna parte, no existe una prueba de labo-

ratorio que tenga un valor universal en elestudio sistematizado de los casos.

TRATAMIENTOAunque es indudable la pertinencia

de interrumpir el medicamento sospechosocomo una de las primeras medidas tera-péuticas, esta decisión debe ponerse enel contexto de una relación riesgo (tipo dereacción cutánea) – beneficio (sin alter-nativas apropiadas).

En los casos de reacción leve o deevolución autolimitada, se utiliza un trata-miento sintomático, incluyendo el uso deantihistamínicos y, en algunos casos, lautilización de g lucocorticoides, ya sea porvía tópica u oral.

Los casos con una reacción grave,como la necrolisis epidérmica tóxica, ne-cesitan hospitalización en unidad de te-rapia intensiva o en unidad de pacientesquemados; además de las medidas desostén, que incluyen reposición de líqui-dos, uso de antimicrobianos y promociónde la reepitelización, existe controversiasobre la conveniencia de administrar cor-ticoesteroides por vía general.

Otro abordaje terapéutico, que se harealizado en las toxicodermias en general,es el de la desensibilización específica.Este método puede ser una alternativa va-liosa en situaciones donde el medicamentoinvolucrado representa la mejor opción detratamiento para el paciente. Se ha logra-do en casos de reacción como el exan-tema, y con medicamentos como antimi-

crobianos e inmunosupresores.

CONCLUSIONES

Cualquier dermatosis con afección

de piel, mucosas, pelo y uñas, que apa-

rece dentro de las dos primeras sema-

nas de haberse iniciado un tratamien-

to, debe p lantear la sospecha de una to- xicodermia.

El período de latencia, es decir, la

relación cronológica entre la adminis-

tración del medicamento y la presenta-

ción de la reacción cutánea, que guarda relación con el mecanismo de p ro-

ducc ión y que en el caso de las reac-

ciones alérgicas, el lapso crítico suele

ser de una a dos semanas.

En general, ninguna de las diferen-

tes formas de reacción cutánea tiene un

tratamiento específico; de manera que,éste depende de la severidad de la der-

matosis.

Las reacciones cutáneas adversas

provocadas por medicamentos, también llamadas toxicodermias, representan un

problema común en la práctica c línica.

Además de su frecuencia, estas reac-

ciones poseen una morbilidad significa-

tiva en virtud de la severidad que pue-

den alcanzar, que incluso puede poner en peligro la vida del paciente. El abor-

daje diagnóstico se basa en el recono-

cimiento de los diferentes patrones mor-



BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.* Arévalo A, Ancona A. Piroxicam: patrónde reacción cutánea y mecanismo deproducción. Dermatología Rev Mex 1991;35: 24-7.

Ejemplo c línico-patológico d e respuesta cutá-nea a un fármaco concreto.

2.** Barbaud A, Reichert S, Trechot P, Ja-

chin MA, Ehlinger A. The use of skin tes-ting in the investigation of cutaneous ad-verse drug reaction. Br J Dermatol 1998;139: 49-58.

Artículo que nos permite identificar los patro-nes dermatológicos de una manera fácil y des-de el punto de vista clínico-laboratorio.

3.*** Beltrani VS. Cutaneous manifestationsof adverse drug reaction. Immunol Allergy Clin North Am 1998; 18: 867-95.

Magnífica revisión de las reacciones cutáneasa fármacos. Se definen y se explican las for-mas clínicas de las d istisntas manifestacio-nes de las toxicodermias.

4.** Bem JL, Mann RD, Rawlins MD. Reviewof yellow cards-1986 and 1987. Br Med J 1988; 296: 1319.

Artículo estadísitico que nos muestra la impor-tancia de la comunicación de reacciones ad-versas para su posterior estudio y reconocimiento.

5.*** Bircher AJ, Rutishauser M. Oral “de-sensitization” of maculopapular exant-hema from ciprofloxacin. Eur J Allergy Clin Immunol 1997; 52: 1246-8.

Interesantes casos clínicos con afectación enmucosas.

6.*** Calkin JM, Maibach HI. Delayed hyper-sensitivity drug reactions disgnosed bypatch testing. Contact Dermatitis 1993;

29: 223-33.Trabajo clásico pero q ue hay que conocer pa-ra saber que tenemos en la mano para buscarlos agentes etiológicos de las toxicodermias.

7.* Caumes E, Guermonprez G, Leconte C,Katlama Ch, Bricaire F. Efficacy and sa-fety of desensitization with sulfametho-xazole and trimethoprim in 48 previouslyhypersensitive infected with human im-munodeficiency virus. Arch Dermatol 1997; 133: 465-9.

Artículo que nos muestra las fases de la de-sensibilzación de ciertos fármacos.

8.*** Crowson AN, Magro CM. Recent ad-vances in the pathology of c utaneousdrug eruptions. Dermatol Clin 1999; 17:

537-58.Artículo muy actual sobre los mecanismos deacción y la fisopatología de las reacciones cu-táneas adversas.

9.* de Weck AL. Pharmacologic and im-munochemical mechanisms of drug hy-persensitivity. Immunol Allergy Clin North Am 1991; 11: 461-74.

Artículo clásico que es importante ya que en élse encuentran implicados los diagnósticos di-ferenciales de las patologías según su causa.

10.** Guberman AH, Besag FM, Brodie MJ,Dooley JM, Duchowny MS, et al. Lamo-trigine-associated rash:risk/benefit con-siderations in adults and children. Epi-

lepsia 1999; 40: 985-91.Artículo interesante porque estudia la afecta-ción cutána en los adultos y en los niños mos-trando las d iferentes formas de manifestacio-nes cutáneas sugún la edad.

11.* Halevy S, Grunwald MH, Sandback M,Buimovice B, Joshua H, et al. Macrop-hage migration inhibition factor (MIF)in drug eruption. Arch Dermatol 1990;126: 48-51.

Describe la técnica clásica de la migración ma-crofágica para el estudio de las alergias.

12.*** Harber LC, Bickers DR. Evaluation ofphotosensitive patient. En: Photosensi-

tivity diseases. Harber LC, Bickers DR(Eds). B.C. Decker. 2a. Edición Toron-to; 1989. p. 308-14.

Cápitulo de libro que nos permite diferenciar laclínica y las lesiones elementales que diferen-cian las fototoxias de las fotoalérgias.

13.** Hyson C, Sadler M. Cross sensitivity ofskin rashes with antiepileptic drugs. Can J Neurol Sci 1997; 24: 245-9.

Es importante este artículo porque demuestralas distintas formas clínicas de afectac ión cu-tánea en epilépticos tomando la misma medi-cación.

14.* Inachi S, Mizutani H, Shimizu M. Epi-dermal apoptic cell death in erythema

multiforme and Stevens-Johnson syn-drome. Arch Dermatol 1997; 133: 845-9.

Artículo dentro de la vertiente de la patogeniaen la producc ión de las toxicodermias.

15.* Kramer MS, Leventhal JM, HutchinsonTA, Feinstein AR. An algorithm for theoperational assessment of adversedrug reactions. JAMA1979; 242: 623-32.

Trabajo clásico de estadística.

16.*** Lazarov A, Livni E, Halevy S. Generali-zed pustular drug eruptions. J Eur Acad Dermatol 1999; 12: 196-7.

Artículo que recomiendo como referencia pa-ra realizar diagnósticos diferenciales entre lasdistintas dermatosis pustulosas.

17.*** Lee AY. Topical provocation in 31 casesof fixed drug eruption: change of cau-sative drugs in 10 years. Contact Der- matitis 1998; 38: 258-60.

Artículo muy interesante que resume c on altacasuística d urante 10 años una de las toxico-dermias más difíciles de diagnosticar qué esel eritema fijo pigmentario.

18.** Levenson DE, Arndt KA, Stern RS. Cu-taneous manifestations of adverse drugreactions. Immunol Allergy Clin North Am 1991; 11: 493-507.

Artículo clásico de revisión que correlacionafármacos con tipo de erupc ion cutánea.

19.* Lisi P, Lapomarda V, Stingeni L, Assal-ve D, Hansel K, et al. Skin test in the diag-nosis of eruptions caused by b etalac-tams. Contact Dermatitis 1997; 37: 151-4.

20.*** Mahboob A, Haroon TS. Drugs causingfixed eruptions: a study of 450 cases. Int J Dermatol 1998; 37: 833-8.

Interesante artículo debido a la g ran casuísti-ca de la patología dermatologica del eritemafijo pigmentario y los diversos fármacos que lopueden producir.

21.*** Miwa LJ, Jones JK, Pathiyal A, HatoumH. Value of epidemiological studies indetermining the true incidence of ad-verse events: The nonsteroidal anti-in-flammatory drug story. Arch Intern Med 1997; 157: 2129-36.

Interesante artículo epidemiológico d e fárma-cos de uso muy frecuente y sus diversas re-acciones adversas.

22.** Rojeau JC, Stern RS. Severe adversecutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994; 331: 1272-85.

De los pocos artículos que describen reac-ciones adversas graves y los fármacos impli-cados.

23.*** Stingeni L, Caraffini S, Agostinelli D, Ric-ci F, Lisi P. Maculopapular and urtica-

rial eruption from cetirizine. Contact Der- matitis 1997; 37: 249-50.

Artículo muy curioso ya que muestra las reac-ciones adversas a los antihistamínicos.

24.*** van der Linden PD, van der Lei J, VlugAE, Stricker BH. Skin reactions to anti-bacterial agents in general practice. J Clin Epidemiol 1998; 51: 703-8.

Artículo clásico y muy al día sobre las reac-ciones a antibióticos con relación etiológica-clínica.

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fológicos, así como en la exclusión de

causas diferentes a los medicamentos.

A partir de la identificación del proble-

ma, se deben tomar decisiones sobre la

interrupción del medicamento sospechoso y con relación al tratamiento de la

dermatosis.



Paciente de 4 años que acude al cen-tro de salud por presentar desde hace48 horas dolor de garganta, adenopatí-as bilaterales, fiebre de 38°C, eritema

facial bilateral y discreto cuadro de con-gestión nasal.

Antecedentes personales y familia-res sin interés.

Tras la exploración, el diagnósticofue claramente de amigdalitis aguda porlo que se inicia el tratamiento con amo-xicilina+clavulánico.

La madre de la niña refiere que le dioel antibiótico y la llevó a la guardería ca-minando tranquilamente. A las 3 horasla niña inicia un cuadro cutáneo que secaracteriza por lesiones papulosas, enocasiones vesiculosas, sobre máculaseritematosas que cursan con intenso pru-rito localizadas en zonas fotoexpuestas.

Caso clínico

ALGORITMOTOXICODER

TOXICODERMIAS

Inmunológicas – Fase de sensibilización

No inmunológicas – Predecible

- Toxicidad- Efectos secundarios- Efectos colaterales- Interacción medicamentosa

– Impredecible- Id iosincrasia- Alergia- Pseudoalergia

Datos clínicos – Patrón morfológico – Período de latencia – Efecto de la interrupción

medicamentosaDatos de laboratorio

– Biopsia de piel – Pruebas de hipersensibilidad:

prick test. MIF – Pruebas epicutáneas

No existe tratamiento específicoReacción leve

– Antihistamínicos – Corticoides

Reacción grave – Hospitalización – Desensibilización

ExantemaUrticaria

Eritema fijo pigmentarioFotosensibilidad – Fototoxia – Fotoalergia

Eritema polimorfoNecrolisis epidérmica tóxicaFormas especiales

Se manifiestan con varias lesiones

cutáneas

ETIOLOGÍA

EdadPredisposiciòn genéticaEnfermedades preexistentes

FORMAS CLÍNICASPATOGENIA

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

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