PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO III. VALORACION:A) DATOS INFORMATIVOS: NOMBRE Y APELLIDOS: T.R. EDAD: 15 aos SEXO: Femenino. GRADO DE INSTRUCCIN: Estudiante de nivel secundario MODO DE INGRESO: inconsciente DIRECCION: Pacifico OCUPACION: Estudiante ESTADO CIVIL: Soltera TIPO DE FAMILIA: Nuclear CARACTERISTICAS: Pap, mam, 2 hijos. CAMA: 318 SERVICIO: Medicina INSTITUCION: Hospital Regional E.G.B DX: TEC leve - Policontuso. TRATAMIENTO: Reposo NPO NACL 90/00 x 1000 cc Dimenhinidrato 30 gts. X CFV c/6h.B) DOMINIOS:DOMINIO 1: PROMOCION DE LASALUDPaciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; policontusa no tuve las formas de proteccin para evitar lesiones de TEC.

DOMINIO 2: NUTRICIONPaciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad ; manifiesta que sinti nauses y vomito dos veces a causa del traumatismo.

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIOPaciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; no presenta problemas para la eliminacin de e ceses y orina.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSOPaciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; presenta escoriaciones en frente, mentn, omoplato.

DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICIONPaciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; paciente der encuentra orientado en lugar, espacio y tiempo.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIONPaciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; se muestra con tristeza y lgrimas en los ojos.

DOMINIO 7: ROL Y RELACIONESPaciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; se encuentra acompaada por sus padres en este proceso salud enfermedad; los cuales estn preocupados por el estado de salud de su menor hijo.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRSPaciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; manifiesta sentir dolor y debida al levantarse de la cama; visualizacin de lgrimas por su estado de salud (usi).

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIONPaciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; paciente se encuentra aparentemente tranquila; no presenta ninguna complicacin que perjudiquen nuestro estado de salud.

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA E.A.P. ENFERMERIA

ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO IIII. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:DATOS RELEVANTESDOMINIOFUNDAMENTO TEORICOCONCLUSION DIAGNOSTICA

Escoriaciones en frente, mentn, omoplato.

ACTIVIDAD Y REPOSOEl TCE puede definirse como cualquier lesin fsica o deterioro funcional de contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. Esta definicin incluye a todas aquellas causas externas que pudiesen causarconmocin, contusin, hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo enceflico hasta el nivelvertebraldeT1. Las lesiones ms comunes secundarias a un TCE, incluyen lesiones intracraneales, craneales y extracraneales. Por parte de las lesiones intracraneales son constantes los hematomas, contusiones y lesiones cerebrales difusas. Las lesiones craneales incluyen fracturas, comunicaciones anormales y desplazamientos del crneo. Por parte de las extracraneales se encuentran las lesiones al cuero cabelludo.14Una lesin de varios centmetros cbicos de parnquima cerebral puede ser clnicamente silente (p. ej. en ellbulo frontal), gravemente discapacitante (como en lamdula espinal) o mortal (por ejemplo, en eltronco enceflico). El cuero cabelludo es un tejido delgado, compresible, altamente vascularizado y, al ser la estructura ms externa de la cabeza, es susceptible a daarse. Si se pierde la continuidad del mismo, sera capaz de originar infecciones intracerebrales.

Dolor relacionado con traumatismo evidenciado por escoriacin en frente, mentn, omoplato.

Presencia de nuseas y vmitos.NUTRICIONEl politraumatismo suele presentarse en pacientes previamente sanos y con buen estado nutricional. A pesar de ello, los cambios metablicos originados por la agresin traumtica colocan a estos pacientes en situacin de riesgo nutricional. El soporte nutricional especializado debera iniciarse si es previsible que los requerimientos nutricionales no puedan ser cubiertos por va oral en un periodo de 5-10 das tras el ingreso. La nutricin enteral deber ser la primera va a considerar para el aporte de nutrientes. No obstante, la presencia de trauma craneoenceflico produce alteraciones en la motilidad gastrointestinal que dificultan la tolerancia a la nutricin enteral. Los pacientes con trauma abdominal presentan tambin dificultades para el inicio y la tolerancia a la dieta enteral. La insercin de sondas transpilricas o catteres de yeyunostoma permite el empleo precoz de nutricin enteral en estos paciente.

Riesgo de alteracin de la nutricin: por defecto relacionado con nuseas y vmitos.

Dolor Debilidad

AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS

Intolerancia a la actividad como consecuencia de la debilidad generalizada, secundaria a uremia y anemia.Bajos niveles de energa:Usted se siente cansado y dbil la mayor parte del tiempo. Tiene dificultad para concentrarse.Dificultad para la movilidad fsica relacionado con la disminucin de resistencia y fortaleza evidenciada por debilidad y dolor.

Tristeza Lgrimas en los ojos.

AUTOPERCEPCIONSin lugar a dudas, las preocupaciones son parte de la vida cotidiana. En los tiempos que corren, es esperable que las preocupaciones sobre temas relacionados con el rea laboral y econmica formen parte de las conversaciones cotidianas. Normalmente, las personas no se preocupan respecto de prevenir situaciones gratificantes, como por ejemplo, ganar un premio o pasar un da de campo.Pero una persona conTrastorno de Ansiedad Generalizada(TAG) puede comenzar a preocuparse por la posibilidad de que le roben el premio cuando va a cobrarlo o de sufrir un accidente en la ruta, camino al da de campo. Es decir que las preocupaciones son desproporcionadas respecto del suceso temido y aparecen en la vida cotidiana en forma persistente y difcil de controlar e interfieren en el desempeo de la persona. La preocupacin es excesiva, ya sea por el monto de distrs que genera la situacin que se teme o bien por el tiempo que utiliza la persona en preocuparse, lo que hace que inevitablemente tenga consecuencias negativas sobre su calidad de vida.A veces, el contenido de la preocupacin carece de lgica pero, igualmente, genera ansiedad.Las personas que padecen el Trastorno de Ansiedad Generalizada, tienden a pensar catastrficamente y realizan verdaderos esfuerzos para prevenir posibles amenazas; de ah que a nivel conductual, utilicen una variada gama de maniobras para neutralizar o controlar aquello que temen. En algunos casos, llegan a preocuparse por la preocupacin, padecindola como incontrolable e intentan suprimirla, de una manera poco efectiva y terminan fracasando.

Alteracin de los procesos familiares relacionado con crisis situacional evidenciado tristeza.

III. PLANIFICACION DE CUIDADOS:DOMINIODIAGNOSTICOOBJETIVOINTERVENCIONES DE ENFERMERIAFUNDAMENTO TEORICO

ACTIVIDAD Y REPOSODolor relacionado con traumatismo evidenciado por escoriacin en frente, mentn, omoplato. La paciente T.R deber manifestar disminucin o erradicacin del dolor. Valorar los factores que disminuyan la tolerancia al dolor: - Incredulidad por parte de los dems, falta de conocimiento, temor, fatiga.

Reducir o eliminar los factores que intensifican la experiencia dolorosa.

Colaborar con la persona para determinar que mtodos podran utilizar para reducir la intensidad del dolor, considerando la voluntad del paciente, comentar y explicar la aplicacin de frio.

Proporcionar a la persona un alivio ptimo del dolor con analgsico prescrito.

Reducir o eliminar los efectos secundarios frecuentes a los opiceos

Ayudar a la familia para que responda positivamente a la experiencia dolorosa del paciente, valorando los conocimientos, proporcionar informacin exacta, oportunidad para expresarse.

Ayudar al paciente despus del dolor.

Iniciar la educacin sanitaria segn esta indicado, comentar sobre los medios conservadores de alivio: Relajacin, distraccin y masaje. Si una persona debe tratar de convencer a los profesionales sanitarios de que padece un dolor, experimentar una mayor ansiedad, que a su vez aumentar el dolor. Ambos factores agotan la fuerza. Las personas que estn preparadas para procedimientos dolorosos, gracias a que han recibido explicaciones de las sensaciones reales que experimentarn, sentirn menos estrs que otras personas que obtienen explicaciones imprecisas acerca del procedimiento. Se han comprobado mediante estudios que le dolor diagnosticado como fisiolgico responde a los placebos; por tanto, una respuesta positiva a los placebos no puede utilizarse para clasificar un dolor como psicgeno (Perry y Heidrich, 1981). Los estudios han demostrado que le cerebro humano segrega endorfinas, con propiedades parecidas a los opiceos que alivian el dolor. La liberacin de endorfinas puede ser la responsable de los efectos positivos de los placebos y de las medidas analgsicas conservadoras (Mc Cafferty y Beebe, 1989) El tratamiento doloroso debe ser intensivo e individualizado para eliminar cualquier dolor innecesario.

Las intervenciones cognoscitivas tratan de modificar los procesos del pensamiento para aliviar el dolor. Desvan la percepcin del dolor. Ejem: Distraccin, fantasa y programas educativos para el control del dolor (Mc Guire, Sheitdler y Polomano, 2000)

La informacin previa a un acontecimiento potencialmente doloroso, disminuye el temor a lo desconocido y ayuda a las personas a adaptarse (Himovich y Hagopian, 1992)

NUTRICIONRiesgo de alteracin de la nutricin: por defecto relacionado con nuseas y vmitos. El paciente T.R. deber mostrar la conservacin del peso ideal. Valorar la capacidad para masticar, deglutir, toser y eliminar secreciones.

Auscultar los borborigmos, indicando su disminucin o ausencia, o hiperactividad.

Pesar al paciente, como se indique.

Tomar medidas para que la alimentacin se haga con seguridad; p. ej., levantar la cabecera de la cama mientras come el paciente o durante la eliminacin con sonda.

Ofrecer la comida en cantidades pequeas y con frecuencia.

Favorecer un ambiente tranquilo y relajado, sin olvidar la socializacin durante las comidas. Animar a los allegados a traer al paciente comida que le guste.

Examinar las heces, el aspirado gstrico y el vmito por si hay presencia de sangre.

Consultar con el equipo de apoyo diettico / nutricional.

Controlar los anlisis clnicos; p. ej., prealbmina/albmina, transferrina, perfil de aminocidos, hierro, BUN, pruebas de balance de nitrgeno, glucosa, AST/ALT, electrlitos.

Administrar la alimentacin por los medios adecuados; p. ej., alimentacin IV/ por sonda, alimentacin bucal con alimentos blandos y lquidos espesos.

Es importante que participen logopedas/ ergoterapeutas/ fisioterapeutas cuando existen problemas mecnicos; p. ej., alteracin de los reflejos de deglucin, aparatos en las mandbulas, contracturas en las manos o parlisis. Estos factores determinan la eleccin de opciones de alimentacin, porque se debe proteger al paciente frente a la aspiracin.

El funcionamiento gastrointestinal se conserva, normalmente, en los pacientes con lesiones craneoenceflicas, de manera que los borborigmos ayudan a conocer la respuesta a la alimentacin o la aparicin de complicaciones; p. ej., lea

Evala la eficacia o la necesidad de realizar cambios en el tratamiento nutricional.

Reduce el riesgo de regurgitacin o de aspiracin, o de ambas.

Aumenta la digestin y la tolerancia del paciente hacia los nutrientes y puede mejorar su cooperacin para comer.

Aunque el paciente en recuperacin puede precisar de ayuda para comer o el uso de aparatos, o de ambos, la socializacin con los allegados o amigos durante las comidas puede mejorar su ingestin y normalizar la funcin vital de comer.

Puede presentarse una hemorragia aguda o subaguda (lcera de Cushing), que precisa una intervencin y un mtodo alternativo de nutricin.

Permite identificar eficazmente las necesidades calricas y de nutrientes, dependiendo de la edad, el tamao corporal, el peso ideal, las situaciones concurrentes (traumatismo, problemas cardiacos/metablicos)

Identifica problemas nutricionales, la funcin orgnica y la respuesta al tratamiento nutricional.

La eleccin de la va depende de las necesidades y capacidades del paciente. Las sondas de alimentacin (nasogstrica, yeyunostoma) pueden ser necesarias inicialmente o puede estar indicada la va parenteral en presencia de una enfermedad gstrica o intestinal. Si el paciente puede deglutir, los alimentos blandos o semilquidos son los ms adecuados para no causar aspiracin. Puede ser necesario aplicar estrategia/ aparatos para mejorar la capacidad para comer.

AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRSDificultad para la movilidad fsica relacionado con la disminucin de resistencia y fortaleza evidenciada por debilidad y dolor. La paciente T.R deber mostrar manifestaciones de recuperacin delas actividades. Repasar la capacidad funcional y los motivos de la incapacidad. Cama en Angulo de 30.

Ensear o ayudar al paciente a realizar los programas de ejercicios y utilizar los mtodos de ayuda ambulatoria. Aumentar la actividad y la participacin, segn se tolere.

Cuidados en reposo en cama (NIC)

Cuidar meticulosamente la piel, realizando masajes con emolientes. Retirar las sbanas y la ropa hmeda y mantener la cama sin arrugas.

Mantener una alineacin corporal funcional; p. ej., caderas, pies, manos. Controlar la colocacin adecuada de los aparatos, as como los signos de presin causados por los aparatos.

Apoyar la cabeza y el tronco, los brazos y los hombros, los pies y las piernas cuando el paciente est en una silla de ruedas o en decbito. Almohadillar el asiento de la silla de ruedas o en decbito. Almohadillar el asiento de la silla con espuma o con un cojn, de agua, y ayudar al paciente a desplazar el peso e intervalos frecuentes. Controlar la diuresis. Observar el color y el olor de la orina. Ayudar en la recuperacin de la funcin urinaria, cuando sea apropiado.

Aportar lquidos, como 240 ml de zumo de arndanos, dentro del lmite de tolerancia individual (es decir, segn los problemas neurolgicos y cardiacos), como se indique.

Proporcionar un colchn de aire o de agua, o cinesiterapia, como sea apropiado.

Proteccin frente a infecciones (NIC)

Proporcionar unos cuidados meticulosos/ aspticos, mantener buenas tcnicas de lavado de manos.

Observar las reas de alteracin de la integridad cutnea( p. ej., heridas, lneas de sutura, lugares de insercin de las vas), y comprobar las caractersticas del drenaje y la presencia de inflamacin. Controlar la temperatura sistemticamente. Observar la existencia de escalofros, diaforesis y cambios en el estado mental.

Estimular al paciente a respirar profundamente y limpiar intensamente los pulmones. Observar las caractersticas del esputo.

Proporcionar cuidado perinatal. Mantener y limpiar intensamente los pulmones. Observar las caractersticas del esputo.

Proporcionar cuidado perinatal. Mantener la integridad del sistema de drenaje urinario cerrado, si se emplea. Aconsejar al paciente que se tome suficientes lquidos.

Comprobar el color/ la claridad de la orina y si tiene mal olor. Identifique posibles deterioros funcionales e influye en la eleccin de las intervenciones..

Mantiene la movilidad y la funcin de las articulaciones/ alineamiento funcional de las extremidades y reduce la estasis venosa.

A menudo despus de una lesin cerebral se produce una convalecencia larga, y el reacondicionamiento fsico es una parte esencial del programa.

Favorece la circulacin y la elasticidad cutnea, y reduce el riesgo de excoriacin.

El uso de zapatillas deportivas altas, botas anchas o barra en almohadillada pueden evitar el pie cado. Existen frulas para manos, diseadas para evitar las deformaciones de las manos y favorecer una funcin ptima. El uso de almohadas, rodillos y bolsas de arena pueden evitar la rotacin anmala de la cadera. Mantiene una postura cmoda, segura y funcional, y evita o reduce el riesgo de lesin cutnea.

Puede ser necesario aplicar una sonda permanente durante la fase aguda de la lesin, durante un periodo prolongado antes de recuperar la funcin vesical. Despus de retirar la sonda se pueden intentar varios mtodos de control de contingencia, p. ej., cateterismo intermitente (para el vaciado residual y completo), sonda externa, colocar al paciente en una silla con taza a intervalos programados, compresas de incontinencia.

El paciente est en riesgo de manifestar trombosis venosa profunda (DVT) y embolia pulmonar (PE), precisando de una evaluacin o intervencin rpida para evitar complicaciones graves.

Es eficaz para determinar las necesidades individuales, las actividades teraputicas y los aparatos de ayuda.

Es una defensa de primera lnea frente a las infecciones nosocomiales.

La identificacin precoz del desarrollo de una infeccin permite intervenir rpidamente y evitar futuras complicaciones.

Puede indicar el desarrollo de septicemia, que precisar una mayor evaluacin/intervencin.

Aumenta la movilizacin y la eliminacin de las secreciones pulmonares para reducir el riesgo de neumona y atelectasia. Nota: El drenaje postural se utilizar con precaucin si existe riesgo de aumento de la ICP.

Reduce la posibilidad de crecimiento bacteriano/ infeccin ascendente.

Son indicadores de la existencia de una infeccin en las vas urinarias (UTI, urinary tract infection), que precisar de una intervencin rpida.

Reduce la exposicin e un hospedador afectado.

AUTOPERCEPCIONAlteracin de los procesos familiares relacionado con crisis situacional evidenciado tristeza. La paciente T.R. deber mostrase tranquila.

Identificar los componentes de la unidad familiar, su disponibilidad e implicacin de los sistemas de apoyo.

Animar al paciente a expresar y reconocer sus sentimientos. No se debe negar o tranquilizar al paciente / allegados en el sentido de que todo ir bien.

Insistir en la importancia de mantener un dilogo continuo abierto entre los miembros familiares.

Demostrar y aconsejar el uso de tcnicas de control del estrs, p. ej., de relajacin, ejercicios de respiracin, visualizacin.

Define los recursos familiares e identifica las reas de necesidad.

Como no se puede predecir el resultado, es ms til ayudar a la persona a afrontar los sentimientos creados por lo que est pasando, en lugar de ofrecer una tranquilidad falsa.

Proporciona una oportunidad para expresar los sentimientos abiertamente. El reconocimiento y la conciencia de la situacin favorecen la resolucin de la culpa o la ira.

Se centra en las fortalezas y reafirma la capacidad individual de tratar la crisis actual

REFENCIAS BIBLIOGRAFICAS: CARPENITO, Lynda. J. (2003). Diagnstico de enfermera- Aplicado a la prctica clnica. Novena edicin. Edit. interamericana Graw-Hill- 9 edicin. DOENGES, MOORHAUSE y MURR; (2008). Planes de Cuidado de Enfermera. Sptima edicin