Upload
hoanghanh
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Könsdysfori- en uppdatering
Alkistis SkalkidouDocent
KvinnoklinikenAkademiska sjukhuset
• Uppgifter kända sedan grekiska mytologins tid.
• Första observationerna publicerades på 1800-talet av Esquirol
• Termen transsexuell används för första gången av Dr Hischfeldt ca 1920 för att skilja mot transvestiter
Historia
Sverige först i världen - lagreglerade könsbyten 1972
Sterilizeringskrav upp till 2014
Sverige
Vad är könet?
Biologiskt ?kromosomalt: XX / XY
hormonellt
Anatomiskt
Tilldelat
Juridiskt
Vad är könet? Könsidentitet:
inre upplevelse av att vara ett visst kön
Könsroll
Sexuell preferens
gynofil/androfilphotograph by Jeremy Weate
Könsuppfattning
Vetskapen om och förmågan att identifiera olika kön lärs in vid mycket späd ålder.
Könet är stabilt över tid och inte beroende av vilken aktivitet man ägnar sig åt.
Från mycket tidig ålder föredrar barn ofta lekkamrater av samma kön.
Könsinkongruens
vs. Könsdysfori
etiologi
Tilldelatkön
köns-identitet
köns-identitet
Tilldelatkön
ingen könsdysfori
MtF
köns-identitet
Tilldelatkön
könsdysfori
FtM
köns-identitet
Tilldelatkön
könsdysfori
köns-identitet
Kvinna Man
Transsexualism (F64.0) - ICD-10
En önskan att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt.
Minst 2 år
Ej förklaras av psykisk sjukdom
Könsdysfori hos vuxna– DSM-5
A. En uttalad brist på samstämmighet mellan personens upplevda/utryckta könstillhörighet och den tilldelade könstillhörigheten som varat i åtminstone 6 månader, vilket tar sig uttryck I minst två av följande:
Obehag med primära och/eller sekundära könskarakteristika (eller förväntade)
Stark önskan att bli av med sina primära och/eller sekundära könskarakteristika (eller önskan att förhindra utvecklingen)
Stark önskan att få det motsatta könets primära och/eller sekundära könskarakteristika
Stark önskan att tillhöra det motsatta könet (eller ett annat kön) Stark önskan att bli bemött som en av det motsatta könet (eller
annat kön) Stark övertygelse att de egna känslorna och reaktionerna är typiska
för det motsatta könet
B. Tillståndet är förenat med kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i skolan eller inom andra viktiga funktionsområden
• Störningen orsakar kliniskt sett betydande kval och plågor eller en försämring, funktionellt sett, i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga områden.
Diagnostiska kriterier DSM-IV / ICD 10 F64.0
epidemiologi – diagnoser
• Incidence between 0.15 - 0.73/100 000 in Australia,
Catalonia, Denmark, England, Wales, Germany and
Sweden
• According to applications, surgery, diagnoses
Arch Sex Behav (2014) 43:1535–1545
epidemiologi – enkät USA
epidemiologi
epidemiologi
Statistik-Sverige, RR
Statistik
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
160019
9719
9819
9920
0020
0120
0220
0320
0420
0520
0620
0720
0820
0920
1020
1120
1220
13
Number of new patients with gender dysphoria-diagnosis in the Swedish
patient register
epidemiologi
epidemiologi
Umeå; 83
Uppsala; 159
Stockholm; 304
Alingsås; 155
Linköping; 108
Lund; 104
Nya remisser 2016 -vuxen psykiatri
Barn
Könsinkongruens hos barnBarn 4-12 (enligt föräldrarnas svar på CBCL)
Könsöverskridande beteende
2,5% av pojkar och 5% av flickor
Önskar vara det andra könet
1,4% av pojkar och 2% av flickor
Detta är dålig prediktor av kvarstående könsdysfori (ca 20%), snarare prediktor av homosexualitet –
Viktiga förändringar mellan 10-13 åå
Behandling
Etiologi
Könshormoner under graviditet- inkongruens
tidiga effekter i könsorganen vs. sena effekter i hjärnan
Hormonstörande ämnen
Etiologi
Genetik9/28 enäggstvillingar
0/21 tvåäggstvillingar av samma kön
DSD-TillståndCAH
CAIS
Etiologi
HjärnanImaging
Kognitiva funktioner
Andra studier kan inte replikera
Sexuell preferens som confounder
Etiologi
Kroppsuppfattning
Personer med könsdysfori har mer ätstörningssymtom
än kontroller
Patienter med Anorexia Nervosa har 3ggr högre risk förkönsdysfori
Utredning - team
6 team över hela Sverige
Stockholm, Uppsala, Göteborg, Malmö/Lund, Linköping, Umeå
Utredningstid på minst 2 år
Utredning –Teamet i Uppsala (Regionen)
Psykiater (2-3)
Psykologer (2)
Kurator
Gynekolog
Endokrinolog
Foniater
Logoped
Plastikkirurg
BUP psykolog
Barnendokrinolog
RPC
Utredningsgång, FtM- Uppsala
Besök hos gynekolog
Besök hos endokrinolog Hormonbehandling
Efter 1 år
- Gynekologisk anamnes
- Diskussion om ev. behov av uppföljning med cellprover
- Diskussion kring operationsmetoder
- Fertilitetsbevarande åtgärder
- Gynekologisk undersökning
Utredningsgång, MtF- Uppsala
Besök hos gynekolog 1
Besök hos gynekolog 2 Hormonbehandling
RLE - Anamnes
- Hereditet
- Sjukdomar-Mediciner
- Fertilitetsbevarande åtgärder
- Undersökning
Ålder!
Procedur
Legala aspekter
Fertilitetsbevarande åtgärder
Fertilitetsbevarande åtgärder
2 biologiska föräldrar
Fertilitetsbevarande åtgärder
1 biologisk förälder-SM behövs
Fertilitetsbevarande åtgärder
2 biologiska föräldrarSM behövs om inte FtM
Fertilitetsbevarande åtgärder
1 biologisk förälder-ok om donation av sperm till partnerannars Dubbel Donation inte tillåtit
Hormonbehandling, MtF Estrogen
- Estradot plåster, 200 ug som byts två gånger i veckan- Progynon tabletter, 4mg dagligen- Divigel, 2mg dagligen- Estradurin im, 80 mg, en varannan vecka
Anti-testosteron
- Cyproteronacetat tb, 50-100 mg dagligen- Spironolactone tb, 100-300 mg dagligen- Enanton depot, 3,75 sc, en var 4e vecka
Finasterid vid behov 1mg dagligen T substitution vid behov
Antagonist AR (svag partiell agonist) Agonist PR Antigonadotrop effekt Inhiberar steroid enzymer TRAPPAS ner!
Demaskulinisering Bröst känslighet-galaktorré Sexuell dysfunktion, infertilitet
Levertoxicitet Depression Binjureinsuffisiens Hud bristningar Förh. cortisol
Cyproteron
Prostata CaTidigt pubertetAcne, hirsutismAlopeciVallningarMot sexlust
OCD?
Antagonist MR Antagonist AR Agonist PR Antagonist GR Antigonadotrop effekt Inhiberar steroid enzymer
Minskad testosteronivå Gynekomasti Sexuell dysfunktion, infertilitet
Täta miktioner Hyperkaliemi Hud problem Depression Gastrit, GI blödning
Spironolakton
HT behandlingHirsutismAlopeciAcnePCOS, PMS
Irreversibla effekter (bröstutveckling – klitoris, röst)
Inträder snabbt (CNS, sexuell funktion, bröst)
Långsamt återgående (sek. behåring, androgen håravfall, kroppsamansättning)
Informera innan start av behandling muntligt, ev skriftligt, dokumentera i journal
Hormonbehandling
Försiktighet vid
Kardiovaskulär sjk Cerebrovaskulär sjk Tromboembolism sjk Kraftig obesitas Diabetes Leversjukdom
Effekter av behandligen Positiva effekter
- Gynekomasti- Mjuk hud- Lugnande effekt- Kroppsammansättning
- Minskad testosteronnivå- Testiklar minskar i storlek- Minskad antal erektioner- Minskad hårväxt- Minskad libido
Negativa effekter
- Risk för tromboembolism- Gallsten- Hyperprolaktinemi- Lever enzymer/toxicitet- Triglycerider och vikt- Hypertoni- Depression- Elektrolytrubbning
- Prolaktinom- Risk för diabetes- Minskning av IGF nivåer- Bentätheten ?
- Cancer?
LAB
Blodstatus
Leverstatus
Elektrolytstatus, kreatinin, albumin
FSH, LH, testosteron, östradiol, SHBG
prolaktin, fritt T4, TSH
kolesterol, HDL, LDL, triglycerider
(Karyotyp)
(Screening för HIV och hepatit)
medicinska utmaningar
endokrinologiska bieffekter
cancer screening (cellprov, PSA, etc)
osteoporos - DEXA
könsspecifika referensintervaler för undersöknignar
“den gravida mannen”
ansökan till rättsliga rådet
läkarutlåtande - sammanfattning av utredning
minst ett år RLE
folkbokförd i Sverige
Ej registrerad partner
Efter beslutet från RR
Könskorrigerande operationer
Uppföljning
Första återbesök efter tre månader, dosjustering
Årliga återbesök
BT, Hormonnivåer, Lever-, njurfunktion, metabol profil och vb. DEXA scan, PSA, mammografi
Dosjustering av östradiol, vid stigande ålder ökar trombosbenägenhet
REGIONEN
Ångerfall
Hittills ca 1-2 %
I framtiden ?
Psykiatrisk komorbiditet
Stor spridning beroende på design
autismspektrum
49
66
51
34
0 25 50 75 100 125
aktuell
livstid
Psykiatrisk samsjuklighet
32
26
25
0 25 50 75 100
depression
ångestsyndrom
neuropsykiatrisk
Prognos
80% bättre (minskad könsdysfori och andra symtom)
Ökad dödlighet - FtM, ethinylöstradiol…
Forskning
Omfattande registerstudie - databeställning OK
photograph by Gerry Thomasen
• God vård av vuxna med könsdysfori (SOS 2015)
• God vård av barn och ungdomar med könsdysfori (SOS 2015)
• www.wpath.org
Tack för uppmärksamheten