Traženje savršenog sistema plaćanja bolnica: iskustva iz ... · poboljšati kvalitet usluga usmjeriti napore isključivo na mjerljiva područja 4 . mart 2013. 12. Kako sistemi

Traženje savršenog j g

sistema plaćanja

bolnica: iskustva iz

EvropeEvrope

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH,Odjeljenje za zdravstveni menadžmentTenhički univerzitet u Berlinu(Kolaborativni centar SZO za istraživanja i menadžment zdravstvenih sistema)Evropski opservatorij za zdravstvene sisteme i politike

1Dijalog o politici: implementacija sistema zasnovanog na primjeni DRG u Bosni i Hercegovini 4 . mart 2013.

Podsticajirazličitih tipova plaćanja bolnicamarazličitih tipova plaćanja bolnicama

Mehaniz‐ Potrebe pacijenta

AktivnostKontrola Tehnička

Trans‐ Admini‐strativnaam

plaćanja

pacijenta(odabir rizika)

Kontrola potrošnje

Tehnička efikasnost parent‐

nostKvalitet strativna

jednos‐tavnost

Broj usluga/ slučaj

Broj slučajeva

PlaćanjePlaćanje po usluzi + + + ― 0 0 0 ―

Globalnibudžet ― ― ― + 0 ― 0 +

2Dijalog o politici: implementacija sistema zasnovanog na primjeni DRG u Bosni i Hercegovini4 . mart 2013.




Trans‐ Admini‐strativnaam

plaćanja


Kontrola potrošnje



jednos‐tavnost


Broj slučajeva

PlaćanjePlaćanje po usluzi + + + ― 0 0 0 ―Plaćanje po slučajupo slučaju zasnovano na DRG

0 ― + 0 + + 0 ―

GlobalniGlobalnibudžet ― ― ― + 0 ― 0 +



“dumping” (izbjegavanje), “creaming” (odabir) i “skimping” (nedovoljno liječenje) up/wrong-coding (kodiranje naviše/pogrešno kodiranje)



Trans‐ Admini‐strativna

up/wrong-coding (kodiranje naviše/pogrešno kodiranje), gaming (pretjerano liječenje)

am plaćanja


Kontrola potrošnje



jednos‐tavnost


Broj slučajeva

PlaćanjePlaćanje po usluzi + + + ― 0 0 0 ―Plaćanje po slučaju

SAD, osamdesete godine prošlog

vijekapo slučaju zasnovano na DRG

0 ― + 0 + + 0 ―

GlobalniGlobalnibudžet ― ― ― + 0 ― 0 +Evropske zemlje devedesete

godine prošlog vijeka/2000


OK, postoje dobri razlozi za primjenu DRG:

Dobiti zajedničku “valutu” za bolničke aktivnosti u svrhu• transparentnosti procjene efikasnosti u odnosu na p p jutvrđeni standard & mjerenja performanse/izvedbe (zaštititi/poboljšati kvalitet),• pravična dodjela budžetskih sredstava (ili raspodjela između davatelja usluga),• planiranje u vezi sa kapacitetima,• plaćanje ( efikasnost & smanjenje varijacija)

Pravi razlozi za uvođenje DRG, očekivanja od DRG i korištenje sistema DRG se razlikuju odDRG i korištenje sistema DRG se razlikuju od zemlje do zemlje – zbog (de) centralizacije; jedna nasuprot više različitih institucija koje plaćaju

Dijalog o politici: implementacija sistema zasnovanog na primjeni DRG u Bosni i Hercegovini4 . mart 2013. 5

nasuprot više različitih institucija koje plaćaju usluge; javno nasuprot kombiniranom vlasništvu.

Opseg DRG u okviru bolničkih aktivnosti (I)

Troškovi koji nisu uključeniTroškovi koji nisu uključeni(npr. za infrastrukturu; u SAD i usluge ljekara)

Plaćanja za aktivnosti koje se ne odnose na zdravstvenu zaštitu pacijenata p j

(npr. predavanja, istraživanja, dostupnost u vanrednim stanjima)

Plaćanja za pacijente koji nisu klasificirani u sistemu DRG (npr. ambulantni pacijenti, dnevni slučajevi, psihijatrijski slučajevi,

rehabilitacija)rehabilitacija)

Dodatna plaćanja za specifične aktivnosti za pacijente klasificirane u sistemu DRG (npr. skupi lijekovi, inovacije), koje

su vjerojatno navedene u katalozima DRG

Ostale vrste plaćanja za pacijente klasificirane u i t DRG ( l b l i b dž ti l ć j l i)


Plaćanje po slučaju zasnovano na DRG Dodjela budžeta zasnovana na DRG

sistemu DRG (npr. globalni budžeti, plaćanje po usluzi)

(vjerojatno prilagođeno za one koji su izvan prosjeka, kvalitet, itd.)


Opseg DRG u okviru bolničkih aktivnosti (II)

Izvorni i t i

Sistem DRG(uključen u ili

Sistem DRG (identičan ili

Sistem DRG (identičan ili Sistem DRG

(uključen u ilisistemi DRG

(uključen u ili izdvojen od izvornih DRG)

različit u odnosu na

izvorne DRG)

različit u odnosu na

izvorne DRG)

(uključen u ili izdvojen od izvornih DRG)

Psihijatrija Dnevni slučajeviAkutna bolnička

zaštita Vanbolničkazaštita

Rehabilitacijazaštita


Esencijalni osnovni elementi sistema DRG

Sakupljanje 2Sakupljanje podataka

• Demografski podaci• Klinički podaci• Podaci o troškovima

2

Određivanje cijene Stvarno

refundiranje

• Veličina uzorka, učestalost ažuriranja 3

4

Sistem klasificiranja paijenata

ij

•Ponderi troškova •Osnovna stopa/stope• Cijene/tarife• Prosjek nasuprot “ jb lj ”

• Ograničenja volumena• Slučajevi izvan prosjeka• Slučajevi sa

Importpodataka

1

• Dijagnoze• Procedure• Težina slučaja•Učestalost revizija

“najboljem” Slučajevi sa visokim troškovima• Kvalitet• Inovacije• Pregovori


Osnovne karakteristike sistema klasificiranja pacijenata u Evropi Sistem klasificiranjaklasificiranja pacijenata u Evropi Sistem klasificiranja

pacijenata

• Dijagnoze• Procedure• Težina slučaja•Učestalost revizija

upin

aB

roj s

k

Godina

*GDK = glavne dijagnostičke kategorije

AP‐DRG AR‐DRG G‐DRG GHM NordDRG HRG JGP LKF DBC

DRG/skupine slične DRG 679 665 1,200 2,297 794 1,389 518 979 ≈30,000

GDK*/poglavlja 25 24 26 28 28 23 16 ‐ ‐GDK /poglavlja 25 24 26 28 28 23 16

Podjele (particije)2 3 3 4 2 2* 2* 2* ‐


Glavna pitanja u vezi sa sakupljanjem podataka

Klinički podaci kl ifik ij ki i t dij i klasifikacijski sistem za dijagnoze i klasifikacijski sistem za procedure

Podaci o troškovima importovani (nije dobro, ali je jednostavno) ili sakupljeni unutar zemlje (bolje, ali je neophodan

Sakupljanje podataka

• Demografski podaci p j j ( j j pstandardizirani obračun troškova)

Veličina uzorka

• Klinički podaci• Podaci o troškovima• Veličina uzorka, učestalost ažuriranja

Veličina uzorka kompletna populacija pacijenata ili manji uzorak

U velikom broju zemalja: klinički podaci = svi pacijenti;podaci o troškovima = bolnički uzorak sa sistemompodaci o troškovima = bolnički uzorak sa sistemom standardiziranog obračuna troškova


Kako izračunati troškove i pravično odrediti cijene

Određivanje cijena

•Ponderi troškova •Osnovna stopa/stopeCij /t if

• Na temelju kvalitetnih podataka

• Cijene/tarife• Prosječno nasuprot “najboljem”

j p(nije moguće ako su ponderi troškova importirani)

• “Ponderi troškova x osnovna stopa” nasuprot• Ponderi troškova x osnovna stopa nasuprot“tarifa + prilagodba” nasuprotskorovi

• Prosječnu troškovi (uglavnom u Evropi) nasuprot“najboljim praksama” (za DRG velikog volumena unajboljim praksama (za DRG velikog volumena u Engleskoj)

4 . mart 2013. Dijalog o politici: implementacija sistema zasnovanog na primjeni DRG u Bosni i Hercegovini 11

Podsticaji sistema Strategije bolnica

Podsticaji i (ne)predviđene strategijePodsticaji sistema plaćanja bolnica zasnovanog na DRG

Strategije bolnica

1. Smanjiti troškove po a) Smanjiti dužinu boravka u bolniciti i i ti i t kli ičk tpacijentu optimizirati interne kliničke puteve

neodgovarajući rani otpust iz bolnice (‘bloody discharge’ - ‘krvavi otpust’)b) Smanjiti intenzitet pruženih usluga izbjegavati pružanje nepotrebnih usluga

k titi h d l (‘ ki i ’ d lj lij č j ) uskratiti neophodne usluge (‘skimping’ - nedovoljno liječenje)c) Odabrati pacijente specijalizirati se za liječenje pacijenata za koje bolnica ima kompetitivnu prednost odabrati pacijente koji iziskuju manje troškove unutar DRG (‘cream-skimming’ –

‘pobiranje vrhnja’)‘pobiranje vrhnja’) 2. Povećati prihod po

pacijentua) Promijeniti praksu šifriranja poboljšati šifriranje dijagnoza i procedura lažna reklasifikacija pacijenata, npr. dodavanjem nepostojećih sekundarnih dijagnoza

(‘up coding’ ‘kodiranje naviše’)( up-coding - kodiranje naviše )b) Promjena obrazaca djelovanja u praksi pružati usluge koje vode do reklasifikacije pacijenata u DRG koje se bolje plaćaju

(‘gaming’ - pretjerano liječenje) 3 Povećati broj pacijenata a) Promjena pravila prijema u bolnicu3. Povećati broj pacijenata a) Promjena pravila prijema u bolnicu

skratiti listu čekanja primiti pacijente u bolnicu kako bi im se pružile nepotrebne usluge (‘supplier-induced

demand’ – potražnja koju podstiče pružalac usluge)b) Poboljšati reputaciju bolniceb) Poboljšati reputaciju bolnice poboljšati kvalitet usluga usmjeriti napore isključivo na mjerljiva područja

4 . mart 2013. 12

Kako sistemi DRG reduciraju nepredviđenoponašanje: 1. prilagodbe za dugotrajni i kratkotrajni boravak u bolnici

PrihodiPrihodi

Izvan IzvanIzvan prosjeka, kratki boravak

Unutar prosjekaStvarno

refundiranje

Izvan prosjeka, dugi

boravak• Ograničenja volumena• Slučajevi izvan prosjeka• Slučajevi sa visokim t šk itroškovima• Kvalitet• Inovacije• Pregovori

LOS*Odbici(po danu)

Doplate(po danu)

Donja granica LOS Gornja granica LOS

*LOS, engl. length of stay, dužina boravka u bolnici (u danima)

Donja granica LOS Gornja granica LOS


Kako sistemi DRG reduciraju nepredviđenoponašanje : 2 Dodatna plaćanja tipa plaćanja po usluziponašanje : 2. Dodatna plaćanja tipa plaćanja po usluzi

Engleska Francuska Njemačka Nizozemska

Plaćanja po boravku u bolnici

Jedno Jedno Jedno Vjerojatno nekoliko

bolnici

Plaćanja za specifične skupe usluge

Izdvojene HRG*za npr.:• Hemoterapiju

Séances GHM**za npr.:• Hemoterapiju

Dopunska plaćanja za npr.:• Hemoterapiju

Od 2012:• Intenzivna njega

Stvarno refundiranje

• Radioterapiju• Dijalizu bubrega• Dijagnostičke

• Radioterapiju• Dijalizu bubrega

Dodatna plaćanja:

• Radioterapiju• Dijalizu bubrega• Skupe lijekove/

• Zdravstvena zaštita u saradnji sa ljekarima koji

• Ograničenja volumena• Slučajevi izvan prosjeka• Slučajevi sa visokim troškovima snimke

• Skupe lijekove• Intenzivna njega• Hitna medicinska pomoć

uređaje rade u praksama

troškovima• Kvalitet• Inovacije• Pregovori

• Skupi lijekovi

Dodatna plaćanja u vezi

Da Da Da Da (za lijekove)*HRG = engl. Healthcare Resource Group**GHM = fr. DRG

sa inovacijama


Kako sistemi DRG reduciraju nepredviđenoponašanje : 3. prilagodbe za kvalitet

Tipprilagodbe

Mehanizam Primjeri

p j p g

Zasnovana na bolnici

Zasnovana na DRG/bolesti

Pl ć j i di id l ij t j

Određeni ponovni prijemi u bolnicu unutar 30 dana nisu plaćeni zasebno, već kao dio izvornog prijema u bolnicu (npr. u

Zasnovana na pacijentu

Plaćanje za individualnog pacijenta je prilagođeno tako da je bilo uvećano ili umanjeno za određeni iznos

Nije urađeno plaćanje za slučaj

Engleskoj i Njemačkoj) Komplikacije (to jest, određena stanja koja nisu bila prisutna

prilikom prijema u bolnicu) se ne mogu koristiti da se pacijenti klasificiraju u DRG kojima je pripisana veća vrijednost (npr uklasificiraju u DRG kojima je pripisana veća vrijednost (npr. u Sjedinjenim Državama)


Kako sistemi DRG reduciraju nepredviđenoponašanje : 3. prilagodbe za kvalitet

Tipprilagodbe

Mehanizam Primjeri

p j p g


Zasnovana

Plaćanje za sve pacijente sa određenom DRG (ili nozološkim entitetom) jeprilagođeno tako da je bilo uvećano ili

Osiguravatelji pregovaraju sa bolnicama o tome da će plaćanja po DRG biti veća/manja ukoliko se zadovolje/ne zadovolje određeni standardi kvaliteta (npr. u Njemačkoj iZasnovana

na DRG/bolesti

umanjeno za određeni procenat Plaćanje po DRG nije zasnovano na

prosječnim troškovima, već je dodijeljeno onim bolnicama koje pružaju “dobar

zadovolje određeni standardi kvaliteta (npr. u Njemačkoj i Nizozemskoj)

Plaćanje po DRG za sve bolnice se zasniva na “najboljoj praksi”; to jest, troškovima koji nastanu u efikasnim, iznimno kvalitetnim bolnicama (npr u Engleskoj)

kvalitet”iznimno kvalitetnim bolnicama (npr. u Engleskoj)

l ć d d l

Određeni ponovni prijemi u bolnicu unutar 30 dana nisu plaćeni zasebno, već kao dio izvornog prijema (npr. u

l k čk )Zasnovana na pacijentu



Engleskoj i Njemačkoj) Komplikacije (to jest, određena stanja koja nisu bila prisutna

prilikom prijema u bolnicu) se ne mogu koristiti da se pacijenti klasificiraju u DRG kojima je pripisana veća vrijednost (npr. u Sjedinjenim Državama)


Kako sistemi DRG reduciraju nepredviđenoponašanje : 3 prilagodbe za kvalitet

Tipprilagodbe

Mehanizam Primjeri

Plaćanje za cjelokupnu bolničku Unaprijed definirani rezultati koji se odnose na kvalitet

ponašanje : 3. prilagodbe za kvalitet


Plaćanje za cjelokupnu bolničku aktivnost je prilagođeno tako da je bilo uvećano ili umanjeno za određeni procenat

Bolnica prima dodatnu uplatu nevezanu

Unaprijed definirani rezultati koji se odnose na kvalitet jesu/nisu ostvareni (npr. U Engleskoj)

Cjelokupna stopa ponovnih prijema u bolnicu je ispod/iznad prosjeka ili ispod/iznad dogovorenog cilja (npr. u SAD)

Bolnice uvode nove mjere za unapređenje kvaliteta (npr Bolnica prima dodatnu uplatu nevezanu za aktivnosti

Bolnice uvode nove mjere za unapređenje kvaliteta (npr. Francuska)

Plaćanje za sve pacijente sa određenom DRG (ili nozološkim entitetom) je Osiguravatelji pregovaraju sa bolnicama o tome da će plaćanja

Zasnovana na DRG/bolesti

prilagođeno tako da je bilo uvećano ili umanjeno za određeni procenat

Plaćanje po DRG nije zasnovano na prosječnim troškovima, već je

po DRG biti veća/manja ukoliko se zadovolje/ne zadovolje određeni standardi kvaliteta (npr. u Njemačkoj i Nizozemskoj)

Plaćanje po DRG za sve bolnice se zasniva na “najboljoj praksi”; to jest, troškovima koji nastanu u efikasnim, iznimnoprosječnim troškovima, već je

dodijeljeno onim bolnicama koje pružaju “dobar kvalitet”

praksi ; to jest, troškovima koji nastanu u efikasnim, iznimno kvalitetnim bolnicama (npr. u Engleskoj)

Određeni ponovni prijemi u bolnicu unutar 30 dana nisu plaćeni zasebno već kao dio izvornog prijema (npr u Engleskoj

Zasnovana na pacijentu



plaćeni zasebno, već kao dio izvornog prijema (npr. u Engleskoj i Njemačkoj)

Komplikacije (to jest, određena stanja koja nisu bila prisutna prilikom prijema u bolnicu) se ne mogu koristiti da se pacijenti

(je u ađe o p aća je a s učaj

klasificiraju u DRG kojima je pripisana veća vrijednost (npr. u Sjedinjenim Državama)


4. Česte revizije PCS i stopa plaćanjaZemlja PCS Stopa plaćanjaZemlja PCS Stopa plaćanja

Učestalost ažuriranja Vremenski interval do dobivanja podataka Učestalost ažuriranja

Vremenski interval do

dobivanja podataka

Austrija Godišnje 2 4 godine 4 5 godina 2 4 godineAustrija Godišnje 2–4 godine 4–5 godina 2–4 godine

Engleska Godišnje Manje revizije jednom godišnje, neredovite

provjere svakih 5-6 godina

Godišnje 3 godine (ali

prilagođeno za inflaciju)

Estonija Neredovito (prvo ažuriranje 1 2 di G diš j 1 2 diEstonija Neredovito (prvo ažuriranje

nakon 7 godina)1–2 godine Godišnje 1–2 godine

Finska Godišnje 1 godina Godišnje 0–1 godina

Francuska Godišnje 1 godina Godišnje 2 godinej g j g

Njemačka Godišnje 2 godine Godišnje 2 godine

Irska Svake 4 godine Nije primjenjivo (importirane AR-DRGs) Godišnje (povezano sa

ažuriranjem u Australiji)

1–2 godine

ažuriranjem u Australiji)

Nizozemska Neredovito Nije standardizirano Godišnje ili kada se

smatra neophodnim

2 godine ili na temelju

pregovora

Poljska Neredovito – planirano 1 godina Godišnje ažuriranje 1 godinaPoljska Neredovito planirano

2 puta godišnje

1 godina Godišnje ažuriranje

samo osnovne stope

1 godina

Portugal Neredovito Nije primjenjivo (importirane AP-DRGs) Neredovito 2–3 godine

Š j l k S k 2 di Nij i j ji (i ti CMS DRG G diš j 2 3 diŠpanjolska

(Katalonija)

Svake 2 godine Nije primjenjivo (importirane CMS-DRG

stare 3 godine)

Godišnje 2–3 godine

Švedska Godišnje 1–2 godine Godišnje 2 godine 184 . mart 2013. Dijalog o politici: implementacija sistema zasnovanog na primjeni DRG u Bosni i Hercegovini

Implementacija: ne od danas do sutra – dugi put uvođenja DRG u Njemačkojuvođenja DRG u Njemačkoj

2000 2002 2003 ‐ 2004 2005 ‐ 2009 2010 ‐ 2014

2) Faza bez povećanja ili smanjenja budžeta

3) Faza fuzionisanja u osnovne stope za cijelu zemlju 4) Diskusija o politici

2000‐2002 2003 ‐ 2004 2005 ‐ 2009 2010 ‐ 2014

me

Istorijski budžet (2003)

• Osnovna stopa na razini zemlje

• Fiksne ili maksimalne cijene15 %

20%20%

Osnovna stopa specifična za bolnice

Faza prip

re

Transformacija

• Selektivni ili jednoobrazni pregovori

• Osiguranje kvaliteta (prilagodbe)

20%20%

25%

25%Osnovna stopaza cijelu zemlju

1) F

DRG budžet(2004)

• Određivanje budžeta (količina usluga)

• Dualističko financiranje ili monističko15 %

20%20%

20%

Osnovna stopa specifična za bolnice


Zaključci

Pl ć j b l i i j i DRG j l i d l ć j• Plaćanje bolnica zasnovano na primjeni DRG je glavni metod plaćanja davalaca usluga u Evropi, ali se sistemi razlikuju od zemlje do zemlje – Različiti sistemi klasificiranja pacijenata – Dodjela budžetskih sredstava zasnovana na DRG nasuprot plaćanja po slučaju– Regionalna/lokalna prilagodba pondera troškova/stopa konverzije

• Kako bi riješile potencijalne nepredviđene posljedice, zemlje su– implementirale sisteme DRG po principu “korak po korak” – koristile sistem plaćanja zasnovan na primjeni DRG paralelno sa ostalim

mehanizmima plaćanja– kontinuirano usavršavale sisteme klasifikacije pacijenata (povećan broj skupina)– pripisale relativno visoku vrijednost procedurama – zasnovale stope plaćanja na stvarnim prosječnim troškovima (ili troškovima za

jb lj k )najbolju praksu)– uvele zasebno refundiranje slučajeva izvan prosjeka i skupih usluga – redovito ažurirale klasifikaciju pacijenata i stope plaćanja

• Ukoliko se uvođenje DRG uradi kako treba (što je kompleksno), one mogu da doprinesu povećanju transparentnosti i efikasnosti – i kvaliteta.kvaliteta.


Plaćanje po DRG – buduće aktivnosti

Troškovi koji nisu uključeni

Integrirati sve relevantne troškove i precizno ih izmjeriti

Troškovi koji nisu uključeni(npr. za infrastrukturu; u SAD i usluge ljekara)

Plaćanja za aktivnosti koje se ne odnose na zdravstvenu zaštitu pacijenata

Razdvojiti prioritetne aktivnosti koje nisu povezane sa određenim pacijentom od plaćanja po DRGp j

(npr. predavanja, istraživanja, dostupnost u vanrednim stanjima)

Plaćanja za pacijente koji nisu klasificirani u sistemu DRG (npr. ambulantni pacijenti, dnevni slučajevi, psihijatrijski slučajevi,

rehabilitacija)

pacijentom od plaćanja po DRG

Plaćajte zasebno za aktivnosti povezane sa pacijentima za koje rehabilitacija)

Dodatna plaćanja za specifične aktivnosti za pacijente klasificirane u sistemu DRG (npr. skupi lijekovi, inovacije), koje


p p j jželite da date podsticaj (uz

unaprijed dato odobrenje, drugo mišljenje?)

Ostale vrste plaćanja za pacijente klasificirane u sistemu DRG (npr. globalni budžeti, plaćanje po usluzi)


• Definirajte klinički značajne skupine (kontinuirano ažuriranje),

Plaćanje po slučaju zasnovano na DRG Dodjela budžeta zasnovana na DRG

(vjerojatno prilagođeno za slučajeve izvan prosjeka

( p g , p j p )koje su homogene u odnosu na troškove (u prosjeku ili “najbolja

praksa”), mjerite kvalitet i (vjerojatno prilagođeno za slučajeve izvan prosjeka,

kvalitet, itd.)

Dijalog o politici: implementacija sistema zasnovanog na primjeni DRG u Bosni i Hercegovini4 . mart 2013.

prilagodite plaćanje

21

4 . mart 2013. 22Dijalog o politici: implementacija sistema zasnovanog na primjeni DRG u Bosni i Hercegovini

Documents

Traženje savršenog sistema plaćanja bolnica: iskustva iz ... · poboljšati kvalitet usluga usmjeriti napore isključivo na mjerljiva područja 4 . mart 2013. 12. Kako sistemi