Transplantácia obličky

MUDr. Smatanová I., MUDr. Zágora M.

Biodial s.r.o. Púchov

Hotel Alexandra, 19.9.2018 Púchov

Transplantácia obličky

• rutinná a integrálna súčasť starostlivosti o pacienta s chronickým

obličkovým ochorením

• dlhšie prežívanie v porovnaní s dialýzou (2x), návrat do

plnohodnotného života

• ekonomická výhodnosť (ročné náklady – cena dialýzy 25 000€,

transplantovaný 10 000/4 000 € ...)

Prežívanie štepu v SR : 1.rok 93% 5.rok 85% 10.rok 70%

Transplantácia obličky

Právne a organizačné aspekty • inštitút „predpokladaného súhlasu“ s odberom

orgánov v prípade smrti

• ak občan SR so zásahom do svojej telesnej schránky a s odberom orgánov po smrti nesúhlasí, musí to vyjadriť písomne alebo iným preukázateľným spôsobom (register nedarcov)

Národná transplantačná organizácia NTO) : • transplantačný informačný systém (viaceré registre)

• koordinácia odberov, výkonu Tx, povolenia na vývoz, refer. a kontrolné laboratórium, kontrola)

• transplantačné centrá (TC): BA, MT, BB, KE

Transplantácia obličky

INDIKÁCIE • v princípe každý pacient, ktorý má chronické obličkové ochorenie

v pokročilom štádiu (akejkoľvek etiológie), je schopný operačného

výkonu, následnej imunosupresívnej liečby

• a s výkonom súhlasí

KONTRAINDIKÁCIE ABSOLÚTNE

• aktívna malignita:

• bez dôkazu aktivity ochorenia

• 5r.- melanóm, Ca prsníka, KRK, karcinóm uteru, inak postačujú 2 roky

• bez KI- incident. renálny karcinóm, karcinóm in situ, low-grade karcinóm

moč.mechúra, bazalióm

• aktívna infekcia

• terminálne ochorenie pečene (kombin. Tx heparu?)

• refraktérne chron.srdcové zlyhanie a ICHS bez možnosti revaskularizácie

• chronické respiračné zlyhanie

• ťažké ATS postihnutie periférnych ciev

• psychosociálne aspekty:

• neschopnosť samostatnej spolupráce, ev. nemožnosť adekvátneho dohľadu

• neliečená alkoholová a drogová závislosť, psychotické poruchy, IQ menej ako 35

• polymorbidita s odhadom životnej prognózy menej ako 1-3 rok

Transplantácia obličky

KONTRAINDIKÁCIE RELATÍVNE

• obezita: BMI nad 35

dlhší rozvoj funkcie štepu, komplikovaný chirurg.výkon, dlhšie hojenie rán,

horšia mortalita, zhoršenie obezity pri imunosupresii

• chronické infekcie:

• HSV, EBV (Tx pozit. darcu negat. príjemcovi zvyšuje až 7x riziko

lymfoproliferat. och.)

• CMV (CMV pozit. darca- dlhodobá virostatická profylaxia u príjemcov)

• HIV (spolupráca s infektológom, podmienkou je účinná liečba)

• hepatitídy (po liečbe, kombin. Tx pečene?)

• TBC (po liečbe, +profylaxia po Tx)

• autoimunitné ochorenia

• primárna hyperoxalúria I.typu (komb. Tx heparu)

Transplantácia obličky

Transplantácia obličky

Možnosti : - Príbuzenská (preemtpívna)

- Tx kadaver. obličky u dialyzovaného

pacienta

Transplantácia obličky

Možnosti : - krížová/reťazová

- kombinovaná (2 orgány)

- duálna

- autotransplantácia

Kritéria výberu vhodného príjemcu z WL

• krvnoskupinová kompatibilita bez ohľadu na Rhf.

• negatívna krížová skúška (cross-match)

• stupeň zhody v HLA antigénoch

• stupeň imunizácie proti transplantačným antigénom (protilátky antiHLA)

• vekový rozdiel medzi darcom a príjemcom

• doba čakania kandidáta vo WL

• pacient vo veku do 18 rokov je uprednostnený pred pacientom starším ako 18 rokov

• pacient, ktorý v minulosti daroval obličku je tiež uprednostnený (zároveň má výnimku preemptívnej transplantácie od mŕtveho darcu)

• naliehavosť transplantácie

Živý darca

• prospech príjemcu musí prevýšiť ujmu darcu

• osoba plne spôsobilá na právne úkony, nesmie byť vo väzbe alebo vo výkone trestu

• možnosť naplánovať celý výkon (zníženie pooperačnej morbidity príjemcov)

• súbor vyšetrení je individuálny, ale v podstate zodpovedá vyšetreniam príjemcu

• vyšší vek nie je KI (nad 60r.- podrobnejšie vyšetrenia)

• inkomp. AB0 nepredstavuje KI (imunoadsorbcia, imunosupresia, párová výmena, reťazová Tx)

• GF musí byť v normálnych hodnotách, v prípade opak. subnorm. hodnoty (pod 1,33ml/s) je vhodné vyš. inou metódou (cystatín C, inulín a pod.), ak pretrváva je darcovstvo KI

Mŕtvy darca

1. smrť mozgu (DBD = donor with brain death)

Mozgová smrť - základným kritériom je klinická neurol.dg. + zobraz. metóda. Smrť mozgu určuje lekárske konzílium (členom nemôže byť člen transplantačného tímu)

2. smrť obehu (DCD = cardiac death) - došlo k zástave srdca a KPR bola neúspešná. Teplá ischémia... napojenie na pulzatilnú perfúziu k zníženiu ischem.poškodenia štepu

3. rozšírené kritériá (ECD = extended criteria donor, viac ako 60r. alebo 50-59 a 2 rizikové faktory)

DCD,ECD darca – verif. štúdiami, že prežívanie je dlhšie, ako keby zostali na dialýze

THE LIFEPORT KIDNEY TRANSPORTER

Problém celosvetovo :

hlavným limitom je nedostatok darcov

Problém SR :

hlavným limitom je nedostatok

darcov a nedostatok príjemcov (relatívny)

Dialyzačná situácia k 2.8.2017

• 3500 pacientov v 77 HDC

• vo WL 277 aktívnych čakateľov (7,9%)

• + 206 prechodne vyradených

• v urgentnej listine 1, superurgent 0

0

55

110

165

220

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

NTO, Bratislava

Vývoj transplantácií obličiek v jednotlivých sledovaných rokoch

Novozaradení pacienti (2002-2016)

TRANSPLANT.SK, 1-2/2018

0

58

115

173

230

288

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

P = 0,0013

0

6

11

17

22

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

čas na prípravu k zaradeniu na WL

TRANSPLANT.SK, 1-2/2018

Vývoj času na prípravu k zaradeniu na WL transplantácií (2005-2016)

P < 0,0001

Problémy:

Transplantácia obličky

• počet novozaradených do WL klesá od r. 2011

• čas od zahájenia HD po zápis na WL sa predlžuje až

na 15-20 mesiacov

• % „prechodne“ vyradených je vysoké

• Ako motivovať pacienta?

• Ako skrátiť obdobie prípravy?

• Ako zlepšiť príbuzenské transplantácie?

Príjemca

Príjemca - vyšetrenia pred zaradením na WL

Príjemca

• Kompletná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

• Laboratórne odbery:

• základné biochemické parametre (+CRP, sPTH),

KO+dif., hemokoagulačné parametre, autoimunita

• KS, HLA typizácia, cross-match

• serológie: HBV, HCV, HIV, BWR, EBV, CMV, VZV,

HSV, TBC

• mikrobiologický skríning: nos, hrdlo, moč

• stolica na OK

Príjemca

• Kardiovaskulárny systém

• EKG

• RTG hrudníka a panvy (zhodnotenie AS zmien)

• USG karotíd

• echokardiografia

• záťažová ergometria/ECHO, záťažová

scintigrafia

• koronarografia

- vyšetrenia pred zaradením na WL

• nízke riziko (ženy pod 55 rokov, muži pod 45 rokov,

negat. KVS anamnéza, EF ĽK nad 50% ... bez

ďalšieho vyšetrenia)

• stredné riziko (ženy nad 55 rokov, muži nad 45, EF

ĽK nad 50% ... záťaž. ergometria/ECHO, scintigrafia

• vysoké riziko (anam. ICHS, sympt. ICHS, anamnéza

AS komplik. - ICHDK, CMP, DM ... koronarografia)

Príjemca - vyšetrenia pred zaradením na WL

• Oftalmologické vyšetrenie

• ORL vyšetrenie (+RTG PND)

• Stomatologické vyšetrenie

• Denzitometria

• GFS/kolonoskopia (pri GIT ťažkostiach, event.

pri vyžiadaní TC)

• Gynek.,mammografia

Príjemca - vyšetrenia pred zaradením na WL

Spirometria, pľúcne vyšetrenie

• doporučené prestať fajčiť pre 5x vyššie rizik

potransplant. komplik. (v USA sa v niektorých

centrách fajčiari nezaraďujú)

Urologické vyšetrenie

(USG, zhodnotenie odvod. moč. systému, PSA...)

• nefrektómia je individuálna (fokus, ADPKD), ako

aj čas jej vykonania

• iné, podľa anamnézy pacienta

Vyšetrenia pred zaradením na WL

Príklad z praxe (neriešené komorbidity a ich vplyv na úspech Tx, morbiditu, rekonvalcescenciu, mortalitu)

Kazuistiky pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu obličky (2009-2017) :

1. Zvýšené PSA a nereprezentatívna vzorka prostaty (resekcia prostaty s následnou rádioterapiou)

2. Bolesti chrbtice (nepoznaná kompres. frakt. stavcov, nutnosť imobilizácie bez možnosti oper. ortop. intervencie )

3. Závislosť na alkohole („pacient je svojský, ale spolupracuje“, fatálne delirium tremens)

Záver I

Záver I

• Transplantácia obličky je najvýhodnejším riešením pre pacientov s CHRI.

• Čas strávený na dialýze je silný nepriaznivý rizikový faktor pre vyššiu

mortalitu a prežívanie trans. obličky.

• Príprava pacientov na zaradenie do WL má začať ešte v preddialyz. fáze.

Musí rešpektovať Doporučenia MZ SR (ERBP), vyšetrenia musia byť

aktualizované a konzultované s transpl. centrom.

• Vyžaduje multidisciplinárny prístup.

• Ideálne riešenie je príbuzenská Tx (preemptívne).

• Je nevyhnutné sa naďalej venovať aktivitám, ktoré podporujú

transplantačný program (informovanie laickej i odbornej verejnosti).

Záver II

Záver II

Z dialyzačného strediska Biodial s.r.o. v Púchove bolo

- odtransplantovaných 34 pacientov

- 6 transplantácií bolo príbuzenských,

z toho 3 preemptívne

- v čakacej listine v r. 2015-2017 sme mali 8 aktívnych čakateľov,

z toho boli 6 odtransplantovaní

Ďakujeme všetkým kolegom za vynikajúcu

spoluprácu !

Ďakujem za pozornosť.

Literatúra

• TRANSPLANT.SK, ročník 2, číslo 1-2, febrár 2018

• Vestník MZ MZ 7-11 z 30.4.2010

• Tesař, Viklický a kol., Klinická nefrologie, 2015

• Grandtnerová, ERBP odporúčania pre vyšetrenie darcu a príjemcu obličky a perioperačnú starostlivosť, 2013

• Abramowicz, ERBP guideline on kidney donor and recipient evaluation and perioperative care, NDT, 11: 1790-1797, 2015

• Dedinská, Miklušica, Základy pre odber orgánov a transplantácie obličiek, skriptá JFL UK v MT, 2014

• Breza, Žilinská, Bujdák, Breza, Transplantácie obličiek, SKP, 1: 14-19, 2012