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TRAITEMENT DES VARICES GASTRIQUES PAR
L’INJECTION INTRA VARIQUEUSE DE N-2-BUTYL-
CYANOACRYLATE
K-SAIDANI 1 , R-Kerbouche 2 , K-Amalou 1 , O-Drir 2 ,D-Kezzoula 1 , N-Guessab 2 , F-Belghanem1, N-Afredj 2 , F-Yahiaoui 1 , N-Debzi 2 , A-Bousseloub 1 1-Service d’hépato-gastroentérologie de l’hôpital Central de l’Armée Alger 2-Service d’hépatologie CHU Mustapha
XXIXèmes JOURNEES NATIONALES DE LA SOCIETE ALGERIENNE D’HEPATO ‐ GASTRO ENTEROLOGIE ET D’ENDOSCOPIE DIGESTIVE IIIème CONGRES MAGHREBIN DE GASTROENTEROLOGIE 14-15-16 Décembre 2017 ,Hôtel EL Aurassi Alger
I- INTRODUCTION – GENERALITES
VARICES GASTRIQUES (VG)
-Conséquence du syndrome d’hypertension portale (HTP)
- Prévalence endoscopique 25 %(1)
40% HTP extra-hépatique vs 21% HTP intrahépatique
-Hémorragie par RVG 2ème cause d’hémorragie /HTP10%(1).
-Risque hémorragique: 16 % 1 an 36% 3 ans 44% 5ans(1)
1.Sarin SK et al.Hepatology 1992; 16:1343-1349.
- Complication grave
- Pronostic vital :
20% à 6 semaines de l’épisode index (2)
52% à 1 an (3)
- Récidive hémorragique après hémostase spontanée
35-90% (4).
-
Prise en charge défi clinique et thérapeutique
1. Sarin SK et al. Hepatology 1992; 16:1343-1349.
2. D’Amico et al.Gastroenterology.1999;117,,A1199
3. Samiullah SJ et al .Coll Physicians Pak 2011;21(10):593-6.
4. Oberti F. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:B53-B72.
VOG 1
VOG 2
VGI 1
Classification endoscopique de Sarin +++
VGI 2
VGI 2
Intérêt pronostique : Incidence RVG: VGI>VOG 2> VOG 1 (1)
Intérêt thérapeutique (2,3,4,5,6) VOG 1 :LVG ou colle Autres VG: colle
1.Sarin S.K, Kumar A. Am J Gastroenterol 1989;84: 1244- 1249.
2.Garcia-Tsao et al. Hepatology. 2007 Sep;46(3):922-38. 3.Garcia Tsao et al.Hepatology. 2017 ; 65(1):310-335.
4.Sarin Sk et al. Hepatology International. 2011;5(2):607-624.
5.de Franchis R, on behalf of the Baveno V Faculty . J Hepatol 2010(53):762–768
6.de Franchis R, on behalf of the Baveno VI Faculty . J Hepatol. 2015 Sep;63(3):743-52.
Iconographie: Personnelle
En urgence : Stopper une hémorragie aigue
En prophylaxie secondaire : Eviter la récidive hémorragique
En prophylaxie primaire : Eviter un 1er épisode hémorragique
- Urgence AASLD 2007(1) /2017(2)APASL 2011(3) ASGE 2014 (4) BAVENO III (5)/IV(6) /V (7) /VI(8)
1.Garcia-Tsao et al. Hepatology. 2007 Sep;46(3):922-38. 2.Garcia Tsao et al.Hepatology. 2017 ; 65(1):310-335.
3.Sarin Sk et al. Hepatology International. 2011;5(2):607-624. 4. Hwang Jh et al .Endosc. 2014 Aug;80(2):221-7.
5. Hwang Jh et al .Endosc. 2014 Aug;80(2):221-7. 6. de Franchis. J Hepattol 2000;33: 846–852
7. de Franchis R, on behalf of the Baveno V Faculty . J Hepatol 2010(53):762–768
8.de Franchis R, on behalf of the Baveno VI Faculty . J Hepatol. 2015 Sep;63(3):743-52.
- Prophylaxie primaire possible BAVENO VI(8) (1b;A)
- Prophylaxie secondaire APASL 2011(3)BAVENO IV(6) /V (7)/VI(8)
L’obturation variqueuse par injection endoscopique de cyanoacrylate Traitement endoscopique de référence
20
Utilisation en Médecine basée sur leurs propriétés physico-chimiques (1)
1.Cameron R ,Binmoeller K F.Gastrointest Endosc. 2013;77(6):846-57.
- Les cyanoacrylates(Cya) : famille d'adhésifs à action rapide. - Couramment appelés : Super Glue
En présence d'eau et d’ions OH- , ils polymérisent dans une réaction exothermique et passent d'un état liquide à un état solide, ce qui leur confère un pouvoir adhésif et oblitérant .
Cyanoacrylate et Obturation des VG: Principes Polymérisation
instantanée
Formation progressive d’un moule obturateur (60 min) Arrêt du saignement Prévention récidive
Colle
Varices
Aiguille
Endoscope
Réaction inflammatoire à éosinophiles J1-J7 Processus d’expulsion du moule dans la lumière gastrique débute J15 Expulsion totale 3 mois en moyenne
II- DEROULEMENT DE LA TECHNIQUE
- Un vidéoendoscope :diamètre du canal opérateur ≥ 2,8 mm
- Cathéters d’injection munis d’une aiguille d’injection de 0,8 à 1mm de diamètre = 21 ou 23 gauge et de 5-8mm de long
- N-2-Butyl-Cyanoacrylate : Histoacryl ampoules de 0,5 ml +Lipiodol + Seringues de 2ml
1.Matériel requis
- Lunettes protectrices pour protéger les yeux de l’opérateur, de son aide et du patient.
- Une source d’oxygène + scope pour monitorage non invasif
- Equipement d’urgence avec: laryngoscope, sonde d’aspiration sonde d’intubation, canule de Guedel, Atropine, Adrénaline, Sandostatine Sondes tamponnement………
Cathéter 21 G ou 23 G
Longueur de l’aiguille: 5-8 mm
2.Préparation du patient
- Patient est à jeun depuis au moins 6 heures ;
- Prise de 2 voies veineuses fonctionnelles de gros calibre 18 Gauges ;
- Monitorage tensionnel et ECG requis notamment en cas d’hémorragie aigue
- Patient en décubitus latéral gauche
3.Préparation de la colle
- Un mélange d’Histoacryl et de Lipiodol (0,5 ml pour 0,5 ml) est préalablement préparé et réparti dans des seringues de 2 ml
- Dilution variable selon les équipes :
- Seewald : (0,5 ml H pour 0,8 ml L)
- Notre équipe : (0,5 ml H pour 0,5 ml L)
- Au minimum 3 seringues de 2 ml contenant 1ml de mixture chacune sont préparées et au moins 3 cathéters à injection sont disponibles pour un même patient ;
1.Seewald S et al. Gastrointest Endosc 2008;68:447-54.
La varice est repérée, L’’aide coupe le procédé d’aspiration de l’endoscope
Le cathéter est introduit dans le canal opérateur et à l’intérieur de l’estomac, le Lipiodol est purgé, pour n’injecter que le mélange dans la varice ;
-L’aiguille est ensuite aussitôt introduite dans la varice et la mixture est injectée à l’intérieur de la varice en poussant avec 1 ml de Lipiodol ;
L’aiguille est maintenue dans la varice ≈ 30 sec puis est doucement retirée. Elle est ensuite purgée avec du Lipiodol ;
L’efficacité de l’obturation est vérifiée en appliquant l’extrémité du cathéter (aiguille retractée) sur la varice pour s’assurer de l’aspect ferme qui doit être obtenu en fin de traitement ;
-Si d’autres injections s’avèrent nécessaires, 1 ml de mélange est repositionné dans l’aiguille et l’injection est faite sur un second point de la même manière que précédemment ;
En cas de saignement en cours, il convient de s’assurer de l’arrêt du saignement après l’injection avant de retirer l’endoscope.
≈30 mn
Conduite post geste
-Une radiographie du thorax + abdomen sans préparation centrés à 6 heures et 48 heures après le geste
vérifier l’absence d’embole
vérifier la bonne prise de la colle sur tout le volume de la varice gastrique.
6H
6H
48H
III- RESULTATS
Résultats proviennent de séries - Majoritairement rétrospectives et d’origine asiatique -11 Etudes prospectives dont un essai contrôlé randomisé égyptien (1)
-Notre étude prospective ouverte 75 patients : 31 patients traités pour RVG aigue (hors VOG1 ) + 44 patients traités pour prophylaxie secondaire de RVG (hors VOG 1)
Elwakil R et al.World Journal of GastrointestinalEndoscopy. 2015;7(4):411-416
Séries Hémostase immédiate
(per endoscopique)
Hémostase initiale
(<48 heures)
Ramond et al 100% 93%
D’Imperio et al 91% 91%
Kind et al 97% 97%
Huang et al NP 90%
Sarin et al NP 89%
Noophun et al 71% 71%
Choudhuri et al NP 82.3%
Iwase et al 100 % 100%
Monsanto et al 96 % 96%
Notre série 95% 90%
Hémostase ches les patients traités en hémorragie aigue
Echec hémostase : 0-29% notre série :9.7% Echec hémostase immédiate: 3.3 % Reprise hémorragique dans les 48 H: 6.4% Ne pas négliger le risque de reprise hémorragique Nécessité d’une surveillance étroite de l’état clinique et biologique en post obturation
+
Récidive hémorragique chez les patients traités en prophylaxie secondaire
Résultats variables et hétérogènes en fonction des séries publiées Globalement autour de 30%(1)
1.Choudhuri G et al.Tropical Gastroenterology 2010.31(3):155-164
Séries Nature Récidives Délais
D’Imperio et al Rétrospective 3.7% 6 mois
Dhiman et al Rétrospective 10.3% moyenne de suivi 31.6 ± 21.9 mois
Sarin et al Prospective 22% moyenne de suivi 15.4 ± 3.7
Joo et al Rétrospective 16%
28.2 %
12 mois
moyenne de suivi 24.5mois
Seewald et al Rétrospective 2.6% moyenne de suivi 25.8 mois
Probabilité de survenue à 36 mois 20 %
Probabilité de survenue à 60 mois 20 %
Choudhuri et al Rétrospective 21.3% moyenne de suivi 30.7 ± 17.2 mois
Mosli et al Prospective 46% : moyenne de suivi 28 ± 19.6 mois
Notre série Prospective 9.1% à 12 mois
13.6% : moyenne de suivi 16.27 ±2 mois
Probabilité de survenue à 18 mois et à 24 mois:20 %
Complications
- Leur crainte a longtemps fait retarder l’introduction de la technique : dans notre pays ou certains autres
USA: Traitement des VG par injection de cyanoacrylate non encore approuvé par la FDA Essais et études autorisés
- Complications souvent mineures et transitoires
Complications immédiates: saignement au retrait de l’aiguille
- Souvent minime et de tarissement spontané mais peut entraîner un saignement intarissable surtout VG pseudotumorale avec signes rouges/ Fonction hépatique précaire;
- Pas de taux publié dans la littérature
- Notre série:
Hémorragie aigue 38 % Tarissement spontané 50% Réinjection 41.7%
Prophylaxie secondaire 29.5% Tarissement spontané 92.3% Réinjection 7.7%
Complications immédiates : Incidents liés à une polymérisation inappropriée
- Incarcération de l’aiguille d’obturation dans la varice encollée est une complication grave; rarement décrite dans la littérature (1) (2) ;
- Incident non rencontré dans notre série Dilution systématique du NBC avec du Lipiodol (1/1) Retrait chronométré et progressif de l’aiguille (30 -40 secondes)
- Obturation des canaux d’aspiration et de lavage de l’endoscope
Evènement rapporté de manière anecdotique - Incident exceptionnel : 7 cas sur 783 séances d’obturation dans la
série de Cheng(3)
- Notre série 0 cas sur 120 séances d’obturation
1.D’Imperio N et al.Endoscopy 1996:239-243
2. Bhasin DKet al. Gastrointest Endoscopy 2000: 497-498
3.Cheng LF et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010;8:760-766
Complications mineures
- Douleurs abdominales minimes transitoires ont été rapportées : 29.6 % des cas dans la série de Iwase et al (1) 2.2% des cas dans la série de Cheng et al (2) 3.7% des cas dans la série de jun et al (3) Dans notre série : 27.3 % : H.aigue et 29% Prophylaxie IIaire
Fréquente: caractère prospectif de l’étude Recherche systématique.
1.Iwase H et al.JJPH 2011;17:137-144
2.Cheng LF et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010;8:760-766
3.Jun CH et al.The Korean Journal of Internal Medecine 2014;29(4):437-444
-Les douleurs abdominales + Fièvre minime et passagères complications mineures les + souvent rapportées
1/3 cas
Rétrospectives
Complications mineures
- Fièvre post obturation transitoire n’est pas rare - Souvent réactionnelle à l’injection ou liée à une bactériémie post
colle et cède dans les 48 premières heures - 6% des cas dans la série de Rajoriya et al (1)
Notre série: 9.7 % des patients traités en hémorragie aigue et 13.6 % des patients traités en prophylaxie secondaire, malgré une antibiothérapie systématique.
1;Rajoriya N et al.QJM 2011.;104(1):41-47
Complications majeures ou sévères
Suppuration intravariqueuse d’un conglomérat de colle ,
pyéléphlébites, abcès distants…… Cheng et al(1) : 3.85 % des patients traités en aigu et 0.64% des
patients traités en prophylaxie secondaire Mortalité 34%
- Notre série: - 3.22 % des patients H.aigue Endocardite infectieuse
- 2.2 % des patients Prophylaxie IIaire Surinfection liquide d’ascite
- Réponse favorable traitement adapté
-
1.Cheng LF et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010;8:760-766
-Un syndrome infectieux post colle est rare
VOG2 VOG1
Embolie post colle
Complications majeures ou sévères
-L’embolie systémique par migration de colle est la complication la plus redoutée
Rare, se produit chez 0- 4.3% (1) des patients encollés, peut concerner tous les territoires vasculaires
L’embolie pulmonaire est la plus souvent décrite Cheng et al (2) : 0.7% n’a été recherchée que chez les patients symptomatiques
Notre série : 0% PS et 2.3 % (H.aigue)
1.Seewald S et al. Gastrointest Endosc 2008;68:447-54.
2.Cheng LF et al.Clinical Gastroenterology and Hepatology 2010;8:760-766
Complications emboliques : Facteurs favorisants Présence gros shunt gastro-rénal reliant la circulation portale à la
circulation systémique Sur-dilution avec du Lipiodol® Les cas de survenue d’embolie sans Lipiodol ® sont survenus avec
des cyanoacrylates à polymérisation lente (1) (2)
Injection intravariqueuse rapide Injection de plus de 1ml par point et de plus de 3 ml par VG lors
d’une même séance d’obturation Notre unique cas d’embolie : 3 séances de plus de 3 ml de colle /
VG/séance. -
1.Saracco Ge t al. Gastrointest Endosc 2007;65(2):345-347
2.Al Bawardy G et al. J Clinical Gastroenterol 2016;50:458-463
Mortalité
- Taux médians de mortalité rapportés dans 27 séries publiées
6% ( 0-40 %)
- Les taux de mortalité liée à la technique sont différents selon les séries selon les indications, les critères d’inclusion et de non inclusion , les différences dans la technique et les critères d’imputabilité de la mortalité à la technique
Séries Mortalité
Prachayakul (Hémorragie aigue) 21%
Paik (Hémorragie aigue) 11.6 % (4 semaines)
Cheng 0.63 %
Notre série 10% Hémorragie aigue selon Baveno V 3.22% critères d’imputabilité directs adoptés par les autres études 0% Prophylaxie secondaire
IV- CONCLUSION
Le traitement endoscopique des VG par l’injection intravariqueuse de cyanoacrylate est une technique efficace et sure lorsque l’on respecte ses règles .
Les taux d’hémostase sont satisfaisants
Les taux de récidives hémorragiques sont acceptables
Les taux de complications sont acceptables eu égard à la gravité de l’hémorragie variqueuse gastrique et de son pronostic
Coût abordable , comparé aux coût de la chirurgie et du TIPS