Traslado del Recién Nacido - RedEMC

© Curso online “Atención del recién nacido”

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Traslado del Recién Nacido

Prof. Adj. Dr. Guillermo Pose

Centro Hospitalario Pereira Rossell

Uruguay

Lic. Dilvar Dos Santos

Sanatorio Americano

Uruguay

Objetivos de aprendizaje

• Conocer la complejidad de un sistema de transporte y su importancia.

• Aprender los pasos establecidos para el transporte neonatal.

• Jerarquizar la estabilización de un recién nacido grave, pretraslado.

Sumario: Introducción, Coordinación, Preparación, Indicaciones, Estabilización, Evaluación, Transporte,

Documentación, Contrarreferencia.

Introducción

El traslado de un recién nacido desde un centro asistencial a otro cuenta con una serie de pasos y

procedimientos que no se deben omitir, para lograr este objetivo con éxito. El traslado de un niño grave

aumenta mucho su morbimortalidad, más aún si es un recién nacido y prematuro. Debemos garantizar la

continuidad de los cuidados, formando parte de un eslabón de la cadena de supervivencia e integrando las

acciones y programas de salud, dispuestos a disminuir la morbimortalidad perinatal.

El sistema de transporte neonatal debe ser un sistema organizado, planificado y eficiente, de manera de

optimizar recursos humanos y materiales.


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Si existe diagnóstico prenatal de malformación o probable parto prematuro, debemos trasladar a la madre,

para que este recién nacido nazca en un centro de tercer nivel que cuente con una Unidad de Cuidados

Intensivos neonatal y/o un servicio especializado, que contemple la probable enfermedad de ese recién

nacido, (cardiólogos infantiles , cirujanos pediatras, etc.).

La oportunidad del traslado de esta madre debe ser definida con claridad por un equipo asistencial integrado

por obstetra, neonatólogo y subespecialista, en caso necesario. A su vez, este equipo debe informar con

antelación al centro de referencia la fecha aproximada de arribo y toda la información prenatal con la que se

cuente.

Muchas veces, lamentablemente, no contamos con diagnóstico prenatal, por lo que nos vemos obligados a

realizar traslados urgentes.

En los siguientes párrafos, intentaremos analizar cada uno de estos eslabones de la cadena de traslado y

remarcaremos los aspectos especiales de los recién nacidos.

Los eslabones de esta cadena, clásicamente, están descriptos como:

• Coordinación;

• Preparación;

• Indicaciones;

• Estabilización;

• Evaluación;

• Transporte;

• Documentación,

• Contrarreferencia.

Coordinación

Esta debe contar con dos etapas: la técnica y la administrativa.

Administrativa

De ser posible, de Admisión a Admisión; allí se definirá si es tributario o no, dejando constancia de: lugar de

referencia, horario de arribo y lugar de recepción.


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Técnica

Esta comunicación se realizará médico a médico y, en lo posible, con comunicación concomitante a

subespecialista, si el caso lo requiere.

Desde el centro receptor, se apoyará con indicaciones complementarias, en caso de que sea necesario.

Preparación

Se debería contar con personal y equipo preparado para cualquier situación que requiera traslado urgente.

Tanto médico como enfermero deben tener formación suficiente en neonatología.

Equipamiento

1) Incubadora de traslado neonatal. Es imprescindible para todo traslado en la etapa neonatal y debe

asegurar:

a) Un ambiente térmico adecuado, de manera constante, permitiendo la correcta visualización del

paciente.

b) Contar con doble pared, dispositivos para cubrir las puertas abiertas, para evitar fugas de calor, y

bandeja deslizable lateral, para maniobras (ej.: intubación orotraqueal).

c) Permitir una adecuada fijación del paciente, como norma básica de seguridad.

d) Contar con batería autónoma, conexión a red eléctrica y a 12 voltios.

2) Provisión de gases. Debe asegurarse la provisión de oxígeno (O2) y aire durante todo el tiempo que

dure el traslado, así como el vacío, para la aspiración. Para su administración controlada, debe

contarse con mezclador de aire/O2 (blender), para administrar la fracción inspirada que el paciente

requiera.

3) Asistencia respiratoria. Debe contarse con alguno de los siguientes dispositivos, para asegurar la

asistencia ventilatoria durante el traslado:

a) Respirador neonatal de traslado. Sería ideal que todo traslado pudiese realizarse con respirador

neonatal, para los pacientes que requieren asistencia ventilatoria mecánica, sin importar cuál sea

la distancia que deba cubrirse (obligatorio para traslados interinstitucionales). Algunos

respiradores de transporte funcionan con gas comprimido (requieren altas cantidades de gas –8,5

a 20 l/min– y no requieren corriente eléctrica para su funcionamiento), todo lo cual debe ser


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tenido en cuenta para calcular el abastecimiento de gases para todo el traslado. En general, los

respiradores utilizados para transportar neonatos son limitados por presión y ciclados por tiempo.

b) Sistema de ventilación en T (tipo Neopuff ®, Babypuff ®); bolsa autoinflable (tipo Ambú®,

Laerdal®), de 250-500 ml, con válvula, para administrar presión positiva al final de la aspiración

(PEEP), y manómetro, para controlar la presión inspiratoria máxima.

4) Monitorización.

Monitor de signos vitales. (ECG; FC; FR, saturación y presión arterial). De tres canales simultáneos,

con autonomía eléctrica; dispositivos adecuados para pesos entre 500 y 5000 gramos.

5) Medicación.

� Sueros: bicarbonato 1 molar; suero fisiológico, suero glucosado al 5 y 10%;

� Inotrópicos: dopamina, dobutamina, adrenalina;

� Antiarrítmicos: adenosina;

� Analgésicos y sedantes: fentanilo, midazolam, morfina;

� Relajantes musculares: atracurio, pancuronio;

� Anticomiciales: fenobarbital, difenilhidantoina, lorazepam;

� Corticoides: hidrocortisona, dexametasona;

� Vitamina K;

� Insulina,

� Heparina.

En caso de que el paciente lo requiera (como en las cardiopatías ductus-dependiente), se debe

contar con prostaglandinas (en caso de que el centro no cuente con ellas, se debe solicitar al

centro de referencia su envío inmediato).

6) Material para procedimientos.

� Butterfly 19, 23 y 25; catéter corto de poliuretano (tipo Abbocath®) 26, 24 y 22, y caja de

canalización;

� Guías de suero; llave de tres vías; prolongadores de vía, tapones de bioseguridad;

� Gasas; tela adhesiva; jeringas de 1 ml, 5 ml, 10 ml y 20 ml;

� Catéteres umbilicales: 2,5; 3,5, y 5;

� Caja de cateterismo; bisturí; e hilo de sutura;

� Cintas de fijación (tipo Leucoplast®);

� Material de higiene y prevención de infecciones;

� Alcohol gel; clorhexidina al 2%, alcohol al 70%;


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� Apósito transparente estéril, apósito hidrocoloide ultrafino (tipo Duoderm®); gasas; compresas

estériles, y cinta elástica (tipo Coban®);

� Guantes estériles y no estériles (6,6; 7; 7,5, y 8),

� Bombas de infusión continua, con baterías que soporten la distancia del traslado o conexión a

12 voltios, en número necesario, de acuerdo a las infusiones que esté recibiendo el paciente;

sistema de aspiración portátil o dependiente del móvil, con medidor de presión de aspiración

(se debe controlar las baterías); sondas de aspiración 6; 8; 10, y 12 French; tanques de O2 y de

aire, de 50 psi (al menos, dos livianos de cada uno); calentador humidificador; desfibrilador,

con palas neonatales; carpa cefálica y catéter nasal; bandeja de drenaje tórax (Joly 8, y 10);

laringoscopio, con palas rectas (tamaño para neonatales); lámparas y baterías de repuesto;

sondas endotraqueales (SET) tamaño 2; 2,5; 3; 3,5, y 4,0 mm, con línea accesoria para

administración de surfactante; conductor para SET; piezas de CPAP nasal, para <1000 g,

1000-500 g, y >1500 g; máscaras faciales siliconadas, de diferente tamaño; medidor de

glucemia o hemoglucotest; sondas oro- o nasogástricas; manguito de presión neonatal № 2; 3,

y 4; electrodos neonatales; gel conductor; máscara laríngea neonatal (00); transiluminador

portátil, y cánulas de Mayo (orofaríngeas) tamaño 00 y 0.

Indicaciones

La indicación es cualquier situación que a criterio del pediatra tratante no pueda ser manejada con los

recursos existentes en su medio. A continuación, algunas de las más frecuentes:

Indicaciones de traslado neonatal:

· Prematurez

· Síndrome de dificultad respiratoria neonatal cualquiera sea la causa

· Apneas o bradipnea

· Asfixia perinatal

· Convulsiones neonatales

· Sepsis

· Shock

· Trastornos metabólicos (acidosis metabólica o respiratoria, alteraciones del metabolismo glucídico)

· Trastornos hematológicos

· Patologías quirúrgicas

· Cardiopatías congénitas.


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Estabilización

Al estabilizar pretraslado a un recién nacido debemos conocer el punto de partida y utilizar algún score de

gravedad, para poder ser objetivos y comparables en nuestro trabajo; es de utilidad el score MINT, puesto que

es sencillo y fácilmente reproducible. En dicho score, podemos observar que hay factores modificables, como

el pH, que incide mucho en el puntaje del score y que podemos modificar mediante la estabilización, logrando,

así, descender el riesgo de mortalidad.

SCORE MINT

(índice de mortalidad de traslado neonatal)

Ph 0-10

Edad 0-4

Apgar 0-8

Peso 0-5

Pao2 0-2

Anomalía congénita 0-5

IOT 0-6

Máxima puntuación 40 (> de 20 mortalidad 75%)

Debe intentarse la máxima estabilización posible con anterioridad al traslado, siguiendo el plan terapéutico

acordado con el neonatólogo que recibe al paciente en el centro terciario. Todas las intervenciones estarán

dirigidas a evitar las «7 H»: hipoxia, hiperoxia, hipercarbia, hipocarbia, hipoglicemia, hipovolemia, hipotermia,

que se ha demostrado aumentan la morbimortalidad durante traslado en cuestión.

Respiratoria

La estabilización respiratoria exige, muchas veces, asegurar una vía aérea permeable y una ventilación

adecuada. Para ello, en muchas ocasiones, se procederá a la intubación endotraqueal, con su correcta fijación

y control radiológico.

Es imprescindible evitar situaciones de hipoxia e hiperoxia. Debemos realizar ajustes periódicos de la FIO2, de

acuerdo con el oxímetro de pulso, para lograr una saturación adecuada para su edad gestacional, regulando el


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aporte de oxígeno a través de mezcladores de gases (oxígeno y aire); de ser posible, debemos utilizar un

ventilador de traslado, ya que con él podremos evitar tanto el barotrauma como el volutrauma que se

producen con dispositivos tales como la bolsa autoinflable o el Jackson Rees.

Intubación orotraqueal

La IOT es una maniobra que requiere de entrenamiento, el material adecuado para ese paciente y el

conocimiento de la anatomía de la laringe del recién nacido.

La IOT no termina cuando se introduce la SET en la tráquea sino cuando se confirma que la ventilación de

ambos campos pulmonares es simétrica y se realiza la fijación de manera adecuada.

No es bueno improvisar, una correcta ventilación con mascara es mejor que la ventilación de la SET en el

esófago.

Confirmación de la SET en vía aerea

• Se observa el levantamiento rítmico del tórax con la ventilación.

• Se ausculta la entrada simétrica de aire en ambos campos pulmonares.

• Se observa la SET empañar.

• Se observa la mejoría progresiva de la saturación y eventualmente de la FC.

• Si hay respiración espontanea moviliza aire en la espiración (“pelusa de algodón”).

• Si hay respiración espontanea no hay ruido con el llanto.

• Capnografía.

En arcada dentaria: marca de 6 + el peso (kg)

Complicaciones de la ventilación

• Extubación accidental.

• Obstrucción de la SET.

• SET en posición no adecuada (muy introducida o muy alta).

• Parámetros ventilatorios no adecuados: hipoventilación o hiperventilación.

• Neumotórax.


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Hemodinamia

Monitorización

El cuidado de la hemodinamia implica la monitorización, con control de la frecuencia cardíaca y su trazado

electrocardiográfico, y control de la presión arterial invasiva o no invasiva. La realización de balances hídricos

antes y durante el traslado nos permitirá evaluar y realizar los ajustes necesarios.


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Hemodinamia

• FC: Ritmo regular de 110 a 160 cpm

• Perfusión adecuada: tiempo de recoloración < 3 segundos en pacientes normotérmicos, pero no

instantáneo. Pulsos periféricos presentes normalmente palpables.

La presión arterial depende de la edad gestacional y de las horas de vida

Límite menor de PA para el 80% del CI en RN (0-3 días de vida)

Nuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999

Es importante considerar lo siguiente:

Una presión arterial media (PAM) < 30 mmHg se asocia con :

• HIV grave , lesión cerebral isquémica y muerte en PT

• Disminución del flujo sanguíneo cerebral.


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Acceso vascular

Es indispensable contar con un acceso vascular “confiable” para cualquier paciente que requiere estabilización.

VV periférica: rápido acceso por personal entrenado, menor riesgo de infección, alto riesgo de lesión química,

limitación en los fluidos a administrar. Buena fijación, alargue con puerto lejano al catéter.

VV profunda (percutaneo o VVC): mayor manipulación para su colocación, menor experiencia en el personal,

mayor riesgo de infección, requiere de control radiológico para su utilización, permite extracción de muestras,

sin limitaciones para tipo de fluidos a administrar. Buena fijación, alargue con puerto lejano al catéter.

Catéter venoso umbilical: es de rápido acceso, aunque tiene mayor riesgo de infección, permite extracción de

muestras, sin limitaciones para tipo de fluidos a administrar. Buena fijación, alargue con puerto lejano al

catéter.


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Catéter venoso colocación y fijación


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Se debe verificar la cantidad y calidad de los accesos vasculares (vías periféricas, percutáneas, o vías

umbilicales), esto permitirá la administración de líquidos, drogas y la medición de la presión arterial de forma

invasiva.

Control de temperatura. Las fuentes de calor y el mantenimiento de temperaturas adecuadas y estables del

paciente mejoran el pronóstico, durante el traslado. Las maniobras difieren si es un prematuro severo o menor

de 1000 g, pues obliga a evitar la hipotermia, dado que rápidamente pierden calor, a diferencia de los recién

nacidos de término, donde debe evitarse la hipertermia.

Monitoreo, estado ácido-base y control metabólico (glicemia, ionograma, gasometría).

Criterios de estabilidad pretraslado


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Hemodinámicas. FC: 120 a 160 pm; normotensa; relleno capilar: de 1 a 3 s.

Respiratorios. Buena entrada de aire bilateral; saturación: 88 a 94% (RNPT) o 90 a 95% (RNT); PaO2: 40 a

60 mmHg; pCO2: 45 a 55 mmHg.

Metabólicos. pH: 7,25 a 7,45; glucosa: ≥0,50 g/dl; calcio, normal.

Neurológicos. Situación neurológica bajo control.

Térmicos. Temperatura axilar: 36,5° C.

Vía aérea y vía venosa segura y confiable.

Evaluación y Transporte

Para la ejecución del transporte, una vez que el paciente se encuentra en la ambulancia y antes de comenzar la

marcha, debemos revisar:

Equipo. Oxígeno en cantidad suficiente como para triplicar las horas de traslado, bombas con adecuada

batería, incubadora con temperatura adecuada y batería cargada.

Paciente. Permeabilidad de vía aérea, estabilidad hemodinámica y térmica, vías venosas permeables, y buen

registro de saturometría y electrocardiográfico.

Durante el traslado se deben realizar registros seriados de presión arterial, saturometría, temperatura,

consciencia, así como de los volúmenes de suero y medicación administrada.

Documentación

Se debe entregar de médico a médico, durante la evaluación conjunta al arribo del paciente; en ella debe

constar la historia y todos los exámenes que se realizaron en el centro de procedencia, así como la historia

clínica del traslado, con todos los controles e incidentes que puedan haber ocurrido.

También debe existir un pase de enfermero a enfermero, con la ficha correspondiente.

Contrarreferencia


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Es importante mantener una comunicación entre los centros y el personal de traslado; es labor del centro de

referencia realizar una correcta devolución de los diagnósticos finales y tratamientos instituidos, así como

realizar las invitaciones correspondientes para participar en discusiones o ateneos sobre el paciente en

cuestión.

Comunicación con los familiares

Este tipo de paciente genera mucha ansiedad en los padres y el equipo; es importante mantener la calma e

informar frecuentemente el estado clínico del niño.

Estos pacientes, en pocas horas, son asistidos por varios médicos, por lo que la información debe ser concreta,

clara y, en lo posible, con la presencia de todos los médicos actuantes, para evitar confusiones.

Antes de iniciar el traslado es importante informar con detalle los riesgos del mismo e, incluso, informar la

posibilidad de muerte durante el traslado.

El consentimiento informado es necesario previo al inicio del transporte y debe ser obtenido por el médico

que lo solicita.

Recuérdese que debemos mantener una adecuada relación con los padres, tratar de fomentar su contacto con

el recién nacido, siempre que sea posible, para así, de esta forma, disminuir la angustia y la ansiedad de todos.


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Lecturas recomendadas

1. Pose G, Da Silva P. Traslado Neonatal. Neonatología. Temas Prácticos. Montevideo: Vesalius; 2015:

209-213.

2. Sola A. Necesidades del Recién Nacido y su Familia durante el traslado. Organización de Servicios y

Traslado. Sección 2: Cuidados Neonatales - Descubriendo la vida de un recién nacido. Tomo II, 2011;

XXIV:1356-1365.

3. Tapia J, González A. Transporte Neonatal. Neonatología. 3ª Edición, 2008; 70:843-849.

4. Cloherty J, Eichenwald E, Stark A. Transporte del recién nacido. Manual de Neonatología. Vol. VI, 2009;

13:143-149.

5. Morillo A, Thió M, Alarcón A, y Esqué MT. Transporte neonatal. Agrupación Sanitaria de Neonatología,

Hospital Sant Joan de Déu - Clínic, Barcelona. Protocolos Diagnóstico-Terapeúticos de la AEP:

Neonatología, 2008;10-19

6. Esqué Ruiza MT, Figueras Aloya J, García Alix A, Alomar Ribesa A, Blanco Bravo D, Fernández

Lorenzo JR. Recomendaciones para el transporte perinatal. Comité de Estándares de la Sociedad

Española de Neonatología. An Esp Pediatr, 2001; 50:146-153. Disponible en:

http://www.analesdepediatria.org/es/recomendaciones-minimos-asistencia-al-

recien/articulo/S1695403301776503

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