Transplantasyon Sonrası

İmmünolojik takip

Dr Rahmi Yılmaz

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

Transplant böbreği ve yaşam süresi

SDBH için en iyi tedavi seçeneği transplantasyondur.

Modern immün supresif ajanlar akut rejeksiyonoranlarını düşürerek kısa dönem transplantsonuçlarını olumlu yönde etkilemiştir.

5 yılın üzerindeki uzun dönem transplant böbrek yaşam süresi ise değişmemiştir.

Son dönem böbrek hastalığının en sık nedenlerinden bir tanesi transplant böbreğinde yetmezlik gelişmesi olmuştur.

CTS Collaborative Transplant Study. Accessed 5 May, 2009 at: http://ctstransplant.org.

Nakil böbreği yasam süresi

Transplant böbreği ve yaşam süresi

Trans sonrası hemodiyaliz tedavisi düşük yaşam kalitesi ve ölüm riskini artırmaktadır.

Maliyeti artırmakta, immünolojik hassasiyet nedeni ile retransplant şansı azalmaktadır.

US Renal Data System data: böbrek kaybı sonrası 10 yıllık yaşam süresi %40 iken trans hastalarında bu oran %75 olarak belirtilmektedir.

Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant. 2002;2(10):970-974.

Kanada organ replasman registrey dtasına göre nakil böbreği kaybı mortalitede 3 kat artışa neden olmaktadır.Knoll G, Muirhead N, Trpeski L, Zhu N, Badovinac K. Am J Transplant. 2005;5(7):1719-1724

Transplant böbrek kaybı nedenleri

Rejeksiyon

İlaç yan etkileri

Rejeksiyon ve risk faktörleri

Organ nakli hastalar için risk taşımaktadır.

Transplante organ diğer bireylerden (allograft) alınmaktadır.

Transplante organlar içerisindeki kontamine hücreler alıcıda farklı antijenlerin ekspresyonuna neden olur.

Bu yabancı antijenler hücresel ve hümoralimmün sistemin alıcı da aktivasyonuna neden olmaktadır.

En önemli risk faktörleri

ABO kan grubu antijenleri

HLA (human leukocyte antigen) A, B, ve

DR gen lokusları nın kodladığı;

MHC (major histocompatibility

complex) antijenleri en güçlü risk faktörleridir.

Transplant alıcısının donöre karşı geliştirdiği immün reaksiyon allograftrejeksiyonu ile sonlanmaktadır.

Rejeksiyondan korunma

Transplantasyon sonrası gelişen donör

hücrelerine karşı gelişen selüler ve

hümoral immün reaksiyonlar akut veya

kronik böbrek rejeksiyonuna neden

olmaktadır.

İmmün suresif ilaçlar ömür boyu

profilaktik olarak verilmektedir.

İmmünsupresif ilaç ve riskleri

Under veya oversupression riski vardır.

Undersupression; akut veya kronik rejeksiyon

rejeksiyon riski artar.

Oversupression; infeksiyon, kanser ve ilaç yan

etkileri artar.

Nefrotoksisite, diyabet,

ateroskleroz,hiperlipidemi, ve hipertansiyon.

İmmünsupresif ilaç ve riskleri

İlk yıl içinde ölen hastaların %35’i

infeksiyondan kaybedilmektedir.

İlk yıl içinde ölenlerin %5’i 5yıl içinde

ölenlerin %20’si kanserden

kaybedilmektedir. Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant. 2002;2(10):970-974.

İmmünsupresif ilaç doz

ayarlaması Kiloya (steroidler), plazma düzeylerine

(kalsinörin inhibitörleri) göre immünsupresif ilaçların dozları empirikolarak ayarlanmaktadır.

Mikofenolik asit inosine monophosphatedehydrogenase aktivitesine göre,

T cell deplesyonu yapan ajanlar (ATG) kandaki T lenfosit subgruplarınınsayılarına göre ayarlanmaktadır.

A. Koch, et al, J Heart Lung Transplant 24: 708–713, 2005.

İmmünolojik açıdan hedefler

Enfeksiyon riski için en az immün

supresyon;

Rejeksiyonu engelleyecek kadar yeterli

immünsupresyon;

Graft kabulünü takiben minimal idame

tedavisi;

Graft toleransı gelişmiş hastalarda

immünsupresyonun kesilmesi….

İmmünolojik açıdan hedefler

Bu nedenlerle klinisyenlere optimum

immün yanıt sağlayacak, tedavi için

kılavuzluk yapacak biyomarkerlara ihtiyaç

duyulmaktadır.

Transplant hastalarında ne

monitörize edilmelidir?

İmmün yanıt; allojenik organ grefti

üzerindeki MHC I ve II alellerine karşı

direk veya indirek yolla alıcının CD8+ ve

CD4+ T hücreleri tarafından

oluşturulmaktadır.

Bu yüzden T hücre popülasyonlarının

dağılımı, aktif hücreler tarafından

salgılanan sitokinler monitörize

edilmelidir.

Transplant hastalarında ne

monitörize edilmelidir? T hücrelerinin dışında innate ve adaptif

immün yanıt yanıt gelşiminde rol alan

dendritik hücreler, natural killer hücreler,

ve B hücreleri monitörize edilmelidir.

Transplant hastalarında ne

monitörize edilmelidir?

Transplant hastaları nasıl

monitörize edilir? Hangi kompartmanda (doku, kan, idrar)

monitörizasyon yapılacak;

Hangi yöntem (assay) tercih edilecek;

karar verilmelidir.

Transplant hastaları nasıl

monitörize edilir?

Biyopsi iyi bir yöntem olmakla

birlikte kronik inflamasyon ve

fibrozisi tetiklemektedir.

Teknik yöntemler

Enzim linked immunosorbent assay(serum ve idrar)

Genom-based transkripsiyon analizi

T hücre profil analizi

Protein expression analizi

B hücre reseptör dağılımı

Fonksiyonel assay: Elispot ve Trans-vivogecikmiş tip hipersensitivite yanıt değerlendirmesi

Monitörizasyon için

Kullanılan Parametreler

Sitokinler

NFAT (nuclear factor of activated T cells)

regulated gene ekspression (IL-2, IFN-

gama, GM-CSF) siklosporin ve

tacrolimusun doz ayarlamasında

kullanılmaktadır.

İlacı takiben düşük rezidüel salınım kanser ve

enfeksiyon riski artışına (<%30) neden olurken;

yüksek residüel salınım rejeksiyonla sonuçlanabilir.

Sitokin genotipleri

Sitokin gen polimorfizmleri yüksek

intermediate ve düşük salımımlı olanlar

olarak sınıflanmaktadır.

IL-18 pro inflamatuar bir sitokin olup

özellikle IFN-γ üretimini artırmaktadır.

IL-18, IL-10, TNF-308 gen

polimorfizmleri ve akut rejeksiyon ve

greft yaşam süresi arasında arasında ilişki

olduğu bildirilmektedir.

IL-18 serumdüzeyleri ve akut

rejeksiyon

IFN-γ ELISPOT

Enzyme-linked immunosorbent spot (ELISPOT) tekniğinin gelişmesi ile alloantijen spesifik memory T hücreleri tespit edilmektedir.

Bekleme listelerindeki hastalarda panel reactive memory T hücre reaktivitesiPRA’dan bağımsız olarak (PRT) hesaplanabilmektedir.

Donör reaktif memory T hücrelerinin yüksekliği rejeksiyon riskini artırmaktadır.

1 Yıllık graft survival varlığı memory T hücrelerinin

daha yüksek olduğu grupta daha az olarak bulunmuştur.

Memory T hücreleri ve akut

rejeksiyon

sCD30 plazma düzeyleri

CD30 molekülü TNF reseptör ailesinden

bir moleküldür.

Aktif T hücrelerinin membranından

salınarak soluble form oluşmaktadır.

CD30 düzeyleri ve transplant rejeksiyonu

ve graft ömrü arasında ilişki olduğu ifade

edilmektedir.

Akut rejeksiyon ve sCD30

sCD30 ve greft survival

Kan ATP düzeyleri

(CylexR ImmuKnowTMAssay)

T hücre immün aktivasyonu; stimülasyona bağlı CD4 T hücrelerinden ATP salınımına (iATP) dayanılarak hesap edilebilmektedir.

Bu sayede oversupresyon veya undersupresyondeğerlendirmesi yapılabilmektedir.

İmmün supresif hastalarda lenfosit reaktivitesiölçümü için FDA tarafından onaylanmıştır.

Yüksek iATP düzeylerinin akut rejeksiyonladüşük iATP düzeylerinin ise mortalite ve infeksiyon ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir.

iATP rejeksiyon ve enfeksiyon ilişkisi

Indolamin 2,3-Dioksigenaz (IDO)

Aktivitesi

IDO immünomodülatör bir enzimdir.

T hücre ilişkili inflamasyonu

baskılamaktadır.

Serum kinürenin/triptofan oranı IDO

aktivitesinin belirlenmesinde

kullanılmaktadır.

Kinürenin/trp oranı artışı rejeksiyon

ilişkili görülmektedir. G. Brandacher et al. Kidney Int 71: 60–67, 2007.

Kemotaktik monositler

Kemokinlerden monosit kemotaktik peptid-1 (MCP-1)’in

idrarda yüksekliği ile greft rejeksiyonu arasında ilişki

gösterilmiştir.

İdrar mikro-RNA çalışmaları

İdrarda perforin ve granzyme B ölçümleri

ile rejeksiyon arasında ilişki saptanmıştır.

Uzun dönem allogreft yaşam süresi için

bir belirteç olabileceği ifade edilmektedir.

İdrarda CXCL10 (IP-10) ile kısa dönem

ve uzun dönem greft fonksiyonları

arasında ilişki olabileceği bildirilmektedir.

Granzyme ve perforin ve rejeksiyon

İmmün regülatör T hücreleri

CD4+ CD25+ regülatör Thücreleri ve

CD8+ CD28+ supressör T hücreleri

tolerans gelişiminde rol oynamaktadır.

İmmün regülatör T hücreleri

Biyopsi materyalinde

CD4+CD25+Foxp3+ regülatör T

hücrelerinin varlığı donor spesifik

yanıtsızlık ile ilişkilendirilmektedir.

Foxp3 ve greft survival

Humoral rejeksiyon riski artmaktadır.

CD8+CD28- supressör lenfositler

Supressör T hücrelerinin varlığı immün supresif

ilaç kesilmesi için bir indikatör olabilir.

HLA ve non HLA antikorları

Transplantasyon sonrası denova anti-HLA antikorlarının gelişimi ister donör spesifik olsun ister non spesifik olsun greftömrünün daha kısa olmasına neden olmaktadır.

Yeni antikor solid faz assaylerinin gelişimi antikor pozitif hasta sayısının artması ile sonuçlanmıştır.

Bu durum sonuçların klinik öneminin sorgulanmasına neden olmuştur.

HLA ve non HLA antikorları

1014 transplant hastasının 5,5 yıllık takibi

Antikor ve greft survival ilişkisi

DSA+ ,nonDSA+, non Antibody

Sonuç

HLA class I ve II antikorları

HLA klas I antikorlarının klinik önemi net

olarak bilinmekle birlikte klas II HLA

antikorlarının önemi tartışmalıdır.

Klas II pozitif, hastaların %57 (7/4) AMR geliştiği görülmüştür.

HLA antikorları

HLA antikorlarının yanısıra MHC klas 1

related chain A (MICA) pozitifliğinin de

klinik önemi olduğu tespit edilmiştir.

185 trans hastası 5 yıl takip ediliyor

HLA ve greft survival

MICA ve greft survival

MICA,HLA ve greft survival

Sonuç

Antikor tespit yöntemleri

Mikrolenfotoksisite

Flow sitometri (non kompleman fixing

antibody)

Luminex tekniği

İmmün monitörizasyon testlerinin

limitasyonları

Genellikle retrospektif data bulunmakta

ve prospektif çalışmalar yeterli değil

Standart çalışma yöntemleri oluşturulmuş

değil

Yüksek maliyet!

Teşekkürler!