Trastorn límit de la personalitat - Trastorno Límite de ... · El Trastorn límit de la personalitat (TLP) és el tras-torn de personalitat més freqüent en poblacions ... n Ideació

San

itat

Trastorn límitde lapersonalitat(TLP)

Quaderns

de salut

mental

8

CONSELL

ASSESSOR

SOBRE

ASSISTÈNCIA

PSIQUIÀTRICA

I SALUT

MENTAL

Trastorn límitde lapersonalitat(TLP)

CONSELL

ASSESSOR

SOBRE

ASSISTÈNCIA

PSIQUIÀTRICA

I SALUT

MENTAL

Quaderns

de salut

mental

8

Grup de treball sobre el Trastorn límit de la personalitat (TLP)

President Dr. Carles Ballús, Psiquiatre

CoordinadorDr. Enric Vicens, Psiquiatre

Sant Joan de Déu. Serveis de salut mentalSecretària tècnica

Sra. Montserrat Grané, TècnicGerència d’Atenció Psiquiàtrica i Salut Mental

VocalsDr. Luís de Ángel, PsiquiatreCSMA Dreta de l’Eixample

Dr. Jaume Claret, PsiquiatreHospital Infantil Sant Joan de Déu, d’Esplugues de Llobregat

Dra. Nilda Díaz, PsiquiatraResponsable Programa SATMI – CSMA Ciutat Vella

Dr. Fernando Gutiérrez, PsicòlegHospital Clínic i Provincial de Barcelona

Dr. Josep Lluís Macho, PsiquiatreCSMA Badalona

Dr. Lluís Mauri, PsiquiatreFundació Hospital de Sant Pere Claver

Sra. María José Muñoz, PsicòlegUCA Benito Menni. Complex Assistencial en Salut Mental

Dr. Víctor Pérez Solà, PsiquiatreHospital de la Santa Creu i Sant Pau

Sra. Carmen Sánchez, PsicòlegFundació Sanitària d’Igualada

Sr. Àngel Soto, PsicòlegFundació Sanitària d’Igualada

Sr. Ramon Torra, PsicòlegAssociació Catalana d’Ajuda al Trastorn límit de la personalitat

© Generalitat de CatalunyaDepartament de Sanitat i Seguretat Social

Edició: CatSalut1ª edició: Barcelona, juliol de 2004Disseny gràfic: Anechina-OsambelaProducció gràfica: Uan-Tu-TriTiratge: 2.000 exemplarsISBN: 84-393-6493-8Dipòsit legal:

Grup de Treball sobre el Trastorn Límit de la Personalitat

Trastorn límit de la personalitat (TLP). _ (Quaderns de salut mental ; 8)A la portada: Consell Assessor sobre Assistència Psiquiàtrica i Salut Mental. _ BibliografiaISBN 84-393-6493-8I. Consell Assessor sobre Assistència Psiquiàtrica i Salut Mental (Catalunya) II. Servei Català de la Salut III. Títol IV. Col·lecció: Quaderns de salut mental ; 81. Trastorn límit de la personalitat _ Tractament _ Catalunya616.89-08(467.1)

Índex

Introducció

Definició del Trastorn límit de la personalitat (TLP)

Epidemiologia del Trastorn límit de la personalitat

Models teòrics etiopatogènics i factors predisposants

Història natural, clínica i curs delTrastorn límit de la personalitat

Etapa inicialSegona etapa - Inici de la vida adultaTercera etapa - Vida adulta

Diagnòstic del Trastorn límit de la personalitat

Diagnòstic clínicInstruments d’avaluacióComorbiditat del Trastorn límit de la personalitat

Problemes específics lligats al Trastorn límit de la personalitat

Trastorn límit de la personalitat i abús de substànciesTrastorn límit de la personalitat i conducta suïcidaTrastorn límit de la personalitat i l’entorn sociofamiliarTrastorn límit de la personalitat i llei

Tractaments actualsTractaments farmacològicsTractaments psicosocialsTractaments hospitalarisProblemàtica en l’assistència del Trastorn límit de la personalitatRecursos actuals

Propostes del grup de treball

Bibliografia

SIGLES

Trastorn límit de lapersonalitat(TLP) 5

7

8

8

10111111

121212

14

15

15

15

16

16

17171820

2021

22

28

31

Trastorn límit de la personalitat (TLP) 5

Introducció

Diverses raons justifiquen la creació d’un grupde treball sobre el Trastorn límit de la per-sonalitat (TLP), conegut també com a trastornBorderline. Una de les primeres i més evidents ésque el TLP és una síndrome heterogènia, difícil dedelimitar, que es diferencia en els seus determi-nants etiològics i en les seves formes clíniques icomportamentals de presentació, no tan sols d’unindividu a un altre sinó, fins i tot, d’una etapa auna altra en l’evolució del mateix pacient. Això faque la seva definició i fins i tot el seu diagnòstic si-guin sovint problemàtics malgrat els criteris defi-nidors, com el Manual diagnòstic i estadístic delstrastorns mentals (versió IV) (DSM-IV), que, amés, no sempre són acceptats per tothom.

Val a dir que aquestes dificultats contrasten ambl’elevada prevalença del TLP, variable d’altrabanda d’un país a un altre a causa de les ma-teixes limitacions que hem comentat abans.Malgrat això, els pacients diagnosticats avui diaja ocupen un espai força ampli de la salut men-tal. Sens dubte, però, el seu nombre augmentariasi es milloressin el nivell de coneixement i els mit-jans de filtratge d’aquests trastorns entre la po-blació general, especialment en l’adolescència.També hem de tenir en compte la importància itranscendència del TLP en l’àmbit de la salutmental i en el sanitari en general, i considerar lesseves característiques clíniques, entre les quals ésconeguda la seva alta comorbiditat, que es dónaen els trastorns psicòtics i de l’humor, tant de ti-pus depressiu com bipolar, de la impulsivitat,els trastorns ansiosos, obsessivocompulsius, ali-mentaris (anorèxia i bulímia), drogoaddiccions,tendències suïcides, etc., sense oblidar la simul-taneïtat amb símptomes d’altres trastorns de lapersonalitat com aquells de tipus antisocial, pa-ranoide, evitatiu i esquizotípic. Si a tot això hiafegim les greus repercussions en l’àmbit familiard’aquests pacients i els problemes que compor-ten en l’àmbit social, jurídic i fins i tot econòmic,es fa palès que estem davant d’un trastorn psico-patològic mereixedor de més interès, tant perpart dels estaments sanitaris i administratius,com per part de tot aquells que treballen en elscorresponents sectors i nivells de l’assistència psi-quiàtrica.

A la vista d’aquesta situació, el grup de treballsobre el Trastorn límit de la personalitat (TLP),conscient i coneixedor de les limitacions i defi-ciències actuals sobre aquesta patologia, s’haproposat redactar aquest document informatiuperquè, partint de la realitat present –en elsaspectes clínics, diagnòstics, terapèutics, rehabi-litadors i assistencials en general, entre d’altres–,contribueixi a evidenciar la necessitat d’un pro-grama que desvetlli l’interès sobre el TLP en totsels implicats en un tema tan polifacètic i en la so-cietat en general, i també perquè activi la precà-ria recerca sobre els seus factors etiològics,biològics i psicosocials, i sobre l’assistència quecaldria donar per tal de millorar la qualitat de vi-da d’aquests pacients i de llurs famílies.

Hem de reconèixer que en els darrers decennis,les qüestions referents al TLP han començat a serobjecte de l’atenció científica i assistencial a di-versos països, fins i tot a casa nostra, però tambéhem de ser conscients de tot el que encara ensqueda per fer. Confiem que aquest grup de tre-ball avanci en aquest sentit.


Definició del Trastorn límit de la personalitat

El Trastorn límit de la personalitat (TLP) és el tras-torn de personalitat més freqüent en poblacionsclíniques. El seu maneig i el seu tractament són unsdels reptes més difícils amb què s’enfronta la salutmental. A la pràctica clínica, diagnosticar els TLPno és senzill i la impressió general és que s’infra-diagnostica o, fins i tot, es diagnostica malament.

La característica essencial del TLP és un patrópersistent d’inestabilitat en les relacions interper-sonals, l’afecte i l’autoimatge i un escàs controldels impulsos. El més freqüent és que aquestescaracterístiques es manifestin a l’inici de l’etapaadulta i estiguin presents en molts àmbits de la vi-da de l’individu. El Trastorn límit de la personali-tat causa un malestar significatiu i genera unadesadaptació social, ocupacional i funcional ge-neral. Aquest trastorn està associat amb elevadestaxes de comportaments autodestructius com aratemptatives de suïcidi i suïcidis consumats.

Seguint el Manual diagnòstic i estadístic delstrastorns mentals (versió IV); edició revisada perl’American Psychiatric Association l’any 1994)(DSM-IV (APA, 1994)), els criteris diagnòstics sónels següents:

n Un patró de relacions interpersonals inestablesi intenses caracteritzat per l’alternança entre elsextrems d’idealització i de devaluació.

n Impulsivitat, com a mínim en dues àrees, queés potencialment nociva per al mateix individu(despeses, sexe, abús de substàncies, conducciótemerària, etc.).

n Inestabilitat afectiva a causa d’una notablereactivitat de l’estat d’ànim (episodis d’intensadisfòria, irritabilitat o ansietat).

n Ira inapropiada i intensa o dificultats percontrolar-la (mostres freqüents de mal geni, malhumor constant, baralles físiques recurrents).

n Comportaments, intents o amenaces suïcidesrecurrents o comportament d’automutilació.

n Alteració de la identitat; inestabilitat acusada i persistent de l’autoimatge i/o del sentit de simateix.

n Sentiments crònics de buidor o avorriment.

n Esforços frenètics per evitar un abandonamentreal o imaginat.

n Ideació paranoide transitòria relacionada amb l’estrès o símptomes dissociatius greus.

8 Quaderns de salut mental - 8

Epidemiologia del Trastornlímit de la personalitat

La prevalença dels trastorns límits està entre l’1,1 %i el 4,6 % i la mitjana s’estableix en un 2 % (APA,1994; Mattia i Zimmerman, 2001), és a dir, elTLP és el doble de prevalent que l’esquizofrènia.Es diagnostica predominantment en dones enuna ràtio 3:1. A manca d’estudis de prevalençaen el nostre medi, i si acceptem la taxa del 2 %, aCatalunya podrien patir aquest trastorn fins a120.000 persones. Segons les dades que constenen el Registre del conjunt mínim bàsic de dadesdels centres de salut mental (CMBDCSM) delCatSalut, durant l’any 2003 es van atendre1.076 pacients diagnosticats com a TLP als cent-res de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ) i d’a-dults (CSMA), un fet que dóna idea del baix nivellde diagnòstic del trastorn al qual fèiem referènciaanteriorment.

El trastorn s’identifica a totes les cultures, si bé elcontext cultural determina l’expressió de les pre-sentacions clíniques, i això pot explicar les taxesde prevalença atesa que s’han trobat.

El moment de màxima expressió clínica se situa al’inici de la vida adulta, si bé trobem les primeresmanifestacions d’aquest trastorn en l’adolescèn-cia i la preadolescència. Els símptomes s’atenuenamb l’edat i al voltant dels 40 o 45 anys declinenels més relacionats amb la impulsivitat. En arri-bar a aquest punt de la vida la meitat dels pa-cients s’hauran estabilitzat, però l’altra meitats’aniran aïllant i, molt probablement, acabaranamb un sever deteriorament personal i relacio-nal. Entre les persones diagnosticades des de l’a-dolescència fins a l’edat mitjana, un 70 % hauranfet algun intent de suïcidi i un 50 % el repetiranfins i tot diverses vegades al llarg de la seva vida.Entre un 8 % i un 10 % el consumaran.

D’altra banda, estem parlant d’una poblacióamb un gran consum sanitari, que representaaproximadament el 10 % dels subjectes visitatsals centres ambulatoris de salut mental i entorndel 20 % dels pacients psiquiàtrics ingressats. Enles poblacions clíniques amb trastorns de la per-sonalitat, els TLP són entre el 30 % i el 60 %

(American Psychiatric Association, APA 1994).Els pacients amb TLP poden presentar una granvariabilitat de símptomes, des de símptomes de-pressius, ansiosos o irritabilitat fins a conductessuïcides persistents i clínica paranoide. Tambés’observa una elevada comorbiditat amb dia-gnòstics simptomàtics i és freqüent que rebin treso quatre diagnòstics diferents abans d’arribar alde trastorn de la personalitat.

Models teòrics etiopatogènics i factors predisposants

Els factors etiològics i mantenidors del TLP enca-ra ens són força desconeguts. Els models teòricsvigents actualment se centren en diferents deter-minants biològics, psicològics i socials, però ahores d’ara encara no disposen de prou recolza-ment empíric. Majoritàriament es tracta de mo-dels generals sobre la personalitat en els quals elTLP apareix assenyalat com un dels trastorns dela personalitat que provoca més incapacitació.

TAULA 1: MODELS TEÒRICS


ModelClassificació psiquiàtrica: DSM

Models de trets

Models cognitius

Models psicodinàmics

Models biosocials

CaracterístiquesEl DSM (APA, 1994) es fonamenta en el model mèdic tradicional i utilitza elconcepte de categoria entès com un conjunt limitat de símptomes que se suposenrelacionats i formen un prototipus freqüent en la clínica.

Pretén ser ateòrica i no planteja hipòtesis explicatives. S’ha acceptat per consenscom a taxonomia oficial. Tracta de descriure i classificar operativament elstrastorns de la personalitat amb l’objectiu d’augmentar la fiabilitat diagnòstica.

Pressuposa l’existència de límits clars entre normalitat i patologia i entre elsdiferents trastorns que són considerats entitats independents.Es basen en un concepte dimensional de la personalitat. Els subjectes se situen alllarg de trets continus: neuroticisme-estabilitat; extraversió-introversió; afiliació-duresa; impulsivitat-control; etc. Presenten més suport empíric que el modelscategòrics i reflecteixen millor la naturalesa contínua de les diferències individuals.

Els trastorns de la personalitat són l’expressió de característiques extremes en unao diverses d’aquestes dimensions. Així doncs, el diagnòstic de TLP s’aplica asubjectes amb trets extrems de neuroticisme, impulsivitat, necessitats d’estimulació,dependència, etc.

Alguns d’aquests models tenen una base quasi exclusivament estadística [el deCattell (1965), els Cinc Grans (Costa i McCrae, 1992)]. Altres han trobat relacionsentre els trets i les estructures cerebrals o variables psicofisiològiques [els modelsd’Eysenck (Eysenck i Eysenck, 1985), Gray (1982), Zuckerman (1986), Cloninger(1994) o Siever i Davis (1991)].Utilitzen conceptes de procés de la informació. Els trastorns de la personalitat sónconseqüència de biaixos perceptius (per exemple detecció d’amenaces),pensaments irracionals (p.e. “m’abandonarà”) o esquemes disfuncionals (p.e.“necessito que tinguin cura de mi”). S’han desenvolupat diferents teories cognitivesdels trastorns de la personalitat (Beck i Freeman, 1992; o Young, 1994.) Destaquen les propostes de Kernberg (1984), basades en el model de les relacionsobjectuals. El TLP es produeix per una fallada en el procés de diferenciació i escaracteritza per la síndrome de difusió d’identitat, amb prova de realitatconservada, impulsivitat, disregulació afectiva, predomini d’afectes negatius, baixatolerància a la frustració i ansietats intenses.

Com a mecanismes de defensa inconscients el pacient amb TLP utilitza l’escissió, laidealització i devaluació, la negació, l’omnipotència i la identificació projectiva.També hi ha un establiment de reaccions transferencials intenses, de vegadesmassives.

Altres autors com Gunderson (2001) o Stone (1980) també han realitzatcontribucions fonamentals al constructe del trastorn. El de Millon (Millon i Davis, 1996) és un model categòric que integra, no obstant,variables dimensionals, postulats evolucionistes i hipòtesis etiopatogèniques queinclouen factors biològics i experiències primerenques de l’aprenentatge.

En el TLP destaquen tres característiques clíniques: ansietat per separació, conflictescognitius i inestabilitat afectiva i comportamental. Aquest model considera el TLPl’exacerbació d’altres trastorns de gravetat més moderada.

Linehan (1993) introdueix un model cognitiu-conductual del TLP que considera ladisregulació emocional i l’efecte d’un ambient invalidant com a mecanismesetiopatogènics i mantenidors del trastorn.


Factors predisposants

L’aparició d’un trastorn de la personalitat en unindividu sempre estarà causada pel desenvolu-pament i el sumatori de diferents factors (genè-tics, perinatals, del desenvolupament, detemperament, estils educatius, etc.), que si bé noes poden considerar causals, sí que impliquenfactors de risc per patir un Trastorn límit de lapersonalitat (TLP).

1. Trastorns psicopatològics que s’inicien en lainfància

La hiperactivitat constitueix un marcador centralde mala adaptació general a l’etapa adulta. Eltrastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat,juntament amb altres variables com ara les rela-cions familiars poc definides, la manca de límitsi un possible trauma a la infància, es considerael patró més associat al desenvolupament poste-rior del Trastorn límit de la personalitat. Un se-gon diagnòstic associat al desenvolupamentd’aquest trastorn és el trastorn negativista desa-fiant, caracteritzat pel negativisme, la ràbia, elsproblemes de comportament, l’hostilitat i la in-adaptació.

2. Esdeveniments vitals i fets psicosocials

n Carències afectives i distorsions relacionals dela primera infància (Kernberg, Kohut, Mahler,Masterson i Erikson).

n Estils educatius i actituds dels pares, lligades ono a trastorns psicopatològics d’aquests, semblaque tenen un paper predisposant en l’apariciódel trastorn.

n Desestructuracions i disfuncions familiarsgreus, que incideixen directament en els estilsde comunicació familiar.

n Una incidència més elevada d’abusos sexualsdurant la infància en pacients diagnosticats detrastorn límit.

Història natural, clínica i curs del Trastorn límit de la personalitat

Els trastorns límit de la personalitat s’inicien nor-malment en l’adolescència o al principi de l’edatadulta. En l’adolescència la personalitat encaras’està desenvolupant, per tant, diagnosticar qual-sevol trastorn en aquest moment comporta molteslimitacions. A més a més, hi ha pocs estudis so-bre el Trastorn límit de la personalitat en aquestaetapa de la vida.

Segons els criteris actuals de classificació de lesmalalties mentals referits als trastorns de la per-sonalitat (DSM-IV), per diagnosticar un trastornde la personalitat en un subjecte de menys de 18anys, els símptomes han d’estar presents com amínim durant un any.

Les àrees de la persona que es veuen afectadesmés directament pel TLP són les següents:

Àrea emocional: ansietat, irritabilitat, ira i laseva expressió amb respostes emocionals canviantsi excessives i amb descompensacions depressives.

Àrea interpersonal: relacions caòtiques,intenses i difícils. Intensos esforços per evitarl’abandonament.

Àrea conductual: conducta impulsiva, abús dedrogues, conductes bulímiques, delictives,promiscuïtat sexual. Conducta suïcida iparasuïcida.

Àrea cognitiva: disregulació del pensament,fenòmens de despersonalització, dissociació, etc.Episodis psicòtics.

Problemes d’identitat: falta de sentit de simateix, sentiments de buidor, dubte de la sevaidentitat.


Etapa inicial

Atès que l’adolescència és una etapa de la vidaen què les disrupcions emocionals i conductualssón molt habituals, s’identifiquen alguns indica-dors que poden ajudar a detectar la poblacióadolescent en risc de patir un trastorn mal adap-tatiu permanent com és el Trastorn límit de la per-sonalitat.

Els indicadors són els següents:

n Mala adaptació social i escolar.

n Comportaments antinormatius, dissocials.

n Dèficits en la regulació dels afectes.

n Elevada impulsivitat.

n Temptatives de suïcidi repetides.

n Depressions greus.

Segona etapa - Inici de la vida adulta

Aquesta etapa se situa al final de l’adolescència,just en el moment en què la personalitat quedamés conformada fins a l’edat adulta. Sovint tro-bem que aquelles evolucions que apuntaven dis-funcionament es mantenen i s’intensifiquen enaquest període.

Una característica del TLP és la gran variabilitatdels símptomes interindividualment i intraindivi-dualment que comporta que aquest sigui un grupheterogeni i alhora, amb uns símptomes can-viants en el temps.

És habitual que a l’inici de la vida adulta predo-mini una simptomatologia disruptiva conductual isovintegin les autolesions i les conductes parasuï-cides.

En aquest moment també apareixen les crisisemocionals intenses, a causa de l’especial valo-ració que aquests pacients solen fer de les rela-cions interpersonals. El consum de tòxics i lamateixa inestabilitat fan que es vegi qüestionada

l’autonomia personal i apareguin conflictes ambl’entorn en general. Aleshores arriben al sistemasanitari, amb consultes als serveis d’urgències, ifan els primers contactes amb els recursos de sa-lut mental. No cal dir que altres casos presententrets clarament desadaptatius de la personalitatdes de les primeres fases de l’adolescència.

Tercera etapa - Vida adulta

Cap a la meitat de la vida adulta s’observen dosprocessos evolutius diferenciats que esquemàti-cament podríem descriure així:

n Millora simptomàtica, malgrat que la personapresenta un cert desajust psicosocial (familiar,laboral, etc.) el deteriorament no és progressiu,la persona s’estabilitza i això li permet assolirprou autonomia personal i social.

n Persistència de la simptomatologia. En aquestscasos el desajust personal, familiar i social esmanté i s’agreuja. Apareixen implicacionsfamiliars (pèrdua de vincles, desgast familiar),socials (habitatge, treball), sanitàries (consumde tòxics), legals (arrestos), etc.


Diagnòstic del Trastorn límitde la personalitat

Realitzar el diagnòstic del Trastorn límit de lapersonalitat és una tasca complexa a causa de lavariabilitat de les seves presentacions clíniques.A més, l’existència d’altres patologies associadesi de característiques no sempre ben definidessubestima o sobreestima el mateix diagnòstic.Així doncs, ens trobem amb errors diagnòsticstant per defecte com per excés.

Es considera important detectar el trastorn al mésaviat possible, ja que això ens permetrà abordarla malaltia d’una manera més correcta. No fer-ho implica més dificultat en la relació terapèuticai no detectar situacions de risc com ara temptati-ves de suïcidi, problemes legals del pacient, etc.D’aquesta manera s’exerceix una influèncianul·la en l’evolució natural del trastorn.

Diagnòstic clínic

L’entrevista clínica és l’eina d’avaluació que enspermet identificar, diagnosticar i avaluar els tras-torns psiquiàtrics. En el cas del TLP observem queel diagnòstic mitjançant l’entrevista clínica té po-ca fiabilitat entre els avaluadors i això planteja lanecessitat de buscar altres sistemes que facinaugmentar l’eficàcia diagnòstica. Davant lasospita d’un TLP s’aconsella incloure els següentselements d’avaluació en l’entrevista clínica.

n Antecedents biogràfics negatius.

n Antecedents familiars.

n Avaluació psicopatològica.

n Psicobiografia (recordem que el TLP escaracteritza per ser un patró persistent).

n Història toxicofílica.

n Problemes amb la llei.

n Gravetat psicosocial: dades biogràfiques,ambientals.

n Funcionament relacional (social, laboral,familiar).

Instruments d’avaluació

A la TAULA 2 es presenten els instruments d’ava-luació més utilitzats en la clínica.

L’absència d’una mesura universalment accepta-da exigeix del clínic uns criteris pràctics per es-collir els instruments més idonis amb els qualsvalorarà els seus pacients amb patologia de lapersonalitat.

Hi ha algunes directrius de caràcter general sobrela utilització d’instruments psicomètrics en aqueststrastorns:

n Les entrevistes presenten alguns avantatgesrespecte als qüestionaris autoadministrats:l’entrevistador pot aclarir millor les preguntes ievitar el problema de l’analfabetisme,discriminen millor els estats i els trets, permetenrecollir respostes més complexes i redueixen almínim les respostes incompletes o inapropiades.D’altra banda, el mateix pacient respon elsqüestionaris, de manera que estalvien temps al’avaluador, redueixen costos i permeten unaàmplia utilització en la clínica.

n Els instruments dimensionals reflecteixen mésfidelment que els categòrics la naturalesaquantitativa dels trets de personalitat, evitendilemes diagnòstics i presenten més suportempíric i millors propietats psicomètriques.

n En qualsevol cas, sempre és aconsellablerecórrer a instruments estandarditzats(entrevistes o qüestionaris) que complementinl’avaluació clínica, encara que l’objectiu nosigui la investigació.

n Són més útils els instruments “multitrets” o“multitrastorns”, amb cobertura màxima del’àmbit de la personalitat. Els instruments per aun únic trastorn requereixen el coneixementprevi del diagnòstic.

TAULA 2: INSTRUMENTS D’AVALUACIÓ

Inspirat en el model precursor de Cattell, el model dels cinc factors bàsics de lapersonalitat (neuroticisme, extraversió, obertura a l’experiència, amabilitat iresponsabilitat) està obtenint un gran suport empíric. L’Inventari de PersonalitatNEO Revisat (NEO-PI-R; Costa i McCrae, 1992) es pot respondre en 30 o 40minuts i hi ha una versió castellana.Cloninger (Cloninger i col·l., 1994) ha anat desenvolupant des dels anys vuitantaun model que integra el paper de dimensions temperamentals heretables (percaçade novetats, evitació del dany, dependència de la recompensa i persistència) ivariables caracteriològiques que es modifiquen durant el desenvolupament(autodirecció, cooperació i autotrascendència). El TCI està mostrant unaconcordança acceptable amb els trastorns de la personalitat del DSM i es disposad’una validació espanyola (Gutiérrez i col·l., 2001).

Inventari NEO de lapersonalitat revisat(NEO PI-R)

Inventari deltemperament i elcaràcter (TCI)

Instruments dimensionals

a. Entrevistesestructurades

b. Qüestionarisautoadministrats

Entrevista estructurada per al DSM-IV-Eix II (SCID-II (Entrevistes clíniques estructuradesper a determinació dels trastorns de personalitat de l’Eix II segons el DSM-IV)).Inclou els 10 diagnòstics del DSM-IV i també els trastorns de personalitat depressiva,passiu-agressiu i no especificat. L’entrevistador ha de tenir experiència clínica i unaformació específica per dur a terme aquesta entrevista. Existeix una versió espanyola(First i col·l., 1999). Examen Internacional dels Trastorns de la Personalitat (IPDE). Promogut per l’OMSi l’FDA americana, consta de dos mòduls que avaluen respectivament criteris DSM-IVi CIE-10. Per dur a terme aquest examen es requereix personal experimentat i ambun entrenament previ. Hi ha una adaptació espanyola (OMS, 1996). Entrevista estructurada per a personalitat del DSM-IV (SIDP-IV (Entrevista estructuradaper a determinació de la personalitat segons el DSM-IV)). La SIPDP-IV (Pfohl, Blumi Zimmerman, 1997) és una entrevista semiestructurada, una mica més extensaque les anteriors (entre 90 i 120 minuts) i que pot dur a terme personal noespecialitzat amb un entrenament previ. Avalua criteris DSM-IV organitzats endisset seccions temàtiques per facilitar la semblança amb una entrevista clínica.Entrevista diagnòstica per al trastorn límit – revisada (DIB-R (Entrevista per aldiagnòstic del TLP: discriminació del TLP d’altres trastorns de l’Eix II)). Versiórevisada de l’entrevista DIB que ha demostrat més eficàcia diagnòstica i mésespecificitat davant altres trastorns de l’Eix II que la DIB original (Zanarini i col·l.,1989). Avalua en el TLP 5 àmbits de contingut: adaptació social, patrons d’accióimpulsius, afectes, psicosis i relacions interpersonals.Qüestionari clínic multiaxial de Millon- III (MCMI-III). És un instrument format per24 escales clíniques que valoren tant la patologia de la personalitat, segons DSM-IV, com els trastorns d’estat més prevalents (Millon, Millon i Davis, 1994). La sevarealització requereix un temps comprès entre els 20 i els 30 minuts.Qüestionari diagnòstic de la personalitat (PDQ-4+). És una translació directa delscriteris diagnòstics del DSM-IV per als trastorns de la personalitat (Hyler, 1994)que avalua els 10 diagnòstics oficials, a més del depressiu i el passiu-agressiu. Espot respondre en una mitja hora aproximadament i es coneixen les propietatspsicomètriques de l’adaptació espanyola (Calvo i col·l., 2002).


Instruments categòrics


Comorbiditat del Trastorn límit de la personalitat

Com a conseqüència de la variada simptomatolo-gia que presenta, a més de la inestabilitat afecti-va i la disminució del control que caracteritzenaquest patró i que provoquen l’aparició periòdicade diferents trastorns de l’Eix I, síndromes ansio-ses, somatoformes, depressives, esquizofrèniquesi abusos de substàncies (Dolan-Sewell i col·l.,2001), hi ha una gran probabilitat que aquesttrastorn es manifesti juntament amb altres tras-torns de la personalitat.

La comorbiditat trobada amb diagnòstics de l’Eix Iés la següent:

93 % tenen un trastorn afectiu83 % depressió major38 % distímia

9 % bipolars II

88 % tenen un trastorn d’ansietat56 % trastorns per estrès postraumàtic

(61 % de les dones i 35 % dels homes)48 % crisi d’angoixa (trastorn de pànic)46 % fòbia social32 % fòbia simple16 % trastorn obsessiu compulsiu13 % trastorn per ansietat generalitzada12 % agorafòbia

64 % tenen un trastorn per ús de substàncies (65 % d’homes i 41 % de dones)

52 % abús/dependència de l’alcohol46 % abús/dependència d’altres substàncies

53 % tenen un trastorn delcomportament alimentari

26 % bulímia (30 % de dones i 10 % d’homes)

21 % anorèxia (25 % de dones i 7 % d’homes)

De fet, els TLP quasi sempre estan associats atrastorns en l’Eix I i tot sovint, a causa d’aquestaalta comorbiditat, abans de ser diagnosticats deTLP han rebut molts altres diagnòstics. Sembla

que l’associació d’un trastorn afectiu o d’ansietatamb un trastorn de la impulsivitat (un trastorn perús de substàncies o un trastorn alimentari) és unindicador que permet predir amb força eficàciala presència d’un TLP en l’Eix II.

Hi ha una gran unanimitat dels estudis a l’horade manifestar que els trastorns de l’Eix I evolu-cionen pitjor quan s’associen a un TLP. Això s’hacomprovat àmpliament amb pacients diagnosti-cats de trastorns afectius, trastorns per ansietat,trastorns de conducta alimentària, trastorns perabús o dependència de substàncies, trastorns decontrol d’impulsos i trastorns adaptatius. Aquests pacients presenten taxes més elevadesd’abandonament dels tractaments prescrits, ambun pobre compliment de les prescripcions. Aixídoncs, la resposta als tractaments sovint és pitjori tenen més tendència a la cronicitat.

La comorbiditat amb diagnòstics de l’Eix II:

El TLP sovint és comòrbid amb altres trastorns dela personalitat, en concret amb el trastorn anti-social, l’evitatiu, l’histriònic, el narcisista i l’es-quizotípic.


Problemes específics lligats al Trastorn límit de la personalitat

Trastorn límit de la personalitat i abús de substàncies

Els trastorns per abús de substàncies són molt fre-qüents en els pacients amb TLP. La seva coexistèn-cia té grans implicacions per al tractament, ja queels pacients amb TLP que abusen de substànciesgeneralment evolucionen pitjor i tenen més risc desuïcidi i de mort per accident. Habitualment, l’a-bús es produeix de forma impulsiva i contribueixa disminuir la distància que els separa d’altresconductes autodestructives, com ara automutila-cions o promiscuïtat sexual.

Tot sovint aquests pacients tenen poca conscièn-cia de la naturalesa i de la gravetat del seu abús,especialment en les primeres fases del tracta-ment. Per aquesta raó, és important investigarespecíficament el consum de substàncies des delcomençament i educar els pacients respecte alrisc que corren.

És essencial incloure en els programes de tracta-ment dels pacients amb TLP qualsevol mena d’a-bús de substàncies. En el supòsit que el tractamentambulatori sigui ineficaç, pot ser necessari l’in-grés per desintoxicació i la inclusió en programesde deshabituació.

Trastorn límit de la personalitat i conducta suïcida

El TLP és el trastorn de la personalitat que méss’associa a la conducta suïcida. De fet, és l’únicque té la conducta autodestructiva com un delscriteris diagnòstics.

Un 70 % dels TLP fan algun intent de suïcidi alllarg de la seva vida. Un 50 % d’ells repeteixen,amb una mitjana de 3 intents/cas. Les conductesde risc, les autoagressions i els gestos suïcidessón encara més freqüents, ja que afecten el 90 %dels pacients. De fet, molts autors consideren queles automutilacions (el 80 % es fan talls), lesconductes temeràries i l’abús de substàncies po-

den representar aspectes indirectes de la tendèn-cia suïcida en aquests pacients.

La taxa de suïcidi consumat en estudis longitudi-nals oscil·la entre el 8 % i el 10 %. La mitjana d’e-dat en què la gravetat dels intents és més elevadase situa al voltant dels 30 anys. La taxa de suïci-dis és més alta en els dos anys posteriors a un in-tent greu que hagi requerit hospitalització,màxima en l’any següent (75 %) i va decreixent inormalitzant-se a partir dels 5 anys.

Són factors que augmenten el risc desuïcidi:

n Història prèvia d’intents de suïcidi (és elprincipal factor predictiu de suïcidi consumat).

n No tenir parella, estar sense feina i trobar-seaïllat socialment.

n Història d’abús sexual.

n Nivell educatiu elevat (possiblement pertrencament d’expectatives).

n Major gravetat de trastorn (més impulsivitat).

n La comorbiditat amb abús de substàncies iamb episodi depressiu major.

La disminució de les conductes autodestructivesés un dels objectius prioritaris del tractament delspacients amb TLP i cal avaluar contínuament elrisc de dur-les a terme. Tot sovint cal posar límitsdins del marc terapèutic i indicar al pacient lescondicions que són necessàries per tal que eltractament sigui viable. Per aconseguir-ho s’i-dentifiquen aquelles conductes que són destructi-ves cap al mateix pacient, cap al terapeuta i capa la relació terapèutica, i d’aquesta manera sel’ajuda a pensar sobre les conseqüències de lesseves accions. Quan el risc de fer o fer-se mal éselevat, pot ser necessari l’ingrés hospitalari.També cal tenir en compte les reaccions contra-transferencials intenses que aquests pacients des-vetllen en els professionals que els tracten perquèel seu maneig inadequat pot augmentar el riscautolític.


Trastorn límit de la personalitat i l’entorn sociofamiliar

A Catalunya, i segons les dades de l’AssociacióCatalana d’Ajuda i Investigació del Trastorn límitde la personalitat (ACAI-TLP), el 80 % de les de-mandes d’assistència als malalts de TLP són for-mulades pels mateixos familiars. Aquest fet és unindicador de l’alt grau d’afectació que pateixenles famílies en relació amb aquesta patologia. Amés, els familiars es veuen plenament immersosen les situacions de crisi que presenten els pa-cients (ingressos, altes hospitalàries, problemesjudicials, etc.).

La resposta que donen els familiars davant d’a-questa situació és força variada:

n Negació del trastorn.

n Hipervigilància.

n Codependència (sobreimplicació).

n Cerca incessant de recursos (assistencials,socials, etc.).

n Cerca de protecció jurídica (demandesd’incapacitació, ingressos involuntaris, etc.).

A més, el TLP té conseqüències directes sobre elsmembres de la família:

n Desgast emocional.

n Quadres depressius.

n Problemes de parella.

n Violència domèstica.

Pel que fa a l’entorn social, observem que lespersones que pateixen TLP presenten una taxad’atur molt elevada malgrat les seves aparentscapacitats socials i intel·lectuals, però la inestabi-litat emocional, la por al rebuig i al fracàs i la im-pulsivitat fan que els sigui molt difícil mantenirl’estabilitat laboral.

Tanmateix, el seu cercle relacional és molt estret,amb relacions amistoses, però superficials, enquè la por al rebuig els fa especialment vulnera-bles. Això provoca que sovint entrin en conflicti-vitat relacional i personal.

Trastorn límit de la personalitat i llei

La freqüent coexistència, fins a un 25 %, de ca-racterístiques inherents al trastorn antisocial de lapersonalitat entre els TLP fa que aquests pacientsadoptin un patró de conducta que comporta pro-blemes amb la llei. Les implicacions legals en quèes veuen involucrats els TLP són significatives. Enaquest sentit cal destacar delictes contra la salutpública (consum de substàncies), escàndol públic(conductes explosives i/o provocatives, baralles),delictes contra la seguretat vial (conducció teme-rària) i fins i tot conducta violenta amb danys atercers.

Quan el TLP arriba a l’àmbit judicial es plantegenqüestions obertes com ara:

n La responsabilitat d’aquests individus en elsactes comesos.

n La competència i/o capacitat d’autogovernar-se d’una manera adequada (bonaadministració econòmica, cura de si mateix,habilitats instrumentals de la vida diària).


Tractaments actuals

El tractament del TLP és un dels reptes més difícilsamb què s’enfronten la psiquiatria i la psicolo-gia. Tal com hem dit abans, els pacients amb TLPpoden presentar una gran variabilitat de símpto-mes que van des de la clínica depressiva fins a laconducta suïcida permanent, passant per la clíni-ca autoreferencial. Aquests símptomes fluctuen,però la seva severitat és molt important, ja quealteren greument les relacions interpersonals,l’activitat laboral, la qualitat de vida i la capaci-tat per rebre una assistència psiquiàtrica ade-quada.

En els últims anys es considera que el tractamentmés eficaç per a aquests pacients és la combina-ció d’abordatges psicològics i farmacològics,amb la finalitat d’alleugerir els símptomes i lesconductes que més alteren la seva qualitat de vi-da. No obstant això, cap dels dos tractaments hademostrat prou eficàcia terapèutica i sovint hanprovocat una notable controvèrsia. Els motiusque impedeixen constatar l’eficàcia terapèuticadels tractaments són:

1. La validesa dels criteris diagnòstics per al TLP.

2. L’alta freqüència de comorbiditat.

3. Les altes taxes d’abandonament deltractament i l’escàs compliment, que oscil·lenentre el 23 % i el 67 %.

Tractaments farmacològics

La diversitat observada en la psicopatologia faque aquests pacients siguin bons candidats per al’aplicació d’un gran ventall de fàrmacs. L’elecciód’aquests medicaments pot fer-se segons la rela-ció dels símptomes més rellevants amb el com-portament, amb els afectes o amb les cognicions.En general, es considera millor abordar el tracta-ment en l’àmbit del comportament amb inhibi-dors selectius de la recaptació de la serotonina(fluoxetina, sertralina, venlafaxina) o amb euti-mitzants (liti, valproato, carbamazepina) i deixarels antipsicòtics per al tractament de les afecta-cions cognitives (haloperidol, perfenazina, clo-zapina, olanzapina, risperidona). A la TAULA 3 espresenta l’eficàcia d’aquesta medicació en elTrastorn límit de la personalitat.

Per a una més àmplia revisió del tractament far-macològic en el TLP cal veure APA (2001).

TAULA 3 - EFICÀCIA DE LA MEDICACIÓ EN EL TRASTORNLÍMIT DE LA PERSONALITAT

Tipus de medicació Estat d’ànim Impulsivitat/ Cognició/ Autoimatge/autodestructivitat percepció rols interpersonals

ISRS ++ ++ = +ADT + +/– +/– =Antipsicòtics clàssics + + + =Antipsicòtics atípics + + + ?Anticomicials +/– ++ + =Benzodiazepinesa = – ? =Liti + + ? ?

ADT: antidepressiu tricíclic; ISRS: inhibidor selectiu de la recaptació de la serotonina; +: millora possible/lleu; ++: millorahabitual/clara; +/– : pot millorar o empitjorar; = sense acció; -: cert empitjorament.

a: Només fan referència a les variants farmacològiques d’acció curta.


Tractaments psicosocials

L’evidència més gran de tractament psicotera-pèutic efectiu fins ara prové de la teràpia dialec-ticoconductual de Linehan (1993), de lapsicoteràpia psicodinàmica de Kernberg (1984)i de la psicoteràpia interpersonal.

Cal tenir en compte que els pacients amb TLP mo-bilitzen forts sentiments en els terapeutes, fona-mentalment a causa de la gran emotivitat i lamanca de control que despleguen al llarg delprocés terapèutic. Això obliga a plantejar abor-datges específics, força estructurats i continuatsen el temps, que siguin capaços d’ajudar a ferfront a la inestabilitat pròpia del trastorn i acontenir-la.

Per regla general, els objectius de la majoria deles psicoteràpies que s’apliquen als TLP estanorientats a aconseguir la disminució de la inten-sitat i la prevalença de les conductes autodestruc-tives, l’autocontrol emocional, la millora de lesrelacions interpersonals del pacient i la consecu-ció de més integració i comprensió dels seusconflictes interns i relacionals.

Psicoteràpies psicodinàmiques

Aquestes psicoteràpies parteixen de la combina-ció de diferents models teòrics: psicologia del jo,relacions objectuals i psicologia del self. Pretenenque el pacient prengui consciència de formes defuncionament inconscient per incrementar la tole-rància als afectes, donar capacitat per retardar lesaccions impulsives, proporcionar coneixement so-bre problemes relacionals, augmentar la funcióreflexiva, integrar aspectes dissociats, augmentarla fortalesa del jo, disminuir la fragmentació i aug-mentar el sentit de cohesió en l’experiència cap aun mateix i cap als altres, enfortir les defenses,millorar l’autoestima, internalitzar (o interioritzar)la relació terapèutica i crear més capacitat per fer-se càrrec de sentiments desagradables.

Tècnicament utilitzen intervencions del tipusinterpretacions, confrontacions, clarificacions ialtres, de forma focalitzada i tant transferencialscom extratransferencials.

Els pacients amb TLP tenen problemes d’adhe-rència als tractaments en general a causa de laseva pròpia inestabilitat relacional. Cal realitzarun treball intens sobre l’aliança terapèutica. Coma conseqüència d’aquestes dificultats, molts pa-cients amb TLP són tractats amb psicoteràpia derecolzament, que es caracteritza per plantejarobjectius clars i definits i enfocar-los cap al fun-cionament de la vida quotidiana. L’actitud del te-rapeuta és activa, no neutral; no fainterpretacions i sí que dóna explicacions delfuncionament personal i relacional, i tot mante-nint una transferència positiva (gratificacions vin-culars). La freqüència de la teràpia és d’un copper setmana i de llarga durada (5-10 anys).

Segons Roth i Fonagy (1996) la majoria de lesmodalitats terapèutiques coincideixen en els se-güents aspectes a l’hora de tractar els pacientsamb TLP:

n Necessitat de “cuidar” molt la relació amb elpacient.

n Paper actiu del terapeuta.

n Límits clars en l’enquadrament del tractament.

n Actitud flexible per part del terapeuta.

n Capacitat del terapeuta per crear unaatmosfera càlida i empàtica.

n Control de la contratransferència.

Alguns estudis (Bateman i Fonagy, 1999; 2001)suggereixen l’eficàcia de les teràpies psicodinà-miques en pacients amb TLP per disminuir lesconductes autoagressives, els intents de suïcidi,les conductes violentes, l’ús de drogues il·legals,els símptomes d’ansietat i depressió, l’ajust so-cial, el nombre de visites mèdiques per qüestionssomàtiques i els problemes interpersonals, aixícom l’hospitalització. Quan la durada del tracta-ment ha estat com a mínim d’un any milloren el75 % dels pacients, i entre el 87 % i el 95 % hofan amb 2 anys de tractament.

Els efectes secundaris que se’n poden derivar


provenen de la creació de relacions de molta de-pendència o de les reaccions contratransferen-cials que sovint els pacients amb TLP podenprovocar en els terapeutes i que els poden portara transgredir límits professionals a través d’inter-vencions inapropiades o inefectives.

Aquests són tractaments difícils, que requereixenmolta formació, flexibilitat per part del terapeutai en què els límits del setting sempre es posen aprova. La supervisió és molt necessària.

Teràpies cognitivoconductuals (TCC)

Des de començaments dels anys noranta, algunsgrups de treball en TCC enceten propostes detractament dels trastorns de la personalitat (TP)que intenten anar més enllà de les aproximacionssimptomàtiques (Eix I) per tal d’aconseguir unacomprensió suficient i necessària dels TP. Aquestespropostes s’han polaritzat fonamentalment a l’en-torn dels models de teràpia cognitiva (Beck iFreeman, 1992; Young, 1994) basats en el trac-tament d’aquelles “visions del món en relació alsi mateix” que afavoreixen creences disfuncio-nals que provoquen desadaptació i fracàs adap-tatiu. Aquests models no han publicat estudiscontrolats per avaluar eficàcia. Des d’un plante-jament que arrela en la teràpia de conducta, elgrup liderat per la professora M. Linehan va pro-posar en els anys 90 (Linehan, 1993) un progra-ma de tractament altament estructurat anomenatTeràpia Dialèctica Conductual (TDC).

La Teràpia Dialèctica Conductual (TDC), oDialectical Behavior Therapy (DBT), va ser publi-cada l’any 1991 per Marsha Linehan, Universitatde Washington, Seattle, Washington. El fonamentteòric de la TDC resideix en un model biosocialdels trastorns de personalitat. D’una banda hi hauna disfunció biològica en el sistema de regulacióemocional que, juntament amb un ambient invali-dant, dóna lloc a una disregulació emocional do-minant pròpia del TLP.

Les tècniques utilitzades estan basades en la filo-sofia dialèctica, la teràpia conductual, cognitiva ien tècniques de meditació, així com en altresd’específiques (contacte telefònic, intervenció en

crisi, etc.). La teràpia està centrada principal-ment en el pacient, però també té en compte l’en-torn ambiental amb altres intervencions com araels grups de familiars o la consulta al pacient, en-tre altres.

El programa de tractament proposat per Linehanés d’un any de teràpia individual (1 hora setma-nal) i un grup d’habilitats (2,3 hores setmanals).L’objectiu primari és treballar el maneig de laconducta suïcida i parasuïcida tot i que també enté d’altres (conductes que interfereixen en el pro-cés terapèutic, qualitat de vida, objectius perso-nals, autorespecte, habilitats interpersonals deregulació emocional i de tolerància al distrès,etc.). La TDC és un programa estructurat de suportvital en què s’equilibren l’acceptació de la situa-ció del pacient i el canvi per millorar la seva vida.Un punt essencial és la relació terapèutica, tant larelació terapeuta-pacient com la necessitat que elterapeuta formi part d’un grup de consulta en quèrebi supervisió tècnica i suport emocional.

Hi ha estudis controlats que valoren l’eficàcia deltractament i estudis de seguiment (Linehan i col·l.,1991, 1993, 1994) en què s’han trobat diferèn-cies significatives respecte a altres tractamentsusualment utilitzats pel que fa a una major dismi-nució de conductes parasuïcides, més retenciódel pacient en teràpia, menys dies d’ingrés psi-quiàtric, disminució de la ira, millor funciona-ment global i millor ajust social.

Teràpies de grup

Els seus objectius són semblants als de les terà-pies individuals: estabilització del pacient i ma-neig de la impulsivitat i altres símptomes.Aquestes teràpies permeten donar suport socialaddicional i afavoreixen l’aprenentatge de rela-cions interpersonals.

No hi ha estudis controlats amb sèries àmplies depacients. Sembla que les teràpies de grup most-ren la màxima eficàcia a l’hora de consolidarmillores obtingudes després d’hospitalitzacions, itambé quan els pacients comparteixen un deter-minat traumatisme (p.e. grups de TLP amb ante-cedents d’abús sexual a la infància).


Clínicament sembla que la utilització conjunta deteràpia individual i de teràpia de grup és més efi-caç que la utilització de qualsevol de les dues perseparat.

S’han descrit efectes secundaris: interaccionshostils i destructives entre els pacients, ansietatdavant l’exposició emocional al grup i fenòmensde contagi simptomàtic entre els participants.L’elecció del tipus de grup hauria de considerarels següents aspectes: grups amb diagnòsticshomogenis o diversos, tractament únic o combi-nat i modificació de les tècniques grupals.

Teràpia familiar

La introducció de les intervencions psicoeducati-ves estructurades per a les famílies ha tingut unabona acollida. Els objectius són millorar elconeixement del trastorn per part dels familiars,implicar-los en els objectius terapèutics, adquirirhabilitats de tracte amb el pacient, millorar la co-municació i disminuir les hostilitats envers el pa-cient.

Tractaments hospitalaris

Ja en la dècada dels anys seixanta els terapeutesd’orientació psicodinàmica que treballaven ambel TLP utilitzaven l’hospitalització articulada ambel tractament psicoterapèutic (comunitat terapèu-tica). Les modalitats d’hospitalització anaven desde les perllongades fins a les parcials. En eltranscurs del temps han resultat més efectius elstractaments en els hospitals de dia (hospitalitza-ció parcial). Les hospitalitzacions perllongadesgeneraven un augment de les conductes de de-pendència i passivitat i potenciaven els aspectesmés regressius dels pacients, de manera que di-ficultaven la seva rehabilitació social, relacional ipersonal.

Problemàtica en l’assistència delTrastorn límit de la personalitat

Referida al mateix Trastorn límit de la personalitat

Presentació clínica inespecífica, irregular, sovinturgent, que no sempre permet una avaluacióacurada del cas i limita una identificació ade-quada del trastorn.

Els canvis en les idees, els plans, els sentiments,les necessitats freqüents, etc. fan que sigui espe-cialment costosa l’adherència al tractament i a larelació terapèutica.

La comorbiditat implica diferents professionalsque intervenen en el mateix usuari.

Les implicacions legals fan que determinats TLPacabin en centres de reclusió.

Referida als professionals

Els trastorns de personalitat en general i els tras-torns límits en particular són considerats trastornsde gran complexitat per al seu maneig.

La pràctica clínica està molt centrada en aspectesclínics, simptomàtics. Es troba a faltar una visiómés global i integral que consideri aspectes psi-cosocials i la intervenció familiar.

Manca una cultura i experiència avaluadora delstrastorns i fins i tot, formació en els trastorns depersonalitat per part del mateixos professionals.

Es consideren trastorns immodificables, inacces-sibles, en què el professional pot aportar ben po-ca cosa per millorar-los. No hi ha unaespecificitat de tractament.

Referida a l’organització

La mateixa pressió assistencial als centres de sa-lut mental fa que es prioritzin aquells malalts mésvinculats i no es treballi amb aquells que sónconsiderats “menys malalts” com els TLP, sovintmal vinculats.


Els serveis molt centrats en la programació de vi-sites presenten dificultats per accedir a determi-nades patologies com és el cas del TLP.

Els TLP estan desubicats assistencialment; en elseu tractament participen múltiples centres i ser-veis, de manera que es genera una forta mancade coordinació.

Recursos actuals

Els serveis de salut mental a Catalunya integrenun conjunt d’equipaments que prenen com a mo-del organitzatiu el treball en xarxa i que englo-ben des de l’atenció primària en salut mental(CSMIJ i CSMA) fins a la rehabilitació psicosocialpassant pels diferents nivells d’hospitalització to-tal o parcial. Per tal de garantir una continuïtatassistencial adequada en els diferents nivells as-sistencials, cal que hi hagi coordinació entre elsdiferents equipaments que intervenen en el pro-cés assistencial i rehabilitador del malalt. Els

CSMA, en el cas dels adults, i els CSMIJ, pel quefa a la població infantil i juvenil, juguen un paperclau en la coordinació d’aquest procés. Les reu-nions interdisciplinaris del conjunt de la xarxasón una eina necessària per consensuar els plansindividuals de tractament (PTI) i evitar així lafragmentació de l’assistència.

Els esforços d’aquests darrers anys per adequarels recursos de salut mental s’han centrat en millo-rar l’itinerari assistencial dels malalts mentals mésgreus, que són els que requereixen més dedicacióper part dels professionals dels centres, i per tant,dels mateixos serveis. En aquest sentit el desenvo-lupament del Programa d’atenció específica altrastorn mental sever (PAE-TMS) i el Pla de serveisindividualitzats (PSI) estan mostrant la seva eficà-cia en el tractament d’aquests malalts.

La gràfica recull, de forma molt esquemàtica,l’organització de la xarxa de salut mental, aixícom la seva interrelació amb altres xarxes (xar-xa de drogues i xarxa social).

Xarxa social

UrgènciesAguts

Unitat de crisiSubaguts

Hospital dedia

Unitats derehabilitació

(ADP)

Unitat depatologia dual

Serveis derehabilitaciócomunitàriaCASD

Centre d’atenció i seguimentde les dogodependències

UHDUnitat hospitalàriade desintoxicació

Centres desalut mental

Xarxa de drogues


Propostes del grup de treball

Les propostes d’actuació que el grup de treballha elaborat s’estructuren al voltant dels eixos se-güents:

n Prevenció.

n Detecció del TLP.

n Tractament.

n Recerca i Investigació.

Prevenció

Actualment no disposem de coneixements quepermetin una prevenció específica del Trastorn lí-mit de la personalitat. La millor actitud preventivaés la que es pot adreçar a la detecció i el tracta-ment dels factors predisposants, tal com ja quedarecollit en el capítol 4 d’aquest document.

El grup considera que hi ha evidents similituds en-tre el risc de patir una malaltia mental i el de pa-tir un trastorn de la personalitat. El fet de veure’sinclòs en un grup de risc no comporta, necessà-riament, patir un trastorn. Més específicament enel cas dels trastorns de personalitat cal tenir pres-ent que hi ha factors moduladors de la personaque generen un bon desenvolupament personal ieviten que emmalalteixi.

El trastorn de la personalitat, tal com queda re-collit en el document, no és diagnosticable finsals 18 anys d’edat. Així doncs, en menors cal lapersistència de símptomes durant un any. Peraixò la identificació de la població en risc ésmolt important. Aquesta identificació recau bàsi-cament en pares, educadors, pediatres i equipsde seguiment especialitzat (CSMIJ, Centre de de-senvolupament i atenció precoç (CDIAP), Equipsd‘Atenció a la Infancia i l‘Adolescència (EAIA),Direcció general d‘Atenció a la Infancia i l‘Ado-lescència (DGAIA), serveis socials de base, etc.).

Així doncs, el grup considera que seria necessari:

n Dur a terme campanyes de sensibilitzacióenvers el TP, principalment a educadors,treballadors socials i pediatres.

n A causa de les repercussions a tots els nivellsdel trastorn hom considera que davant lasospita o l’evidència d’alteracions de laconducta els equips bàsics han de derivar alsequips especialitzats.

n Treball de coordinació entre els equipamentsde salut mental infantil i juvenil per al seguimentde casos detectats.

Detecció del Trastorn límit de la personalitat

Si bé no hi ha prou evidència científica que larealització d’un diagnòstic precoç d’un TLP i laposterior aplicació d’un tractament signifiquin unmillor pronòstic, el grup considera que detectaral més aviat possible aquest trastorn és el millormecanisme de què es disposa actualment per tald’atenuar els riscos i minimitzar la cronificació iles conseqüències socials indesitjables que sóninherents a una gran part dels pacients que pa-teixen un TLP.

Així doncs, el grup considera que, per millorar ladetecció dels TLP, cal millorar la capacitat ava-luadora dels professionals de la xarxa de salutmental envers els trastorns de personalitat, i mésespecíficament, el trastorn límit.

Els trastorns de la personalitat són infradiagnos-ticats, tal com hem esmentat anteriorment, se-gons les dades epidemiològiques que esconeixen i l’encara escassa recerca que existeix.

Així doncs, proposem la realització de progra-mes de formació específica per als professionalsde la xarxa de salut mental (psiquiatres i psicò-legs) que els permetin familiaritzar-se més ambels instruments d’avaluació que han demostratmés fiabilitat diagnòstica.


Cal tenir molt present que no tots els TLP reque-reixen el mateix grau d’assistència i que, a més,no tots els casos arriben a la xarxa sanitària, tantsi és la general com si és l’especialitzada. MoltsTLP no consideren que tinguin cap alteració queels faci necessari rebre ajut o fer alguna consul-ta, altres consulten, de manera esporàdica, elseu metge de capçalera i arriben a la xarxaespecialitzada (xarxa de salut mental o xarxa dedrogodependències) aquells trastorns que tenenun deteriorament més gran del funcionamentglobal de la persona o amb conseqüències psi-cosocials o familiars greus.

Els professionals de l’atenció primària de saluthan de col·laborar en la detecció del TLP.Considerem que diagnosticar un quadre tancomplex com el TLP des de l’atenció primària desalut no és una feina fàcil. En aquells casos quepresentin una clínica psiquiàtrica polimorfa (can-vis bruscos en l’estat ànim, simptomatologia psi-còtica, etc.), conductes impulsives o de risc otemptatives autolítiques reiterades és recomana-ble una derivació als serveis especialitzats per talde realitzar una acurada avaluació clínica delpossible trastorn.

El grup suggereix que es valori laconveniència de disposar d’alguna uni-tat de valoració, dins de la xarxa desalut mental i de caràcter suprasecto-rial, per a casos de gran complexitatdiagnòstica.

Tractament

Per abordar el tractament del TLP cal definir deforma acurada el model d’atenció, els objectiusterapèutics i de tractament, el tipus de professio-nal que ha de realitzar-lo i el lloc més adequatper aplicar-lo.

Model d’atenció

El TLP és un trastorn amb una multitud d’àreesafectades i sovint presenta repercussions severesper a la vida de la persona i el seu entorn.

Aquests casos considerats com a TMS haurien deser atesos seguint el model d’assistència definiten el PAE-TMS. A més, els pacients amb TLP nonomés són tractats pels diferents equipaments desalut mental, sinó que també utilitzen altres re-cursos o xarxes, com ara la de drogodependèn-cies, i això comporta un esforç complementari decoordinació.

La intervenció dependrà de l’avaluació que es fa-ci de les necessitats individuals de cada pacient idel suport psicosocial amb què es compti. Siaquests recursos són escassos o inexistents cal-drà implicar els diferents recursos sociocomuni-taris que estiguin a l’abast.

Tal com es descriu en el PAE-TMS, la intervencióterapèutica passa per la definició d’uns objectiusindividualitzats, dissenyats i consensuats de ma-nera interdisciplinari entre els diferents serveisassistencials en aquells TLP més greus, i que esformalitzin en el projecte terapèutic individualit-zat (PTI). Aquest PTI ha de preveure la realitzaciód’una anàlisi de les necessitats i competènciespersonals del pacient i el seu entorn sociofamiliarmés immediat. El PTI ha d’estar temporalitzat ical que sigui avaluable.

Objectius terapèutics i de tractament

Abans ja hem comentat que els TLP presentenuna gran variabilitat de símptomes, així com di-ferents nivells de gravetat. Per aquest motiu l’a-valuació individualitzada de les àrees mésafectades de cada pacient ens ha de permetrearribar a una definició dels objectius més priori-taris.

Els membres del grup, com a orientació, propo-sen els següents objectius d’intervenció,esglaonats amb diferents intensitats segons lagravetat del TLP:

n Creació d’un vincle terapèutic.

n Alleujament simptomàtic.

n Reducció de les temptatives d’autòlisi.


n Detecció i tractament de les comorbiditatspsiquiàtriques i somàtiques.

n Millora de la consciència del trastorn per partdel pacient.

n Afavoriment de la integració social i familiar.

n Afavoriment de la potenciació de mecanismesd’adaptació.

n Atenció a l’entorn familiar.

n Augment de l’autonomia personal.

On es tracta

A causa de la gran variabilitat que presenta elTLP, en les seves diferents fases evolutives, consi-derem qui no hi ha un únic tractament, ni un únicrecurs assistencial per aplicar-lo. Així doncs,considerem que un cop diagnosticat un TLP, elmés important és l’avaluació de les àrees disfun-cionals del subjecte, que són les que determina-ran el lloc i la manera de tractar-lo.

Centres de salut mental

En general, el grup considera que els centres desalut mental són els equipaments més adients perdetectar i seguir aquells TLP que requereixen unaassistència mes especialitzada, i haurien de serel referent dins la xarxa de salut mental, tal comja passa amb altres patologies psiquiàtriquesque freqüenten més els recursos assistencials. Pertant, el seu paper és clau a l’hora de garantir unabona coordinació dels recursos que intervenenen el tractament d’aquests pacients i en el disse-ny dels PTI que han de permetre una adequadacontinuïtat assistencial.

Tractant-se d’una patologia greu, i amb fre-qüents canvis evolutius, cada TLP, igual que pas-sa amb els malalts mentals més greus, ha de tenirun professional de referència, preferentment psi-quiatre o psicòleg. Aquest referent hauria de te-nir com a funció principal el tractament i lavinculació del pacient i la seva família, en els ca-

sos en què es consideri necessari, en relació a lesdiferents estratègies i els diversos objectius recol-lits en el PTI. La seva funció permetrà fer una de-tecció de les possibles descompensacions, delsriscos o les desvinculacions del tractament, pertal de donar-hi solució. El professional de refe-rència podria variar si es produïssin canvis evo-lutius del mateix pacient que comportessinmodificacions significatives en el projecte tera-pèutic individual (PTI).

A causa de les particularitats que presenten elspacients amb TLP, i que hem comentat abasta-ment, els centres de salut mental han de disposarde prou espais (reserva d’agenda) per atendre lademanda espontània o sense cita prèvia que pu-guin generar. Aquests pacients han d’estar inclo-sos en els programes de psicoteràpia queactualment estan en fase de disseny.

Així mateix, i a causa de la dificultat de maneigd’aquests pacients, es recomana que l’equip deprofessionals de referència pugui comptar ambuna supervisió i orientació específica, que puguidonar elements de garantia al professional i al’equip que el tracti.

Hospitalització parcial

Si la situació de crisi fa que es presentin dificul-tats serioses per al maneig ambulatori s’haurà deconsiderar una hospitalització parcial. Els criterisper a una hospitalització parcial són:

n Perillositat, comportament impulsiu que no potser controlat adequadament en règimambulatori.

n Falta d’adherència al tractament ambulatori ideteriorament del quadre clínic.

n Comorbiditat complexa que requereix unseguiment clínic més intensiu de la resposta altractament.

n Símptomes prou greus com per interferir en elfuncionament, el treball o la vida familiar i queno responen al tractament ambulatori.


Hospitalització breu

En el supòsit que l’evolució del pacient plantegiriscos per a la seva integritat o per a la dels alt-res cal considerar una hospitalització breu (entreuna i dues setmanes) en una unitat d’aguts o enunitats de crisi, amb els criteris següents:

n Perill imminent per als altres.

n Pèrdua de control d’impulsos suïcides o intentsde suïcidi greus.

n Episodis psicòtics transitoris associats a lapèrdua del control d’impulsos o pèrdua denoció de la realitat.

n Símptomes prou greus per interferir en elfuncionament laboral o familiar que noresponen al tractament ambulatori ni al’hospitalització parcial.

Atenció en crisi

El pacient amb TLP, a la fase més florida, presen-ta contínues reaguditzacions simptomatolò-giques que fan que necessiti una intervencióflexible, però ràpida en el temps. Sovint realitzenconsultes als serveis d’urgències, però és moltimportant que aquestes intervencions no quedindeslligades del procés general del pla de tracta-ment, sobretot quan es tracti de pacients jaconeguts per la xarxa de salut mental. En el casd’aquells pacients que estiguin vinculats a un re-curs concret (CSM o hospital de dia, o hospitalpsiquiàtric en una fase posterior a l’alta) la crisis’haurà d’atendre a la mateixa unitat per tal degarantir la continuïtat assistencial.

En el cas de pacients no coneguts, caldrà que laintervenció a urgències no sigui una acció puntuali aïllada, sinó que s’aprofiti per orientar el cas capa les estructures assistencials que es considerin mésadequades, bàsicament els centres de salut mental.

Unitats de rehabilitació hospitalària (AltaDependència Psiquiàtrica - ADP)

Es considera que només una petita part dels pa-cients amb Trastorn límit de la personalitat es po-drien beneficiar d’ingressos més perllongats (1-2anys). Aquests podrien fer-se a les noves unitatsd’alta dependència psiquiàtrica perquè enaquestes unitats es potencien els aspectes dereinserció social, familiar i laboral.

Les indicacions per a un ingrés perllongat són:

n Ideació suïcida persistent i severa,autoagressivitat, falta d’adherència altractament.

El grup considera que:

n El règim d’hospitalització parcial és el més adientper al tractament intensiu dels pacients amb TLP.Cal aprofundir en aquesta modalitat terapèutica iformar especialment els professionals dels hospitalsde dia per tal de dissenyar els programesd’avaluació i d’intervenció específica.

n Les modalitats de tractament psicoterapèutic,psicodinàmic i el dialecticoconductual són lesescollides.

n El període de tractament aconsellable had’oscil·lar entre els 12 i els 18 mesos, amb unafreqüència de visites d’una a dues per setmana.Això comporta un canvi substancial en el modeld’atenció que actualment se segueix en els hospitalsde dia de la xarxa de salut mental de Catalunya.

n Cal dissenyar un programa especial de duradadefinida per als hospitals de dia perquè els pacientsdiagnosticats amb TLP, i amb una indicació ques’ajusti als criteris d’inclusió de tractament intensiu,puguin ser tractats per psiquiatres i/o psicòlegsd’una manera intensiva i amb visites individuals i/ode grup. En aquests casos cal tornar a definir el PTIdel pacient amb TLP de manera coordinada iconsensuada amb el circuit assistencial (CSM) idelimitar la funció dels professionals queintervinguin en l’abordatge global (assistència a lafamília, coordinació amb els equipaments de suportcomunitari i sanitari, etc.).


n Trastorn comòrbid de l’Eix I refractari quepresenta risc vital potencial.

n Risc continuat de comportament violent enversels altres, malgrat haver fet un ingrés hospitalaribreu.

n Abús o dependència comòrbida severa desubstàncies que no respon al tractamentambulatori ni a l’hospitalització parcial ni breu.

Serveis de rehabilitació comunitària (centres de dia)

En la mateixa línia comentada abans, cal pre-veure el disseny d’algun programa específic derehabilitació comunitària de pacients amb TLPque es pugui dur a terme des d’alguns centres dedia existents actualment a la xarxa de salut men-tal. En casos en què el deteriorament de les rela-cions familiars sigui molt important, ambdesajustos socials greus, s’haurà d’estudiardisposar de pisos supervisats i vinculats a la xar-xa sociosanitària.

Considerem que la rehabilitació del Trastorn límitde la personalitat ha d’incloure la reinserció labo-ral. Millorar la formació professional i promoureincorporacions progressives i supervisades bene-ficiarà el precari funcionament social d’algunespersones afectades de TLP.

Recerca i investigació

En aquest àmbit, el grup de treball recomanaque:

n Es realitzin estudis de recerca adreçats aconèixer la prevalença real dels TLP en el nostremedi i detectar els factors psicosocials quepuguin influir de forma preventiva o positiva enla història natural del trastorn.

n Es realitzin estudis que avaluïn l’eficàcia delstractaments, tant farmacològics compsicoterapèutics.

Aquests estudis es podrien canalitzar a través deles convocatòries anuals de l’Agència d’Avaluacióde Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATM).

La complexitat i especificitat d’alguns tras-torns límit plantegen necessitats d’assistència moltconcretes. Per aquest motiu, el grup proposa laconveniència que es valori la possibilitat de crearuna o dues unitats suprasectorials de referència pera tot Catalunya.

Els criteris d’ingrés en aquesta unitat serien elsque hem esmentat anteriorment, però amb un tipusd’intervenció més adreçada a treballar els aspectesmés negatius del trastorn d’una manera diferent (co-munitat terapèutica) de la que es planteja en els mal-alts mentals habituals.

A causa de les característiques del pacient idel mateix tractament, aquestes unitats hau-rien de tenir una dotació de personal més elevadaque les d’alta dependència psiquiàtrica. També esconsidera que l’estada mitjana en aquesta unitathauria de ser d’entre 6 i 24 mesos.


Criteris mínims que s’han de garantiren un programa específic d’atenció alTLP (des dels hospitals de dia) (Per a adolescents i població adulta)

n Pla d’atenció individualitzat amb objectiusterapèutics concrets i temporalitzats. Es preveuuna durada màxima de 18 mesos.

n Assignació d’un terapeuta responsable(psiquiatre o psicòleg).

n 1 visita setmanal, com a mínim.

n 1 visita familiar al mes, com a mínim. (Enaquells casos en què hi hagi família referent).

n 1 visita d’avaluació social a l’inici deltractament i cada 6 mesos.

n Sistema d’atenció preferent a les situacionsde crisi o a les visites espontànies o noprogramades.

n Mecanismes per garantir l’adherència delpacient al programa.

Bibliografia

APA, “Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders (DSM-IV)”. Washington, DC:American Psychiatric Association, 1994[Manual diagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales. Barcelona: Masson, 1995].

APA, “Practice Guideline for the Treatment ofPatients With Borderline Personality Disorder”.Washington, DC: American PsychiatricAssociation, 2001 [Guía Clínica para eltratamiento del Trastorno Límite de laPersonalidad. Barcelona: Psiquiatría Editores SL,2002].

APA, Guía Clínica para el tratamiento delTrastorno Límite de la Personalidad. Barcelona:Ars Medica, 2002.

Bateman A., Fonagy P. “Effectiveness ofpartial hospitalization in the treatment ofbordeline personality disorder: a randomizedcontrolled trial”. Am J Psychiatry,1999; 156,1563-9.

Bateman A., Fonagy P. “Treatment ofborderline personality disorder withpsychoanalytically oriented partialhospitalization: an 18-month follow-up”. Am JPsychiatry, 2001; 158, 36-42.

Beck A.T., Freeman A. “Cognitive therapyof personality disorders”. Nova York: GuilfordPress, 1992 [Terapia cognitiva de los trastornosde la personalidad. Barcelona: Paidós, 1995]

Bohus, M.H.B., Stiglmayer, C. “Evaluationof inpatient dialectical behavior therapy forborderline personality disorder-a prospectivestudy”. Behavior Research and Therapy, 2000;38 (9), 875-87.

Calvo N., Caseras X., Gutiérrez F.,Torrubia R. “Adaptación española delPersonality Diagnostic Questionnaire-4+ (PDQ-4+)”. Actas Españolas de Psiquiatría, 2002; 30,7-13.

Cattell R.B. “The scientific analysis ofpersonality”. Chicago: Aldine, 1965.

Cloninger C.R., Przybeck T.R., SvrakicD.M., Wetzel R.D. “The Temperament andCharacter Inventory (TCI): A guide to itsdevelopment and use”. St. Louis, Missouri:Washington University, Center forPsychobiology of Personality, 1994.

Costa P.T., McCrae R.R. “Revised NEOPersonality Inventory (NEO PI-R)”. Odessa:Psychological Assessment Resources, 1992[NEO PI-R. Inventario de Personalidad NEORevisado. Madrid: TEA Ediciones, 1999].

Dolan-Sewell R.T., Krueger R.F., SheaM.T. “Co-Ocurrence with Syndrome Disorders”.A Livesley WJ (Ed.), “Handbook of personalitydisorders”. Nova York: Guilford, 2001.

Eysenck H.J., Eysenck M.W. “Personalityand Individual Differences. A natural scienceapproach”. Nova York: Plenum, 1985.

First M.B., Gibbon M., Spitzer R.L.,Williams J.B.W., Benjamin L.S.“Structured clinical interview for DSM-IV axis IIpersonality disorders (SCID-II) (Version 2.0)”.Washington DC: American Psychiatric Press,1997 [Entrevista Clínica Estructurada para lostrastornos de la Personalidad del eje II del DSM-IV. Barcelona: Masson, 1999].

Gray J.A. “The neuropsycholgy of anxiety: anenquery into the functions of the septo-hippocampal system”. Oxford: OxfordUniversity Press, 1982.

Gunderson J., Gabbard G. Psicoterapiaen los trastornos de personalidad. Barcelona.Ars Medica, 2002.

Gunderson J.G. “Borderline PersonalityDisorder: A Clinical guide”. Washington, DC:American Psychiatric Publishing, 2001[Trastorno Límite de la Personalidad: GuíaClínica. Barcelona: Psiquiatría Editores SL,2002].



Gunderson J.G., Kolb J.E., Austin V.“The diagnostic interview for borderlinepatients”. Am J Psychiatry, 1981; 138, 896-903.

Gutiérrez F., Torrens M., Boget T.,Martín-Santos R., Sangorrín J., PérezG., Salamero M. “Psychometric properties ofthe Temperament and Character Inventory (TCI)questionnaire in a Spanish psychiatricpopulation”. Acta Psych Scand, 2001; 103,143-7.

Hyler S.E. “PDQ-4 Personality Questionnaire”.Nova York State Psychiatric Institute: Manuscritno publicat, 1994.

Kernberg O.F. “Severe Personality Disorders:Psychotherapeutic Strategies”. New Haven,Conn, Yale University Press, 1984.

Koons C.R., Robins C.J., Tweed J.L. et al.“Efficacy of Dialectical Behavior Therapy inwomen veterans with borderline personalitydisorder”. Behavior Therapy, 2001; 32, 371-390.

Linehan M.M. “Cognitive-behavioraltreatment of Bordeline Personality Disorder”.Nova York: Guilford Press, 1993.

Linehan M.M., Armstrong H.E., SuarezA., Allmon D., Heard H.L. “Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidalborderline patients”. Arch Gen Psychiatry,1991; 48, 1060-4.

Linehan M.M., Heard H.L., ArmstrongH.E. “Naturalistic follow-up of a behavioraltreatment for chronically parasuicidal borderlinepatients”. Arch Gen Psychiatry, 1993; 50, 971-4.

Linehan M.M., Tutek D.A., Heard H.L.,Armstrong H.E. “Interpersonal outcome ofcognitive behavioral treatment for chronicallysuicidal borderline patients”. Am J Psychiatry,1994; 151, 1771-6.

Linehan M.M. “Skills Training Manual forBorderline Personality Disorders”. Nova York:Guilford Press, 1993.

Linehan M.M., Smidt H.l., Dimeff L.A. etal. “Dialectical Behavior Therapy for patientswith borderline personality disorder and drugdependence”. American Journal of Addictions,1999; 8, 279-92.

Linehan M.M., Dimeff L.A. et al.“Dialectical Behavior Therapy versuscomprehensive validation therapy plus 12-stepfor the treatment of opioid dependent womenmeeting criteria for borderline personalitydisorder”. Drug Alcohol Dependence, 2002;67,13-26.

Low G., Jones D., Duggan C. et al. “Thetreatment of deliberate self-harm in BPD usingDBT”. Behavioural and CognitivePsychotherapy, 2001; 29, 85-92.

Livesley W.J. (Ed.) “Handbook of personalitydisorders”. Nova York: Guilford, 2001.

Mattia J.I., Zimmerman M. Epidemiology.A Livesley W.J. (Ed.), “Handbook of personalitydisorders”. Nova York: Guilford, 2001.

Millon T., Davis R.D. “Disorders ofPersonality. DSM-IV and Beyond”. Nova York:John Wiley & Sons, 1996 [Trastornos de laPersonalidad. Más allá del DSM-IV. Barcelona:Masson, 1998]

Millon T., Millon C., Davis R. “MCMI-IIIManua”l. Minneapolis: National ComputerSystems, 1994.

OMS, IPDE. Exámen Internacional de losTrastornos de la Personalidad. Madrid: Meditor,1996.

Grup de treball del Consell Assessorsobre Assistència Psiquiàtrica i SalutMental. Servei Català de la Salut(Departament de Sanitat i Seguretat Social).Programa d’Atenció Específica als Trastorns


Mentals Severs (PAE-TMS). Barcelona, octubredel 1997.

Grup de treball del Consell Assessorsobre Assistència Psiquiàtrica i SalutMental. Servei Català de la Salut(Departament de Sanitat i Seguretat Social –Generalitat de Catalunya). Pla de ServeisIndividualitzats (PSI). Barcelona, desembre del1995

Pfohl B., Blum N., Zimmerman M.“Structured Interview for DSM-IV Personality:SIDP-IV”. Washington DC: American PsychiatricPress, 1997.

Roth A., Fonagy P. “What works for whom.A critical review of Psychotherapy Research”.Nova York: The Guilford Press, 1996.

Siever L.J., Davis K.L. “A psychobiologicalperspective on the personality disorders”. Am JPsychiatry, 1991; 48, 1647-58.

Springer T., Silk K. “A review of inpatientgroup therapy for borderline personalitydisorder”. Hardvard Review of Psychiatry,1996; 3, 268-278.

Stone M.H. “The borderline syndromes”.Nova York: McGraw-Hill, 1980.

Van den Bosch L.M., Verheul R.,Schippers G.M. et al. “Dialectical BehaviorTherapy for borderline patients with and withoutsubstance use problems. Implementation andlong term effects”. Addiction Behavior, 2002;vol. 27 (6): 911-23.

Young J.E. “Cognitive therapy for personalitydisorders: A schema-focused approach”.Sarasota, FL.: Professional Resource Press,1994.

Zanarini M.C., Gunderson J.G.,Frankenburg F.R., Chauncey D.L. “Therevised Diagnostic Interview for Borderlines:Discriminating BPD from other Axis II disorders”.J Pers Dis, 1989; 3, 10-18.

Zuckerman M. “Sensation Seeking: acomparative approach to a human trait”. BrainBehav Sci, 1984; 7, 413-71.


SIGLES

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders (versió IV)Manual diagnòstic i estadístic dels trastornsmentals (versió IV)

DSM-IV (SIDP-IV) Structured Interview for DSM-IV PersonalityEntrevista estructurada per a determinació de lapersonalitat segons el DSM-IV

DSM-IV (APA, 1994) Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders (versió IV) revisadaper l'American Psychiatric Association l'any1994Manual diagnòstic i estadístic dels trastornsmentals (versió IV); edició revisada perl’American Psychiatric Association l’any 1994

SCID-II Structured clinical interview for DSM-IVaxis II personality disordersEntrevistes clíniques estructurades per adeterminació dels trastorns de personalitat del’Eix II segons el DSM-IV

SIDP-IV Structured Interview for DSM-IVPersonalityEntrevista estructurada per a determinació de lapersonalitat segons el DSM-IV

TCI Temperement and Character InventoryInventari del temperament i el caràcter

DIB-R Diagnostic Interview for Bordelines:Discriminating BPD from other Axis II disordersEntrevista per al diagnòstic del TLP:discriminació del TLP d’altres trastorns de l’Eix II

MCMI-III Qüestionari clínic multiaxial de Millon-III

PDQ-4 Personality QuestionnaireQüestionari diagnòstic de la personalitat

NEO PI-R Revised NEO Personality InventoryInventari NEO de la personalitat revisat

Documents

Trastorn límit de la personalitat - Trastorno Límite de ... · El Trastorn límit de la personalitat (TLP) és el tras-torn de personalitat més freqüent en poblacions ... n Ideació