Trang 1 17 TIÊU ĐỀ CHÍNH SÁCH ÁP DỤNG CHO Hỗ Trợ Tài … · dân chính, sẽ không áp đặt các hình thức buộc phá sản và sẽ không gửi hóa đơn

Trang 1 của 17 TIÊU ĐỀ CHÍNH SÁCH Hỗ Trợ Tài Chính/Chính Sách Từ Thiện

ÁP DỤNG CHO: CMH

X OVCH CCC CFH

Hướng Dẫn Sử Dụng: Văn Phòng Kinh Doanh Phòng: Văn Phòng Kinh Doanh Số Kiểm Soát: HS-FIN303

Xem Xét Mới Nhất/Ngày Hiệu Chỉnh: 11/11/2013 ĐÃ HIỆU CHỈNH 2017

I. MỤC ĐÍCH:

CMHS cam kết cung cấp chăm sóc từ thiện hoặc hỗ trợ tài chính cho những người có

nhu cầu chăm sóc sức khỏe và không có bảo hiểm, bảo hiểm dưới mức, không đủ điều

kiện hưởng chương trình của chính phủ hoặc không có khả năng chi trả, được nhận

dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết dựa trên tình trạng tài chính riêng của họ. CMHS cung

cấp, không phân biệt đối xử, các dịch vụ chăm sóc y tế khẩn cấp cho cá nhân bất kể họ

đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài chính hay hỗ trợ của chính phủ hay không.

II. CHÍNH SÁCH:

Sứ Mệnh của Community Memorial Health System (Hệ Thống Y Tế Tưởng Nhớ Cộng

Đồng, hay CMHS) cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt nhất cho tất cả các bệnh nhân hàng ngày

thông qua việc kết hợp chăm sóc tại bệnh xá và phổ biến kiến thức. Community Memorial

Health System cố gắng mang lại lợi ích cho con người thông qua việc hoạt động trong lĩnh

vực này, đồng thời hỗ trợ các cộng đồng nơi chúng tôi sinh sống và làm việc. Như là một

phần của cam kết đó, Community Memorial Health System đã phục vụ các bệnh nhân gặp

khó khăn về tài chính một cách thỏa đáng. Triết lý dẫn đường cho toàn thể Community

Memorial Health System là luôn đặt các nhu cầu của bệnh nhân lên hàng đầu.

Chăm Sóc Từ Thiện, sau đây được coi là Hỗ Trợ Tài Chính, chỉ là một phần của sứ mệnh

từ thiện trong Community Memorial Health System. Hỗ Trợ Tài Chính có thể bao gồm việc

bỏ toàn bộ chi phí, bỏ một phần chi phí, hoặc đưa ra các lựa chọn trả hóa đơn khác cho

bệnh nhân. (Xem Chính Sách Cấp Bậc Trả Hóa Đơn).

Xin lưu ý rằng chính sách này chỉ áp dụng cho các dịch vụ bệnh nhân nội trú và ngoại trú

và có các nhà cung cấp dịch vụ trong bệnh viện không bao gồm trong chính sách này vì họ

không tính phí thông qua hệ thống bảo hiểm y tế. Những nhà cung cấp này được liệt kê

trong Phụ Lục E.

Những bệnh nhân xin được trợ giúp từ Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính phải là cư dân trong

phạm vi dịch vụ được xác định của Community Memorial Health System. CMHS tiếp cận

với các bệnh nhân tự chi trả và không được bảo hiểm theo nhiều cách, bao gồm cả việc

nâng cao nhận thức của bệnh nhân về bảo hiểm y tế Medi-Cal. Bằng cách hỗ trợ bệnh

nhân khi họ nộp đơn, CMHS giúp các bệnh nhân có được phúc lợi mà họ hội đủ điều kiện.

2

Phòng Dịch Vụ Tài Chính Bệnh Nhân có trách nhiệm thực hiện "thông lệ kinh doanh lành mạnh" và có "nỗ lực phù hợp" theo xác định của bệnh viện để thu nợ từ các trương mục của bệnh viện. CMHS tuân thủ Đạo Luật Thông Lệ Thu Nợ Công Bằng và Bộ Luật về Đạo Đức và Trách Nhiệm Nghề Nghiệp của Hiệp Hội Tín Dụng và Thu Nợ và các bệnh nhân được đối xử với sự tôn trọng và phù hợp với sứ mệnh và các giá trị của chúng tôi. Những Phụ Lục kèm theo chính sách:

A. Danh Sách Ngoại Lệ B. Các Định Nghĩa C. Đủ Điều Kiện về Lợi Tức và Giảm Nợ D. Đơn Đăng Ký Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính/Thư Giới Thiệu/Chỉ Dẫn E. Danh Sách các Nhà Cung Cấp tại CMHS Không Bao Gồm trong Chính Sách

này

I. Xác Định Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính: A. Quá Trình Tiếp Cận Bệnh Nhân

1. Các tài liệu quảng bá về chính sách của Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính sẽ được dán tại mỗi cửa ra vào.

2. Bảng hiệu giúp bệnh nhân biết có Hỗ Trợ Tài Chính được niêm yết rõ ràng. 3. Nhân Viên Tiếp Xúc Bệnh Nhân sẽ được đào tạo cơ bản về chương trình và

biết nơi để giới thiệu bệnh nhân đến nếu họ có thắc mắc thêm 4. Trên mặt sau của mỗi bản kê tóm tắt, sẽ có in một thông báo giải thích về

Chính Sách Hỗ Trợ Tài Chính của CMHS. o CMHS công nhận rằng việc chăm sóc sức khỏe thường là không biết

trước và có thể tốn kém. Chúng tôi cung cấp cho các bệnh nhân không có bảo hiểm y tế và những bệnh nhân không có bảo hiểm mức giảm giá tương tự như những người khác chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. CMHS cung cấp cho các bệnh nhân không có bảo hiểm mức giảm giá trên hóa đơn của họ. Chúng tôi cũng có Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính (Chăm Sóc Từ Thiện) mà quý vị có thể hội đủ điều kiện. Phải điền đầy đủ vào đơn để xác định tình trạng hội đủ điều kiện. Vui lòng liên lạc với Phòng Dịch Vụ Khách Hàng để biết thêm thông tin.

B. Tư vấn tài chính

1. Nguồn chi trả hóa đơn và khả năng chi trả hóa đơn của bệnh nhân sẽ được

đánh giá khi nhập viện bởi Văn Phòng Luật Tài Chính CMHS. 2. Nhân viên Dịch Vụ Tài Chính cho Bệnh Nhân hoặc người được chỉ định của

Community Memorial Health System sẽ hỗ trợ các bệnh nhân được hoàn phí từ các chương trình địa phương, tiểu bang và liên bang khi không có nguồn chi trả hóa đơn nào khác.

3. Trong trường hợp không có nguồn chi trả hóa đơn của đệ tam nhân nào khác, các bệnh nhân/người bảo lãnh sẽ được cung cấp thông tin về Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính.

4. Nhân viên Dịch Vụ Tài Chính cho bệnh nhân sẽ giúp đỡ các bệnh nhân/người bảo lãnh sắp xếp trả hóa đơn nếu không có nguồn hỗ trợ nào (như

3

chương trình hỗ trợ tài chính của địa phương, tiểu bang, liên bang hoặc của Community Memorial Health System).

C. Các Nỗ Lực Thu Nợ Từ Bên Ngoài Các cơ quan thu nợ thực hiện việc thu nợ thay cho Community Memorial Health

System sẽ chuyển lại cho bệnh viện tất cả các bệnh nhân/người bảo lãnh cùng các đơn của Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính khi bệnh nhân/người bảo lãnh bày tỏ sự khó khăn trong việc đáp ứng kỳ vọng trả hóa đơn của cơ quan thu nợ.

II. Hướng dẫn về sự hợp lệ và quy trình xét đơn:

A. Quy Trình Nộp Đơn 1. Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính có thể được hoàn tất vào bất cứ lúc nào, trong

suốt quy trình kỳ doanh thu, khi một khoản tiền phải tự trả đến hạn và được chấp nhận (hoặc bệnh nhân/người nộp đơn đã bày tỏ) rằng có khó khăn về tài chính.

2. Đơn Xin có thể được hoàn tất trước khi nhận các dịch vụ nếu nhận được giấy xác nhận và dịch vụ là tự chi trả. Chương trình Hỗ Trợ Tài Chính không bao gồm các phẫu thuật Thẩm Mỹ và sẽ được xem xét sự cần thiết về mặt Y Tế. Các bệnh nhân thai sản không bao gồm trong chính sách này vì Medi-cal sẽ hỗ trợ cho những trường hợp đó. Có thể áp dụng các dịch vụ không được bao gồm khác, xin vui lòng xem danh sách các dịch vụ không được bao gồm.

3. Việc hội đủ điều kiện phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân trong quy trình nộp đơn.

4. Quy trình nộp đơn bao gồm điền đơn xin hỗ trợ tài chính và cung cấp các tài liệu xác minh. a. Khi không thể điền mẫu đơn, Giám Đốc Dịch Vụ Tiếp Nhận/Tài Chính

của Bệnh Nhân có thể sử dụng quyền tự quyết định để xác định và cho phép trương mục nào được hưởng Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính.

b. Khi nhận được đơn đã điền đầy đủ, Giám Đốc Dịch Vụ Tiếp Nhận/Tài Chính của Bệnh nhân hoặc người được giám đốc chỉ định, sẽ hoàn tất bảng tính trợ cấp Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính và đưa ra quyết định cuối cùng về sự hội đủ điều kiện.

5. Xác nhận việc tiếp tục hội đủ điều kiện có thể được cập nhật 3 tháng một lần.

6. Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài chính và đang hợp tác có thiện ý để giải quyết các hóa đơn bệnh viện của họ, CMHS có thể đưa ra chương trình gia hạn trả hóa đơn, xem Chính Sách Cấp Bậc Thanh Toán, và sẽ không áp đặt khấu trừ lương hoặc buộc tịch thu tài sản để gán nợ lên những cư dân chính, sẽ không áp đặt các hình thức buộc phá sản và sẽ không gửi hóa đơn chưa thanh toán cho các cơ quan thu nợ bên ngoài.

7. Sau khi nhận được đơn đã hoàn thiện, thư chấp nhận hoặc không chấp nhận của chương trình sẽ được gửi cho bệnh nhân hoặc người bảo lãnh trong vòng 15 ngày kể từ ngày nhận.

B Các Tiêu Chí Đủ Điều Kiện và liên quan đến Giảm Nợ: Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính được sử dụng để xác định tình trạng đủ điều kiện của bệnh nhân/người bảo lãnh cho:

4

1. Từ Thiện

a. Việc xóa và giảm nợ Hỗ Trợ Tài Chính sẽ được dựa trên biểu phí linh hoạt (Phụ Lục C) sử dụng Bản Hướng Dẫn cho Người Nghèo Liên Bang Hoa Kỳ hiện hành.

b. Thông tin từ đơn xin hỗ trợ tài chính của người nộp đơn (Phụ Lục D) và tài liệu hỗ trợ sẽ được áp dụng vào danh sách Ngoại Lệ (Phụ Lục A) để xác định số tiền Hỗ Trợ Tài Chính đủ điều kiện được cấp.

c. Việc Xác minh có thể bao gồm, nhưng không giới hạn trong, hồ sơ hoàn thuế liên bang gần nhất của người nộp đơn và các cùi chi phiếu trả lương của ba tháng mới nhất (kể cả tháng hiện tại).

d. Tổng tài sản và/hoặc các bất động sản của người nộp đơn (kiểm tra khả năng tài chính) cũng có thể được sử dụng như một yếu tố quyết định cho việc chấp thuận Hỗ Trợ Tài Chính.

2. Không Có Bảo Hiểm, Bảo Hiểm Dưới Mức hoặc Khó Khăn Tài Chính: a. Việc xóa và giảm nợ Hỗ Trợ Tài Chính sẽ được dựa trên biểu phí linh

hoạt (Phụ Lục C) sử dụng Bản Hướng Dẫn cho Người Nghèo Liên Bang Hoa Kỳ hiện hành, lợi tức, bất động sản, số người trong gia đình, nhu cầu y tế và các chi phí khi có thảm họa xảy ra. Hỗ trợ tài chính dao động trong khoảng giữa Biểu Phí Medicare và 100% và có sẵn cho tất cả các bệnh nhân bất kể họ có bảo hiểm y tế hay không. Những bệnh nhân có bảo hiểm y tế có thể hội đủ điều kiện được hỗ trợ trên phần hóa đơn còn phải trả (đồng bảo hiểm/khấu trừ) sau khi bảo hiểm trả. Xem Chính Sách Cấp Bậc Trả Hóa Đơn

b. Thông tin từ đơn xin hỗ trợ tài chính của người nộp đơn (Phụ Lục D) và tài liệu hỗ trợ sẽ được áp dụng vào danh sách Ngoại Lệ (Phụ Lục A) để xác định số tiền Hỗ Trợ Tài Chính đủ điều kiện được cấp.

1. Việc Xác minh có thể bao gồm, nhưng không giới hạn trong, hồ sơ hoàn thuế liên bang gần nhất của người nộp đơn và các cùi chi phiếu trả lương trong ba tháng mới nhất (kể cả tháng hiện tại).

2. Tổng tài sản và/hoặc các bất động sản của người nộp đơn (kiểm tra khả năng tài chính) cũng có thể được sử dụng như một yếu tố quyết định cho việc chấp thuận hỗ trợ tài chính.

3. Các bệnh nhân làm việc tự do phải gửi bản báo cáo Lời Lỗ để xác minh lợi tức.

3. Các Bệnh Nhân/Người Bảo Lãnh có Tổn Thất Bất Ngờ và Kéo Dài có thể đủ

điều kiện hưởng Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính dựa trên các cùi chi phiếu trả lương trong 3 tháng mới nhất (kể cả tháng hiện tại) và/hoặc các tài liệu từ các nguồn như Dịch Vụ Xã Hội, v.v... xác nhận đơn đòi bồi thường do Tổn Thất về Lợi Tức.

4. Hỗ Trợ của Chính Phủ: Để xác định một người có hội đủ điều kiện để nhận Hỗ Trợ Tài Chính hay không, các chương trình trợ giúp khác của quận hay của chính phủ cũng cần được xem xét.

5

a. Community Memorial Health System ký hợp đồng với đệ tam nhân

luật sư bảo vệ quyền lợi bệnh nhân để giúp bệnh nhân xác định tình trạng hội đủ điều kiện nhận trợ giúp của chính phủ hoặc các trợ giúp khác, nếu phù hợp.

b. Những người đủ tiêu chuẩn cho các chương trình (như Medi-cal) nhưng không được bảo hiểm chi trả vào thời điểm mà các dịch vụ y tế được cung cấp có thể được chấp thuận nhận Hỗ Trợ Tài Chính miễn là hiện tại bệnh nhân nộp đơn xin trợ cấp của chính phủ. Cần cẩn trọng với việc này, đặc biệt là nếu bệnh nhân cần có dịch vụ liên tục.

c. Đối với những bệnh nhân không trả lời trong quy trình nộp đơn, cần sử dụng các nguồn thông tin khác để đánh giá nhu cầu tài chính cá nhân. Thông tin này sẽ cho phép CHMS cân nhắc kỹ khi đưa ra quyết định về nhu cầu tài chính của những bệnh nhân không trả lời.

d. Với mục đích giúp đỡ những bệnh nhân khó khăn về tài chính, có thế sử dụng một đệ tam nhân để xem xét thông tin của bệnh nhân và đánh giá nhu cầu về tài chính. Đánh giá này sử dụng mô hình dự đoán được công nhận trong ngành y tế dựa trên các cơ sở dữ liệu hồ sơ công cộng. Những hồ sơ công cộng này cho phép CHMS đánh giá xem bệnh nhân có các đặc điểm giống như những bệnh nhân đã đủ điều kiện được hỗ trợ tài chính trong quá trình nộp đơn truyền thống hay không. Trong trường hợp không có thông tin cung cấp trực tiếp từ bệnh nhân, và sau những nỗ lực xác nhận khả năng có bảo hiểm, mô hình dự đoán đem lại một phương pháp có hệ thống để cầm chừng việc đủ điều kiện cho những bệnh nhân khó khăn về mặt tài chính.

e. Hỗ Trợ Tài Chính được cấp theo Mô Hình Dự Đoán chỉ được thực

hiện một lần. Những bệnh nhân được cấp Hỗ Trợ Cầm Chừng sẽ được yêu cầu hoàn tất quy trình Nộp Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính cho các dịch vụ trong tương lai. Trong trường hợp bệnh nhân không đủ điều kiện theo mô hình dự đoán, bệnh nhân vẫn có thể cung cấp thông tin hỗ trợ trong thời hạn đã được xác lập và được xem xét theo quy trình đăng ký hỗ trợ tài chính truyền thống. Các trương mục của bệnh nhân được cấp tình trạng đủ điều kiện cầm chừng sẽ được điều chỉnh bằng cách sử dụng Charity Pre (CHARPRE) cụ thể vào lúc mà trương mục được coi là không có khả năng thu hồi và trước khi chuyển đến thu hồi nợ xấu hoặc xóa nợ xấu. Chiết khấu được cấp sẽ được phân loại là hỗ trợ tài chính; trương mục của bệnh nhân sẽ không được gửi đến công ty thu nợ và sẽ không bị tính vào chi phí nợ xấu của CHMS.

f. Các trương mục của bệnh nhân được cấp tình trạng đủ điều kiện cầm chừng sẽ được điều chỉnh bằng cách sử dụng Charity Pre (CHARPRE) cụ thể vào lúc mà trương mục được coi là không có khả

6

năng thu hồi và trước khi chuyển đến thu hồi nợ xấu hoặc xóa nợ xấu. Chiết khấu được cấp sẽ được phân loại là hỗ trợ tài chính; trương mục của bệnh nhân sẽ không được gửi đến công ty thu nợ và sẽ không bị tính vào chi phí nợ xấu của CHMS.

III. Giảm nợ khác.

1. Việc xóa bỏ chi phí hành chính sẽ không được coi là Chăm Sóc Từ Thiện.

2. Các Khoản Nợ Xấu sẽ không được coi là Chăm Sóc Từ Thiện.

3. Các trương mục Nợ Xấu được các công ty thu nợ đệ tam nhân trả lại sau khi xác định bệnh nhân/người bảo lãnh không có khả năng trả nợ, theo chính sách của Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính, sẽ được phân loại là Chăm Sóc Từ Thiện.

4. Các trương mục giảm xuống số dư là 0 là do bệnh nhân/người bảo lãnh chết

và không có bất động sản sẽ được coi là Chăm Sóc Từ Thiện, được chứng minh bằng tài liệu hỗ trợ.

5. Các trương mục giảm xuống số dư bằng 0, do phá sản sẽ được coi là Chăm

Sóc Từ Thiện. 6. Sự chấp thuận được Hỗ Trợ Tài Chính và bất kỳ sự chăm sóc nào được cung

cấp, do Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính chi trả, đều không bắt buộc Community Memorial Health System phải cung cấp chăm sóc liên tục

IV. Cho Phép Giảm Nợ

Mức Cho Phép - Tất cả các đơn xin hỗ trợ tài chính phải được chấp thuận theo các mức sau:

Từ Đến Tiêu Đề $0 $10,000 Đại Diện Trương Mục của Khách Hàng Cao Niên $10,001 $100,000 Giám Đốc Dịch Vụ Tài Chính của Bệnh Nhân $100,001 $Cao Hơn Phó Giám Đốc Tài Chính

V. Những cân nhắc về Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính khác: Sự chấp thuận được Hỗ Trợ Tài Chính và bất kỳ sự chăm sóc nào được cung cấp, do Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính chi trả, đều không bắt buộc Community Memorial Health System phải cung cấp chăm sóc liên tục. Các Yếu Tố Không Được Xem Xét: Những yếu tố sau đây sẽ không được xem xét khi đưa ra đề xuất về Hỗ Trợ Tài Chính và/hoặc cấp hỗ trợ: Nợ Xấu; các khoản tiêu chuẩn cho nhà thầu; những khoản trả thiếu

7

nhận được cho các ca phẫu thuật; các trường hợp được trả thông qua đóng góp từ thiện; dịch vụ cộng đồng hoặc các chương trình tiếp cận; hoặc tình trạng việc làm. Nói cách khác, những nguồn tiền này không có ảnh hưởng đến khả năng hội đủ điều kiện của bệnh nhân. Cơ Hội Bình Đẳng: Khi đưa ra các quyết định về Hỗ Trợ Tài Chính, Community Memorial Health System cam kết tuân thủ luật pháp liên bang và tiểu bang nhằm ngăn ngừa việc phân biệt đối xử chủng tộc, giới tính, tuổi tác, tôn giáo, nguồn gốc quốc gia, tình trạng hôn nhân, khuynh hướng tình dục, khuyết tật, có tham gia phục vụ trong quân đội hoặc bất kỳ việc phân loại khác được các luật liên bang, tiểu bang hoặc địa phương bảo vệ. Những Lý Do Bị Từ Chối:

1. Đủ lợi tức 2. Mức Tài Sản 3. Không hợp tác bất chấp những nỗ lực hợp lý để làm việc với bệnh nhân 4. Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính Không Hoàn Chỉnh mặc dù có những nỗ lực hợp lý để

làm việc với bệnh nhân 5. Giữ lại tiền trả bảo hiểm và/hoặc các quỹ giải quyết bảo hiểm 6. Không hoàn thất các đơn xin Medi-cal 7. Không tham gia và hợp tác với Nhà Cung Cấp Hội Đủ Điều Kiện Medi-Cal

Thời gian được bao gồm: Các dịch vụ do các bệnh viện và phòng khám của Community Memorial Health System cung cấp được Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính chi trả. Các Dịch Vụ do bệnh nhân/người bảo lãnh phải trả và các dịch vụ trong tương lai, không kéo dài quá 30 ngày, có thể được bao gồm trong khoản miễn giảm. Các bệnh nhân/người bảo lãnh nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe quá 3 tháng sau khi được chấp thuận Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính ban đầu sẽ xác minh lại thông tin về lợi tức tài chính của họ. Các cơ quan không được chính sách Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính chi trả: Chăm Sóc Dài Hạn, Trung Tâm Hỗ Trợ Bệnh Nhân, dụng cụ y tế tại nhà hoặc lâu bền HME/DME và bất kỳ dịch vụ nào khác mà bệnh viện hoặc các phòng khám truyền thống thường không cung cấp thì không đủ điều kiện tham gia vào Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính. Chỉ những dịch vụ được cung cấp cho bệnh nhân là cấp bách hoặc khẩn cấp mới hội đủ điều kiện được chăm sóc từ thiện. Các dịch vụ tự chọn không đủ điều kiện được miễn giảm theo Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính, trừ khi các dịch vụ này đã được xét là đủ điều kiện trước theo các hướng dẫn của Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính. Danh sách các dịch vụ không được bao gồm trong Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính được gửi kèm với chính sách này. (Xem phụ lục A) Các Trường Hợp Không Được Bao Gồm trong Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính - Phụ Lục A

8

Phá thai: Các dịch vụ, tiếp liệu, chăm sóc hoặc điều trị liên quan đến trường hợp tự chọn phá thai. 1. Châm cứu: Trị liệu xoa bóp, kích thích điện cho màng xương, liệu pháp

chelation, liệu pháp tăng cường miễn dịch (IAT), máy chụp nhiệt bức xạ, liệu pháp tái tạo khớp, liệu pháp ghép xương, liệu pháp điều trị prototherapy, hoặc chích chất xơ vào dây chằng, liệu pháp nắn chỉnh xương, điều trị thao tác cột sống và kebiozen.

2. Các biến chứng: Các biến chứng của các Phẫu Thuật Không Được Bảo Hiểm

Chi Trả.

3. Phẫu thuật thẩm mỹ: Phẫu thuật thẩm mỹ hoặc các biến chứng phát sinh từ phẫu thuật thẩm mỹ; điều trị bằng laser hoặc cắt bỏ các tổn thương da lành tính (ngoại trừ sùi mào gà), da khô, lột da hóa học bề mặt, và các loại lột da hóa học trung bình hoặc tầng sâu không hướng đến việc điều trị tổn thương da tiền ung thư. Các trường hợp không được bao gồm này không áp dụng cho: Phẫu thuật thẩm mỹ cần thiết để điều chỉnh tình trạng phát sinh do Tai Nạn Thương Tật, hoặc khi được chỉnh sửa một dị tật bẩm sinh, trong đó việc sửa chữa phục hồi quy trình chức năng của cơ thể.

4. Chăm Sóc Duy Trì: Chăm sóc với mục đích chính là để đáp ứng các nhu cầu cá nhân chứ không phải là nhu cầu y tế và có thể được cung cấp bởi những người không có kỹ năng y tế đặc biệt hoặc người đã qua trường lớp, được coi là Chăm Sóc Duy Trì. Chăm sóc như vậy bao gồm, nhưng không giới hạn trong: giúp đỡ bệnh nhân đi bộ, đi vào hoặc ra khỏi giường, và tự uống thuốc thông thường. Chăm sóc tại nhà và điều trị nội trú không được chi trả cho mục đích Chăm Sóc Duy Trì.

5. Điều trị nha khoa: Điều trị nha khoa định kỳ, trừ khi cần thiết về mặt y tế do tình trạng sức khỏe nghiêm trọng hoặc do tai nạn.

6. Các chương trình tập thể dục: Các chương trình tập thể dục để điều trị bất kỳ bệnh trạng nào, ngoại trừ việc phục hồi tim được bác sĩ theo dõi, vật lý hoặc nghề nghiệp trị liệu.

7. Thử Nghiệm hoặc không Cần Thiết về Y Tế: Chăm sóc và điều trị để Thử Nghiệm/Khảo Sát hoặc Không Cần Thiết về Y Tế.

8. Phẫu thuật dạ dày: Bất kỳ dịch vụ, tiếp liệu, hoặc các chương trình liên quan đến phẫu thuật dạ dày để giảm cân.

9. Chứng bất lực: Chăm sóc, điều trị, các dịch vụ, tiếp liệu hoặc thuốc liên quan đến việc chẩn đoán và điều trị chứng bất lực.

10. Vô sinh: Chăm sóc, tiếp liệu, dịch vụ, chẩn đoán và điều trị vô sinh, tăng khả năng sinh sản, thụ tinh nhân tạo, cấy ghép phôi và bảo quản, hoặc thụ tinh trong ống nghiệm

9

11. Xoa Bóp: Các dịch vụ từ kỹ thuật viên xoa bóp, người nuôi cấy vật lý, giáo viên thể dục, hoặc người hướng dẫn tại câu lạc bộ sức khỏe.

12. Không có khuyến nghị của Bác Sĩ: Chăm sóc, điều trị, các dịch vụ hoặc nguồn

cung cấp không được bác sĩ đề nghị và chấp thuận; hoặc điều trị, các dịch vụ hoặc tiếp liệu khi bệnh nhân không đang được một Bác Sĩ chăm sóc thường xuyên. Chăm sóc thường xuyên có nghĩa là việc giám sát hoặc điều trị y tế liên tục, là việc chăm sóc hợp lý cho Thương Tích hay Bệnh Tật.

13. Mập phì: Chăm sóc và điều trị bệnh mập phì, giảm cân hoặc kiểm soát chế độ

ăn kiêng, trong bất kỳ trường hợp nào, là một phần của kế hoạch điều trị cho một Bệnh khác.

14. Nghề Nghiệp: Các Khoản Phí trả cho hoặc liên quan đến Thương Tích hoặc

Bệnh nghề nghiệp – tức là, gây ra từ việc làm được nhận lương hoặc lợi nhuận kể cả việc làm tự do. Việc không được bao gồm này áp dụng cho dù Người Tham Gia từ bỏ hoặc không khẳng định quyền của mình theo luật này, hoặc các chi phí phát sinh từ tiền lương hoặc lợi nhuận. Một ví dụ là nếu cá nhân làm việc tự do và bị thương tích hoặc bệnh tật phát sinh trong hoặc ngoài quá trình làm việc đó, thì chương trình FAP sẽ không chi trả nếu cá nhân làm việc tự do chọn không tham gia vào chương trình Bồi Thường Tai Nạn Lao Động, phù hợp với Luật Nhà nước hoặc Liên bang hiện hành.

15. Trách nhiệm điều dưỡng tư nhân: Các chi phí liên quan đến việc chăm sóc,

điều trị hoặc các dịch vụ của trách nhiệm điều dưỡng tư nhân. 16. 17. Phẫu thuật triệt sản: Các thủ thuật phẫu thuật triệt sản tự chọn.

18. Lại muốn sinh con sau khi phẫu thuật triệt sản: Chăm sóc và điều trị để có

thể sinh con sau khi phẫu thuật triệt sản.

19. Mang thai hộ: Bất kỳ dịch vụ nào liên quan đến bất kỳ hình thức hoặc thỏa thuận hay sắp xếp việc mang thai hộ, bao gồm mang thai hộ truyền thống, thụ tinh nhân tạo liên quan đến thỏa thuận hoặc sắp xếp mang thai hộ, hoặc mang thai hoặc mang thai qua thụ tinh ống nghiệm.

CÁC ĐỊNH NGHĨA CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH – PHỤ LỤC B Nợ Xấu: Tổng chi phí phát sinh trong việc cung cấp các dịch vụ cho bệnh nhân đã được xác định có thể trả hóa đơn cho các dịch vụ đó, nhưng cuối cùng không trả hóa đơn. Việc xác định này có thể được thực hiện vào lúc tiếp nhận, hoặc bất kỳ lúc nào sau đó. Chăm Sóc Từ Thiện: Tổng lệ phí phát sinh trong việc cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân đã được xác định không có khả năng trả hóa đơn cho các dịch vụ đó và Community Memorial Health System không có kỳ vọng sẽ nhận được khoản tiền trả. Việc xác định này có thể

10

được thực hiện vào lúc tiếp nhận, hoặc bất kỳ lúc nào sau đó. Ngoài ra, Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính cũng bao gồm: Phạm Vi Dịch Vụ: Phạm vi dịch vụ của bệnh viện cho mục đích của chính sách này được coi là một phạm vi địa lý mở rộng đến Quận Western Ventura. Tổn Thất về Lợi Tức Đột Ngột và Kéo Dài: Những bệnh nhân bị tổn thất về lợi tức đột ngột và kéo dài ít nhất 90 ngày do bệnh tật, sẽ điền đơn đăng ký Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính. Xóa Bỏ các Khoản Khác: Tổng chi phí phát sinh trong việc cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân đã được xác định có khả năng thanh toán nhưng, do kiện tụng, tranh chấp, v.v..., đưa ra một quyết định hành chính không yêu cầu thanh toán. Các Tài Khoản Trả Lại từ Công Ty Thu Nợ: Sau một khoảng thời gian nhất định, công ty thu nợ sẽ trả lại bất kỳ trương mục nào được coi là không thu hồi được. Những trương mục bị trả lại này cần được xóa bỏ đi giống như khoản Chăm Sóc Từ Thiện được cung cấp, do cơ quan chuyên môn xác định rằng bệnh nhân không thể trả hóa đơn. Đã Chết Và Không Có Bất Động Sản: Những trương mục chưa trả của người đã chết và không có bất động sản, cần được xóa bỏ giống như Chăm Sóc Từ Thiện. Nếu đã nhận được một phần khoản trả hóa đơn từ bất động sản, phần còn lại của hóa đơn cần được coi là Chăm Sóc Từ Thiện. Phá Sản: Trương mục phải trả của một người tuyên bố phá sản, nên được xóa bỏ như là Chăm Sóc Từ Thiện. Lợi Tức: Tiền mặt tương đương nhận được/kiếm được của gia đình. Tài Sản: Tài Nguyên/Tài Sản Sở Hữu không phải là lợi tức. Bao gồm nhưng không giới hạn là các bất động sản, khoản tiết kiệm, chi phiếu và các tài sản đầu tư. Tổng Tài Sản: Tài sản trừ nợ phải trả. Kiểm Tra Khả Năng Tài Chính: Tổng tài sản vượt quá 200% lợi tức của gia đình sẽ được coi là lợi tức vì mục đích của Chương Trình Trợ Giúp Tài Chính. Giai Đoạn Chăm Sóc: Quá trình điều trị theo chỉ định của bác sĩ trong một khoảng thời gian nhất định.

PHỤ LỤC C

11

Số Người trong Gia Đình hoặc

Hộ Gia Đình

2015FPG Tổng Lợi

Tức 6 Tháng

200% của FPG Điều

Chỉnh

201%-300% của FPG Điều Chỉnh

301% và lớn hơn Tham Khảo Chính Sách Từ Thiện Hỗ Trợ Tài Chính

1 11,770.00 100% Giá Biểu Medicare Tham Khảo Chính Sách Từ Thiện Hỗ Trợ Tài

Chính


Chính 3 20,090.00 100% Giá Biểu

Medicare Tham Khảo Chính Sách Từ Thiện Hỗ Trợ Tài Chính


Chính 5 28,410.00 100% Giá Biểu



Chính 7 36,730.00 100% Giá Biểu



Chính Mỗi người cộng thêm

4,160.00

BIỂU 1 200% của Hướng Dẫn cho Người Nghèo Tương Đương Xóa Bỏ Từ Thiện

Bệnh Nhân Không Chịu Trách Nhiệm

Quy Mô Gia Đình Hướng Dẫn Lợi Tức Hướng Dẫn Lợi Tức Hướng Dẫn Lợi Tức

Đơn Vị Ba Tháng 6 Tháng Một Năm

1 $ 5,885 $ 11,770 $ 23,540

2 $ 7,965 $ 15,930 $ 31,860

3 $ 10,045 $ 20,090 $ 40,180

4 $ 12,125 $ 24,250 $ 48,500

5 $ 14,205 $ 28,410 $ 56,820

12

6 $ 16,285 $ 32,570 $ 65,140

7 $ 18,365 $ 36,730 $ 73,460

8 $ 20,445 $ 40,890 $ 81,780

Đối với gia đình có hơn tám (8) người, cộng $4160.00 cho mỗi người thêm vào

BIỂU 2 300% của Hướng Dẫn cho Người Nghèo Tương Đương 40% Chi Phí hoặc

DRG Medicare cho Bệnh Nhân Nội Trú, tính theo số ít hơn


Đơn Vị Ba Tháng Sáu Tháng Một Năm

1 $ 8,828 $ 17,655 $ 35,310

2 $ 11,948 $ 23,895 $ 47,790

3 $ 15,068 $ 30,135 $ 60,270

4 $ 18,188 $ 36,375 $ 72,750

5 $ 21,308 $ 42,615 $ 85,230

6 $ 24,428 $ 48,855 $ 97,710

7 $ 27,548 $ 55,095 $ 110,190

8 $ 30,668 $ 61,335 $ 122,670

Đối với gia đình có hơn tám (8) người, cộng $6240.00 cho mỗi người thêm vào

BIỂU 3

500% của Hướng Dẫn cho Người Nghèo Tương Đương 100% Phí Medicare hoặc 17% Chi Phí cho Bệnh Nhân Nội Trú và 12.5% Chi Phí cho Bệnh Nhân

Ngoại Trú



1 $ 14,713 $ 29,425 $ 58,850

13

2 $ 19,913 $ 39,825 $ 79,650

3 $ 25,113 $ 50,225 $ 100,450

4 $ 30,313 $ 60,625 $ 121,250

5 $ 35,513 $ 71,025 $ 142,050

6 $ 40,713 $ 81,425 $ 162,850

7 $ 45,913 $ 91,825 $ 183,650

8 $ 51,113 $ 102,225 $ 204,450

Đối với gia đình có hơn tám (8) thành viên, cộng $10,400.00 cho mỗi

thành viên tăng thêm

BIỂU 4

700% của Hướng Dẫn cho Người Nghèo Tương Đương 125% Phí Medicare hoặc 21.25% Chi Phí cho Bệnh Nhân Nội Trú và 15.5% Chi Phí cho Bệnh

Nhân Ngoại Trú



1 $ 20,598 $ 41,195 $ 82,390

2 $ 27,878 $ 55,755 $ 111,510

3 $ 35,158 $ 70,315 $ 140,630

4 $ 42,438 $ 84,875 $ 169,750

5 $ 49,718 $ 99,435 $ 198,870

6 $ 56,998 $ 113,995 $ 227,990

7 $ 64,278 $ 128,555 $ 257,110

8 $ 71,558 $ 143,115 $ 286,230

Đối với gia đình có hơn tám (8) người, cộng $14,560.00 cho mỗi người thêm vào

BIỂU 5 Nếu tổng lợi tức cao hơn 169,750.00 một năm thì chiết khấu 40% chi phí

14

PHỤ LỤC D

Community Memorial Health System Trực tiếp nộp đơn:

5855 Olivas Park Dr. 5855 Olivas Park Dr

Ventura, CA 93003 Ventura, Ca 93003

ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ TÀI CHÍNH ĐƠN XIN ĐƯỢC CHĂM SÓC TỪ THIỆN KHÔNG BỒI HOÀN CHI PHÍ

Tên Bệnh Nhân__________________________________________________________

(Các) Số Trương Mục của Bệnh Nhân____________________________________________________

Tên Người Bảo Lãnh __________________________________________________________________

Ngày, Tháng, Năm Sinh:________________ Số An Sinh Xã Hội (SS#)_______-______-___________

Số Điện Thoại ( )____________________________________________________________________

Địa Chỉ______________________________________________________________________________

Thành Phố, Tiểu Bang, Mã Bưu Chính ___________________________________________________

Tên Vợ/Chồng __________________________Số An Sinh Xã Hội (SS#)________-______-_________

Quý vị có Quốc Tịch Mỹ không? ____Có ___Không

Nếu không, quý vị có phải là thường trú nhân không? ____Có ___Không

Nếu không, quý vị có phải là người nước ngoài không là thường trú nhân? ____Có ___Không

TÌNH TRẠNG GIA ĐÌNH: Liệt kê tất cả những người phụ thuộc do quý vị hỗ trợ

Tên Tuổi Mối Quan Hệ

____________________________ ______ ________________________________

____________________________ ______ _________________________________

____________________________ ______ ________________________________

15

____________________________ ______ ________________________________

____________________________ ______ ________________________________

VIỆC LÀM VÀ NGHỀ NGHIỆP:

Công Ty Tuyển Dụng________________________________Chức Vụ:______________ Trường hợp làm tự do, tên doanh nghiệp _________________________________________________

Địa Chỉ Công Ty Tuyển Dụng __________________________________________________________

Số điện thoại _____________________________________ Thời gian làm việc ___________________

Công Ty Tuyển Dụng của Vợ/Chồng:_____________________________ Chức Vụ:_______________

Trường hợp làm tự do, tên doanh nghiệp _________________________________________________

Kê Khai Tình Trạng Lợi Tức và Chi Phí Hiện Tại

Lợi Tức Hàng Tháng Hiện Tại: Bệnh Nhân Vợ/Chồng

Tổng Mức Lương $____________$____________

Lợi tức từ kinh doanh (nếu làm tự do) $___________ $____________

Lãi và cổ tức $___________ $____________

Lợi tức từ bất động sản và tài sản cá nhân $___________ $____________

An Sinh Xã hội/ Lợi Tức Hưu Trí $____________ $____________

Tiền cấp dưỡng, hỗ trợ $____________ $____________

Trợ cấp thất nghiệp $____________ $____________

Lợi Tức Khác $____________$____________

Tổng Lợi Tức Hàng Tháng $____________$____________

Chi Phí Hàng Tháng Hiện Tại:

Tiền Thuê Nhà hoặc Tiền Nợ Nhà $____________ $____________

Thuế Bất Động Sản $____________ $____________

16

Chi Phí Tiện Ích $____________ $____________

Tiền cấp dưỡng, hỗ trợ $____________ $____________

Chi Phí cho Giáo Dục $____________ $____________

Chi Phí Thực Phẩm $____________ $____________

Khấu Trừ Tiền Lương $____________ $____________

Y tế, nha khoa, thuốc $____________ $____________

Các khoản chi khác __________________ $____________ $____________

Tổng Chi Phí Hàng Tháng $____________ $____________

Tổng Lợi Tức Hàng Tháng sau khi trừ Chi Phí $____________ $____________

Khi ký tên vào Đơn này, tôi đồng ý cho phép Community Memorial Health System liên lạc với công

ty tuyển dụng tôi, ngân hàng của tôi và các nguồn khác, cũng như yêu cầu được biết lịch sử tín

dụng nhằm mục đích xác định điều kiện có thể được Chăm Sóc Từ Thiện của tôi. Tôi hiểu rằng nếu

tôi không đủ điều kiện nhận dịch vụ theo hướng dẫn của Chăm Sóc Từ Thiện thì tôi sẽ phải chịu

trách nhiệm cá nhân để trả các chi phí cho dịch vụ đó. Tôi xin cam đoan rằng thông tin cung cấp

trong đơn này là đúng sự thật và chính xác. Trong trường hợp phát hiện thông tin nào được cung

cấp tại đây là không đúng sự thật hoặc gây hiểu lầm, tôi hiểu rằng tư cách tham gia Chăm Sóc Từ

Thiện sẽ bị từ chối.

Tôi cũng hiểu rằng đơn này chỉ áp dụng cho các khoản phí của Community Memorial Health

System. Tất cả các khoản phí dịch vụ của bác sĩ, chuyên khoa Quang Tuyến, chuyên viên phòng cấp

cứu Ojai, xe cứu thương, dịch vụ gây mê hoặc các dịch vụ bệnh lý được lập hóa đơn không thuộc

Community Memorial Health System sẽ không được bao gồm trong đơn này.

_____________________________________ _________________________

(Chữ ký của Bệnh Nhân Hoặc Người Bảo Lãnh) (Ngày)

_____________________________________ _________________________

(Chữ ký của Người Cùng Đứng Đơn) (Ngày)

17

Trực tiếp nộp đơn:

5855 Olivas Park Dr.

Ventura, CA 93003

Giờ Làm Việc

Thứ Hai – Thứ Sáu, từ 8:00 giờ sáng – 4:00 giờ chiều

ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ TÀI CHÍNH

HƯỚNG DẪN ĐƠN XIN ĐƯỢC CHĂM SÓC TỪ THIỆN KHÔNG BỒI HOÀN CHI PHÍ

Ngày: ______________

Tên Bệnh Nhân: ___________________________________________________

Số Trương Mục của Bệnh Nhân: ______________________________________

Tổng Số Dư để Xem Xét: $___________________________________________

Phúc đáp đơn đề nghị hỗ trợ tài chính của quý vị đối với (các) số trương mục của bệnh nhân như

đã nêu trên, xin vui lòng gửi các giấy tờ sau đây, không muộn hơn mười (10) ngày kể từ ngày ghi trên thư này.

Điều quan trọng là đơn này phải được điền đầy đủ, và tất cả thông tin yêu cầu phải được cung

cấp nhằm mục đích xem xét khả năng chi trả toàn bộ hay một phần của hóa đơn bệnh viện.

(1) Đơn đề nghị trợ cấp từ thiện hoàn chỉnh (kèm theo thư này)

(2) Bản sao các cùi chi phiếu lương của ba tháng mới nhất. Lưu ý rằng bao gồm cả các khoản

hỗ trợ công (chẳng hạn như, An Sinh Xã Hội, Thất Nghiệp, hay Khuyết Tật). Nếu quý vị

có lợi tức bằng tiền mặt, xin vui lòng cung cấp văn bản từ công ty tuyển dụng ghi rõ mức

lợi tức của quý vị.

Nếu hiện nay quý vị không có bất cứ khoản lợi tức nào, vui lòng viết một đoạn ngắn gọn

trên một tờ giấy riêng cho biết tình hình tài chính hiện nay của quý vị. Xin nhớ bao gồm

ngày, tháng, năm và chữ ký. Nếu quý vị đang nhận hỗ trợ tài chính hoặc sống cùng người

khác, vui lòng nhờ người đó viết đôi lòng giải thích tình trạng tài chính.

(3) Xác minh tiền thuê nhà hoặc tiền trả nợ mua nhà.

18

(4) Bản sao các bản kê ngân hàng tháng trước của quý vị (các trương mục tiết kiệm, chi

phiếu, IRAs, trương mục thị trường tiền tệ, v.v…)

(5) Bản sao khai thuế năm trước của quý vị (biểu mẫu 1040 được kê khai đầy đủ và ký tên)

Vui lòng chỉ gửi bản sao các giấy tờ này bởi vì chúng tôi sẽ không gửi trả lại giấy tờ cho quý vị.

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc gì, xin vui lòng gọi trực tiếp cho tôi qua số (805)____________

để được giúp đỡ.

_____________________________________

Đại Diện Trương Mục của Bệnh Nhân

Community Memorial Health System

19

PHỤ LỤC E

NHỮNG NHÀ CUNG CẤP KHÔNG ĐƯỢC CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH

CMHS CHI TRẢ

Họ Tên Bằng Cấp Địa Chỉ Thành Phố

Alberstone Cary M.D. 1700 N Rose Ave. Ste. 250 Oxnard

Aline Peter M.D. 1901 Outlet Ctr Dr. Ste. 220 Oxnard

Bahn Duke M.D. 168 N. Brent St. Ste. 402 Ventura

Bale Ronald PhD 260 Maple Court, Ste. 130 Ventura

Barbosa J. Bruce M.D. 147 N. Brent St. Ventura

Beaty James D.P.M. 115 Pirie Road - Ste. A Ojai

Benson Emily M.D. Ventura County Medical Center Ventura

Bern Samuel M.D. 1280 S. Victoria - Ste. 201 Ventura

Birdwell Eric M.D. 5850 Thille St. Ste.101 Ventura

Bloom Stuart M.D. 2533 E Main St Ventura

Brockman Bruce O.D. 1211 Maricopa Highway Suite 101 Ojai

Buckingham Robert M.D. 115 Pirie Rd, - Ste. D Ojai

Bundy Logan M.D. 533 Sespe Avenue Ste. B Fillmore

Calderone Rocco M.D. 2486 Ponderosa Ste. D114 Camarillo

Carlson Sebastian D.D.S., M.D. 6555 Telephone Ave., Ste. 1 Ventura

Cernaianu Mirela M.D. 910 Hampshire Road, Suite A Westlake Village

Chauhan Alena M.D. 1306 Maricopa Highway Ojai

Chen George D.O. 4744 Telephone Rd., Ste. 3-320 Ventura

Chronis Carey M.D. 801 S. Victoria Ave., Ste. 200 Ventura

Cole Terry M.D. 3418 Loma Vista Rd., Ste. B Ventura

Collet John D.P.M. 1643 E Main St Ventura

Coppa Lilia M.D. 451 W. Gonzales Rd. Ste 130 Oxnard

Cummings Sharon RNFA 147 N Brent Ventura

Datlow Michael M.D. 2715 E. Main St Ventura

Davis Scott M.D. 1320 Maricopa Hwy - Ste. G Ojai

Deitel Kevin M.D. 2221 Wankel Way Oxnard

Diesfeld Estela M.D. 1752 S.Victoria Ave, Ste B Ventura

Domingo-Foraste Desiree M.D. 970 Petit Ave, Ste. D Ventura

Doonan Ronda Psy.D. 260 Maple Ct., Ste. 130 Ventura

Drake Melissa M.D. 314 W. Junipero Santa Barbara

Edmondson Aura Leaf RNNP Palliative Care Ventura

Eisenkop Scott M.D. 29525 Canwood St., Ste 205 Agoura Hills

Ekman William M.D. 713 Loma Vista Place Santa Paula

Emami Claudia M.D. Pediatric Subspecialty Network, Inc. Goleta

English Keith M.D. 451 W. Gonzales Ste. 240 Oxnard

Fauvre Frederick M.D. 1320 Maricopa Hwy - Ste. I Ojai

Feinberg Stephen M.D. 1280 S Victoria Ave. Ste.130 Ventura

Feiss Robert M.D.

Flynn Arthur M.D. 168 N. Brent St., - Ste. 403 Ventura

Garcia Alejandro M.D. 1901 Outlet Center Dr., Ste. 210 Oxnard

Ghiai Afshan M.D. 1801 Solar Dr. Ste 251 Oxnard

20

Gidney Brett M.D. 504 W. Pueblo St., Ste. 101 Santa Barbara

Goldie William M.D. 3291 Loma Vista Rd., Bldg. 340, Ste. 302 Ventura

Gonzalez Martha M.D. 116 N Brent St Ventura

Hall Sue M.D. NICU - CMH Ventura

Hanna Antoine M.D. 1700 N Rose Ave, Ste. 230 Oxnard

Hantke David M.D. 2807 Loma Vista Rd., Ste. 103 Ventura

Hartenstein Kenneth M.D. 1320 Maricopa Hwy - Ste. F Ojai

Heidari Neda M.D. 1801 Solar Drive, Suite 165 Oxnard

Hogan W. M.D. 2900 Loma Vista Rd., Ste. 205 Ventura

Hole Theodore M.D. 2937 Loma Vista Rd. Ventura

Horn Natalie D.O. Valley Oak Family Practice Ojai

Hornstein James M.D. 2793 Loma Vista Rd Ventura

Inoshita Arthur M.D. 3003 Loma Vista Rd, Ste. B Ventura

Jacobs James D.D.S. 6555 Telephone Rd., Ste. 1 Ventura

Kanter Lewis M.D. 2412 N. Ponderosa Ste. 111 Camarillo

Karlsberg Peter M.D. 1190 S. Victoria Ste. 300 Ventura

Klope William M.D. 2755 Loma Vista Ventura

Leong Frederic M.D. 555 Marin St., Ste 220 Thousand Oaks

Lombardo Leo M.D. 1730 S. Victoria Ave., Suite 220 Ventura

Lueg Edgar M.D. 2660 E. Main St. Ste. 201 Ventura

Lyne Alan M.D. 245 N. 10th Street Santa Paula

Mangers Shayna M.D. 3085 Loma Vista Rd. Ventura

Margolis Wendy F.N.P 2795 Loma Vista Rd. Ventura

Maryniuk Jerome M.D. OVCH - Emergency Dept. Ojai

Mazurek Robert M.D. 168 N. Brent St. Ste. 501 Ventura

McBreen Thomas M.D. 2929 Loma Vista Rd. Ste. E Ventura

Menninger Fredrick M.D. 117 Pirie Rd, Ste. E Ojai

Moffatt Robert M.D. 231 N. Dos Caminos Ave. Ventura

Mohammadzadeh Gholam M.D. 77 Rolling Oaks Dr., Ste. 202 Thousand Oaks

Mummaneni Veena M.D. 1700 N Rose Ave, Ste. 440 Oxnard

Nishida Gary M.D. 933 W. 7th St. Oxnard

Odenath Kari PA-C 3525 Loma Vista Rd Ventura

Olson Bruce D.P.M. 2035 Saviers Rd. Ste. 5 Oxnard

Orosco Javier M.D. 977 W. 7th St. Oxnard

Padour John M.D. 148 N Brent St, Ste. 201 Ventura

Parker Kala M.D. Pediatrics Ventura

Parmelee Andrea M.D. 3442 Loma Vista Rd Ventura

Patel Sandhya M.D. 124 N. Brent St. Ventura

Pattamakom Srisawai M.D. 2945 Loma Vista Rd. Ventura

Paule William M.D. 3400 Loma Vista Rd., Ste. 9 Ventura

Peterson Margaret M.D. 2895 Loma Vista Rd., Ste. E Ventura

Phelps Roger O.D. 216 E. Matilija St. Ojai

Poorsattar Gulnar M.D. 400 Camarillo Ranch Rd., Ste. 204 Camarillo

Ramirez Johannes M.D. 650 Hobson Way, Ste. 201 Oxnard

Rasiah Lakshman M.D. 206 No. Signal St., Ste B Ojai

Richardson Scot M.D. 3555 Loma Vista Rd., Ste. 115 Ventura

Roberg Scot D.P.M. 451 W. Gonzales Rd. Ste. 260 Oxnard

Rodriguez Anne M.D. 2900 Loma Vista Rd., Ste. 205 Ventura

21

Rogoff Walter M.D. 3116 W. March Ln., Ste. 200 Stockton

Rom Christopher M.D.

Roney Hibberd Susan RNFA 168 N. Brent St., Ste. 504 Ventura

Salehpour Michael M.D. 2605 Loma Vista Rd., Ste. F Ventura

Samet Afshin M.D. 4240 Lost Hills Rd., Ste. 3103 Agoura Hills

Sands James M.D. 2715 E Main St Ventura

Savitch Cary M.D. 2929 Loma Vista, Ste. F Ventura

Sheehy J. M.D. 4080 Loma Vista Rd Suite # J Ventura

Shepard Shane M.D. 124 N. Brent St. Ventura

Simonds Jennifer RNNP CMH - ER Ventura

Sims Raymond M.D., F.A.C.P. 1320 Maricopa Hwy - Ste. D Ojai

Somdahl Jerald D.P.M. 134 N. 10th St., Ste. A Santa Paula

Sparkuhl Michael M.D. 242 E. Harvard Blvd. Suite C Santa Paula

Speitel William M.D. 124 N. Brent St. Ventura

Steiger Wendy C.N.M. 2795 Loma Vista Rd Ventura

Stelman Michael M.D. 2967 Loma Vista Rd. Ventura

Streamer Judith RNFA,C 147 Brent St. Venura

Stuhr Frank D.P.M. 2961 Loma Vista Rd Ventura

Sugasawara Roy M.D. 360 Mobil Ave., Ste. 116 Camarillo

Van der Toorn Vicki

Villaveces James M.D. 4080 Loma Vista Rd. Ste. M Ventura

Vines Steven D.P.M. 451 Gonzales Rd., Ste. 260 Oxnard

Wakam Irene M.D. 3555 Loma Vista Rd, Ste. 215 Ventura Westhoff-Pankratz Tricia M.D. 2629 Loma Vista Rd. Ventura

Wilkins Dianne RNFA 147 N Brent St Ventura

Williamson Timothy M.D. 207 Church Road Ojai

Withee Michelle M.D. 400 W. Pueblo St. Santa Barbara

Wong Ryan M.D. 2103 E. Gonzales Rd. Oxnard

Woodburn Douglas M.D. 2929 Loma Vista Rd , Ste. C Ventura

Woodburn James M.D. 168 N. Brent St., Ste. 504 Ventura

Woodling Bruce M.D. 148 N Brent St., Ste. 102 Ventura

Zhang Xiaolin M.D. CSE Medical Group Simi Valley

Advanced Retina Associates 17750 Sherman Way, Ste. 100 Reseda

Advanced TeleRadiology P.O. Box 53803 Irvine

Aesthetic Eye Plastic Surgeons 17750 Sherman Way, Ste. 100 Reseda

Allergy Asthma Medical Group 5720 Ralston Rd., Ste. 205 Ventura

Allergy Care Center dba Coastal Allergy Care 2412 N. Ponderosa Dr., Ste B111 Camarillo

Antulio B. Aroche Jr, DO 601 E. Daily Dr., Ste. 228 Camarillo

Assisted Home Hospice 4450 Westinghouse St. Ventura

Brent St. Family Practice 168 N Brent St, Ste. 502 Ventura C.S.Rayhrer, M.D. 2605 Loma Vista Rd Ventura

CA Cardiac Surgeons 145 N Brent St #102 Ventura

CA Cardiovascular and Thoracic Surgeons 168 N. Brent St., Ste 508 Ventura

CA Retina Consultants 525 E. Micheltorena St., Ste. A Santa Barbara

Cabaret, MD Interventional Pain Specialist 601 E. Daily Dr., Ste. 228 Camarillo

Cabrillo Cardio Med Grp, Inc 2241 Wankel Way, Ste. C Oxnard

22

Cabrillo Radiation Center 2900 Loma Vista Rd., Ste. 100 Ventura

Cardio Assoc Med Group 168 N Brent St, Ste. 503 Ventura

Cardiology Associates Medical Group 168 N. Brent St., Ste. 503 Ventura

Center for Women's Well-Being 445 Rosewood Ave. Ste. C Camarillo Center for Wound Healing & Hyperbaric Medicine 2705 E. Loma Vista Rd., Ste. 205 Ventura

Central Coast Radiology Associates 2320 Bath St. - Ste. 208 Santa Barbara

Central Coast Radiology Associates, Inc. 2320 Bath St., Ste. 208 Santa Barbara

Central Pacific Pain Management 1100 Paseo Camarillo Camarillo

Channel Islands Medical Group 3639 E. Harbor Blvd., Ste. 106 Ventura

CHLA - The Vision Center 4650 Sunset Blvd., MS 88 Los Angeles

Claudio Bonometti MD Inc 1919 State St., Ste. 302 Santa Barbara

Clinicas del Camino Real Inc., El Rio 221 Ventura Blvd., Ste 126 Oxnard

Clinicas del Camino Real, Inc, 1040 Flynn Road Camarillo

Clinicas del Camino Real, Inc. 355 Central Ave. Fillmore

Clinicas del Camino Real, Inc., Maravilla 450 W. Clara St. Oxnard

Clinicas del Camino Real, Inc., North Oxnard 1200 N. Ventura Rd., Ste. E Oxnard

Clinicas del Camino Real, Inc., Ocean View 4400 Olds Rd. Oxnard

Clinicas del Camino Real, Inc., Oxnard 1300 N. Ventura Road Oxnard

Clinicas del Camino Real, Inc., Ventura 200 S. Wells Rd Ventura

Coastal Allergy Care 2412 N Ponderosa, Ste. B-111 Camarillo

Coastal Eye Specialists Medical Group Inc., 1700 N Rose Ave, Ste. 200 Oxnard

Coastal Foot Care Services, Inc. 3901 Las Posas Road Camarillo

Coastal Pediatric Medical Group 451 W. Gonzales Rd., Ste. 340 Oxnard Coastal Pediatrics 451 W. Gonzales Rd., Ste 340 Oxnard

Coastal Pediatrics - Oxnard 100 N. Brent St. Ste. 102 Ventura

Coastal Vascular Center 2841 N Ventura Rd Ste 200 Oxnard

Community Memorial Hospital - 7th Flr 147 Brent St. Ventura

Diesfeld & Pattamakom OB/GYN Med.Group 168 N Brent Street, #407 Ventura

Dougherty Laser Vision 4353 Park Terrace Drive, Suite 150 Westlake Village

Emergency Department 147 N. Brent St. Ventura

Fert/Surg Med Assoc 325 Rolling Oaks Dr., Ste. 110 Thousand Oaks

Foot & Ankle Concepts, Inc. 1901 N. Solar Dr., Ste. 110 Oxnard

Gastroenterologist/Hepatologist 1835 Knoll Drive Ventura Gen Surg Medical Group of Vta Co 1700 N Rose Ave, Ste. 430 Oxnard

Graduate Medical Education 147 N. Brent St. Ventura

Grossman Imaging Center 2001 N. Solar Dr. Ste 135 Oxnard

Gynecologic Oncology Specialists 2900 Loma Vista Rd., Ste. 205 Ventura

Hematology Oncology Specialists 1851 Lombard St., Ste. 105 Oxnard

Identity Medical Group 243 March St. Santa Paula

Impulse Monitoring, Inc. 10420 Little Patuxent Parkway, Ste. 250 Columbia

Island View Gastro. Assoc. 168 N. Brent St., Ste. 404 Ventura

Island View Gastroenterology 168 N. Brent St., Ste. 404 Ventura

Island View Gastroenterology Associates 168 N Brent St, - Ste. 404 Ventura

JillAnne W McCarty MD PhD 1280 S Victoria Ave. Ste. 160 Ventura Kaiser Permanente 2103 E. Gonzales Rd. Oxnard

23

Kaiser Permanente - Main 2601 E. Main St. Ventura

Kaiser Permanente Hematology/Oncology 2601 E. Main St. Ventura

Kaiser Permanente Orthopedics 5601 DeSoto Ave. Woodland Hills

Kaiser Permanente-2200 Oxnard 2200 E. Gonzales Oxnard

Kaiser Permanente-2601 Main 2601 E. Main St. Ste 204 Ventura

Kaiser Permanente-Camarillo 2620 E. Las Posas Camarillo

Kaiser Permanente-Hill 888 S. Hill Road Ventura

Kaiser Permanente-WH 5601 De Soto Ave. Woodland Hills

Kaiser Permanente 2103 E. Gonzales Road Oxnard

Keeler Center 117 Pirie Rd Ojai

Livingston VNA 1996 Eastman Ave., Ste. 101 Ventura

Loma Vista Family Practice 3555 Loma Vista, Ste. 100 Ventura

Miramar Eye Specialists 3085 Loma Vista Rd. Ventura

Miramar Eye Specialists - Camarillo 3085 Loma Vista Rd Ventura Miramar Eye Specialists - Ventura 3085 Loma Vista Rd. Ventura

Miramar Eye Specialists Medical Group 3085 Loma Vista Rd. Ventura

Miramar Eye Specialists Medical Group, Inc. 3085 Loma Vista Rd. Ventura

Neurovascular Institute of Thousand Oaks 2100 Lynn Rd., Ste. 120 Thousand Oaks

NICU 147 N. Brent St. Ventura

NuVasive Clinical Services 812 Avis Dr. Ann Arbor Ocean Orthopedics 168 N. Brent St., Ste 505 Ventura

Ojai Multi-Specialty Center 117 Pirie Road, Ste. E Ojai

Ojai Valley Community Hospital 1306 Maricopa Hwy. Ojai

Ojai Valley Family Med Grp 117 Pirie Rd, - Ste. D Ojai Oral & Maxillofacial Surgery of San Buenaventura 5200 Telegraph Rd., Ste. B Ventura Pacific Children's Gastroenterology 5333 Hollister Ave, Suite 250 Goleta

Pacific Foot & Ankle Care 2961 Loma Vista Rd. Ventura

Pacific Pain Management 1752 S. Victoria Ave., Ste. B Ventura

Pediatric Cardiology Medical Associates 5400 Balboa Blvd., Ste. 202 Encino

Pediatric Hospitalist 147 N. Brent St. Ventura

Pediatric Subspecialty Network 5350 Hollister Ave. Ste. F Goleta

Pediatric Subspecialty Network, Inc. 5350 Hollister Ave., Ste. F Goleta

Pediatrix Medical Group of California NICU West Hills Hospital West Hills

Perinatal Diagnostic Center 29 N. Brent St Ventura

Pickart Plastic Surgery, Inc. 3438 Loma Vista Rd. Ventura

Premier Endocrinology 3655 W. 5th St. Oxnard

Primary Medical 2953 Telegraph Rd. Ventura

Primary Medical Group 10885 Telegraph Rd. Ventura

Pueblo Radiology Medical Group, Inc. 2320 Bath St., Ste. 113 Santa Barbara

Rassetti Gynecology 1700 N. Rose Ave., Ste. 360 Oxnard

Real Time Neuromonitoring Assoc. of CA, PC 336 22nd Avenue N. Nashville Real Time Neuromonitoring Associates of CA, PC 336 22nd Ave., North Nashville

Renal Consultants of Ventura Co. 2438 N. Ponderosa Dr. Ste. C-101 Camarillo San Buenaventura Urology Center 2705 Loma Vista Rd., Ste. 206 Ventura

24

Saumil M. Gandhi, M.D., Inc 3291 Loma Vista Rd., Bldg. 340, Ste. 502 Ventura

SJRMC - NICU 1600 N. Rose Ave. Oxnard

Southern California Reproductive Center 450 N. Roxbury Dr., Ste. 500 Beverly Hills

Specialty Care 214 Centerview Dr., Ste. 100 Brentwood

Steven D. Chang MD Inc 3160 Telegraph Rd., Ste.102 Ventura Surfside Pediatrics 2660 E. Main St. Ste. 204 Ventura

UCLA Health System 6633 Telephone Rd., Ste. 212 Ventura

Valley Medical Group 247 W. Harvard Blvd Santa Paula

Valley Oak Family Practice 1202 Maricopa Hwy - Ste. C Ojai

VC Neurosurg Assoc Med Grp 168 N. Brent St., Ste. 408 Ventura VC Neurosurg. Assoc. Med. Group 168 N. Brent St., Ste. 408 Ventura

Ventura Advanced Surgical Associates 3200 Telegraph Rd. Ventura

Ventura Anesthesia Group 147 N. Brent St. Ventura

Ventura Anesthesia Med. Group 3116 W. March Ln. Stockton

Ventura Anesthesia Med. Grp. 3116 W. March Ln. Stockton

Ventura Anesthesia Med.Grp. 3116 W. March Ln Stockton Ventura Anesthesia Medical Group 147 N Brent St Ventura

Ventura Cardiology Consultants 100 N. Brent St. Ste. 301 Ventura

Ventura Co Urology Med Grp 2807 Loma Vista Rd. Ste. 101 Ventura

Ventura County Hematology/Oncology Spec 1700 N. Rose Ave., Ste 320 Oxnard

Ventura Ophthalmology 3088 Telegraph Rd, Ste. A Ventura

Ventura Orthopedic Group 3525 Loma Vista Rd., Ste. A Ventura

Ventura Orthopedics 3525 Loma Vista Rd., Ste. A Ventura

Ventura Orthopedics Medical Group 2221 Wankle Way Oxnard

Ventura Pulmonary & Crit Care 168 N. Brent St. Ste. 406 Ventura

Ventura Surgery Center 1752 Victoria Ave. Ventura

Vista Del Mar Medical Group 1200 W. Gonzales Rd., Ste. 300 Oxnard

Vista Del Mar Medical Group, Inc. 1200 W. Gonzales Rd. Ste. 300 Oxnard

Vta. Cardio. Conslts. Med. Grp. 100 N Brent St. Ste. 301 Ventura

Vta. Co Hemat/Oncol Spec. 2900 Loma Vista Rd., Ste. 200 Ventura

Vta. Co. Ob/Gyn Med. Grp. 2795 Loma Vista Rd. Ventura

Warwar Medical Group, Inc 72 N. Brent St Ventura

Wellspring Family Medical Group 5850 Thille St Ste. 101 Ventura

West Coast Vascular 100 N Brent St, Ste. 201 Ventura

Women's Health Partnership Medical Group 168 N. Brent St., Ste. 407 Ventura

Zarrinkelk Oral & Max. Surgery 5200 Telegraph Rd., Ste. B Ventura

25

Từ Khóa Tìm Kiếm: Chăm Sóc Từ Thiện, Chăm Sóc Không Bồi Hoàn Chi Phí

Các Bản Gửi Kèm:

Các Chính Sách Liên Quan: Chính Sách Cấp Bậc Bệnh Nhân

Tham Khảo:

Ngày Hiệu Lực

Ban Đầu:

(mm/yy)04/13

Ngày Hiệu Chỉnh

Gần Nhất:

11/11/2013

Ngày Đánh Giá

Gần Nhất:

11/11/2013

Ngày

Nghỉ

Hưu:

Được Thay Thế bởi:

(Các) Chuyên Viên: Terry Ellis

Giám Đốc Dịch Vụ Kinh Doanh

của Bệnh Nhân

Quá Trình Phê Duyệt:

Giám Đốc Tài Chính

Giám Đốc Điều Hành

Được Duyệt bởi:

Tên: Dave Glyer

Chức Vụ: Giám

Đốc Tài Chính


Tên: Gary Wilde

Chức Vụ: Giám

Đốc Điều Hành


Tên

Chức Vụ

Documents

Trang 1 17 TIÊU ĐỀ CHÍNH SÁCH ÁP DỤNG CHO Hỗ Trợ Tài … · dân chính, sẽ không áp đặt các hình thức buộc phá sản và sẽ không gửi hóa đơn