Transplante Hepático - Hospital Italiano de Buenos Aires · Transplante Hepático Experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Primer Trasplante Hepático de la Argentina

Transplante Hepático

Experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires

Primer Trasplante Hepático de la Argentina

10-1-1988

665 TxH1

20071988

24/2/88

20/2/89

30/6/92 1993

18/7/92 9/11/98

14/07/01

2/09/04

10/98

Trasplante Hepático en el Hospital Italiano de Buenos Aires

11/12/94

24-2-1988

Primer Trasplante Pediátrico de Latinoamerica

10-1-1988

665 TxH1

20071988

20/2/89

30/6/92 1993

18/7/92 9/11/98 14/07/01

2/09/04 10/98


11/12/94

30-6-1992

Primer DVRP de la Argentina

10-1-1988

665 TxH1

20071988

24/2/88

20/2/89

1993

18/7/92

9/11/98

14/07/01

2/09/04

10/98


18-7-1992

Primera Bipartición en Argentina

10-1-1988

665 TxH1

20071988

24/2/88

20/2/89

30/6/92 1993 9/11/98

14/07/01

2/09/04

10/98


1993

Técnica de Monosegmento

10-1-1988

620 TxH1

20061988

24/2/88

20/2/89

30/6/92

18/7/92

9/11/98

14/07/01

2/09/04

10/98


9-11-1998

Primer DVRA en Argentina

10-1-1988

665 TxH1

20071988

24/2/88

20/2/89

30/6/92 1993

18/7/92 14/07/01

2/09/04

10/98


2-09-2004

500 trasplantes

10-1-1988

665 TxH1

20071988

24/2/88

20/2/89

30/6/92 1993

18/7/92

9/11/98

14/07/01 10/98


TRANSPLANTE HEPÁTICOTRANSPLANTE HEPÁTICO

¿Quién debe ser transplantado?

¿Cuándo se realiza el transplante?

¿Cómo es un transplante?

¿Cuál es la evolución del paciente transplantado?

Evaluación del receptor

Evaluación del donante

Trasplante hepático

Postoperatorio temprano

Postoperatorio alejado

• Indicaciones

• Candidatos

• Tipos de Injertos

• Técnica

• Óptimos

• Subóptimos

• Inmunosupresión

•Compl. Tempranas

• Complicaciones alejadas

• Resultados






•Indicaciones

• Candidatos

El trasplante hepático realmente pueda curar la enfermedad o prolongar de manera clara la sobrevida.

No existan otros tratamientos curativos.

Que el trasplante sea técnicamente posible.

Que el paciente desee trasplantarse.

Que haya llegado el momento adecuado en la evolución natural de la enfermedad para indicar el trasplante.

Que no se haya sobrepasado el momento adecuado en la evolución natural de la enfermedad para indicar el trasplante.

Carithers, LT 1997

INDICACIONES

INDICACIONES

• Enfermedades hepáticas crónicas irreversibles.

• Enfermedades hepáticas agudas irreversibles.

• Alteración del metabolismo.

• Tumores hepáticos.

Permanentes Invasión vascular o diseminación tumoral extrahepática Enfermedad maligna extrahepática (exc. cancer de piel) Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Enfermedad cardíaca grave Enfermedad pulmonar grave Enfermedad renal avanzada Falla multiorgánica Imposibilidad de manejo de la inmunosupresión

Transitorias Alcoholismo o drogadicción activa Infección sistémica grave Replicación activa en la hepatitis B Desnutrición severa

Carithers, LT 1997

CONTRAINDICACIONES

HEPATOPATÍAS CRONICAS

• Cirrosis por virus C.

• Cirrosis por virus B.

• Cirrosis alcohólica.

• Cirrosis criptogénica.

• Cirrosis biliar primaria.

• Colangítis esclerosante primaria.

• Hepatitis autoinmune.

• Otras.

HEPATOPATÍAS AGUDAS

• Falla hepática aguda.

• Falla hepática subaguda.

• Virus.

• Autoinmune

• Tóxicos

Bernuau J, Goudeau A y col Hepatology 1986,6:648-685 Ictericia- encefalopatia: < 2 semanas Fulminante Ictericia- encefalopatia: > 2 semanas Subfulminante

O´Grady J, Schalm S, Williams R. Lancet 1993,34:273-275 Falla hepática Aguda: ict-encef < a 8 días Hiperaguda ict-encef 8 a 28 días Aguda

ict-encef >28 días Subaguda

HEPATITIS FULMINANTE O SUBFULMINANTEHEPATITIS FULMINANTE O SUBFULMINANTE

EvoluciónEvolución

< 20% recuperación y sobrevida

> 80% deterioro y muerte TxH

emergencia

?

Hepatitis Fulminante: EvoluciónHepatitis Fulminante: Evolución

34 % mueren en lista de espera34 % mueren en lista de espera (tiempo medio espera 1,3 dias)(tiempo medio espera 1,3 dias)

Bismuth et alBismuth et al

TxH Recuperación

Muerte (34%)

Soporte hepático artificialSoporte médico

ALTERACIONES DEL METABOLISMO

Con deterioro hepático progresivo estructural Y funcional cirrosis

Con falla en la síntesis hepática enzimática o proteica Con falla en la síntesis hepática enzimática o proteica sin daño estructuralsin daño estructural

Hemocromatosis - Deficiencia de α 1 antitripsinaEnfermedad de Wilson – Tirosinemia (p)

Hipercolesterolemia familiar, Polineuropatía amiloidótica familiar, Hiperoxaluria 1a tipo I, Defectos del ciclo de la urea

TUMORES

• Benignos: Enfermedad poliquistica, hamartomas, leiomiomas, etc

Primario: (hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, otros).

Secundario: metástasis (colorrectales, NE, otras).

• Malignos:

• Hepatocarcinoma. Si (casos seleccionados)

•Metástasis. Origen neuroendócrino(seleccionados)






• Optimos

• Suboptimos

RELACIÓN DONANTE - RECEPTOR

• Compatibilidad ABO.

• Medidas antroprométricas.

OPTIMO versus SUBOPTIMO

• Sodio. ( > 155 o 160 mEq/L)

• Hipotensión.

• Esteatosis. ( > 30%)

• Añosos. (> 60 años)

• Anticuerpo anti-core positivo para hepatitis B. (?)

• Anticuerpo positivo para hepatitis C. (?)

• Oncológico

• Chagas +

< 90% de sobrevida al año Calidad de vida inaceptable

TRASPLANTE HEPATICO

¿CUÁNDO? CRITERIOS

ASTP - AASLD Meeting, 1997

5 donantes dehígado PMH !!!

El problema actual

INCUCAI - DCT (Dic 2002)

Existe una marcada discordancia entre el número de candidatos a trasplante hepático

y el número de órganos disponibles

Institute of MedicineEl peso de la antigüedad en lista debe reducirse

Asignación de órganos a receptores en función

de la gravedad de su enfermedad

“Sickest first”

Dpt of Health and Human Services, 2001

TRASPLANTE HEPATICO: DISTRIBUCION

TRASPLANTE HEPATICO: DISTRIBUCION

Cómo identificar al más enfermo ?

Variable

Bilirrubina (mg/dl)Albúmina (g/dl)AscitisGrado de encefalopatíaTasa de protrombinaCBP y CEPBilirrubina (mg/dl)

1 Punto

< 2> 3,5

Ausente0

> 50 %

1-4

2 Puntos

2-32,8-3,5LeveI-II

30-50 %

4-10

3 Puntos

> 3< 2,8

Moderada-severaIII-IV

< 30 %

>10

Grado A, 5-6 puntos; grado B, 7-9 puntos; grado C, 10-15 puntos.

Clasificación de Child-Pugh

MELD (Model for End-stage Liver Disease)

MELD =3.8*loge(bilirrubina, mg/dl) + 11.2*loge(INR) + 9.6*loge(creatinina, mg/dl)

Validado en Mayo Clinic Mortalidad a 3 meses: concordancia 0.85-0.90 Facilmente aplicable, objetivo Independiente de las complicaciones

Wiesner et al, Hepatology 2001

Consecuencias de la Implementación del MELD en la Distribución de Órganos

Los órganos para los “más enfermos”

Reducción mortalidad en lista de espera

Disminución sobrevida post-trasplante

Aumento en los costos del trasplante

Como es un OPERATIVO Transplante Hepático ?

Tx. Hepático: OperativoORGANISMO DEPROCURACIÓN

REGIONAL

Mantenimiento

Distribución

Equipo donanteValoración

donante-receptor

Ablación multiorgánica






• Tipos de Injertos

• Técnica

Trasplante hepático ortotópico

Anastomosis biliar

Anastomosis arterial Anastomosis

portalAnastomosis

VCI infrahepática

Anastomosis VCI

suprahepática

TIPO DE INJERTO

Hígado cadavérico entero

Hígado cadavérico reducido

Hígado cadavérico Dividido (SPLIT)

Un receptor similar

Un receptor más chico

•Un receptor chico y

•Un receptor mediano

Hígado parcial de donante vivo •Un receptor pediátrico

•Un receptor adulto

TIPO DE INJERTO

Hígado cadavérico entero Un receptor similar

TIPO DE INJERTO

Hígado cadavérico entero Un receptor similar

ESCACES DE DONANTES

TIPO DE INJERTO

Hígado cadavérico reducido

Un receptor más chico

DESVENTAJA

Se pierde la parte del hígado no utilizado

Hígado cadavérico dividido

2 receptores

MAYOR DESDESVENTAJA

• Se sigue dependiendo de los órganos cadavéricos

Trasplante con DVR 1 receptor pediátrico

DESDESVENTAJA

• Dejaba por fuera los enfermos pediátricos muy chicos (< 5 Kg).






•inmunosupresión






•Complicaciones alejadas

•Resultados

Tx. Hepático: Complicaciones Quirúrgicas

BILIARES ( 18 % ) 4%

ARTERIALES ( 8.3%)

VENOSAS ( 1.1 %)

REOPERACIONES (35 %)

Fístulas Estenosis Litiasis

Trombosis

Trombosis portal

Hemoperitoneo Complic. Biliares Absceso intra-abd.

Trasplante Hepático Adultos

Sobrevida actuarial

0

20

40

60

80

100

0,5 1 4 8 12 16 20 24 28 32 36

Meses

Sobr

evid

a

DVR Cadaverico

83.7%80.4%

89.8%

89.8%

Trasplante Hepático Pediátrico

Sobrevida actuarial

0

20

40

60

80

100

0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Años

Sobr

evid

a

DVR Cadaverico

94 %90 %

Donante Vivo Pediátrico

Mortalidad en lista de espera

0

5

10

15

20

91 93 95 97 992001

2003

Años

Mor

talid

ad

DVRP

1. El trasplante hepático es una terapia irremplazable en el tratamiento de las enfermedades hepáticas agudas y crónicas.

2. Las indicaciones y el “timing” ideal de trasplante hepático están actualmente bien establecidos.

3. Avances en la técnica, inmunosupresión, elección del donante y manejo de las complicaciones posibilitan actualmente excelentes resultados a corto y largo plazo.

Conclusiones

Existe una marcada discordancia entre el número de candidatos a trasplante hepático y el número de órganos disponibles.

La distribución de órganos debe realizarse dando prioridad a la gravedad del paciente.

En este marco, el trasplante hepático con donante vivo relacionado se presenta como una estrategia valida para disminuir la mortalidad en lista de espera, optimizar el timing del trasplante y eventualmente mejorar la sobrevida post-trasplante.

Conclusiones

Documents

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