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miguel-angel-marcelo-tello
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MODELO DE PROCESO DE ATENCION EN
ENFERMERIA.
INDICE
INTRODUCCION
DEDICATORIA
CONTENIDO
1. ELECCIÓN DEL CASO
A. DATOS GENERALES
DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE Y APELLIDOS: Antonio
EDAD: 55 años
SEXO: Masculino
RAZA: Mestiza
ESTADO CIVIL: Conviviente
IDIOMA: Castellano
RELIGION: Católico
OCUPACION: Vendedor
LUGAR DE NACIMIENTO:
PROCEDENTE: Pichanaqui
DOMICILIO:
FECHA DE INGRESO:06/06/2013
DATOS DE HOSPITALIZACIÓN:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DATOS FISIOLOGICOS:
Número de hijos vivos: .......................
Periodo internatal (cada que tiempo tuvo un
hijo): ................................................................
.........................................................................
.......................................................
Usa algún método anticonceptivo: SI: .........
¿Cuáles? ................ No: ................ le gestaría
usar: ................................................................
...............................................................
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:
Enfermedades que ha tenido:
………………………………………………………………
……………………………
Hospitalización:
…………………………………………………………….
SI ( ) NO ( ) Accidentes u
otros: ..................................................................
Antecedentes familiares:
Enfermedad: ............................................................
...............................................................................
.
Muerte: SI ( ) NO ( )
Causa: .....................................................
.........................................................
ANTECEDENTES FAMILIARES:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
ENFERMEDAD ACTUAL:
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
B. DATOS OBJETIVOS
EXAMEN FISICO:
Examen Físico de la cabeza:
• INSPECCIÓN:
A. Forma: redondo
B. Tamaño: Normo cefálico
C. Implantación del pelo: distribución
simétrica
• Estado de higiene:seco
• Características: color negro, crespo, tamaño
pequeño
PALPACIÓN:
A.Características del cabello: suave
B. Implantación: al jalón no hay
desprendimiento
C.Sensibilidad: no hay dolor a la palpación
D.Masas de depresiones: no se observa
EXAMEN FÍSICO DE LA CARA:
INSPECCIÓN:
• Forma: redonda
• Volumen: proporcional al resto del cuerpo
• Simetría: igualdad en ambos lados de la
cara
• Facies: tranquilo
• Piel: integra
PALPACIÓN:
• Temperatura: tibio
• Sensibilidad: presencia de dolor
EXAMEN FÍSICO DE LOS OJOS:
INSPECCIÓN :
• Párpados:
Oclusión: cierra los ojos
Posición de los bordes: no presenta ectropión
Integridad: no presenta lesiones
Pestañas:
• Implantación: No hay desprendimiento
• Aparato lacrimal: se observa
• Permeabilidad: humedad
• Conjuntiva parpebral:
o Superior:
Color: Transparente
Integridad: no presenta
cuerpo extraño
Humedad: lubricada
Escalera:
• Color: ictericia
• Integridad: sin lesiones
• Integridad: no presenta lesiones
Iris:
• Color: café oscuro
• Integridad: Sin lesiones
Pupilas: (inspección)
• Igualdad: Igualdad
• Forma: redonda
Palpación:
• Sensibilidad: no presenta dolor a la
palpación
• Consistencia: blanda
EXAMEN FÍSICO DE LOS OJOS
INSPECCIÓN:
• Localización: unido a la región temporal,
unidos a la cabeza por un lado y el resto
separado
• Integridad: in lesiones
• Simetría: ambos lados son iguales
• Tamaño. Proporcional al resto del cuerpo
• Sensibilidad: no presenta dolor a la
palpación
• forma: es de S
• Temperatura: tibio
• Características de la piel: integra con
vellosidades
EXAMEN FÍSICO DE LA NARIZ Y SENOS
PARANASALES
• Observa la forma de nariz: alargada
• Observa el tamaño de la nariz: proporcional
a la cara
• Observa la posición del tabique: recto
• Observa la simetría de la nariz: ambas
mitades iguales.
EXAMEN FISICO DE OROFARINGE
Observa los labios:
• Simetría: ligeramente más prominente el
lado inferior que el lado superior
• Tamaño: proporcionales a la cara
• Humedad: está presente
• Integridad: no hay presencia de lesiones
Mucosa Bucal
• Color: rosado intenso
• Humedad: presente
• Observa dientes y encías: se observa la
falta de dientes (incisivos ubicados en la
parte superior)
Observa lengua:
• Cara dorsal: al sacar se observa simétrica
• Tamaño: normal
• Integridad: rugosa, se aprecia las papilas
filiformes,
Lengua Ventral:
• Integridad: lisa, muestra grandes venas
• Frenillo: se observa el frenillo
EXAMEN FISICO DE CUELLO
INSPECCION
• En la integridad: nose observa lesiones
• Observa simetría del cuello: proporcional al
resto del cuerpo
• Observa: pulsaciones
• Observa presencia de masas :no se observa
lesiones
• Observa los movimientos activos y pasivos:
realiza correctamente la flexión, extensión,
inclinación, rotación del cuello.
PALPACION:
• Palpa el pulso carotideo
• Palpa la tráquea
EXAMEN FISICO ABDOMEN
INSPECCION
• Forma: redondeado.
• Simetría: en el cuadrante del hipocondrio
izquierdo y parte del franco izquierdo es
más voluptuoso.
• Características de la piel. Igual al resto del
cuerpo.
• Se observa cicatrices a nivel del
nasogástrio(post operatorio)
• Movimientos: respiraciones
AUSCULTACION:
• Presencia de sonidos anormales
PALPACION
• Profunda: es dolorosa a la palpación
2. VALORACIÓN
A. ENTREVISTA(anexo 1)
B. ESQUEMA DE VALORACIÓN(Anexo 2)
3. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
4. PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA
5. EJECUCIÓN
6. EVALUACIÓN
7. BIBLIOGRAFIAS
8. ANEXOS.
ANEXO 1
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: ...........................................................Fecha de Nacimiento: …………………………………………………………………………………Edad:…………………………………………………………………………………………………………………Fecha de ingreso al servicio: …………………………………………………………………….Hora:………………………………Persona de referencia:………………………………………………………………………………..Telf.:………………………………………………………………………Procedencia: Forma de Admisión: Emergencia ( ) Otro ( )Forma de llegada: Ambulatorio () Silla de ruedas ( )
Camilla( )Peso: ..................Estatura:...........PA: 90/65mmhgFC:.................T°:………………….Fuente de Información: Paciente( ) familiar/amigo ( ) Otro:( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: ( )Cirugías: Si ( ) No () Especifique: ...............Fecha:.............Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ()Signos y síntomas:………………………………………………………………………………………
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de ConcienciaUd. cuida su salud: Si ( ) No ( ) Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No () Frecuencia:…………………………………………………
Estilos de vida/ Hábitos:USO DE TABACO USO DE ALCOHOLSi ( ) No ( )Cant/Frec Cant/FrecComentarios:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Consumo de Medicamentos con o sin indicación:¿Qué toma actualmente? Dosis /Frec. Ultima dosis.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad. Estado de higiene:Corporal:....................................................................................................................... .Hogar:………………………………………………………………………………………………………………………........................Comunidad :…………………………………………………………………………………………………………….Estilo de alimentación:………………………………………………………………………………………..
Clase 2: Manejo de la Salud.Esta en algún programa de atención integral :Si ( ) No () Cumple con sus citas: Si ( ) No () Cumple con el régimen indicado: Si ( ) No () Asiste a charlas educativas de salud: Si ( ) No ()
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ()
Dominio 2: NutriciónClase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: MetabolismoCambio de peso durante los últimos 6 meses: Si () No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo () Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( ) Nauseas: ( ) Pirosis ()SNG: No ( ) Si (), Alimentación () Drenaje ( )Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso ()Ruidos Hidroaéreos: Aumentado () Disminuido ( )Ausentes ( )Drenaje: Si ( ) No ( )Características (………………………………………)Comentarios Adicionales:……………………………………………………………..…………………..Dentadura: completa ( ) Ausente () incompleta ( ) prótesis ( )Mucosa Oral: intacta () lesiones ( )Comentarios:.............................……………………………………………………………………….…………………Piel: Normal ( ) enrojecida () Pálida con hematoma ( ) Icteria ( )
Clase 5: HidrataciónPiel: Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( )Signo del pliegue Si () No ( )Mucosas: Húmedas ( ) Secas ()Sed: aumentadas ()Disminuidas ( )Comentarios:............................………………………………………………………………………..………………………
Dominio 3: EliminaciónClase 1: Sistema UrinarioHabito, vesicales: frecuencia……………………………………………………………………………Disuria ( ) Retención ()Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )Nicturia() Hematuria ( )Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación( )Colector ( ) Fecha de colocación( )Comentario:…………………………………………………………………………………………………………..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.Hábitos intestinales: ………………………………………………………………………………………….Incontinencia: ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………….
Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad……………………………………Comentarios:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Clase 3: Sistema in tegumentario Sudoración: Normal ( )
Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema PulmonarRespiración: Oximetria de Pulso ( %)Disnea ( ) Polipneá ( ) Ortopnea ( )Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo:………………………………………………………. Secreciones No ( ) Si ( ) Características...................................Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( )Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo oro faríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Dominio 4: Actividad y ReposoClase 1: Reposo y SueñoHoras de sueño:…………………………………………………………………………………………………………. Se despierta temprano ( )Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio () pesadilla ( ) fraccionado ( )Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )Comentarios…………………………………………………………………………………………………………….......
Clase 2: Actividad y ejercicioCapacidad de auto cuidado0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3= Dependiente incapaz ( )
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en la cama
Deambula
Ir al Baño / Bañarse
Tomar Alimentos
Vestirse
Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )Movilidad de miembros:Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )Comentarios adicionales:……………………………………………………………
………………………….
Clase 3: Equilibrio de la EnergíaFiebre: Si ( ) No ( )Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )Cambios Visuales: imagen ........Color………………………Alteración de! campo: Vació () Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )Sonido: Tono..................……....Palabras……………………………………..Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico: Pedio ( ) Poplíteo ( ) Carotideo ( )Comentario:……………………………………………………………………………………………..Cambios en el EKG……………………………………………………………………..Edema: Sí ( ) No ( ) LocalizaciónDistensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( )Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica ( ) Llenado capilar…………….Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )Disnea de esfuerzo:Si ( ) No ( )Desbalance toráxico abdominal: Si ( ) No ( )Retracción intercostal: Si ( ) No ( )Retracción xifoidea: Si ( ) No ( )Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No ( )
Dominio 5: Percepción y CogniciónClase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción;Clase 4: Cognición
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ()Alteración del proceso del pensamiento: Si () No ( )Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas: Si ( ) No ( )Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ()Alteraciones: Auditivas () Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje:…………………………………………………………………………………¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?Comentarios: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Clase 5: ComunicaciónAlteración del habla: Afonía Si () No ( ) Dislalia: Si ( ) No ( )Disartria: Si ( ) No ( )Tartamudeo: Si () No ( )
Alteración para expresar pensamientos: Ataxia Si ( ) No ( )Disfasia: Si ( ) No ()Apraxia: Si ( ) No ( )Dislexia: Si () No ( )Diferencia cultural: ( )Medicamentos: ( )Comentarios:………………………………………………………………………………………………….....................................................
Dominio 6: Auto percepciónClase 1: Auto concepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporalParticipación en el auto cuidado: Si ( ) No ( )Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( )Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( )Resentimiento: Si () No ( )Cólera: Si ( ) No ( )Temor Si ( ) No ( )Expresiones de duda: Si ( ) No ( )Apatía: Si ( ) No ( )Ansiedad: Si ( ) No ( )Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( )Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ()Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( )Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ) Autoestima: Alta ( ) Baja ( )Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( ) No ( )Comentarios:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dominio 7: Rol / RelacionesClase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeñodel rolEstado civil:………………………………………………………………………………………………………..Profesión:……………………………………………………………………………………………………………..Con quien vive: solo ( ) con su familia () otrosCuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:Desinterés() Negligencia () Desconocimiento ()cansancio ( ) Otros ( )
Composición Familiar:Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( ) Conflictos familiares: No ( ) Si ( )Especifique:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Relaciones Intrafamiliares:.............………………………………………………………..Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.Problemas sexuales: Si ( ) No () Especifique:……………………………………………........Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ()Última menstruación:……………………………………………………………………………………………Problemas menstruales: Si ( ) No ( ) Especifique :…………….………………………..Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique:…………………………………………...........Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( )Usa algún medicamento: Si ( ) No ()
Especifique:………………………………………………………………………………………………………………............Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )Especifique:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al EstrésClase 1: Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress NeuroComporíamentalTristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. ( )Tiempo de fallecimiento:…………………………………………………………………………………..Violencia familiar Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )Especifique:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios:………………………………………………………………..………………………………………….Sistema nervioso simpático: Normal ( )Problemas ( ) Signos: Palidez () Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión ( )Paroxísca ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros………………………………………….Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )Movimientos: Coordinados ( ) Incordiados ( )
Dominio 10: Principios VitalesClase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones con los valores y las creenciasConexiones con: Arte Literatura Retraso en toma de decisiones:Si( ) No ( )Cuestionamiento de valores:Si( ) No ( )Religión:……………………………………..Confía en su líder espiritual: Si ( ) No ( )
Dominio 11: Seguridad y protecciónClase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros AmbientalesIntegridad cutánea: Sí () No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( )Zonas de presión: Si ( ) No ( ); Catéteres: Periférico Si ( ) No ( )Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( )
Especificar transfusión sanguínea y viapereferica de ClNa 9%.Sujeciones: Sí ( ) No ( ) barandas Si ( ) No( ) ;Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:…………………………………………………………………………………………………………
Dominio 12: Confort.Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social Dolor/Molestias: Si () No ( )Especificar Intensidad:…………………………………………………………………………………….Tiempo y frecuencia:..............……………………………………………….Nauseas: Si ( ) No ( )Aceptación del grupo: Si ( ) No ( )Retraimiento: Si ( ) No ()Actividades recreativas: Si ( ) No ( )Relación Social y familiar:………………………………………………………………………............
Dominio 13: Crecimiento y desarrolloClase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.Actividades Psicomotrices en relación con edad:Diagnósticos Nutricionales:Severa ( ) desnutrición global. Leve () moderada ( ) crónica reaguda ( )
Apertura ocular
Respuesta: verbal
Respuesta Motora
(x) 4 Espontánea
(x) 5 Orientado mantienen conversación
(x) 6 Obedece ordenes
( ) 3 A la voz ( ) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el dolor
( ) 2 Al dolor ( ) 3 Palabras inapropiadas.
( ) 4 Se retira
( ) 1 No responde
( ) 2 Sonidos incomprensibles
( ) 3 Flexión anormal.
( ) 1 No responde ( ) 2 Ext Anormal ( ) 1 No responde
Riesgos nutricionales: Obesidad ( )Diagnóstico de desarrollo: Normal ( )Riesgo () Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )Lenguaje normal: Si ( ) No ( ) Comentarios:…………………………………………………...Coordinación: Si () No ( ) Comentarios:.............……………………………………………………………Social-normal: Si ( ) No () Comentarios:…………………………………………………………..Factores de Riesgo: Nutricional () Ceguera ( )Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )Adulto: Nutrición: índice de masa corporal:Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Desarrollo:Signos de incapacidad para mantener su desarrolloAnorexia ( ) Fatiga () Deshidratación ( )
1.ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS (DATOS
PROBLEMA)
2.Dominio 2: Nutrición
Clase 1 Ingestión, Clase 2 Digestión, Clase 3 Absorción, Clase
4
Metabolismo.
- Cambio de peso durante los últimos 6
meses
(Disminuido)
- Mucosa oral semihidratada.
- Mucosa oral pálida.
- Piel pálida.
ESQUEMADE VALORACIÓN (ANEXO 2)
Datos
Relevant
es
Domin
io /
Clase
Base Teórica
Proble
ma /
Código
Factor
relacio
nado
II. FASE DE DIAGNÓSTICO
DATOS
RELEVA
NTES
DOMIN
IO/
CLASE
DEDUC
CIÓN
PROBLEMA
FACTOR
RELACIONADO
RE
AL
POTEN
CIAL
DETERMIN
ANTE
CONDICI
ONAL
III. FASE DE PLANEACION
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS SEGÚN
MASLOW Y KALISH
PLAN DE CUIDADOS DIARIO.
IV. EJECUCIÓN:
FECHA / HORA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
OBSERVACIONES
V. FASE DE EVALUACION
EVALUACION DEL LOGRO DE OBJETIVOS.
VI. ANEXOS