TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ

METODOU HARVEST-BMAC

Pokročilá kritická končetinová ischémie –

Od „Žádné možnosti “ k „Novým možnostem“

Periferní arteriální onemocnění (PAD) a kritická končetinová ischémie (CLI)

Kritická končetinová ischémie (CLI) je nejpokročilejším stádiem periferního arteriálního

onemocnění (PAD). Toto onemocnění je spojeno s významnou zátěží pro pacienty ve

smyslu morbidity a mortality, zejména vzhledem k výskytu klaudikací, klidové bolesti,

ulcerace a amputací. Mezi nejběžnější příčiny CLI patří obliterující ateroskleróza (ASO) a

obliterující tromboangiitida (TAO). Zlatým standardem léčby závažné CLI je chirurgická

nebo endovaskulární revaskularizace. Až 30% pacientů však není vhodných pro daný typ

intervencí, a to zejména z důvodu příliš vysokého rizika spojeného s operačním zákrokem

nebo vzhledem k nepříznivým poměrům v cévním řečišti. [1]

K rozvoji kritické končetinové ischémie každoročně dochází ve vyspělých zemích přibližně

u 500-1000 osob/milión obyvatel, vyšší výskyt je pozorován u pacientů s onemocněním

diabetes[2]; což odpovídá přibližně počtu 100 000 vysokých amputací provedených v zemích

EU a v USA. Amputace končetin z důvodu aterosklerotické kritické končetinové ischémie

jsou odpovědné za nárůst akutní mortality o přibližně 30% a prognózu pětiletého přežití

menší než 30%. [3]

Je zapotřebí nalézt nové strategie, které dokáží pacientům nabídnout nové a proveditelné

možnosti léčby. Kmenové a progenitorové buňky získané z kostní dřeně byly identifikovány

jako potenciální nová léčebná možnost pro podporu angiogeneze. Cílem léčebné

arteriogeneze u pacientů s ischemickým onemocněním je podpora a augmentace růstu

kolaterálních artérií, které představují nejdůležitější fyziologický mechanismus nápravy

stavu u pacientů s PAD.[3]

Mnozí pacienti s periferním arteriálním onemocněním pociťují jen mírné nebo vůbec

žádné příznaky, a to z důvodu dobrého kolaterálního řečiště.[2] Onemocnění diabetes,

závažná hyperlipidémie a kouření však růst kolaterálních artérií velmi zásadním

způsobem narušují, což má za následek devastující následky pro končetinu i celý život

pacienta.

                                                                                                               [1] Fadini GP, et al. Autologous stem cell therapy for peripheral arterial disease. Meta-analysis and systematic review of the literature. Atherosclerosis (2009). [2] Tendera M, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatments of peripheral artery diseases. European Heart Journal (2011). [3] Lawall H, et al. Treatment of peripheral arterial disease using stem and progenitor cell therapy. J Vasc Surg (2011).

Arteriogeneze: Růst kolaterálních artérií je transformace předem existujících

kolaterálních arteriol do podoby funkčních kolaterálních artérií schopných kompenzovat

ztrátu velkých okludovaných artérií. Původní průměr malých, v úvodní fázi

neperfundovaných arteriol se může v průběhu procesu arteriogeneze zvětšit až 20x.[4]

A: Fyziologie růstu kolaterálních artérií

Arteriogeneze je mechanicky indukována zvýšeným střihovým tlakem následujícím po

okluzi velké tepny. Proliferace kolaterálního endotelu je spuštěna up-regulací adhezních

molekul a uvolněním cytokinů, vedoucích k atrakci a perivaskulární imigraci monocytů

derivovaných z kostní dřeně.

                                                                                                               [4] Wahlberg E. Angiogenesis and arteriogenesis in limb ischemia. J Vasc Surg (2003).

B: Proliferace a migrace: remodelace cévní stěny

Monocytární buňky pocházející z kostní dřeně vylučují růstové faktory, indukují matrix

proteázy a v pozdější fázi také faktory stabilizující cévy. Při dostatečném počtu buněk

z kostní dřeně podílejících se na arteriogenezi v perivaskulárním prostoru je pro zrání

kolaterální sítě artérií zapotřebí ~6-8 týdnů. Pomocí prime transplantace koncentrátu

jaderných buněk z kostní dřeně technika Harvest BMAC velmi přesně napodobuje

fyziologické reparační mechanismy k nimž dochází při ischémii.

Použití koncentrátu kostní dřeně při CLI –

úryvky z publikované odborné literatury

LÉČBA PERIFERNÍHO ARTERIÁLNÍHO ONEMOCNĚNÍ POMOCÍ

AUTOLOGNÍCH KMENOVÝCH BUNĚK. METAANALÝZA A SYSTEMATICKÁ

RECENZE LITERATURY[5]

V rámci provedené metaanalýzy zahrnující 37 klinických studií se autologní buněčná léčba

ukázala jako efektivní pro zlepšení zástupného indexu ischémie, subjektivních příznaků a

„tvrdých“ koncových ukazatelů (hojení defektu a amputace). Monoterapie pomocí G-CSF

nebyla spojena s žádným významným zlepšením. Intramuskulární způsob podání a použití

buněk z kostní dřeně se ukázaly jako efektivnější než intraarteriální podání a použití

mobilizovaných buněk z periferní krve. Zkoumané postupy byly všeobecně dobře

tolerovány a je možno je považovat za bezpečné. Tato metaanalýza naznačuje, že                                                                                                                [5] Fadini GP, et al. Atherosclerosis (2009).

intramuskulárně podávaná léčba pomocí autologních buněk získaných z kostní dřeně je

proveditelnou, relativně bezpečnou a potenciálně efektivní léčebnou strategií pro pacienty

s periferním arteriálním onemocněním, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro tradiční

revaskularizační léčbu.

Determinanty účinnosti

Klinické studie zaměřené na zkoumání buněčné terapie ukazují významné benefity

u všech předem specifikovaných koncových ukazatelů. Způsoby buněčné léčby, ať již

pomocí buněk získaných z kostní dřeně nebo pomocí mononukleárních buněk získaných

z periferní krve a mobilizovaných pomocí G-CSF by měly být považovány za nadřazené

monoterapii G-CSF u pacientů s PAD. Monoterapie pomocí G-SCF vede k pouze

nevýznamným zlepšením hodnot ABI, vzdálenosti, jíž je pacient schopen ujít do bolesti,

klidové bolesti a hojení defektů.

Intramuskulární versus intraarteriální podání

Na základě provedené metaanalýzy jsme zjistili, že po intramuskulární aplikaci léčby došlo

k významnému zlepšení parametrů ABI a tcpO2, zatímco po intraarteriálním podání buněčné

léčby podobná zlepšení pozorována nebyla. Významné zlepšení bylo zaznamenáno u

hodnocení bolesti a vzdálenosti, jíž je pacient schopen ujít do bolesti, kdy mezi oběma

těmito hodnocenými parametry nebyly pozorovány žádné rozdíly. Významný rozdíl nebyl

ani v klinických charakteristikách při porovnání pacientů léčených pomocí intraarteriálního

podání nebo intraarteriálního plus intramuskulárního podání buněk.

Bezpečnostní otázky

Aspirace kostní dřeně byla pacienty velmi dobře snášena. Stimulace pomocí G-SCF byla

taktéž všeobecně dobře tolerována, s prevalentním výskytem pouze mírných vedlejších

účinků, zahrnujících příznaky charakteristické pro chřipkové onemocnění, myalgii, horečku

a bolest kostí. U tří pacientů bylo nutno ukončit léčbu pomocí vysokých dávek G-CSF

z důvodu vyskytující se bolesti na hrudi, bolesti svalů a anafylaktickým projevům. Současná

odborná literatura podporuje tvrzení, že intramuskulární podání buněk získaných z kostní

dřeně je relativně bezpečnou, proveditelnou a možná efektivní léčebnou strategií u pacientů

s onemocněním PAD, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro konvenční revaskularizační

výkon.

INTRAOPERAČNÍ PODPŮRNÁ LÉČBA KMENOVÝMI BUŇKAMI

U PACIETNŮ S KRITICKOU KONČETINOVOU ISCHÉMIÍ POMOCÍ NOVÉHO

POINT-OF-CARE PŘÍSTROJE[6]

Jednou z hlavních výhod přístroje Harvest je skutečnost, že je možno jej využít přímo na

operačním sále pro léčbu pacientů s vaskulárním onemocněním. V průběhu doby kratší než

30 minut jsou buňky připraveny pro injekční podání. Provedené srovnání přístroje

SmartPReP (Harvest) a systému Sepax (Biosafe) ukázalo, že počty kmenových buněk

v injekčně podávané mononukleární buněčné frakci a výtěžnost jsou lepší při použití

přístroje SmartPReP. Byli jsme rovněž schopni ukázat, že příprava buffy coatu pomocí

systému SmartPReP je snadnou a rychlou technikou pro obohacení kmenových buněk

z BMA. Tento automatický systém poskytuje vysokou výtěžnost a dobrou

reprodukovatelnost.

TRANSPLANTACE AUTOLOGNÍCH BUNĚK ZÍSKANÝCH Z KOSTNÍ DŘENĚ

ZVYŠUJE PERFUZI KONČETINY A SNIŽUJE VÝSKYT AMPUTACÍ

U PACIENTŮ S POKROČILOU KRITICKOU KONČETINOVOU ISCHÉMIÍ

ZPŮSOBENOU PERIFERNÍM ARTERIÁLNÍM ONEMOCNĚNÍM[7]

Jak buněčný koncentrát Ficoll, tak koncentrát Harvest obsahují CD34+ hematopoetické

buňky a endoteliální progenitorové CD133+ buňky, u nichž bylo prokázáno, že se podílí na

růstu kolaterální vaskulatury a zajišťují stabilitu zvětšených cév. Sloučenina Harvest

obsahovala malý podíl vrstvy erytrocytů, společně s vysokými hladinami destiček, kdy

žádná z těchto složek nebyla však v přípravku Ficoll přítomna. Ukázalo se, že tato frakce je

velmi bioaktivní. Je rovněž známo, že destičky podporují tvorbu kolaterálních cév, za

předpokladu, že jsou přítomny mononukleární buňky.

BEZPEČNOST A EFEKTIVITA LÉČBY POMOCÍ AUTOLOGNÍCH BUNĚK

                                                                                                               [6] Kolvenbach K, et al. Ann Vasc Surg (2010). [7] Amann B, et al. Cell Transplantation (2009).

U PACIENTŮ S KRITICKOU KONČETINOVOU ISCHÉMIÍ: VÝSLEDKY

SYSTEMATICKÉ RECENZE[8]

Byla provedena systematická recenze 45 klinických studií, včetně sedmi randomizovaných

kontrolovaných klinických studií zahrnujících celkem 1272 pacientů jimž byla podána

buněčná léčba. U pacientů na buněčné léčbě byl pozorován významně nižší výskyt amputací

v porovnání s pacienty v kontrolních skupinách, tito pacienti rovněž vykazovali efektivitu

v různých funkčních a zástupných koncových ukazatelích. U buněčné terapie byl

zaznamenán pozitivní poměr rizik a výhod v případech onemocnění CLI a může tak

představovat cenný způsob léčby, zejména u náročných pacientů, kteří nemohou podstoupit

arteriální rekonstrukční výkony.

Léčebný výkon pomocí koncentrátu aspirátu autologní kostní dřeně [BMAC]

Výkon BMAC zahrnuje přípravu místa výkonu, odběr kostní dřeně, izolaci BMAC

z aspirátu kostní dřeně a způsob místního podání.[9]

PŘÍPRAVA

Místo výkonu v oblasti lopat kosti kyčelní musí být očištěno a desinfikováno, operační pole

je nutno zarouškovat sterilními rouškami umístěnými v souladu s postupy správné klinické

praxe. V průběhu výkonu je vyžadováno monitorování vitálních známek, včetně

neinvazivního měření krevního tlaku, srdeční frekvence a saturace tcpO2. Kostní dřeň je

odebírána v intravenózní sedaci.

                                                                                                               [8] Benoit E, et al. Cell Transplantation (2013). [9] Pro podrobnější informace se podívejte do návodu k BMAC2 240-CLI.

ODBĚR

Kostní dřeň je odebírána z obou lopat kosti kyčelní, pomocí nástroje Harvest Trocar,

s využitím standardní techniky punkční aspirace. Celkem je odebráno 240 ml kostní dřeně

v malých alikvotech (10-30 ml). Odebraná dřeň je přenesena do vaku pro sběr kostní dřeně

obsahujícího antikoagulační roztok Anticoagulant Dextrose Citrate (ACD-A) a 2 ml

nefrakcionovaného heparinu obsahující 2000IU/ml.[1]

ZPRACOVÁNÍ

Odebraná kostní dřeň je filtrována pomocí makroagregátového filtru a přenesena do

zpracovatelské nádoby pro další zpracování centrifugačním systémem Harvest SmartPReP.

Separační krok využívá gradientní denzitní centrifugaci, jejímž cílem je oddělení různých

součástí kostní dřeně, včetně bílých krvinek, destiček a červených krvinek, které je

dokončeno během 15 minut. V průběhu zpracování dochází k významnému snížení podílu

červených krvinek (RBC) ve finálním koncentrátu.

PODÁNÍ

V každé zpracovatelské nádobě (PD) je možno zpracovat 60 ml aspirátu a získat tak

7-10 ml výsledného BMAC. Z tohoto důvodu je možno prostřednictvím 4 PD připravit

koncentrát o celkovém objemu 40 ml pro transplantaci.

POČTY BUNĚK PŘED A PO GRADIENTNÍ DENZITNÍ CENTRIFUGACI[10]

Typ buněk Aspirát kostní dřeně Koncentrát kostní dřeně Násobný rozdíl

CD34+ (x109/l) 0,10 ±0,01 0,49 ±0,05 5,04 ±0,46

Destičky (x103/µl) 337,22 ±42,92 1087,14 ±129,95 3,88 ±0,30

Bílé krvinky (x109/l) 17,01 ±0,83 71,07 ±0,62 4,20 ±0,17

Lymfocyty (x109/l) 2,71 ±0,16 11,30 ±0,90 4,23 ±0,24

Monocyty (x109/l) 1,18 ±0,92 4,80 ±0,35 4,27 ±0,27

Neutrofily (x109/l) 12,85 ±0,71 50,97 ±3,61 3,99 ±0,16

 

                                                                                                               [10] Procházka V, et al. Cell Transplantation (2010); hodnoty jsou uvedeny jako Průměr ±SEM pro vzorek 42 pacientů.

Případ I: Nový standard

Cell Therapy, a New Standard in Management of Chronic Critical Limb Ischemia and

Foot Ulcer. Procházka V, et al. Cell Transplantation, Vol. 19, pp. 1413–1424 (2010)

POZADÍ

Asi padesát procent pacientů s diabetem (~7% celé populace) trpí periferním arteriálním

okluzivním onemocněním, které může vést k amputaci končetiny z důvodu kritické

končetinové ischémie (CLI). Cílem naší studie bylo zabránit vysokým amputacím končetin

(MLA) v této skupině pacientů, pomocí podání koncentrátu aspirátu autologních kmenových

buněk (ABMSC).

METODY

Do studijních Skupin I a II bylo randomizováno celkem 96 pacientů s CLI a defektem

končetiny (FU). Pacienti ve Skupině I (n=42, 36 mužů, 6 žen, 66,2 ±10,6 let) podstoupili

lokální léčbu pomocí ABMSC, zatímco pacienti ve Skupině II (n=54, Kontrolní subjekty

hodnocení, 42 mužů, 12 žen, 64,1 ±8,6 let) byli léčeni standardními postupy.

VÝSLEDKY

Četnost výskytu vysokých amputací končetiny v průběhu 120 denního sledování ve Skupině I

a II dosáhla 21% a 44% (p<0,05). Zvýšení jak prstového tlaku tak

prsto-pažního indexu bylo pozorováno pouze v případě zachráněných končetin u pacientů ve

Skupině I (z 22,66 ±5,32 na 25,63 ±4,75mmHg a z 0,14 ±0,03 na 0,17 ±0,03, Průměr±SEM).

Počet CD34+ buněk v koncentrátu kostní dřeně (BMC) se snížil (Korelace, p=0,024) s věkem,

ačkoliv mezi věkem a hojením nebyla žádná korelace pozorována. Neočekávané pozorování

bylo zaznamenáno ve vztahu k výskytu lymfopenie kostní dřeně v původním koncentrátu

kostní dřeně u pacientů, u nichž došlo k selhání ABMSC léčby (21% MLA). Tento rozdíl byl

statisticky významný (p<0,040).

ZÁVĚR:

Výsledkem léčby pomocí ABMSC byla záchrana končetiny u 79% pacientů trpících kritickou

končetinovou ischémií spojenou s výskytem defektu nohy. Ve zbývajících

21% pacientů byly identifikovány lymfopenie a trombocytopenie jako potenciální kauzativní

faktory ukazující, že alespoň částečná korekce s destičkovými náhradami může pro pacienty

představovat výhodu.

Všichni pacienti (n=96)

BMAC (Skupina I, n=42)

Kontrolní skupina (Skupina II, n=54)

p

Mortalita (120 dnů) 13 (13,5%) 5 (12%) 8 (14,8%)

Vysoké amputace končetin (120 dnů)

35 (36,4%) 9 (21%) 26 (44%) (<0,05)

Kotníko-pažní index (ABI)[1]

0,6 0,78 0,21 0,022

Perfuzní kožní tlak (SPP)[1]

70,2 110,4 30,0 0,015

       

                                                                                                               [1] Další informace mohou být poskytnuty autory.

 

SmartPReP 2 System

Case

Rep

orts

Product Codes

Supplementary Information to Certifi cate No. CE 61857:The Harvest SmartPReP 2 Bone Marrow Aspiration Concentrate System (BMAC2) is intended to be used at point-of-care for the safe and rapid preparation of an autologous nucleated cell concentrate from Bone Marrow Aspirate (BMA) for administration into ischemic tissues of the aff ected limb due to No-Option Critical Limb Ischemia (NO-CLI).

Case II: Methods of DeliveryCase I: The New Standard

HealthLink Europe Services BV | De Tweeling 20-22 | 5215 MC’s-Hertogenbosch | The Netherlands

www.harvesttech.com

This brochure is for international use only and is not for distribution in the USA. It is intended for the sole use and benefi t of the Harvest Technologies sales force and physicians; it is not to be redistributed, du-plicated or disclosed without the express written consent of Harvest. All trademarks herein are the property of Harvest Technologies Corp. unless otherwise indicated. For detailed product information, including surgical techniques, indications, contraindications, warnings, precautions and potential adverse eff ects, please contact your Harvest sales partner or see Harvest Technologies‘ website at www.harvesttech.com. D

OC0

0202

-A 0

2/14

TECHNOLOGY

• Dedicated microprocessor controlled centrifuge• Patented fl oating shelf technology optimally separates biological cellular components

QUALITY

• Complete automation ensures high degree of effi ciency & reproducibility• Reduces incidence of operator inconsistency associated with manual techniques

SAFETY

• Completely autologous system• Designed to be used point-of-care reducing contamination risks• High degree of sterility (closed process system)

SIMPLICITY

• Point-of-care processing• Easily transportable• Does not require dedicated trained personnel

EFFICIENCY

• High degree of process effi ciency allows the system to concentrate a clinically viable number of cells• Titrate fi nal volume as desired

RAPIDITY

• Process time for biologic concen- trates is less than 15 minutes• Can be used intraoperatively (point-of-care setting)

Leading Advancements in Autologous Cell Therapy

BACKGROUNDStem-cell therapy has been proposed to be an al-ternative therapy in patients with critical limb ische-mia (CLI), not eligible for endovascular or surgical revascularization. We compared the therapeutic eff ects of intra-muscular (IM) and intra-arterial (IA) delivery of bone marrow cells (BMCs) and investiga-ted the factors associated with therapeutic benefi ts.

METHODSForty-one patients (mean age = 66 ±10 years, 35 males) with advanced CLI (Rutherford category 5 and 6) not eligible for revascularization were ran-domized to treatment with 40ml BMCs using local IM (n=21) or selective IA infusion (n=20). Primary end points were limb salvage and wound healing.Secondary endpoints were changes in transcuta-neous oxygen pressure (tcpO2), quality-of-life questionnaire (EQ5D), ankle brachial index (ABI), and pain scale (0-10). Patients with limb salvage and wound healing were considered to be respon-ders to BMC therapy.

RESULTSAt 6-month follow-up, overall limb salvage was 73% (27/37) and 10 subjects underwent major amputa-tion. Four patients died unrelated to stem-cell the-rapy. There was signifi cant improvement in tcpO2 (15 ±10 to 29 ±13mmHg, p<0.001), pain scale (4.4 ±2.6 to 0.9 ±1.4, p<0.001) and EQ5D (51 ±15 to 70 ±13, p<0.001), and a signifi cant decrease in the Rutherford category of CLI (5.0 ±0.2 to 4.3 ±1.6,p<0.01). There were no diff erences among func-tional parameters in patients undergoing IM vs. IA delivery. Responders (n=27) were characterized by higher CD34+ cell counts in the bone marrow concentrate (29 ±15×10⁶ vs. 17 ±12×10⁶, p<0.05) despite a similar number of total nucleated cells (4.3 ±1.4×10⁹ vs. 4.1 ±1.2×10⁹, p=0.66), and by a lower level of C-reactive protein (18 ±28 vs. 100 ±96mg/L, p<0.05) as well as serum leukocytes (8.3 ±2.1×10⁹/L vs. 12.3 ±4.5×10⁹/L, p<0.05) as compared with non-responders (10 patients).

BACKGROUNDFifty percent of diabetics (~7% of general popula-tion) suff er from peripheral arterial occlusive di-sease, which may lead to amputation due to criti-cal limb ischemia (CLI). The aim of our study was to prevent major limb amputation (MLA) in this group of patients using a local application of autologous bone marrow stem cells (ABMSC) concentrate.

METHODSA total of 96 patients with CLI and foot ulcer (FU) were randomized into Group I and II. Patients in Group I (n=42, 36 males, 6 females, 66.2 ±10.6 years) underwent local treatment with ABMSC while those in Group II (n=54, Control, 42 males, 12 females, 64.1 ±8.6 years) received standard medical care.

RESULTSThe frequency of major limb amputation in Group Iand II was 21% and 44% within the 120 days of follow up, respectively (p<0.05). Only in salvaged limbs of Group I both toe pressure and toe bra-chial index increased (from 22.66 ±5.32 to 25.63 ±4.75mmHg and from 0.14 ±0.03 to 0.17 ±0.03, respectively, Mean ±SEM). The CD34+ cell counts in bone marrow concentrate (BMC) decreased (Cor-relation, p=0.024) with age, even though there was no correlation between age and healing. An unex-pected fi nding was made relative to bone marrow lymphopenia in the initial bone marrow concen-trates in patients who failed ABMSC therapy (21% of MLA). This diff erence was statistically signifi cant (p<0.040).

No Diff erence in Intra-arterial and Intra-muscular Delivery of Autologous Bone Marrow Cells [...]Klepanec A, et al. Cell Transplantation, Vol. 21, pp. 1909–1918 (2012)

Cell Therapy, a New Standard in Management of Chronic Critical Limb Ischemia and Foot Ulcer.Procházka V, et al. Cell Transplantation, Vol. 19, pp. 1413–1424 (2010)

CONCLUSION: ABMSC therapy results in 79% limb salvage in patients suff ering from CLI and FU. In the remaining 21% lymphopenia and thrombocytopenia were identifi ed as potential causative factors sugge-sting that at least a partial correction with platelet supplementation may be benefi cial

CONCLUSION: Both IM and IA delivery of autologous stem cells are eff ective therapeutic strategies in pa-tients with CLI. A higher concentration of CD34+ cells and a lower degree of infl ammation are associated with better clinical therapeutic responses.

SMARTPREP 2 SYSTEM

SMP2-230-04 SmartPReP 2 Multi-Biologic Concentrate Centrifuge (230V) with 4-Place RotorWS-2 Mobile Workstation for SmartPReP 2 Centrifuge

BONE MARROW ASPIRATE CONCENTRATE (BMAC) STERILE DISPOSABLE PRODUCTS

BMAC2 30-02 BMAC Process Kit 30mI (produces 3-4ml concentrate from 30mI marrow)BMAC2 60-01 BMAC Process Kit 60mI (produces 7-10ml concentrate from 60ml marrow)BMAC2 120-01 BMAC Process Kit 120mI (produces 14-20ml concentrate from 120ml marrow)BMAC2 180-01 BMAC Process Kit 180mI (produces 21-30ml concentrate from 180ml marrow)BMAC2 240-01 BMAC Process Kit 240mI (produces 28-40ml concentrate from 240ml marrow)BMAC2 240-CLI BMAC Process Kit 240mI for No-Option Critical Limb lschemia Therapy

All Patients(n=41)

Intra-muscular (Group A, n=21)

Intra-arterial (Group B, n=20)

p (IM vs. IA)

Mortality (6 months) 4 (10%) 3 (14%) 1 (5%) 0.6

Major limb amput. (6 months) 10/37 (27%) 5/18 (28%) 5/19 (26%) 1.0

Mortality (12 months) [1] 7 (17%) 3 (14%) 4 (24%) 0.7

Major limb amput. (12 months) [1] 10/34 (29%) 5/18 (28%) 5/16 (31%) 1.0

All Patients(n=96)

BMAC(Group I, n=42)

Control(Group II, n=54)

p

Mortality (120 days) 13 (13.5%) 5 (12%) 8 (14.8%)

Major limb amputations (120 days) 35 (36.4%) 9 (21%) 26 (44%) (<0.05)

Ankle brachial index (ABI) [1] 0.6 0.78 0.21 0.022

Skin perfusion pressure (SPP) [1] 70.2 110.4 30.0 0.015

Intra-muscular BMAC Delivery Intra-arterial BMAC Delivery

Before (tcpO2=10mmHg) 6 months (tcpO2=36mmHg)6 months (tcpO2=42mmHg)Before (tcpO2=4mmHg)Before Day 10 [1] Day 30 [1] Day 60 [1] Pre-Treatment Post-Treatment

Harvest Technologies Corporation40 Grissom Road, Suite 100Plymouth, MA 02360, USATel.: +1 508 732 7500Fax: +1 508 732 0400

Harvest Technologies GmbHZehntfeldstr. 240a81825 Munich, GermanyTel.: +49 (0)89 43 77 78-0Fax: +49 (0)89 43 77 78-10

EC REP

HARVEST BMACAdvanced Critical Limb Ischemia – From ”No-Option“ to New Option

0086

[1] Additional information kindly provided by the authors.[1] Additional information kindly provided by the authors.

Případ II: Způsob podání

No Difference in Intra-arterial and Intra-muscular Delivery of Autologous Bone

Marrow Cells . Klepanec A, et al. Cell Transplantation, Vol. 21, pp. 1909–1918 (2012)

POZADÍ

Léčba pomocí kmenových buněk byla popisována jako alternativní způsob léčby

u pacientů s kritickou končetinovou ischémií (CLI), kteří nejsou vhodnými kandidáty pro

endovaskulární nebo chirurgickou revaskularizační léčbu. V naší práci jsme porovnávali

léčebný efekt intramuskulárního (IM) a intraarteriálního (IA) podání buněk z kostní dřeně

(BMC) a zkoumali jsme faktory související s terapeutickými výhodami.

METODY

Do studie bylo zařazeno celkem 41 pacientů (průměrný věk = 66 ±10 let, 35 mužů)

s pokročilou kritickou končetinovou ischémií (kategorie 5 a 6 podle Rutherforda), kteří

nebyli indikováni k revaskularizační léčbě. Pacienti byli randomizováni do léčebných skupin

se 40 ml BMC podanými prostřednictvím IM (n=21) nebo selektivní IA infuze (n=20).

Primárními koncovými ukazateli byly záchrana končetiny a hojení defektu. Sekundární

ukazatele představovaly změny v hodnotách transkutánního tlaku kyslíku (tcpO2), dotazníku

kvality života (EQ5D), kotníko-pažního indexu (ABI) a hodnocení bolesti na škále (0-10).

Pacienti, u nichž došlo k záchraně končetiny a byly patrny známky hojení byli považováni za

respondéry na léčbu pomocí BMC.

VÝSLEDKY

Při sledování s odstupem 6 měsíců od provedení výkonu bylo možno pozorovat záchranu

končetiny u 73% (27/37) pacientů, u 10 pacientů bylo nutno provést vysokou amputaci.

Celkem čtyři pacienti zemřeli, avšak bez souvislosti s léčbou kmenovými buňkami. Bylo

možno pozorovat významné zlepšení hodnot tcpO2 (z 15 ±10 na 29 ±13mmHg, p<0,001),

hodnocení bolesti na škále (z 4,4 ±2,6 na 0,9 ±1,4, p<0,001), hodnocení pomocí dotazníku

kvality života EQ5D (z 51 ±15 na 70 ±13, p<0,001) a rovněž významné snížení kategorie

onemocnění CLI podle Rutherforda (z 5,0 ±0,2 na 4,3 ±1,6, p<0,01). Nebyly zaznamenány

žádné rozdíly v hodnocení parametrů funkčnosti u pacientů podstupujících IM vs. IA podání.

Respondéři (n=27) byli charakterizováni vyššími počty CD34+ buněk v koncentrátu kostní

dřeně (29 ±15×106 vs. 17 ±12×106, p<0,05) a to i přes obdobný celkový počet jaderných

buněk (4,3 ±1,4×109 vs. 4,1 ±1,2×109, p=0,66) a dále rovněž nižší hladinou C-reaktivního

proteinu (18 ±28 vs. 100 ±96mg/l, p<0,05), jakož i hladinou leukocytů v séru (8,3 ±2,1×109/l

vs. 12,3 ±4,5×109/l, p<0,05) v porovnání s nerespondujícími (10 pacienty).

ZÁVĚR:

Jak IM tak IA způsob podání autologních buněk představují efektivní léčebné strategie

u pacientů s onemocněním CLI. Vyšší koncentrace CD34+ buněk a nižší míra zánětlivých

komplikací jsou spojeny s lepší klinickou odpovědí na léčbu.

Všichni pacienti (n=41)

BMAC (Skupina A, n=21)

Kontrolní skupina (Skupina B, n=20)

p (IM vs. IA)

Mortalita (6 měsíců) 4 (10%) 3 (14%) 1 (5%) 0,6

Vysoké amputace

končetin (6 měsíců)

10/37 (27%) 5/18 (28%) 5/19 (26%) 1,0

Mortalita (12 měsíců) [1] 7 (17%) 3 (14%) 4 (24%) 0,7

Vysoké amputace

končetin (12 měsíců) [1]

10/34 (29%) 5/18 (28%) 5/16 (31%) 1,0

Intramuskulární podání BMAC Intraarteriální podání BMAC

SmartPReP 2 System

Case

Rep

orts

Product Codes

Supplementary Information to Certifi cate No. CE 61857:The Harvest SmartPReP 2 Bone Marrow Aspiration Concentrate System (BMAC2) is intended to be used at point-of-care for the safe and rapid preparation of an autologous nucleated cell concentrate from Bone Marrow Aspirate (BMA) for administration into ischemic tissues of the aff ected limb due to No-Option Critical Limb Ischemia (NO-CLI).

Case II: Methods of DeliveryCase I: The New Standard

HealthLink Europe Services BV | De Tweeling 20-22 | 5215 MC’s-Hertogenbosch | The Netherlands

www.harvesttech.com

This brochure is for international use only and is not for distribution in the USA. It is intended for the sole use and benefi t of the Harvest Technologies sales force and physicians; it is not to be redistributed, du-plicated or disclosed without the express written consent of Harvest. All trademarks herein are the property of Harvest Technologies Corp. unless otherwise indicated. For detailed product information, including surgical techniques, indications, contraindications, warnings, precautions and potential adverse eff ects, please contact your Harvest sales partner or see Harvest Technologies‘ website at www.harvesttech.com. D

OC0

0202

-A 0

2/14

TECHNOLOGY

• Dedicated microprocessor controlled centrifuge• Patented fl oating shelf technology optimally separates biological cellular components

QUALITY

• Complete automation ensures high degree of effi ciency & reproducibility• Reduces incidence of operator inconsistency associated with manual techniques

SAFETY

• Completely autologous system• Designed to be used point-of-care reducing contamination risks• High degree of sterility (closed process system)

SIMPLICITY

• Point-of-care processing• Easily transportable• Does not require dedicated trained personnel

EFFICIENCY

• High degree of process effi ciency allows the system to concentrate a clinically viable number of cells• Titrate fi nal volume as desired

RAPIDITY

• Process time for biologic concen- trates is less than 15 minutes• Can be used intraoperatively (point-of-care setting)

Leading Advancements in Autologous Cell Therapy

BACKGROUNDStem-cell therapy has been proposed to be an al-ternative therapy in patients with critical limb ische-mia (CLI), not eligible for endovascular or surgical revascularization. We compared the therapeutic eff ects of intra-muscular (IM) and intra-arterial (IA) delivery of bone marrow cells (BMCs) and investiga-ted the factors associated with therapeutic benefi ts.

METHODSForty-one patients (mean age = 66 ±10 years, 35 males) with advanced CLI (Rutherford category 5 and 6) not eligible for revascularization were ran-domized to treatment with 40ml BMCs using local IM (n=21) or selective IA infusion (n=20). Primary end points were limb salvage and wound healing.Secondary endpoints were changes in transcuta-neous oxygen pressure (tcpO2), quality-of-life questionnaire (EQ5D), ankle brachial index (ABI), and pain scale (0-10). Patients with limb salvage and wound healing were considered to be respon-ders to BMC therapy.

RESULTSAt 6-month follow-up, overall limb salvage was 73% (27/37) and 10 subjects underwent major amputa-tion. Four patients died unrelated to stem-cell the-rapy. There was signifi cant improvement in tcpO2 (15 ±10 to 29 ±13mmHg, p<0.001), pain scale (4.4 ±2.6 to 0.9 ±1.4, p<0.001) and EQ5D (51 ±15 to 70 ±13, p<0.001), and a signifi cant decrease in the Rutherford category of CLI (5.0 ±0.2 to 4.3 ±1.6,p<0.01). There were no diff erences among func-tional parameters in patients undergoing IM vs. IA delivery. Responders (n=27) were characterized by higher CD34+ cell counts in the bone marrow concentrate (29 ±15×10⁶ vs. 17 ±12×10⁶, p<0.05) despite a similar number of total nucleated cells (4.3 ±1.4×10⁹ vs. 4.1 ±1.2×10⁹, p=0.66), and by a lower level of C-reactive protein (18 ±28 vs. 100 ±96mg/L, p<0.05) as well as serum leukocytes (8.3 ±2.1×10⁹/L vs. 12.3 ±4.5×10⁹/L, p<0.05) as compared with non-responders (10 patients).

BACKGROUNDFifty percent of diabetics (~7% of general popula-tion) suff er from peripheral arterial occlusive di-sease, which may lead to amputation due to criti-cal limb ischemia (CLI). The aim of our study was to prevent major limb amputation (MLA) in this group of patients using a local application of autologous bone marrow stem cells (ABMSC) concentrate.

METHODSA total of 96 patients with CLI and foot ulcer (FU) were randomized into Group I and II. Patients in Group I (n=42, 36 males, 6 females, 66.2 ±10.6 years) underwent local treatment with ABMSC while those in Group II (n=54, Control, 42 males, 12 females, 64.1 ±8.6 years) received standard medical care.

RESULTSThe frequency of major limb amputation in Group Iand II was 21% and 44% within the 120 days of follow up, respectively (p<0.05). Only in salvaged limbs of Group I both toe pressure and toe bra-chial index increased (from 22.66 ±5.32 to 25.63 ±4.75mmHg and from 0.14 ±0.03 to 0.17 ±0.03, respectively, Mean ±SEM). The CD34+ cell counts in bone marrow concentrate (BMC) decreased (Cor-relation, p=0.024) with age, even though there was no correlation between age and healing. An unex-pected fi nding was made relative to bone marrow lymphopenia in the initial bone marrow concen-trates in patients who failed ABMSC therapy (21% of MLA). This diff erence was statistically signifi cant (p<0.040).

No Diff erence in Intra-arterial and Intra-muscular Delivery of Autologous Bone Marrow Cells [...]Klepanec A, et al. Cell Transplantation, Vol. 21, pp. 1909–1918 (2012)

Cell Therapy, a New Standard in Management of Chronic Critical Limb Ischemia and Foot Ulcer.Procházka V, et al. Cell Transplantation, Vol. 19, pp. 1413–1424 (2010)

CONCLUSION: ABMSC therapy results in 79% limb salvage in patients suff ering from CLI and FU. In the remaining 21% lymphopenia and thrombocytopenia were identifi ed as potential causative factors sugge-sting that at least a partial correction with platelet supplementation may be benefi cial

CONCLUSION: Both IM and IA delivery of autologous stem cells are eff ective therapeutic strategies in pa-tients with CLI. A higher concentration of CD34+ cells and a lower degree of infl ammation are associated with better clinical therapeutic responses.

SMARTPREP 2 SYSTEM

SMP2-230-04 SmartPReP 2 Multi-Biologic Concentrate Centrifuge (230V) with 4-Place RotorWS-2 Mobile Workstation for SmartPReP 2 Centrifuge

BONE MARROW ASPIRATE CONCENTRATE (BMAC) STERILE DISPOSABLE PRODUCTS

BMAC2 30-02 BMAC Process Kit 30mI (produces 3-4ml concentrate from 30mI marrow)BMAC2 60-01 BMAC Process Kit 60mI (produces 7-10ml concentrate from 60ml marrow)BMAC2 120-01 BMAC Process Kit 120mI (produces 14-20ml concentrate from 120ml marrow)BMAC2 180-01 BMAC Process Kit 180mI (produces 21-30ml concentrate from 180ml marrow)BMAC2 240-01 BMAC Process Kit 240mI (produces 28-40ml concentrate from 240ml marrow)BMAC2 240-CLI BMAC Process Kit 240mI for No-Option Critical Limb lschemia Therapy

All Patients(n=41)

Intra-muscular (Group A, n=21)

Intra-arterial (Group B, n=20)

p (IM vs. IA)

Mortality (6 months) 4 (10%) 3 (14%) 1 (5%) 0.6

Major limb amput. (6 months) 10/37 (27%) 5/18 (28%) 5/19 (26%) 1.0

Mortality (12 months) [1] 7 (17%) 3 (14%) 4 (24%) 0.7

Major limb amput. (12 months) [1] 10/34 (29%) 5/18 (28%) 5/16 (31%) 1.0

All Patients(n=96)

BMAC(Group I, n=42)

Control(Group II, n=54)

p

Mortality (120 days) 13 (13.5%) 5 (12%) 8 (14.8%)

Major limb amputations (120 days) 35 (36.4%) 9 (21%) 26 (44%) (<0.05)

Ankle brachial index (ABI) [1] 0.6 0.78 0.21 0.022

Skin perfusion pressure (SPP) [1] 70.2 110.4 30.0 0.015

Intra-muscular BMAC Delivery Intra-arterial BMAC Delivery

Before (tcpO2=10mmHg) 6 months (tcpO2=36mmHg)6 months (tcpO2=42mmHg)Before (tcpO2=4mmHg)Before Day 10 [1] Day 30 [1] Day 60 [1] Pre-Treatment Post-Treatment

Harvest Technologies Corporation40 Grissom Road, Suite 100Plymouth, MA 02360, USATel.: +1 508 732 7500Fax: +1 508 732 0400

Harvest Technologies GmbHZehntfeldstr. 240a81825 Munich, GermanyTel.: +49 (0)89 43 77 78-0Fax: +49 (0)89 43 77 78-10

EC REP

HARVEST BMACAdvanced Critical Limb Ischemia – From ”No-Option“ to New Option

0086

[1] Additional information kindly provided by the authors.[1] Additional information kindly provided by the authors.

Systém SmartPReP 2

TECHNOLOGIE • Specializovaná, mikroprocesorem kontrolovaná centrifuga • Patentovaná „floating shelf“ technologie, která optimálním způsobem separuje

biologické buněčné složky

KVALITA ��� • Plně automatizovaný systém zajišťuje vysoký stupeň efektivity a reprodukovatelnosti • Snižuje incidenci inkonzistencí způsobených obsluhou souvisejících s manuálními

technikami

BEZPEČNOST • Plně autologní systém • Navržen pro použití point-of-care, což snižuje rizika kontaminace • Vysoký stupeň sterility (uzavřený systém zpracování)

JEDNODUCHOST • Zpracování technikou point-of-care • Snadno přenosný • Nevyžaduje specializovanou obsluhu

EFEKTIVITA • Vysoký stupeň efektivity procesu zpracování umožňuje systému provádět koncentraci

klinicky viabilního počtu buněk • Titrace finálního objemu dle potřeby

RYCHLOST • Doba zpracování je biologické koncentráty kratší než 15 minut • Systém je možno použít v průběhu operačního výkonu (point-of-care)    

Kódy výrobku

SMARTPREP 2 SYSTEM

SMP2-230-04 Centrifuga SmartPReP 2 pro přípravu multi-biologických koncentrátů (230V) s rotorem se 4 pozicemi

WS-2 Mobilní pracovní stanice pro centrifugu SmartPReP 2

STERILNÍ JEDNORÁZOVÉ VYBAVENÍ PRO PŘÍPRAVU KONCENTRÁTU ASPIRÁTU KOSTNÍ DŘENĚ (BMAC)

BMAC2 30-02 Sada pro zpracování BMAC 30 ml (zpracuje 3-4ml koncentrátu ze 30 ml kostní dřeně)

BMAC2 60-01 Sada pro zpracování BMAC 60 ml (zpracuje 7-10ml koncentrátu ze 60 ml kostní dřeně)

BMAC2 120-01 Sada pro zpracování BMAC 120 ml (zpracuje 14-20ml koncentrátu ze 120 ml kostní dřeně)

BMAC2 180-01 Sada pro zpracování BMAC 180 ml (zpracuje 21-30ml koncentrátu ze 180ml kostní dřeně)

BMAC2 240-01 Sada pro zpracování BMAC 240 ml (zpracuje 28-40ml koncentrátu z 240ml kostní dřeně)

BMAC2 240-CLI Sada pro zpracování BMAC 240 ml pro léčbu No-Option kritické končetinové ischémie

Doplňující informace k certifikátu č. CE 61857: Systém Harvest SmartPReP 2 pro zpracování koncentrátu aspirátu kostní dřeně (BMAC2) je určen pro použití point-of-care pro bezpečnou a rychlou přípravu koncentrátu autologních jaderných buněk z aspirátu kostní dřeně (BMA) pro podání do ischemických tkání postižené končetiny u pacientů s onemocněním kritickou končetinovou ischémií (NO-CLI).

Harvest Technologies Corporation 40 Grissom Road, Suite 100 Plymouth, MA 02360, USA Tel.: +1 508 732 7500 Fax: +1 508 732 0400

Harvest Technologies GmbH Zehntfeldstr. 240a 81825 Mnichov, Spolková republika Německo Tel.: +49 (0)89 43 77 78-0 Fax: +49 (0)89 43 77 78-10

HealthLink Europe Services BV | De Tweeling 20-22 | 5215 MC’s-Hertogenbosch | Nizozemí

Tento informační materiál je určen pouze pro mezinárodní použití a nikoli pro distribuci na území Spojených států Amerických. Materiál je dále určen výhradně k použití ve prospěch prodejních aktivit společnosti Harvest Technologies a lékařů; materiál není určen k opakované distribuci a nesmí být kopírován ani šířen bez výslovného písemného svolení společnosti Harvest. Veškeré ochranné známky obsažené v tomto materiálu jsou vlastnictvím společnosti Harvest Technologies Corp., pokud není v textu uvedeno jinak. Pro podrobné informace, včetně chirurgických technik, indikací, kontraindikací, varování, opatření a potenciálních nežádoucích účinků kontaktujte prosím obchodního zástupce společnosti Harvest nebo se podívejte na internetové stránky společnosti Harvest Technologies na adrese www.harvesttech.com.