Upload
egoy46
View
35
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
Pendahuluan
Toxoplasma gondii adalah protozoa obligat intraseluler yang menyebar di seluruh
dunia. Pengembangan diperantarai sel kekebalan setelah infeksi akut Toxoplasma gondii.
Fase kronis atau laten infeksi berikutnya ditandai dengan masih adanya organisme pada
jaringan dari individu yang terinfeksi (terutama otak , otot rangka, dan
jantung). Memang, Toxoplasma gondii merupakan salah satu penyebab paling umum infeksi
kronis dengan organisme intraseluler pada manusia. Seorang individu yang terinfeksi kronis
yang terganggu imunitasnya diperantarai sel yang berisiko me-reaktivasi infeksi.
Toksoplasmosis memanifestasikan terutama sebagai ensefalitis toksoplasma.
Toxoplasma gondii ada dalam tiga bentuk: tachyzoite, jaringan kista (berisi
bradyzoites), dan ookista (mengandung sporozoit). Bentuk terakhir dari parasit dihasilkan
selama siklus seksual dalam usus dari kucing (host definitif). Siklus hidup aseksual terjadi di
semua host perantara (termasuk manusia) dan juga di kucing. Menelan kista jaringan atau
ookista diikuti oleh infeksi sel epitel usus oleh bradyzoites atau sporozoit. Setelah
transformasi menjadi takizoit, organisme menyebarkan ke seluruh tubuh melalui darah atau
atau pembuluh limfe. Parasit ini berubah menjadi jaringan kista setelah mencapai jaringan
perifer. Bentuk parasit tampaknya bertahan dalam host untuk waktu yang lama. Jaringan kista
hadir dalam daging tersebut akan menjadi non-viable dengan pemanasan sampai 67 ° C,
pembekuan sampai -20 ° C atau dengan iradiasi gamma. Siklus entero-epitel seksual dengan
pembentukan ookista terjadi pada kucing yang menjadi akut terinfeksi setelah menelan
daging yang mengandung kista. Ekskresi ookista berlangsung selama 7-20 hari, dan jarang
kambuh. Ookista menjadi menular setelah mereka dikeluarkan dan sporulasi terjadi. Lamanya
proses ini tergantung pada kondisi lingkungan, tetapi biasanya membutuhkan waktu 2-3 hari
setelah ekskresi. Ookista tetap menular di lingkungan selama lebih dari setahun.
BAB II
TOXOPLASMOSIS
1. Definisi
Toksoplasmosis disebabkan oleh infeksi dengan protozoa Toxoplasma gondii, suatu
parasit obligat intraseluler. Infeksi menghasilkan berbagai sindrom klinis pada mamalia
manusia, tanah dan laut, dan berbagai jenis burung. Toxoplasma gondii telah musnah di
seluruh dunia, kecuali Antartika.
Toksoplasmosis. Takizoit Toxoplasma gondii (Giemsa stain).
Nicolle dan Manceaux pertama kali dijelaskan organisme pada tahun 1908, setelah
mereka mengamati parasit dalam darah, limpa, dan hati dari hewan pengerat di Afrika
Utara, Ctenodactylus gondii . Parasit tersebut bernama Toxoplasma gondii. Pada tahun 1923,
Janku melaporkan kista parasit di retina bayi yang memiliki hidrosefalus , kejang, dan
microphthalmia sepihak. Wolf, Cowan, dan Paige (1937-1939) ditentukan bahwa temuan ini
mewakili sindrom berat bawaan infeksi Toxoplasmosis gondii .
Toxoplasmosis gondii menginfeksi sebagian besar populasi dunia (mungkin sepertiga)
tetapi jarang menyebabkan penyakit klinis yang signifikan. Namun, orang-orang tertentu
berada pada risiko tinggi untuk parah atau mengancam jiwa. Individu yang berisiko untuk
toksoplasmosis termasuk janin, bayi baru lahir, dan pasien kekebalannya terganggu.
Toksoplasmosis kongenital biasanya merupakan infeksi subklinis. Di antara individu
imunodefisiensi, toksoplasmosis yang paling sering terjadi pada mereka yang mengalami
hangguan T-sel imunitas, seperti yang dengan keganasan hematologi, sumsum tulang dan
transplantasi organ padat, atau acquired immunodeficiency syndrome ( AIDS). Pada individu
imunokompeten merupakan pnyakit primer, atau infeksi kronis laten. Sebagian kecil pasien
ini akhirnya mengembangkan retinochoroiditis , limfadenitis, miokarditis dan polymyositis .
2. Epidemiologi
Prevalensi bukti serologis infeksi Toxoplasmosis bervariasi tergantung pada faktor
geografis dan kelompok penduduk. Antara 3% dan 67% orang dewasa di Amerika Serikat
adalah seropositif untuk antibodi terhadap Toxoplasma gondii. Tingkat prevalensi dapat
setinggi 90% di Eropa Barat dan negara-negara tropis.
Penularan pada manusia terjadi terutama oleh konsumsi daging babi kurang matang
atau daging domba yang mengandung kista jaringan, atau dengan paparan ookista baik
melalui konsumsi sayuran yang terkontaminasi atau kontak langsung dengan kotoran kucing.
Cara lain transmisi termasuk rute transplasenta, produk darah transfusi, dan transplantasi
organ. Infeksi akut pada individu imunokompeten biasanya tanpa gejala.
Ensefalitis toksoplasma biasanya terjadi pada pasien terinfeksi HIV dengan CD4 T-sel
yang <100/μL. Ensefalitis toksoplasma pada pasien AIDS di Amerika Serikat hampir selalu
disebabkan oleh reaktivasi dari infeksi kronis. Dengan demikian, angka kejadian penyakit ini
berkorelasi langsung dengan prevalensi anti Toxoplasma gondii antibodi. Antara 10% dan
40% dari pasien terinfeksi HIV di Amerika Serikat memiliki antibodi terhadap Toxoplasma
gondii. Studi awal menunjukkan bahwa 24-47% dari pasien AIDS dengan Toxoplasma
gondii -seropositif akhirnya dikembangkan ensefalitis toksoplasma. Risiko toksoplasmosis
menurun setelah pengenalan profilaksis primer terhadap Toxoplasma gondii . Insiden di
Amerika Serikat ensefalitis toksoplasma di antara pasien yang didiagnosis dengan AIDS
menurun dari 2.1/100 orang-tahun pada tahun 1992 untuk 0.7/100 orang-tahun pada tahun
1997.
3. Penularan Infeksi Toxoplasma pada Wanita hamil yang terinfeksi HIV
Infeksi Toxoplasma gondii dapat ditularkan ke janin ketika seorang wanita terinfeksi
secara akut oleh parasit selama kehamilan. Penularan ibu-janin Toxoplasma gondii juga
dapat terjadi pada perempuan terinfeksi HIV hamil yang terinfeksi kronis
dengan Toxoplasma gondii meskipun risiko penularan rendah (tidak lebih dari 4%). Risiko
penularan mungkin lebih tinggi di immunocompromised berat perempuan terinfeksi
HIV. Dalam sebuah penelitian, 1 dari 3 ibu yang terinfeksi dengan CD4 <100/μL yang tidak
menerima profilaksis, ditransmisikan infeksi Toxoplasma gondii pada bayinya.
4. Patogenesis
Setelah infeksi oral, bentuk tachyzoite atau invasif parasit menyebarkan ke seluruh
tubuh. Takizoit menginfeksi setiap sel berinti, di mana mereka berkembang biak dan
menyebabkan kerusakan sel dan nekrotik dikelilingi oleh peradangan. Permulaan proses
diperantarai sel kekebalan terhadap Toxoplasma gondii disertai dengan transformasi parasit
ke dalam jaringan kista yang menyebabkan infeksi kronis seumur hidup.
Imunitas seluler dimediasi oleh sel T, makrofag, dan aktivitas sitokin tipe 1 (interleukin
[IL] -12 dan interferon [IFN]-gamma) yang diperlukan untuk menjaga ketenangan infeksi
kronis Toxoplasma gondii. IL-12 diproduksi oleh antigen-presenting sel seperti sel-sel
dendritik dan makrofag. IL-12 menstimulasi produksi IFN-gamma, mediator utama dari
perlindungan host terhadap patogen intraseluler. IFN-gamma merangsang aktivitas anti T
gondii , tidak hanya dari makrofag, tetapi juga sel nonphagocytic. Produksi IL-12 dan IFN-
gamma dirangsang oleh CD154 (juga dikenal sebagai ligan CD40) pada model manusia dari
infeksi Toxoplasma gondii. CD154 (dinyatakan terutama pada diaktifkan sel T CD4)
bertindak dengan memicu sel-sel dendritik dan makrofag untuk mensekresi IL-12, yang pada
gilirannya meningkatkan produksi IFN-gamma oleh sel T. TNF-alpha merupakan sitokin
yang penting untuk pengendalian infeksi kronis dengan Toxoplasma gondii.
Mekanisme HIV yang menyebabkan kerentanan terhadap infeksi oportunistik seperti
toksoplasmosis cenderung ganda. Ini termasuk deplesi sel T CD4; gangguan produksi IL-2,
IL-12, dan IFN-gamma, dan gangguan sitotoksik aktivitas T-limfosit. Sel-sel dari pasien yang
terinfeksi HIV menunjukkan penurunan dalam produksi in vitro IL-12 dan IFN-gamma, dan
penurunan ekspresi CD154 dalam menanggapi Toxoplasma gondii. Kekurangan-kekurangan
mungkin memainkan peran dalam pengembangan toksoplasmosis terkait dengan infeksi HIV.
5. Gejala klinis
Toksoplasmosis terkait dengan infeksi HIV biasanya disebabkan oleh reaktivasi dari
infeksi kronis dan memanifestasikan terutama sebagai ensefalitis toksoplasma. Penyakit ini
merupakan penyebab penting dari lesi otak fokal dalam pasien terinfeksi HIV. Karakteristik
Ensefalitis toksoplasma yaitu memiliki onset subakut dengan kelainan neurologis fokal sering
disertai dengan sakit kepala, perubahan status mental, dan demam.Yang paling umum tanda-
tanda neurologis fokal adalah kelemahan motorik dan gangguan bicara. Pasien juga dapat
datang dengan kejang, kelainan saraf kranial, cacat bidang visual, gangguan sensorik,
disfungsi cerebellar, rangsang meningismus positif, gangguan gerak, dan manifestasi
neuropsikiatri. Toksoplasmosis jarang muncul sebagai bentuk cepat fatal yaitu ensefalitis
difus. Penyebaran ensefalitis toksoplasma harus dibedakan pada pasien dengan
anti Toxoplasma gondii imunoglobulin G (IgG) antibodi dan sel T CD4 dari <100/μL yang
hadir dengan penyakit neurologis yang tidak dapat dijelaskan.
Pasien terinfeksi HIV dapat terjadi toksoplasmosis ekstraserebral dengan atau tanpa
ensefalitis secara bersamaan. Pada mata dan presentasi yang paling umum pada pasien
dengan toksoplasmosis ekstraserebral adalah korioretinitis dengan penglihatan kabur,
skotoma, rasa sakit, atau fotofobia. Pemeriksaan Ophthalmologic mengungkapkan multifokal,
lesi bilateral yang biasanya lebih konfluen, tebal , dan buram daripada yang disebabkan oleh
sitomegalovirus (CMV). Infeksi virus bisa disertai dengan uveitis anterior. Toxoplasma
gondii merupakan penyebab kurang umum chorioretinitis pada pasien CMV terinfeksi HIV.
parut retinochoroidal sekunder untuk toksoplasmosis
Pasien dengan toksoplasmosis paru memiliki presentasi klinis yang mungkin sulit untuk
dibedakan dari jiroveci Pneumocystis pneumonia. Sindrom sangat mematikan
toksoplasmosis disebarluaskan yang terdiri dari demam dan sindrom sepsislike dengan
hipotensi, koagulasi intravaskular diseminata, dehidrogenase laktat tinggi, dan infiltrat paru
telah dijelaskan dalam pasien terinfeksi HIV.
6. Diagnosa
Infeksi Toxoplasma gondii terdeteksi oleh penelitian serologis. Penyakit disebabkan
oleh parasit (toksoplasmosis) dapat didiagnosis dengan biopsi jaringan atau preparat sitologi
cairan tubuh, isolasi Toxoplasma gondii dari cairan tubuh atau darah, atau amplifikasi DNA
parasit dalam cairan tubuh atau darah.
6.1 Serologi
Tes serologi yang paling umum digunakan mendeteksi adanya anti-Toxoplasma gondii
IgG dan IgM. Antibodi IgG dapat dideteksi dengan Sabin-Feldman dye test (dianggap
sebagai Gold standar), antibodi fluoresen tidak langsung (IFA), aglutinasi, atau enzyme-
linked immunosorbent assay (ELISA). Titer IgG mencapai puncak dalam 1-2 bulan setelah
infeksi. Tes yang mendeteksi antibodi IgM adalah ELISA, IFA dan uji aglutinasi
immunosorbent (ISAGA). Tes ini bisa membantu karena tidak adanya anti Toxoplasma
gondii IgM, hampir tidak termasuk infeksi baru pada pasien imunokompeten. Meskipun
antibodi IgM biasanya menghilang beberapa minggu atau bulan setelah infeksi, mereka dapat
tetap meningkat selama lebih dari 1 tahun. Dengan demikian, adanya anti-Toxoplasma gondii
IgM antibodi tidak selalu menunjukkan bahwa infeksi tersebut diperoleh baru-baru
ini. Masalah ini adalah penting dalam mengevaluasi wanita hamil karena transmisi
bawaan Toxoplasma gondii pada wanita imunokompeten terjadi hampir secara eksklusif
ketika infeksi diperoleh selama kehamilan. Aglutinasi diferensial membandingkan titer
diperoleh dengan metanol-tetap takizoit (AC antigen) dan formalin-fixed takizoit (HS
antigen). Rasio AC / HS berguna untuk membedakan akut dari infeksi kronis.
Diagnosis serologi dari infeksi baru biasanya memerlukan tes tambahan. Hasil
terkini infeksi Toxoplasma gondii kemungkinan ketika spesimen seri diperoleh minimal 3
minggu terpisah dan diuji secara paralel mengungkapkan setidaknya meningkat empat kali
lipat titer IgG, IgM atau ketika tinggi, IgA, atau titer IgE yang hadir dalam hubungannya
dengan profil akut pada aglutinasi diferensial (AC / HS) tes.
Serologi Toxoplasma gondii berguna untuk mengidentifikasi pasien yang terinfeksi
HIV yang berisiko mengalami toksoplasmosis. Antara 97% dan 100% dari pasien terinfeksi
HIV dengan ensefalitis toksoplasma memiliki anti Toxoplasma gondii antibodi IgG. Dengan
demikian, tidak adanya antibodi terhadap Toxoplasma gondii membuat diagnosis
toksoplasmosis tidak mungkin pada pasien ini. Kebanyakan pasien dengan AIDS terkait
toksoplasmosis di Amerika Serikat kurang terdeteksi anti Toxoplasma gondii antibodi IgM
karena penyakit merupakan reaktivasi dari infeksi kronis.
6.2 Cairan serebrospinal Studi
Cairan cerebrospinal (CSF) dari pasien dengan ensefalitis toksoplasma dapat
mengungkapkan pleositosis ringan Dominasi mononuklear dan elevasi protein. Produksi
intratekal anti- Toxoplasma gondii IgG dapat dihitung dengan rumus berikut:
Rasio> 1 menunjukkan produksi intratekal anti- Toxoplasma gondii IgG dan
mendukung diagnosis ensefalitis toksoplasma. Perhatian harus dilakukan ketika
mempertimbangkan pungsi lumbal karena resiko herniasi otak jika efek massa hadir.
6.3 Deteksi DNA
Polymerase chain reaction (PCR) berbasis deteksi Toxoplasma gondii DNA dapat
berguna dalam diagnosis toksoplasmosis. PCR dalam CSF memiliki sensitivitas yang
bervariasi dari 12% menjadi 70% (biasanya 50-60%) dan spesifisitas sekitar 100% pada
pasien dengan ensefalitis toksoplasma. Untuk Toxoplasma gondii juga dapat menjadi positif
dalam lavage bronchoalveolar humor cairan dan vitreous dan encer dari pasien terinfeksi HIV
dengan toksoplasmosis. PCR positif dalam jaringan otak tidak selalu menunjukkan infeksi
aktif karena jaringan kista terus berada di dalam otak lama setelah infeksi akut. PCR pada
sampel darah memiliki sensitivitas rendah untuk diagnosis ensefalitis toksoplasma pada
pasien AIDS. Deteksi Toxoplasma T DNA dalam cairan ketuban memungkinkan diagnosis
infeksi intrauterin.
6.4 Isolasi Studi
Toksoplasmosis dapat didiagnosis dengan isolasi Toxoplasma gondii dari budaya
cairan tubuh (darah, CSF, cairan bronchoalveolar lavage) atau jaringan spesimen biopsi
dalam pengaturan klinis yang sesuai. Sayangnya, studi isolasi mungkin tidak berguna untuk
diagnosis cepat dari toksoplasmosis karena hingga 6 minggu budaya mungkin diperlukan.
6.5 Neuroradiologic Studi
Studi pencitraan otak yang sangat diperlukan untuk diagnosis dan manajemen pasien
dengan ensefalitis toksoplasma. Computed tomography (CT) scan mengungkapkan beberapa
pencitraan berupa gambaran bilateral, hipodens, kontras-meningkat dalam lesi otak fokal
pada 70-80% pasien. Lesi ini cenderung melibatkan ganglia basal dan persimpangan
corticomedullary setengah bulat. Peningkatan kontras sering menciptakan pola ring like
sekitar lesi. Ensefalitis toksoplasma mungkin lebih jarang hadir dengan lesi tunggal atau
tanpa lesi pada CT scan. Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan
dan dengan demikian adalah teknik pencitraan yang paling sering digunakan, terutama pada
pasien tanpa kelainan neurologis fokal. Pasien dengan hanya satu lesi atau tidak ada lesi pada
CT scan harus menjalani MRI untuk menentukan apakah lebih dari satu lesi hadir. Meskipun
ensefalitis toksoplasma kadang-kadang dapat menyebabkan lesi otak tunggal pada MRI,
misalnya, suatu temuan menunjukkan diagnosis alternatif (terutama limfoma SSP).
Temuan pada MRI dan CT scan tidak patognomonik untuk ensefalitis
toksoplasma. Limfoma primer SSP tidak dapat dibedakan dari toksoplasmosis semata-mata
berdasarkan kriteria neuroradiologic (keduanya hadir sebagai kontras dengan efek
meningkatkan lesi massa). Namun, kehadiran hyperattenuation pada scan non enhanced CT
dan lokasi subependymal menunjukkan kemungkinan limfoma.
Teknik pencitraan yang lebih baru tampaknya berguna untuk membedakan antara
limfoma SSP dan proses infeksi pada pasien terinfeksi HIV dengan lesi otak
fokal. Peningkatan serapan pada Talium 201 dihitung foton tunggal emisi tomografi ([ 201 Tl]-
SPECT) merupakan indikator keganasan (limfoma SSP) pada pasien terinfeksi HIV.
Sensitivitas dan spesifisitas dari temuan ini untuk diagnosis limfoma SSP berkisar dari 86%
menjadi 100% dan antara 76% sampai 100%, masing-masing. Tertunda pencitraan untuk
mendeteksi penyerapan meningkat terus-menerus (indeks retensi) meningkatkan spesifisitas
untuk limfoma SSP dari 76% sampai 100%. Fluorida 18 [ 18 F]-fluoro-2-deoxyglucose
positron emission tomography (FDG-PET) merupakan teknik pencitraan untuk membedakan
secara akurat dilaporkan antara limfoma SSP dan lesi otak non-malignant pada pasien AIDS
bahwa bidang glukosa menurun metabolisme terlihat pada semua pasien dengan ensefalitis
toksoplasma, daerah dengan peningkatan metabolisme glukosa diamati pada semua pasien
dengan limfoma SSP.
6.6 Histopatologi
Excisional biopsi otak dapat memberikan diagnosis definitif ensefalitis
toksoplasma. Temuan berkisar dari reaksi granulomatosa dengan gliosis dan nodul mikroglial
untuk necrotizing ensefalitis. Kehadiran takizoit atau kista dikelilingi oleh peradangan
dianggap diagnostik. Deteksi parasit dapat ditingkatkan dengan menggunakan
imunohistokimia Wright-Giemsa stain dari CSF, cairan lavage bronchoalveolar, atau
persiapan sentuhan spesimen jaringan biopsi mungkin mengungkapkan adanya parasit.
7. Diferensial Diagnosis
Diagnosis diferensial utama lesi otak fokal dalam pasien terinfeksi HIV adalah antara
limfoma SSP dan ensefalitis toksoplasma. Dalam Toxoplasma gondii -seropositif, pasien
terinfeksi HIV dengan CD4 T-sel yang <100/μL, yang tidak menerima anti Toxoplasma
gondii profilaksis, kehadiran lesi meningkatkan beberapa adalah sangat sugestif ensefalitis
toksoplasma. Pada pasien pada profilaksis, atau mereka dengan lesi otak tunggal, diagnosis
diferensial meliputi limfoma SSP, abses jamur, penyakit mikobakteri atau cytomegaloviral,
atau sarkoma Kaposi selain ensefalitis toksoplasma. Tidak adanya anti Toxoplasma gondii
IgG dalam serum sangat berpendapat terhadap diagnosis ensefalitis toksoplasma.
8. Pengelolaan Toksoplasmosis pada pasien HIV-Pasien yang terinfeksi
Sebelum meluasnya penggunaan Toxoplasma profilaksis dan ART yang efektif,
empiris anti Toxoplasma gondii terapi dianggap sesuai untuk semua Toxoplasma gondii
pasien seropositif, terinfeksi HIV dengan lesi otak fokal. Peningkatan terapi merupakan bukti
empiris dari toksoplasmosis, dan otak biopsi hanya disediakan bagi mereka yang tidak
membaik secara klinis. Karena ensefalitis toksoplasma adalah penyebab paling umum dari
lesi otak fokal pada pasien AIDS, banyak biopsi otak yang tidak perlu dihindari oleh
pendekatan ini. Namun, kejadian ensefalitis toksoplasma pada pasien dengan AIDS telah
menurun dalam beberapa tahun terakhir karena penggunaan primer anti Toxoplasma gondii
profilaksis dan ART efektif. Sebaliknya, frekuensi limfoma SSP telah meningkat pada pasien
dengan lesi otak fokal. Karena itu, empiris anti Toxoplasma gondii terapi untuk semua
pasien dengan lesi otak fokal tanpa kerja diagnostik agresif sampai dapat menunda mulai
terapi yang tepat dan mengekspos pasien terhadap rejimen berpotensi tidak perlu dan
beracun.
Jika tersedia, [ 201 Tl]-SPECT atau FDG-PET studi harus diperoleh pada pasien dengan
lesi otak tidak khas ensefalitis toksoplasma berdasarkan penampilan mereka pada pencitraan
atau gambaran klinis lainnya (seperti serologi negatif untuk Toxoplasma gondii IgG
antibodi, CD4 sel T hitung> 100/μL, lesi tunggal pada MRI, atau lesi pada beberapa MRI
atau CT scan saat menerima primer Toxoplasma gondii profilaksis). Jika pungsi lumbal tidak
kontraindikasi (misalnya, dengan adanya lesi dengan efek massa), CSF untuk studi PCR juga
harus dipertimbangkan. Jika tes ini tidak tersedia, biopsi otak awal tanpa menunggu respon
anti- Toxoplasma gondii terapi harus dipertimbangkan pada pasien ini. Seperti dibahas di
bawah, biopsi otak juga harus dipertimbangkan pada pasien yang gagal merespon
anti Toxoplasma gondii terapi. Keberadaan lesi otak dalam beberapa Toxoplasma
gondii pasien seropositif, terinfeksi HIV dengan jumlah T-sel CD4 <100/μL yang tidak
menerima anti Toxoplasma gondii profilaksis masih dianggap sangat prediktif tentang
ensefalitis toksoplasma. Dengan demikian, menunggu respons klinis terhadap empiris
anti Toxoplasma gondii terapi masih tampaknya menjadi pendekatan yang tepat dalam
pengaturan ini. Pasien dengan ensefalitis toksoplasma biasanya menunjukkan peningkatan
yang cepat setelah mulai terapi yang tepat. Neurologis respon dicatat pada 51% pasien dari
hari ke hari 3, dan pada 91% pasien dengan 14 hari. Dengan demikian, biopsi otak harus
dipertimbangkan ketika tidak ada perbaikan klinis oleh 10-14 hari terapi, atau ketika ada ini
kerusakan demi hari 3. Kebanyakan pasien juga akan mengalami perbaikan radiologis pada
minggu ketiga pengobatan. Karena itu, neuroradiologic penelitian harus diulang 2-4 minggu
setelah mulai terapi.
Kortikosteroid dapat diberikan kepada pasien dengan ensefalitis toksoplasma dengan
edema serebral dan hipertensi intrakranial. Lama pemberian kortikosteroid harus sesingkat
mungkin (sebaiknya tidak lebih dari 2 minggu). Hasil dari rejimen empiris yang mencakup
steroid harus diinterpretasikan dengan hati-hati; perbaikan dapat disebabkan secara eksklusif
oleh pengurangan peradangan atau respon limfoma SSP terhadap pengobatan kortikosteroid.
Pengobatan AIDS terkait ensefalitis toksoplasma dibagi menjadi terapi akut dan
pemeliharaan. Terapi akut harus diberikan untuk tidak kurang dari 3 minggu, dan sebaiknya
selama 6 minggu jika ditoleransi. Terapi akut yang lebih lama mungkin diperlukan pada
pasien dengan penyakit parah yang tidak mencapai respon lengkap. Setelah itu, terapi
pemeliharaan dilanjutkan untuk menghindari kambuh. Peningkatan fungsi kekebalan dicapai
dengan ARV mendukung inisiasi cepat mereka pada pasien dengan ensefalitis
toksoplasma. Saat ini, tidak ada bukti definitif bahwa pemulihan sindrom imun inflamasi
terjadi pada pasien dengan ensefalitis toksoplasma mulai memakai ART.
8.1 Terapi akut
Pirimetamin dianggap sebagai landasan dalam pengobatan Toksoplasmosis. Kombinasi
pirimetamin (inhibitor reduktase dihydrofolate) ditambah sulfadiazine (inhibitor sintase
dihydrofolate) adalah rejimen standar untuk pengobatan ensefalitis toksoplasma. Regimen ini
menunjukkan aktivitas sinergis terhadap Toxoplasma gondii karena menyebabkan blokade
berurutan dalam jalur sintesis asam folat. Sulfonamida selain sulfadiazin dan
Trisulfapyrimidines (tidak tersedia di Amerika Serikat) kurang efektif terhadap Toxoplasma
gondii. Pasien yang menerima pirimetamin juga harus diberikan asam folat untuk mencegah
efek samping hematologi. Dosis yang dianjurkan asam folat adalah 10-20 mg oral per
hari. Dosis tinggi mungkin diperlukan pada pasien dengan penekanan sumsum tulang
persisten.
Sebuah respon awal terhadap pirimetamin ditambah sulfadiazin dicatat dalam 65-90%
pasien. Sayangnya, efek samping (terutama ruam) dapat menyebabkan penghentian rejimen
ini hingga 40% pasien. Kelanjutan terapi dan pemberian antihistamin dapat dipertimbangkan
pada pasien dengan non-mengancam nyawa reaksi dermatologi. Sulfadiazin juga dapat
menyebabkan kristal-induced nefrotoksisitas.
Kombinasi pirimetamin ditambah klindamisin seefektif pirimetamin ditambah
sulfadiazin selama fase akut dari terapi. Ruam dan diare adalah efek samping umum dari
pirimetamin ditambah klindamisin. Sebuah studi, acak prospektif melaporkan bahwa
trimetoprim-sulfametoksazol seefektif pirimetamin ditambah sulfadiazin untuk pengobatan
ensefalitis toksoplasma.
Rejimen alternatif diperlukan bagi pasien toleran terhadap sulfonamid dan
klindamisin. Sejumlah agen menunjukkan anti Toxoplasma gondii aktivitas in vitro atau
pada model binatang, serta laporan kasus. Penelitian tambahan diperlukan sebelum agen ini
dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada pasien dengan ensefalitis
toksoplasma. Agen ini harus digunakan dalam kombinasi dengan pirimetamin.
Tampaknya suspensi oral atovakuon dalam kombinasi dengan pirimetamin atau
sulfadiazin adalah alternatif yang efektif untuk pengobatan ensefalitis toksoplasma. Regimen
menghasilkan tingkat respons 77% klinis dan radiologis pada 6 minggu, dan tingkat 5%
kambuh selama terapi pemeliharaan.
Azitromisin dan klaritromisin efektif baik secara in vitro atau pada hewan model
toksoplasmosis. Sebuah studi kecil dari ensefalitis toksoplasma pada pasien dengan AIDS
melaporkan bahwa klaritromisin ditambah pirimetamin menghasilkan tingkat respons klinis
dan radiologis 80% dan 50% masing-masing. Sebuah fase I / II studi azitromisin dalam
kombinasi dengan pirimetamin melaporkan 67% tingkat respon selama fase akut dari terapi.
Sayangnya, rejimen ini dikaitkan dengan tingkat kekambuhan 47%.
Meskipun ada keterbatasan data, tampak bahwa pasien AIDS dengan toksoplasmosis
ekstraserebral menanggapi pirimetamin ditambah baik sulfadiazin atau klindamisin. Angka
kematian pada pasien dengan toksoplasmosis paru atau disebarluaskan mungkin lebih tinggi
dari pada pasien dengan ensefalitis toksoplasma saja.
8.2 Pemeliharaan Terapi (Profilaksis Sekunder)
Sekarang anti Toxoplasma gondii rejimen tidak memberantas jaringan kista. Hal ini
mungkin menjelaskan mengapa, tanpa adanya ART yang efektif, 50-80% pasien dengan
AIDS yang tidak menerima terapi pemeliharaan mengalami kambuh ensefalitis toksoplasma
pada 12 bulan. Pasien dengan AIDS terkait toksoplasmosis karena itu harus ditempatkan pada
rejimen pemeliharaan setelah selesainya fase akut pengobatan. Terapi pemeliharaan biasanya
terdiri dari obat yang sama digunakan untuk terapi utama tetapi pada dosis lebih rendah
Sebuah studi prospektif acak menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam hasil
klinis pasien yang diobati dengan terapi pemeliharaan terdiri dari pirimetamin ditambah
sulfadiazin ditambah pirimetamin terhadap klindamisin. Namun, studi lain melaporkan
tingkat lebih tinggi kambuh dalam paten menerima terapi pemeliharaan dengan pirimetamin
ditambah klindamisin. Dari catatan, pasien di kemudian belajar menerima dosis rendah dari
klindamisin (1.200 mg / hari). Pirimetamin ditambah sulfadiazin (tetapi tidak ditambah
pirimetamin klindamisin) juga menyediakan profilaksis terhadap Pneumocystis pneumonia.
Pirimetamin sulfadoksin ditambah telah dilaporkan efektif sebagai terapi pemeliharaan.
Sayangnya, efek samping relatif umum.Alternatif bagi pasien yang tidak mentolerir regimen
konvensional termasuk pirimetamin saja, atau ditambah pirimetamin baik atovakuon,
klaritromisin, atau azitromisin.
8.3 Pencegahan (profilaksis primer)
Toxoplasma gondii-negatif, orang terinfeksi HIV harus diinstruksikan tentang langkah-
langkah untuk mencegah akuisisi infeksi Toxoplasma gondii . Individu ini harus makan
daging hanya jika dimasak dengan baik (suhu internal 116 ° C, atau tidak ada di dalam lagi
merah muda), dan harus mencuci tangan mereka. Setelah menyentuh daging yang kurang
matang. Buah dan sayuran harus dicuci sebelum dikonsumsi. Pasien harus menghindari
kontak dengan bahan yang mungkin terkontaminasi dengan kotoran kucing; kotak kucing
penanganan sampah harus dihindari, dan sarung tangan harus dipakai selama
berkebun. Kotoran kucing harus dibuang setiap hari untuk menghindari pematangan ookista,
dan kotak sampah dapat dibersihkan oleh paparan air mendidih selama 5 menit.
Profilaksis primer terhadap toksoplasmosis dianjurkan dalam Toxoplasma gondii-
seropositif pasien dengan CD4 T-sel yang <100/μL tanpa memandang status klinis, dan pada
pasien dengan CD4 T-sel yang <200/μL jika infeksi oportunistik atau keganasan
berkembang. Trimetoprim-sulfametoksazol, pirimetamin-dapson, dan pirimetamin-
sulfadoksin efektif dalam pencegahan ensefalitis toksoplasma pada pasien terinfeksi HIV
8.4 Penghentian Profilaksis Dasar dan Menengah
Meskipun studi in vitro menunjukkan bahwa ART tidak sepenuhnya mengembalikan
diperantarai sel kekebalan terhadap Toxoplasma gondii pada semua pasien terinfeksi HIV,
penggunaan ART yang efektif telah dikaitkan dengan penurunan mortalitas dan kejadian
infeksi oportunistik (termasuk ensefalitis toksoplasma) pada pasien terinfeksi HIV. Temuan
ini mendorong studi yang mengeksplorasi keamanan menghentikan profilaksis terhadap
patogen oportunistik pada pasien yang menerima ART yang efektif.
Studi observasional dan acak menunjukkan bahwa aman untuk menghentikan
profilaksis primer terhadap Toxoplasma gondii pada pasien dewasa dan remaja yang CD4 T-
sel yang meningkat menjadi 200/μL> selama 3 bulan sebagai tanggapan terhadap ART.
Penting untuk dicatat bahwa sebagian besar pasien tersebut pada PI yang mengandung
rejimen, memiliki CD4 T-sel yang> 200/μL untuk rata-rata 8 bulan, dengan rata-rata jumlah
sel-T CD4> 300/μL pada studi masuk, dan memiliki plasma viral load tidak terdeteksi.
Ada data lebih terbatas tentang keamanan menghentikan terapi pemeliharaan kronis
terhadap ensefalitis toksoplasma untuk pasien yang menerima ART. Tampaknya masuk akal
untuk mempertimbangkan menghentikan terapi pemeliharaan pada pasien yang telah
menyelesaikan pengobatan fase akut untuk ensefalitis toksoplasma, yang bebas dari tanda dan
gejala yang timbul dari penyakit ini, dan telah mengalami berkelanjutan (> 6 bulan)
peningkatan CD4 T-sel untuk> 200 / uL pada kombinasi ART. Meskipun tidak ada penelitian
yang secara langsung ditujukan kriteria untuk memulai kembali profilaksis, akan lebih
bijaksana untuk restart profilaksis primer dan sekunder pada pasien yang CD4 T-sel yang
turun menjadi <200/μL.
Referensi
1. Montoya JG, Remington JS. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,
eds. Prinsip dan Praktek of Infectious Diseases.Philadelphia: Churchill Livingstone,
2000; 2858-2888.
2. Luft BJ Remington JS. Ensefalitis toksoplasma dalam AIDS. Clin Infect Dis. 1992
Agustus; 15 (2) :211-22.
3. Hibah IH, Gold JW, Rosenblum M, Niedzwiecki D, Armstrong D. Toxoplasma gondii
serologi di pasien terinfeksi HIV: pengembangan toksoplasmosis sistem saraf pusat
dalam AIDS. AIDS. 1990 Juni; 4 (6) :519-21.
4. Zangerle R, Allerberger F, Pohl P, Fritsch P, Dierich MP. Tinggi risiko terkena
ensefalitis toksoplasma pada pasien AIDS seropositif untuk Toxoplasma gondii. Med
Microbiol Immunol (Berl). 1991; 180 (2) :59-66.
5. Jones JL, Hanson DL, Dworkin MS, Alderton DL, Fleming PL, Kaplan JE, Ward J.
Surveilans untuk penyakit terdefinisi AIDS oportunistik, 1992-1997. MMWR CDC
Surveill Summ. 16 April 1999; 48 (2) :1-22.
6. Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. Toksoplasmosis. In: Remington SJ,
Klein KO, eds. Penyakit Infeksi Pada Janin dan Bayi Baru Lahir. Philadelphia: WB
Saunders, 2001; 205-346.
7. Minkoff H, Remington JS, Holman S, Ramirez R, S Goodwin, Landesman S. transmisi
vertikal toxoplasma oleh human immunodeficiency virus perempuan terinfeksi. Am J
Obstet Gynecol. 1997 Mar; 176 (3) :555-9.
8. Eropa Kolaborasi Studi dan Penelitian Jaringan pada Toxoplasmosis bawaan. Rendah
insiden toksoplasmosis kongenital pada anak yang lahir dari ibu yang terinfeksi dengan
human immunodeficiency virus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. September 1996;
68 (1-2) :93-6.
9. Subauste CS, Remington JS. Kekebalan terhadap Toxoplasma gondii. Curr Opin
Immunol. 1993 Agustus; 5 (4) :532-7.
10. Subauste CS. CD154 dan tipe-1 respon sitokin: dari sindrom hiper IgM terhadap infeksi
virus human immunodeficiency. J Infect Dis. 15 Feb 2002; 185 Suppl 1: S83-9.
11. Yap GS, Scharton-Kersten T, Charest H, Sher A. Penurunan resistensi reseptor TNF-
P55 dan P75-kekurangan tikus untuk toksoplasmosis kronis meskipun aktivasi normal
diinduksi nitrat oksida sintase in vivo. J Immunol. 1 Februari 1998; 160 (3) :1340-5.
12. Cohen O, Weissman D, Fauci AS. Para imunopatogenesis infeksi HIV. Dalam: Paulus
KAMI, ed. Fundamental Immunology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999:1455-
1509.
13. Murray HW, Rubin BY, Masur H, Roberts RB. Gangguan produksi limfokin dan
kekebalan tubuh (gamma) interferon dalam acquired immunodeficiency syndrome. N
Engl J Med. 5 April 1984; 310 (14) :883-9.
14. Subauste CS, Wessendarp M, Smulian AG, Frame PT. Peran CD40 ligan cacat sinyal
dalam respon sitokin tipe 1 pada infeksi human immunodeficiency virus. J Infect
Dis. 2001 Jun 15, 183 (12) :1722-31.