Trastorno BipolarTrastorno Bipolar

Aspectos Psiquiatrico LegalesAspectos Psiquiatrico Legales

Prof. Manuel Bousoño. Prof. Manuel Bousoño.

El concepto moderno El concepto moderno de trastorno bipolarde trastorno bipolar• En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870)

fue el primero en describir el trastorno fue el primero en describir el trastorno bipolar como una entidad independiente bipolar como una entidad independiente – De la folie circulaire ou forme de maladie De la folie circulaire ou forme de maladie

mentale caracterisée par l’alternative mentale caracterisée par l’alternative réguliere de la manie et de la mélancholiéréguliere de la manie et de la mélancholié

– Caracterizó la Caracterizó la folie circulairefolie circulaire como un ciclo como un ciclo continuo de depresión, manía e intervalos continuo de depresión, manía e intervalos asintomáticos asintomáticos

Continúa

• En 1854, Jules Baillarger (1809-1890) En 1854, Jules Baillarger (1809-1890) presentó su teoría de la presentó su teoría de la folie à double folie à double formeforme– Manía y melancolía cambian de una a otraManía y melancolía cambian de una a otra

• Ambos conceptos, Ambos conceptos, folie circulairefolie circulaire y y folie à folie à double formedouble forme,, fueron ampliamente fueron ampliamente difundidos por Europa difundidos por Europa – La La folie circulaire folie circulaire tuvo gran aceptación en tuvo gran aceptación en

Europa y EE.UU. a finales del siglo Europa y EE.UU. a finales del siglo XIXXIX

El concepto moderno El concepto moderno de trastorno bipolar de trastorno bipolar (cont.)(cont.)

Enfermedad maníaco-depresiva

MD

Unipolar Bipolar

Bipolar I

D

Trastorno ciclotímico de la personalidad (RDC y CIE-

9) (DSM-III-R)

Bipolar II (Bipolar

no especificado)

Md mD md

Constructo clínico Sistema diagnóstico

RDC(DSM-III-R)

RDCDSM-III-R

CIE-10

DSM-I y DSM-II CIE-6 a 9

Síntomas que conllevan hospitalización escritos en mayúsculas (p. ej., D, MD)

Evolución de la distinción Evolución de la distinción unipolar/bipolarunipolar/bipolar

Goodwin y Jamison, 1990

El espectro bipolarEl espectro bipolar

Goodwin y cols., 1990 Continúa

Variación Personalidad CiclotimiaTrastorno Manía Trastornode ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar Inormal

Manía

Hipomanía

Depresión

Depresióngrave

Normal

El espectro bipolar El espectro bipolar (cont.)(cont.)Manía

Hipomanía

Depresióngrave

Depresión breve

recurrente

Depresión

Normal

Depresión

mayor

Distimia

Personalidad

distímica

Ánimonorma

l

Continúa

• Fase maníacaFase maníaca– HiperactividadHiperactividad– EuforiaEuforia– Conducta desordenadaConducta desordenada– Ideas delirantesIdeas delirantes

• Fase depresivaFase depresiva– ApatíaApatía– Sensación de tristeza o de vacíoSensación de tristeza o de vacío– Deseo de morirDeseo de morir– Inhibición socialInhibición social

Trastorno bipolar: fasesTrastorno bipolar: fases

Trastorno bipolar: fases Trastorno bipolar: fases (cont.)(cont.)

• Fase mixtaFase mixta– HostilidadHostilidad– Cambios rápidos de humorCambios rápidos de humor– Comportamiento descontroladoComportamiento descontrolado– InsomnioInsomnio

• Trastorno bipolar I Trastorno bipolar I – 0 – 1,7%0 – 1,7%

• Trastornos del espectro bipolarTrastornos del espectro bipolar– 2,6 – 6,5%2,6 – 6,5%

Angst, 1998

Prevalencia-vidaPrevalencia-vida

Factores genéticosFactores genéticos

0

2

4

6

8

10

12

14

Población general Familiares de primer grado con trastornobipolar

Trastorno bipolar Trastorno unipolar Esquizofrenia Enfermedad de Alzheimer

Rie

s go p

ara

la e

nfe

rmedad (

%)

Fañanás, 2002

Trastorno bipolar: CIE-10Trastorno bipolar: CIE-10• Se caracteriza por 2 o más episodios en los Se caracteriza por 2 o más episodios en los

cuales el humor y los niveles de actividad del cuales el humor y los niveles de actividad del paciente están alteradospaciente están alterados– Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de

la energía y la actividadla energía y la actividad– Depresión: humor bajo y disminución de la energía Depresión: humor bajo y disminución de la energía

y la actividady la actividad

• Los episodios se delimitan por el paso de un Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisiónremisión

Trastorno bipolar: CIE-Trastorno bipolar: CIE-10 10 (cont.)(cont.)

• Incluye:Incluye:– Enfermedad maníaco-depresivaEnfermedad maníaco-depresiva– Psicosis maníaco-depresivaPsicosis maníaco-depresiva– Reacción maníaco-depresivaReacción maníaco-depresiva

• Excluye:Excluye:– Episodio maníaco único (F30.-)Episodio maníaco único (F30.-)– Ciclotimia (F34.0)Ciclotimia (F34.0)

Continúa

Trastorno bipolar: CIE-10 Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.)(cont.)

• F31.0F31.0 T. bipolar, episodio actual hipomaníacoT. bipolar, episodio actual hipomaníaco• F31.1F31.1 T. bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas T. bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas

psicóticospsicóticos• F31.2F31.2 T. bipolar, episodio actual maníaco con síntomas T. bipolar, episodio actual maníaco con síntomas

psicóticospsicóticos• F31.3F31.3 T. bipolar, episodio actual depresivo leve o T. bipolar, episodio actual depresivo leve o

moderadomoderado• F31.4F31.4 T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin

síntomas síntomas psicóticospsicóticos• F31.5F31.5 T. bipolar, episodio actual depresivo grave con T. bipolar, episodio actual depresivo grave con

síntomas síntomas psicóticospsicóticos• F31.6F31.6 T. bipolar, episodio actual mixtoT. bipolar, episodio actual mixto• F31.7F31.7 T. bipolar, actualmente en remisiónT. bipolar, actualmente en remisión• F31.8F31.8 Otros trastornos bipolaresOtros trastornos bipolares

– T. bipolar IIT. bipolar II– Episodios maníacos recurrentesEpisodios maníacos recurrentes

• F31.8F31.8 T. bipolar sin especificaciónT. bipolar sin especificación

Trastornos bipolares: DSM-IVTrastornos bipolares: DSM-IV• Trastorno bipolar ITrastorno bipolar I

– Al menos un episodio de maníaAl menos un episodio de manía– Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivosPosible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos

• Trastorno bipolar II Trastorno bipolar II – Episodios hipomaníacos y depresivos solamenteEpisodios hipomaníacos y depresivos solamente

• CiclotimiaCiclotimia– Numerosos períodos de síntomas depresivos y síntomas Numerosos períodos de síntomas depresivos y síntomas

hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de manía, mixto o depresivo, durante al menos 2 añosmanía, mixto o depresivo, durante al menos 2 años

• Trastorno bipolar no especificadoTrastorno bipolar no especificado– No reúne criterios para ningún trastorno bipolar específico No reúne criterios para ningún trastorno bipolar específico – Síntomas depresivos y períodos de elevación del humorSíntomas depresivos y períodos de elevación del humor

El espectro bipolar El espectro bipolar (cont.)(cont.)• Fases seudounipolaresFases seudounipolares

– Bipolar II: episodios de depresión mayor y Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios de hipomaníaepisodios de hipomanía

– Bipolar III: episodios de depresión mayor y Bipolar III: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía secundarios a episodios de hipomanía secundarios a antidepresivosantidepresivos

– Bipolar IV: episodios de depresión mayor Bipolar IV: episodios de depresión mayor superpuestos a temperamento hipertímicosuperpuestos a temperamento hipertímico

• Casos subclínicosCasos subclínicos– Ciclotimia, hipertimiaCiclotimia, hipertimia

Bipolar I ciclador rápido

Bipolar tipo I «clásico»: manía y depresión secuencial

Bipolar I con manía mixta

Bipolar I con manía mixta

Tipos de episodios Tipos de episodios y curso longitudinaly curso longitudinal

• TaquipsiquiaTaquipsiquia• DistraibilidadDistraibilidad• Escasa conciencia de Escasa conciencia de

enfermedad enfermedad (insight)(insight)• DesorganizaciónDesorganización• InatenciónInatención• ConfusiónConfusión

• DeliriosDelirios• AlucinacionesAlucinaciones• Hiperactividad sensorialHiperactividad sensorial

Síntomas Síntomas cognitivoscognitivos

Síntomas psicóticosSíntomas psicóticos

Euforia Grandiosidad Habla acelerada Impulsividad Libido excesiva Conducta imprudente Necesidad de sueño

disminuida

Depresión Ansiedad Irritabilidad Hostilidad Violencia o suicidio

Humor y Humor y comportamiento comportamiento maníacomaníaco

Disforia o humor Disforia o humor

y y comportamiento comportamiento negativonegativo

Manía y manía mixta: Manía y manía mixta: síntomas dominantessíntomas dominantes

Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc.

Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina, QUETIAPINA

Tipo 2

Tipo 1EutimizantesEutimizantes

Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno bipolar (n = 1.041)

Área de dificultad personal

0

10

20

30

40

50

Ocupacional Relaciones familiares

Expresar opiniones

Sentimiento de ridículo

Disfrutar de

actividades de ocio

Paci

ente

s (%

)

Relaciones con amigos

Problemas personales Problemas personales persistentespersistentes

Morselli y Elgie, 2003

Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU.a Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 = interfiere extremadamente ***p < 0,001 vs. sujetos control

0

5

10

15

20

25

Bipolares (n = 1.167) Controles (n = 1.283)

Trabajo / estudio Vida social / ocio Vida familiar

Puntu

aci

ones

8

en la

Sheehan D

isabili

ty S

cale

a

(%)

******

***

Trastorno bipolar: Trastorno bipolar: deterioro psicosocialdeterioro psicosocial

Calabrese y cols., 2003

Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU. a No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol***p < 0,001 vs. sujetos control

Paci

ente

s co

n p

roble

mas

labora

les

o legale

s (%

)

0

10

20

30

40

50

60

Bipolares (n = 1.167) Controles (n = 1.283)

Despedido alguna vez o

en el paro

Supervisor descontento con su trabajo,

comportamiento y actitud

Encarcelado, arrestado

o convicto a

******

***

Trastorno bipolar: Trastorno bipolar: problemas laborales y problemas laborales y legaleslegales

Calabrese y cols., 2003

Trastorno bipolar: impacto Trastorno bipolar: impacto

en la familia y el estilo de en la familia y el estilo de vidavida

Hirschfeld y cols., 2003

Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolarbipolar

Pacientes Pacientes (%)(%)aa

Mi relación con mi familia es buenaMi relación con mi familia es buena 6767

Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolarbipolar

4141

Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxitoéxito

7373

Tengo dificultad para mantener amigos a largo Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazoplazo

6060

Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo plazoa largo plazo

6565

Mi enfermedad afecta negativamente a mis Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijosrelaciones con mis hijos

6464

Resultados de la Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance.Depression and Bipolar Support Alliance.Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600).Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600).aa Porcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy de acuerdo. Porcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy de acuerdo.

Trastorno bipolar y suicidioTrastorno bipolar y suicidio

Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994

0 10 20 30 40 50 60

Tentativa suicida

Tasa de suicidio

Ideas de suicidio 50%

15%

25%

Pacientes (%)

Delitos y trastorno bipolarDelitos y trastorno bipolar

• En EE.UU. el 6% de los pacientes con En EE.UU. el 6% de los pacientes con trastorno bipolar están en la cárcel, frente trastorno bipolar están en la cárcel, frente al 1% de la población generalal 1% de la población general

• Los pacientes bipolares tienen el doble de Los pacientes bipolares tienen el doble de probabilidades de ser arrestados que los probabilidades de ser arrestados que los pacientes depresivospacientes depresivos

• Los síntomas maníacos (grandiosidad, Los síntomas maníacos (grandiosidad, impulsividad, agitación, psicosis) son los impulsividad, agitación, psicosis) son los responsables del mayor riesgo de arrestoresponsables del mayor riesgo de arresto

Quanbeck, 2004

Trastorno bipolar: aspectos psiquiátrico-Trastorno bipolar: aspectos psiquiátrico-legaleslegales• Ante la presencia de:Ante la presencia de:

– Un hecho anormal, patológico y delictivoUn hecho anormal, patológico y delictivo– Repercusiones legales (civiles, laborales o administrativas)Repercusiones legales (civiles, laborales o administrativas)

• Es importante determinar, con la mayor precisión Es importante determinar, con la mayor precisión posible, en el momento determinado que posible, en el momento determinado que corresponda valorar, en relación con uno o más corresponda valorar, en relación con uno o más hechos:hechos:– Tipo de trastornoTipo de trastorno– Estado evolutivoEstado evolutivo

• Importancia dada en la distinta repercusión Importancia dada en la distinta repercusión psicopatológica que surge desde un episodio con psicopatológica que surge desde un episodio con máxima actividad a la nula de períodomáxima actividad a la nula de período interepisódicointerepisódico

Conducta suicida frecuente (15%)Conducta suicida frecuente (15%)— SolitariaSolitaria

— Acción violenta homicida en los seres queridos, Acción violenta homicida en los seres queridos, previa al suicidio. Se denomina de «suicidio previa al suicidio. Se denomina de «suicidio ampliado» o de «homicidio por compasión»ampliado» o de «homicidio por compasión»

Actos de inhibición u omisión, Actos de inhibición u omisión, autoinculpaciones de delitos, dejar o autoinculpaciones de delitos, dejar o abandonar funciones, absentismo laboral sin abandonar funciones, absentismo laboral sin justificar, despidos por disminución del justificar, despidos por disminución del rendimiento laboral, etc.rendimiento laboral, etc.

Episodio depresivo: Episodio depresivo: aspectos penalesaspectos penales

• Disminución o abolición de las inhibiciones normales y Disminución o abolición de las inhibiciones normales y frecuente consumo de alcohol frecuente consumo de alcohol riesgo (p. ej., riesgo (p. ej., conductas imprudentes: elevado riesgo de implicación conductas imprudentes: elevado riesgo de implicación en accidentes de tráfico por conducción temeraria)en accidentes de tráfico por conducción temeraria)

• Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de descanso y sueño descanso y sueño conflictos con familiares, vecinos, conflictos con familiares, vecinos, viandantes, etc.viandantes, etc.

• Ideación de superioridad y grandeza Ideación de superioridad y grandeza – Suplantación de funciones o identidadesSuplantación de funciones o identidades– Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o fuerzas de Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o fuerzas de

seguridadseguridad

• Crisis o estados de agresividad Crisis o estados de agresividad – Lesiones u homicidiosLesiones u homicidios

Episodios maníacos Episodios maníacos o hipomaníacos: aspectos o hipomaníacos: aspectos penalespenales

Continúa

Episodios maníacos o Episodios maníacos o hipomaníacos: aspectos penales hipomaníacos: aspectos penales (cont.)(cont.)• Crisis o estados de violencia Crisis o estados de violencia

– Falta de preparación, rapidez en su ejecución, Falta de preparación, rapidez en su ejecución, falta de motivación y, en ocasiones, falta de motivación y, en ocasiones, respuestas a provocaciones mínimasrespuestas a provocaciones mínimas

– Violencia irreflexiva, inesperada y expresión Violencia irreflexiva, inesperada y expresión de descarga de gran tensión patológicade descarga de gran tensión patológica

• Aumento de la libido y disminución o Aumento de la libido y disminución o pérdida de las inhibiciones pérdida de las inhibiciones – Agresiones sexuales en el hombreAgresiones sexuales en el hombre– Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y

comercio sexual en la mujercomercio sexual en la mujer• Con riesgos deCon riesgos de

– EmbarazosEmbarazos– Contagio de enfermedadesContagio de enfermedades

Valoración de la Valoración de la imputabilidadimputabilidad• Tanto los episodios depresivos como Tanto los episodios depresivos como

maníacos han de ser considerados maníacos han de ser considerados trastornos cuyos cuadros clínicos graves trastornos cuyos cuadros clínicos graves originan profundas perturbaciones psíquicasoriginan profundas perturbaciones psíquicas

• Hay que plantearse siempre la posible Hay que plantearse siempre la posible incidencia sobre:incidencia sobre:– Los elementos cognitivos de percepción y Los elementos cognitivos de percepción y

valoración de la realidadvaloración de la realidad– Las respuestas comportamentalesLas respuestas comportamentales

Valoración de la Valoración de la imputabilidad imputabilidad (cont.)(cont.)• Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo

mayor o maníaco), la incidencia de la alteración o mayor o maníaco), la incidencia de la alteración o anomalía puede ser:anomalía puede ser:– Anulación de la capacidad de comprender la ilicitud del Anulación de la capacidad de comprender la ilicitud del

hechohecho– Imposibilidad de adecuar la conducta al conocimientoImposibilidad de adecuar la conducta al conocimiento– Anulación de la capacidad de consentirAnulación de la capacidad de consentir

• Si el hecho ocurre en un período libre de síntomas, Si el hecho ocurre en un período libre de síntomas, no hay que suponer (salvo en algunos casos de no hay que suponer (salvo en algunos casos de mala evolución y pronóstico) ninguna incidencia mala evolución y pronóstico) ninguna incidencia sobre la imputabilidad ni sobre la capacidad de sobre la imputabilidad ni sobre la capacidad de obrar jurídicaobrar jurídica

Valoración de la Valoración de la imputabilidad imputabilidad (cont.)(cont.)• En las formas atenuadas (cuadros de hipomanía, En las formas atenuadas (cuadros de hipomanía,

trastorno ciclotímico) la valoración debe hacerse trastorno ciclotímico) la valoración debe hacerse atendiendo a:atendiendo a:– La intensidad del trastornoLa intensidad del trastorno– La relación con un hecho determinadoLa relación con un hecho determinado

• El episodio hipomaníaco, derivado de la menor El episodio hipomaníaco, derivado de la menor incidencia del trastorno, puede tener menor incidencia del trastorno, puede tener menor incidencia en la imputabilidad, aunque en incidencia en la imputabilidad, aunque en interacción con consumo de alcohol u otras interacción con consumo de alcohol u otras sustancias puede llegar a perturbar más sustancias puede llegar a perturbar más seriamente el funcionamiento psíquicoseriamente el funcionamiento psíquico

• En otros tipos de trastornos depresivos, En otros tipos de trastornos depresivos, dependiendo de la manifestaciones clínicas, dependiendo de la manifestaciones clínicas, existirá una mayor, menor o nula incidencia de la existirá una mayor, menor o nula incidencia de la imputabilidadimputabilidad– Se debe a que la influencia sobre los elementos Se debe a que la influencia sobre los elementos

cognitivos no es tanta como para perder la capacidad cognitivos no es tanta como para perder la capacidad de conocer el alcance o ilicitud de un hechode conocer el alcance o ilicitud de un hecho

– El estado de ánimo deprimido puede ser suficiente El estado de ánimo deprimido puede ser suficiente para que, a pesar de ese conocimiento, no existan los para que, a pesar de ese conocimiento, no existan los frenos necesarios para evitar conductas anormalesfrenos necesarios para evitar conductas anormales

Valoración de la Valoración de la imputabilidad imputabilidad (cont.)(cont.)

JurisprudenciaJurisprudencia• La jurisprudencia, atendiendo a las características La jurisprudencia, atendiendo a las características

clínicas y evolutivas de estos trastornos, ha clínicas y evolutivas de estos trastornos, ha estimado desde antiguo (1966, 1970) la estimado desde antiguo (1966, 1970) la concurrencia deconcurrencia de– Eximente Eximente – AtenuanteAtenuante

• Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo y de diferentes Audiencias Provinciales que la y de diferentes Audiencias Provinciales que la estimanestiman

• Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso cualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolarcualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolar

Trastorno bipolar: aspectos Trastorno bipolar: aspectos civilesciviles• En el polo maníaco surgen los actos que tienen mayor En el polo maníaco surgen los actos que tienen mayor

trascendencia:trascendencia:– Estafas Estafas – Emisión de cheques sin fondosEmisión de cheques sin fondos– Fiar proyectos que luego se reconocen ruinososFiar proyectos que luego se reconocen ruinosos– Compras exageradas e innecesariasCompras exageradas e innecesarias– Compromisos o matrimonios precipitadosCompromisos o matrimonios precipitados– Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonioProdigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio

• Algunos depresivos también pueden cometer estafas por Algunos depresivos también pueden cometer estafas por DELIRIOS de fracaso económico, etc.DELIRIOS de fracaso económico, etc.

• Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden plantear problemas sobre la capacidad civil y el consentimientoplantear problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento– Para lograr la incapacitaciónPara lograr la incapacitación– Para considerar nulos negocios jurídicos realizados durante los Para considerar nulos negocios jurídicos realizados durante los

episodios gravesepisodios graves

Incapacidad civilIncapacidad civil

• La evolución favorable y los períodos libres La evolución favorable y los períodos libres de síntomas desaconsejan plantear la de síntomas desaconsejan plantear la incapacitación civil plenaincapacitación civil plena

• Si el curso no es muy favorable, será Si el curso no es muy favorable, será prudente plantear medidas parciales como:prudente plantear medidas parciales como:– La curatelaLa curatela– Otras medidas de prevención para los períodos Otras medidas de prevención para los períodos

de actividad, que son realmente los únicos en los de actividad, que son realmente los únicos en los que el sujeto y sus bienes precisan protecciónque el sujeto y sus bienes precisan protección

Trastorno bipolar: Trastorno bipolar: aspectos laborales y aspectos laborales y socialessociales• Los trastornos bipolares pueden originar, a Los trastornos bipolares pueden originar, a

consecuencia de las deficiencias psíquicas, consecuencia de las deficiencias psíquicas, situaciones de discapacidad evidente con serias situaciones de discapacidad evidente con serias limitaciones de:limitaciones de:– Actividades personalesActividades personales– Relaciones socialesRelaciones sociales

• Normas generales para la valoración de la Normas generales para la valoración de la discapacidad derivada de los trastornos discapacidad derivada de los trastornos bipolares: Real Decreto 1971/1999, de 23 de bipolares: Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos SocialesSociales

Características Clínicas y Consecuencias Características Clínicas y Consecuencias Psiquiátrico LegalesPsiquiátrico Legales

1.1. Carácter Recurrente y Carácter Recurrente y grave de la grave de la enfermedadenfermedad

2.2. Persistencia de Persistencia de síntomas en los síntomas en los periodos de eutimiaperiodos de eutimia

3.3. Carácter psicótico de Carácter psicótico de las fases de maníalas fases de manía

4.4. Insuficiencia de los Insuficiencia de los tratamientos para el tratamientos para el control de los control de los pacientespacientes

5.5. Diversos subtipos (I, II).Diversos subtipos (I, II).

1.1. Enfermedad altamente Enfermedad altamente discapacitantediscapacitante

2.2. Idem. Elevado riesgo Idem. Elevado riesgo incluso con un buen incluso con un buen control clínico.control clínico.

3.3. Ininputabilidad de los Ininputabilidad de los actos durante dichos actos durante dichos periodos.periodos.

4.4. Riesgo del trastornoRiesgo del trastorno

5.5. Cada caso debera ser Cada caso debera ser valorado valorado individualmenteindividualmente