TRASTORNO OBSESIVO­COMPULSIVO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 

Josep Tomás i Vilaltella El trastorno obsesivo-compulsivo es de origen heterogéneo y se caracteriza por pensamientos intrusivos o urgencias compulsivas o comportamientos son angustiantes, consumen tiempo o son funcionalmente deteriorantes. En niños y adolescentes el trastorno frecuentemente está acompañado por un amplio rango de comorbilidad incluyendo trastornos afectivos, ansiosos, de la atención, dificultades del aprendizaje y tics. Estos parámetros describen las áreas relevantes de valoración, especialmente sintomatología, comienzo y curso, otra psicopatología asociada, desarrollo familiar, historia médica (incluyendo comienzo o exacerbaciones en período postinfeccioso. Dos modalidades han sido sistemáticamente evaluadas y empíricamente demostradas para demostrar los síntomas iniciales: terapia cognitivo-conductual y medicación con inhibidores de la recaptación de serotonina. Son revisados los datos concernientes a las indicaciones, eficacia e implementación de estas modalidades.Toda vez que el TOC frecuentemente ocurre en el contexto de otra psicopatología y dificultades adaptativas, frecuentemente son necesarias otras intervenciones psicoterapéuticas, farmacológicas y educacionales a nivel individual y familiar.

INTRODUCCIÓN  OBSESIONES son pensamientos persistentemente recurrentes, impulsos o imágenes que son experimentadas como intrusas, inapropiadas y molestas y que no son simplemente excesivas preocupaciones por problemas reales. COMPULSIONES son comportamientos o actos mentales repetitivos que una persona se siente empujado a ejecutar de acuerdo con unas reglas rígidamente aplicadas con el fin de reducir el malestar o prevenir algún resultado temido (aún uno no relacionado en forma real con la acción). Los criterios del DSM-IV para el TOC, exigen que la presencia de obsesiones o compulsiones, causen deterioro en términos de producir malestar, consumo de tiempo (más de una hora por dia) o significativa interferencia con la rutina diaria o funcionamiento académico o social.

REVISIÓN DE LA LITERATURA  INDEX MEDICUS hizo a finales de 1.996 una revisión de los artículos publicados durante los diez años previos sobre inhibidores de la recaptación de serotonina, farmacoterapia del TOC y TOC infantil; reportes publicados aplicando los principios de terapia cognitivo-conductual también fueron actualizadas. Los datos del concensus de expertos (1.997) fueron revisados con especial atención a las recomendaciones sobre niños y adolescentes. Los autores también recurrieron a su propia experiencia clínica.

EPIDEMIOLOGIA  Estimaciones sobre la prevalencia del TOC en muestras de comunidades adolescentes, muestran rangos de 1% a 3.6% (Apter, Flament, Valleni, Zohar). Aunque los datos comparativos

son escasos, los estudios epidemiológicos no encuentran significativas diferencias entre grupos étnicos de USA. Una potencial dificultad para valorar su prevalencia en muestras de comunidades es la necesidad de distinguir el TOC de un amplio rango de leves obsesiones y rituales que ocurren como experiencias comunes a lo largo de la vida y fenómenos del desarrollo en la infancia. Comparando pacientes adultos con TOC con sujetos sin hallazgos clínicos, Rachman y De Silva (1.978). encontraron que las obsesiones en ambos grupos eran similares en forma y contenido pero diferían significativamente en cuanto a frecuencia, intensidad y consecuencias, pues en los sujetos no clínicos fueron menos frecuentes, más breves y más fácilmente rechazadas, así como menos vívidos, menos egodistónicos y molestos, y menos probable que provoque esfuerzos para su neutralización o a ser acompañados de actos compulsivos. Como se discute a continuación, la valoración de cada una de estas dimensiones, es un importante aspecto de la evaluación clínica de pacientes con posibles obsesiones o compulsiones. Obsesiones y compulsiones leves o transitorias son comunes en la población general (Rasmussen y Tsuang 1.992). En una muestra comunitaria de 861 adolescentes israelíes de 16 años, Apter-1996- encontró que aunque la prevalencia vital de TOC era de 2.3%, las ratas de prevalencia vital para varios autoreportes de síntomas obsesivo-compulsivos fueron relativamente altos: Imágenes intrusas (6%), pensamientos molestos (8%), acumulación (29%), actos repetitivos (27%), urgencias de repetición (30%), rutinas ritualizadas(34%), orden ( 49%), Limpieza extrema (72%). Sin embargo, mientras 20% de sujetos reportan que ven estos síntomas como ilógicos y 8% reportan gastar más de una hora diaria en ellos, sólo 3.5% los ven usualmente o siempre como molestos. El estudio epidemiológico de Flamen-1988- Mostró la dificultad de medir TOC en población general, incluyendo los límites de los actuales criterios diagnósticos. Reconociendo que las obsesiones y compulsiones ocurren con un gran rango de severidad y deterioro, muchas investigaciones han usado el término de TOC SUBCLÍNICO para describir sujetos que reportando obsesiones y compulsiones sustanciales, aunque no tan severas para llenar todos los criterios diagnósticos. Dependiendo de la definición usada, las prevalencias estimadas de TOC subclínico en adolescencia en las muestras citadas mostraron un rango entre 4% y 19%. El amplio rango de definiciones usadas para esta condición, limita las conclusiones que pueden ser extraídas comparando estos estudios. Como con adultos, estimaciones de la frecuencia de TOC en muestras clínicas de niños, son generalmente más bajas que aquellas encontradas en muestras comunitarias en rangos de 1.3% a 5% (HONJO-1.989, THOMSON Y MIKKELSEN-1991). Esta discrepancia, la cual sugiere que muchos individuos con TOC no vienen a atención clínica, puede ser debida a sigilo a cerca de los síntomas o carencia de conocimiento el trastorno y la disponibilidad de tratamiento. Existen algunas evidencias de que incrementando el conocimiento público y profesional sobre el TOC, el diagnóstico clínico del trastorno ha llegado a ser más frecuente. La historia natural del TOC INFANTIL no está bien estudiada. Reportes retrospectivos de pacientes adultos con TOC, sugieren que cerca de un tercio a la mitad, han comenzado sus primeros síntomas antes de los 15 años (PULS-1995). El comienzo del TOC puede ocurrir tempranamente en la vida. Existen reportes de TOC en niños tan pequeños como de 5 años y la edad promedio de comienzo en niños y adolescentes es de 10 años (rango de 17-12 años). Los chicos son más proclives a tener comienzo prepuberal, mientras las chicas pueden tener un comienzo pueberal o adolescente. La mayoría de estudios muestran una predominancia masculina en niños, con una distribución por géneros que llega a equipararse en la adolescencia (SWEDO-1.989). Casos con comienzo temprano es más probable que sean familiares que aquellos con comienzo más tardío (PAULS – 1995). Los chicos, especialmente aquellos con comienzo prepuberal, son más propensos que las chicas a tener trastornos con tics (LEONARD-1992, PAULS-.1995). En contraste, estudios de adultos con TOC, reportan un comienzo promedio de la enfermedad a las 21 años y casi igual distribución por género ( o una ligera

preponderancia femenina) (RASMUSSEN Y EISEN 1.992). Varios factores pueden explicar las diferencias en la edad de comienzo y distribución de género entre niños y adultos, incluyendo una bimodal o trimodal distribución de edad de comienzo y el muestreo de sujetos para los estudios (los niños con comienzo temprano, pueden no estar representados en los reportes de adultos indagados). Estudios clínicos tempranos de TOC infantil, llevados a cabo la mayor parte de ellos previo al desarrollo de terapias específicas como terapia congnitivo-conductual o SRIs, sugieren que la condición es frecuentemente crónica, con 47% a 70% todavía sintomático después de varios años (BOLTON-1.983). Repetidos 2-7 años depués en una muestra de 54 niños y adolescentes, quienes recibieron tratamiento con clomipramina, solamente 6% podrían ser considerados en verdadera remisión, 43% aún cumplían criterios para TOC y 70% estuvieron tomando medicación psicoactiva. Los peores resultados estuvieron asociados con historia vital de tic o presencia de un pariente con criterios diagnósticos DSM Axis I. (LEONARD- 1993). En estudios epidemiológicos de adolescentes no remitidos con TOC, el trastorno también parece ser persistente. Con un seguimiento prospectivo de dos años de muestra de escuela secundaria estudiada por síntomas y rasgos obsesivo-compulsivos, se encontró que de esos adolescentes que inicialmente recibieron un diagnóstico de TOC, un tercio aún cumplían criterios para TOC y otro 55% calificaba para diagnóstico de otro TOC subclínico, personalidad OC u otro trastorno psiquiátrico con rasgos OC; sólo 12% no calificaron para un trastorno con características OC. Como sigue, una cuarta parte de los sujetos una cuarta parte de los sujetos inicialmente diagnosticados de TOC subclínico o personalidad OC, cumplieron todos los criterio de TOC (Berg-1.989 Flament 1.990). Esta inestabilidad del diagnóstico en períodos individuales, muestra las limitaciones de la actual clasificación definida en el DSM- IV. En un seguimiento de 12 a 18 meses de un grupo de adolescentes con TOC no tratados descubiertos epidemiológicamente, Zohar encontró que de quienes inicialmente fueron diagnosticados con TOC, sólo 11% mostraron completa remisión. A pesar de algunas divergencias en la estimación de las tasas de remisión, estos estudios sugieren que adolescentes con TOC clínico y subclínico, frecuentemente tienen dificultades funcionales persistentes.

PRESENTACIÓN CLINICA  Niños y adolescentes con TOC, parecen representar un grupo heterogéneo con un amplio rango de curso y presentación clínicas. El contenido de unos dados síntomas obsesivos o compulsivos infantiles, con frecuencia varían y por tanto no proporcionan una clave simple para definir distintos subtipos. Por ejemplo, RETTEW-1992 siguió los síntomas individuales de TOC de 79 niños y adolescentes durante una medio de 7.9 años (rango 2-16 años) y no encontraron relación entre el número y tipo de síntomas TOC con la edad. Sorprendentemente, la mayoría de los síntomas de los pacientes variaron en el tiempo y la mayoría ratificaron todos los síntomas comunes al mismo tiempo. Estudios fenomenológicos sistemáticos también encuentran heterogeneidad en el comienzo y el curso de la enfermedad en niños (RIDDLE –90, SWEDO –89). Por ejemplo, niños con TOC varían en el tipo de comienzo (abrupto vs insidioso, eventos disparadores precipitantes vs ninguno); curso de la enfermedad (crónico con algunas fluctuaciones vs severas exacerbaciones con remisiones); edad de comienzo (prepuberal vs publeral); diagnósticos comórbidos y anormalidades neurológicas acompañantes (eje: movimientos coreiformes). Estudios en marcha están examinando si estos supuestos subtipos, están asociados con modelos característicos de etiología y respuesta al tratamiento

TIPOS DE SÍNTOMAS 

Los síntomas más comunes de TOC en la infancia son temores obsesivos con la contaminación, frecuentemente acompañados por lavados compulsivos protectores o ritualizados y evitación de “objetos contaminados” (SWEDO-89, RIDDLE-90), conduciendo a aumentar la limitación de actividades. Los contaminantes temidos pueden ser tan específicos como SIDA, semen o tan vagos como algo “pegajoso” o “sucio”. Preocupaciones obsesivas sobre seguridad usualmente de los padres o ellos mismos, es común. Comprobaciones repetitivas compulsivas (por ejemplo que las puertas están cerradas o que los miembros de la familia están seguros), es otro síntoma común. Las comprobaciones pueden ser una manifestación de un patrón más general de dudas obsesivas que compelen el niño a estar seguro, por ejemplo, que no han herido los sentimientos de alguno o han atropellado un animal con la bicicleta. Estos niños pueden atormetar a sus padres con confesiones de crímenes imaginarios o malos pensamientos y peticiones repetidas de protección frente a los objetos peligrosos o potencialmente contaminados. En algunos niños, la compulsividad puede tomar un tinte religioso con plegarias repetidas o preocupaciones a cerca de imaginaria falta de escrupulosidad. Otras comunes compulsiones incluyen actos repetidos de contar, ordenar o tocar con determinados patrones. Aunque algunas compulsiones pueden estar ligadas a una preocupación específica, muchas consisten en acciones repetidas hasta el punto en que ellos sientes que “simplemente ya esta correcto” (por ejemplo los niños pueden devolverse repetidamente fuera a través de la puerta o subir y bajar las escaleras hasta que ellos sienten que “está correcto”. El vago sentido de ...... y completitud que el paciente busca, puede requerir simetría (eje: repetir con la mano izquierda acciones hechas con la derecha o igualar los cordones en longitud y tensión) o repetir acciones en diferente o el mismo número de veces. Releer o rescribir compulsivamente los deberes de la escuela pueden interferir con el desempeño escolar. Rituales mentales pueden consistir en oraciones en silencio, repeticiones, contar o pensar o mirar algo de una manera particular hasta que lo sienta “simplemente correcto”. A diferencia de muchos adultos, los niños con TOC pueden ser incapaces de especificar las temidas consecuencias que sus rituales compulsivos están intentando evitar, más allá de una vaga premonición de que algo malo pase (SWEDO-89). Compulsiones simples como tocamiento repetitivo o simétrico, puede carecer de un componente ideacional discernible y puede ser fenomenológicamente indistinguible de tics complejos.(COHEN-LECKMAN- 94). Una minoría de niños con TOC, padecen de obsesiones puras sin ser acompañados de ningun comportamiento compulsivo o actos mentales. Estos intrusivos y frecuentemente molestos pensamientos o imágenes, pueden ser de contenido sexual, agresivo o auto-nocivos. Lentitud obsesiva es menos comùn, pero frecuentemente incapacitante, presentación en la cual un adolescente se mueve dramáticamente despacio. Una cuidadosa valoración muestra preocupación con múltiples rituales mentales que interfieren profundamente con las actividades normales. Una característica común de muchas preocupaciones obsesivas es una exagerada percepción de riesgo en la parte del niño que es disminuída por el ritual compulsivo. Aunque muchos niños describen sus pensamientos obsesivos como apareciendo “como caída del cielo”, cuidadosas revisiones muestran que muchos pensamientos como estos son disparados por entradas externas. Por eje, un temor infantil de contaminación por la cercanía de cierta persona u objeto. El niño puede reconocer que la persona u objeto, puede, de hecho, no estar contaminada, pero, una vez estimulado, el pensamiento molesto es difícil de apartar y produce una urgencia de lavar o evitar el objeto. La ejecución del ritual disminuye transitoriamente la preocupación obsesiva aunque a costa de incrementar el deterioro y la limitación de funcionamiento.

COMORBILIDAD 

Aunque el TOC en niños y adolescentes puede presentarse sin significativa comorbilidad, las obsesiones y compulsiones, frecuentemente son acompañados por otros síntomas con importantes implicaciones para la evaluación clínica, el diagnóstico diferencial y el tratamiento. La frecuente asociación entre TOC y TOC SUBCLÍNICO por un lado y comorbilidad con problemas de ansiedad, afectivos y/o de atención , así como dificultades cognitivas y de adaptación, por el otro lado, se encuentran en muestras comunitarias (APTER, ZOHAR, RATZONI –95) así como en sujetos clínicos (FLAMEN – 90, SÉLLER –96, RIDDLE –90, SWEDO – 89) , mostrando que no es meramente un sesgo referido. Familiares en primer grado de pacientes con TOC juvenil comprobado, también muestran altos rangos de trastornos del afecto, trastornos de ansiedad, TOC, trastorno de déficit de atención e hiperactividad y trastornos con tics.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y AFECTIVOS.  Tanto como de un tercio a la mitad de los niños con TOC tienen un episodio o historia de otro trastorno de ansiedad. Trastornos con preocupación inmotivada y ansiedad de separación parecen ser comunes (SWEDO- 89, SÉLLER-96). La depresión es otra condición común de comorbilidad, con una prevalencia de trastornos afectivos en rangos del 20% al 73% (FLAMEN –90, GELER –96).

TRASTORNO CON TIC  Al menos 50% de niños y adolescentes con trastorno de La Tourette`s, desarrollan síntomas OC o el trastorno en la edad adulta (LECKMAN –93). El elevado rango de TOC en familiares de primer grado de niños con dx de esta patología, incluyendoaquellos parientes que no sufren ellos mismos La Tourette`s, sugiere que al menos una forma de TOC puede ser una alternativa de una expresión fenotípica de un supuesto gen para el trastorno de La Tourette`s (PAULS – 91-95). A la inversa, una historia personal y familiar de tics, se encuentra en un sustancial número de niños con TOC. Seguidos por un largo período de tiempo. Cerca del 60% de niños y adolescentes que buscan tratamiento por TOC, resulta que tienen una larga historia de tics, que van desde simples, leves y transitorios tics hasta trastorno de La Tourette`s. (LEONARDS-92). Se han hecho varios intentos por delimitar subtipos de TOC (EAPEN – 97). Recientes investigaciones sugieren que la distinción entre “TOC relacionado con tic” y “TOC no relacionado con tic” puede ser algo útil. Estos estudios sugieren que el TOC que se presenta en el contexto de una historia personal o familiar de tics, puede diferir del TOC que ocurre en ausencia de dicha historia, en términos de fenomenología clínica, concomitantes neurobiológicos y respuesta a intervenciones farmacológicas (LECKMAN –97). A pesar de considerable sobreposición, estos dos supuestos subtipos de TOC parecen diferir en rango por género, edad de comienzo y el número y naturaleza, pero no la severidad de los síntomas TOC. Otros han descrito estos subtipos como de comienzo temprano (prepuberal) y tardío (puberal). En los niños con comienzo temprano, el TOC parece tener una más alta rata de trastorno con tic comórbido. Así estos dos subtipos de abordajes pueden ser convergentes. (SWEDO – 98). TOC relacionado con tic, de comienzo infantil parece tener más temprano comienzo y ocurrir más frecuentemente en chicos que en chicas (LEONARDS –92, PAULS –95). La necesidad de tocar o frotar, parpadear y comenzar rituales, preocupaciones sobre simetría y exactitud, una sensación de incompletitud, pensamientos agresivos e imágenes intrusos, son significativamente más comunes en pacientes TOC con tics comórbidos, que en los pacientes con TOC no relacionado con tics (HOLZER –94, LECKMAN –95-97, ZOHAR-97). En contraste, las preocupaciones por contaminación y limpieza compulsiva, son más comunes en el grupo de TOC no relacionado con tics. Estudios análisis de factores de los síntomas TOC, producen tres o cuatro factores distintivos (BAER –94, LECKMAN-97). Un factor, el cual incluye, simetría, acumulación, orden, repetición, compulsiones de tocar y contar, parece relacionado con una

relativo alto riesgo de trastorno de tic comórbido. Un segundo factor consisten en preocupaciones por contaminación y compulsiones de limpieza y verificación parecen no relacionados con el status de sujetos con tics. Las sensaciones subjetivas que acompañan los síntomas, también pueden ser diferenciadas entre estos dos subtipos. Pacientes con TOC no relacionado con tics frecuentemente describen sus compulsiones y rituales como acompañados por preocupaciones obsesivas y ansiedad (GEORGE –93, MIGUEL –95), mientras pacientes con TOC relacionado con tics, frecuentemente reportan la necesidad de realizar un acto compulsivo “simplemente correcto” (LECKMAN –94-95). Finalmente estos dos supuestos subtipos de TOC, pueden diferenciarse en su respuesta a la farmacoterapia, de modo que sujetos con TOC relacionado con tics aparentemente tienen una respuesta general menos satisfactoria con un SSRI solo (MCDUGLE –94). Aunque la significancia de las diferencias de los potenciales subtipos de TOC, están por ser confirmadas, ellas sugieren la importancia clínica de una cuidadosa evaluación sobre historia personal y familiar de tics.

DIFICULTADES  TEMPERAMENTALES,  NORMATIVAS  Y NEUROSICOLOGICAS.  Dificultades temperamentales y neurosicológicas pueden ser observadas en niños con TOC. Algunos niños con TOC son descritos por sus padres como habiendo sido algo ansiosos y perfeccionistas durante toda su vida, mientras otros no. La mayoría de niños con TOC no son especialmente limpios, excesivamente sumisos o atentos a los detalles fuera del contexto de sus síntomas. De hecho algunos pueden ser irritables o sumisos y tantos como la mitad pueden cumplir criterios para un trastorno disruptivo del comportamiento tal como déficit de atención e hiperactividad (ADHD) o trastorno con oposición desafiante (GUELLER –96). Perfeccionismo y desorganización pueden así coexistir. En niños con TOC quienes son proclives a luchas obstinadas, puede ser difícil determinar la relativa mezcla de defensa oposicional vs compulsividad. De otro lado, niños que previamente tenían buena conducta, pueden llegar a ser irascibles, retadores, demandantes, incluso violentos en la necesidad desesperada por ejecutar sus compulsiones. Estudios retrospectivos sugieren que los síntomas de comportamiento disruptivo pueden preceder al comienzo del TOC (FLAMEN –85-90, SWEDO –89). Por ejemplo GUELLER – 96 encontró que 33% de una muestra de pacientes con TOC juvenil también cumplían criterios para ADHD y 43% cumplían criterios para trastorno con oposición desafiante. Sin embargo, las edades promedio de comienzo fueron antes de los dos años para ADHD y 7.1 años para trastorno con oposición desafiante, por lo tanto tipicamente predice la aparición de TOC a una edad promedio de 8.5 años. Clínicamente, algunas veces parece que los síntomas de irritabilidad, irritabilidad y déficit de concentración, pueden fluctuar con la severidad aguda de síntomas TOC y mejorar con la remisión de los síntomas. Un significativo número de niños y adultos con TOC pueden mostrar deterioro de la integración visuo-motora, memoria visual y función ejecutiva (HOLLANDER –90-93, HIMAS –91). Determinar las implicaciones clínicas, comportamentales y educacionales de estos déficits y si ellos representan rasgos estables o déficit de atención crónica o deterioro del aprendizaje, independiente del actual status de síntomas, requiere mayores investigaciones.

TRASTORNOS PERMANENTES DEL DESARROLLO.  Niños con trastornos permanentes del desarrollo (PDD) (como autismo, Asperger`s, y trastornos relacionados)frecuentemente manifiestas comportamientos estereotipados y rutinas, así como preocupaciones inusuales e intereses fijos (motores, objetos eléctricos, mapas, números) que los padres o profesores pueden describir como obsesivo-compulsivos (KOHEN-WOLKMAR –97,

KING-NOSHPITZ –91). Las dificultades cognitivas y del lenguaje, características del PDD, frecuentemente hacen difícil evaluar el límite hasta el cual el niño observa esas preocupaciones y comportamientos repetitivos, como intrusos, excesivos o problemáticos. Además de llegar a ser fuente de deterioro funcional o molestar a otros, en niños con PDD, estos síntomas generalmente no causan angustia al niño. Además, esa rígida insistencia de los niños en rutinas ocurre en el contexto de una dificultad más general, con transiciones y demandas de identidad. Sin embargo, los síntomas OC de niños con PDD parecen compartir importantes características comunes con TOC no complicado, incluyendo altas ratas de TOC en familiares de primer grado (BAILEY –96) y potencial respuesta a SSRIs (McDOUGLE –94-95-96). Un gran número de niños con pobres relaciones sociales; desigualdad cognitiva; disrregulación del afecto, ansiedad y atención ; y baja tolerancia a la frustración, no caen realmente dentro de alguna categoría diagnóstica única y han sido clasificados bajo diversas rúbricas como TRASTORNO MÚLTIPLE DEL DESARROLLO (TOWBIN-97), LIMITE (KING – NOSHPITZ – 91), DESARROLLO ATÍPICO, ESQUIZOIDE (WOLF – BARLOW –79), TEMPERAMENTO CON DIFICULTADES OBSESIVAS (GARLAND – WEISS- 96), DESORDEN REGULADOR. Muchos de estos niños no cumplen los criterios completos para TOC pero son irritables, perseverantes, excesivamente focalizados en áreas específicas de interés o negocio, incapacidad para labores que impliquen cambiar de lugar fácilmente e insistencia en que ciertas cosas sean hechas “de inmediato”, con una intensa perturbación resultante si lo contradicen. La relación de estos síntomas descritos con TOC, PDD y condiciones como trastornos del aprendizaje no verbal, están por ser clarificados. Pruebas controladas son necesarias para evaluar la respuesta potencial de estos síntomas a medicación antiobsesiva. ­TRICOTILOMANIA La tricotilomanía es definida como un persistente arrancamiento de los cabellos hasta la alopecia, tiene similitudes y diferencias con el TOC, conduciendo hasta la especulación de que este comportamiento repetitivo es un TRASTORNO DE ESPECTRUM OBSESIVO COMPULSIVO. (SWEDO-93). La tricotilomanía también tiene una forma de comienzo temprano, tan temprano como la edad de los primeros pasos. Aunque la frecuencia de TOC parece estar aumentando entre niños y adolescentes con tricotilomanía y sus familiares en primer grado, los más jóvenes con esta condición cosmética potencialmente desfigurante, no tienen otros síntomas obsesivos o compulsivos (HANNA –97, KING –95, LENANE –92 , SWEDO –93).

TRATAMIENTO  La naturaleza y severidad de los síntomas OC, el rango de psicopatología comórbida y el impacto del trastorno en el funcionamiento del niño y la familia, varía significativamente en niños con TOC. Las características individuales, por lo tanto, pueden tener importantes implicaciones para la planeación del tratamiento en términos de satisfacción, respuesta al tratamiento, y factores que exacerben o mejoren los síntomas. Todo niño o adolescente que se presenta con aparentes dificultades OC, justifica una comprensiva e individualizada evaluación de los síntomas, comorbilidad y factores psicosociales. Además, para acertar en el contenido y severidad de los síntomas TOC esenciales, una planeación de tratamiento efectivo para niños con TOC, también tiene que considerar la presencia de dificultades comórbidas; el nivel de desarrollo del niño, la personalidad y funcionamiento adaptativo; y el contexto familiar.(AACAP-97; KING YCOHEN-94). Obsesiones o compulsiones leves que no son la causa de angustia o deterioro sustancial pueden justificar monitorización permanente sin la iniciación de tratamientos específicos. Cuando estos aparecen relacionados con stress externo o relacionado con el desarrollo, la psicoterapia u otras intervenciones psicosociales dirigidas a esas situaciones estresantes pueden ser útiles. La psicoterapia también puede ser útil para rasgos de personalidad OC (ESMAN-98). Para promover un óptimo compromiso en le tratamiento, tanto el paciente como la familia, deben participar de la manera más amplia posible en el plan individualizado de tratamiento.

El proceso de evaluación y planeación de tratamiento puede tener importantes efectos en su propio beneficio. Los niños con TOC son frecuentemente reservados a cerca de sus síntomas, los cuales ellos ven ( o temen que sean vistos por otros) como vergonzosos. Además, los niños pueden ver sus síntomas o deterioro asociado de una manera completamente diferente de cómo lo ven sus padres (BERG-89). En el momento en que ellos vienen a recibir atención clínica, algunos niños con TOC y sus padres, pueden estar llegando a ser atrapados en un círculo vicioso de mutua coerción e irritación. La oportunidad de conocer y discutir las dificultades del niño con un profesional entendido en la materia, para desestigmatizar y reafirmar los síntomas como manifestación de un trastorno más que como un comportamiento intensionado o demente y planear un curso de tratamiento basado en una revisión de opciones efectivas, anima a participar en un tratamiento pactado. Las dos modalidades de tratamiento, CBT y SRIs, han sido estudiadas sistemáticamente y han mostrado eficacia específica para los síntomas esenciales del TOC. Aunque algunos estudios de casos no controlados, encontraron útil la psicoterapia para el tratamiento de TOC infantil o rasgos de personalidad OC (ADAMS –73, TARGET Y FONAGY-94), la efectividad de psicoterapia sola (otras fuera del CBT) para las principales obsesiones y síntomas compulsivos del TOC no han sido sistemáticamente estudiada. Sin embargo, la psicoterapia sigue siendo componente que ayuda en un tratamiento comprensivo de los niños con TOC. Por ejemplo la psicoterapia puede jugar un rol importante para enseñar a desarrollar destrezas; ayudar a incrementar el sentido de dominio en el niño; acompañar el tratamiento de la ansiedad y síntomas depresivos; direccionar diagnósticos comórbidos, conflictos del desarrollo y problemas familiares; y ayudar a mejorar las relaciones con sus pares y su familia. La psicoterapia familiar no es necesaria ni suficiente al comienzo del TOC (LENANE-89), no obstante las familias afectan y son afectadas por el trastorno. Por ejemplo una alta “expresividad emociona”, puede exacerbar el TOC ; una familia tranquila de soporte, puede mejorar los resultados.(HIBSS -91). Algunas familias llegan a involucrarse extensamente participando en la realización de los rituales del niño o tranquilizando preocupaciones obsesivas en un esfuerzo para evitar ansiedad o explosiones de ira. Otras familias se resisten a participar pero llegan a encontrarse en penosos enojos, luchas y discusiones con sus sintomáticos niños. Trabajar con familias en cómo arreglárselas con los síntomas de los niños, hacer frente al stress, y las disrupciones familiares que frecuentemente acompañan al TOC y cómo participar efectivamente en el tratamiento farmacológico y comportamental, es por esto esencial (LENANE-91). Aunque el principal objetivo del trabajo con los padres es disminuir el desconcierto con los síntomas del niño, estas intervenciones deben ir de la mano con intervenciones que disminuyan la angustia del niño. Los grupos de soporte familiar, como los descritos por LENANE-96, son útiles a las familias para adquirir destreza en las intervenciones y prevenir el desánimo. Los grupos de apoyo como la fundación de TOC y la asociación para sindrome de LA TOURRET, pueden proporcionar valiosos recursos y soporte. Además de las medidas dirigidas a los síntomas infantiles, frecuentemente se necesita el trabajo familiar para orientar las múltiples dificultades adaptativas e interpersonales comórbidas, que pueden acompañar al TOC infantil.

 TERAPIA COGNITIVO‐CONDUCTUAL.  Tratamientos cognitivo-conductuales, flexible y empíricamente soportados, están ahora disponibles para muchas enfermedades mentales infantiles incluyendo terapia cognitivo-conductual (CBT) para niños y adoslescentes con TOC (MARCH-95). Como con adultos, CBT es vista por muchos como el tratamiento de elección para niños y adolescentes con TOC (LEONARD-94). CBT presenta una relación lógicamente coincidente y obligada entre el transtorno, el tratamiento y el resultado específico (BAER-93; FOA Y KOSAK-85). Además, en contraste con la medicación, para la cual la recaída es común cuando el tratamiento es retirado

(PATO-88), CBT ha estado mostrando ser un tratamiento variable aunque sesiones de refuerzo pueden ser requeridas de tiempo en tiempo (HISS-94). Una revisión reciente identificó más de treinta publicaciones, la mayoría de las cuales fueron reporte de casos, ilustrando los beneficios de intervenciones basadas en la exposición para TOC pediatrico (MARCH-95). Desde entonces, estudios adicionales de casos muestrando la eficacia de CBT han sido publicados (ALBANO-95; MARCH and MULLE-95; PIACENTINI-94; SCAHILL-96). Sin embargo en contraste con la abundante literatura en adultos, la evidencia empírica que soporta CBT en niños necesita replicación y extensión. El tratamiento generalmente involucra tres etapas de acercamiento que consisten en reunión de información, terapia de exposición asistida y prevención respuesta (E/RP), y asignación de trabajo en casa. Como con los adultos, la E/RP jerárquicamente elaborada es el elemento central en el tratamiento (BOLTON-83). La exposición cuenta con el hecho de que la anciedad usualmente se atenua después de una suficiente duración del contacto con los estimulos temidos (FOA-80/84). De esta manera un niño con miedo de los gérmenes debe confrontar situaciones temidas relevantes hasta que su ansiedad dismunuya. La exposición repetida es asociada con disminución de la ansiedad por medio de procesos de exposición, con reducción de ansiedad duradera específica para el campo de exposición, hasta que el niño no tenga mayores temores al contacto con estimulos fóbicos específicos propuestos (MARCH-94). La exposición es típicamente incrementada de una forma gradual, preferiblemente con el paciente jugando un rol activo en la elección y secuencia de situaciones elegidas para la exposición. La adecuada exposición consiste en bloquear rituales o comportamientos evitados, un proceso llamado prevención de respuesta. Por ejemplo, un niño con preocupaciones sobre los gérmenes no solamente debe tocar cosas que contengan gérmenes sino que debe abstenerse de lavados ritualizados hasta que su ansiedad disminuya sustancialmente. La selección de E/RP trabajados por el niño de aquellos aspectos del TOC para los cuales el niño está listo para soportar exitosamente, maximiza las probabilidades de que E/RP será exitosa (MARCH and MULLE-96). Los componentes analizados de CBT en adulto con TOC sugiere que tanto la exposición como la prevención de respuesta son ingredientes activos del tratamiento, con exposición que reduce la ansiedad fóbica y prevención de respuesta que reduce la ejecución de rituales. Clínicamente tanto el temperamento como la etapa de desarrollo influye en la habilidad de los niños para entender los requerimientos de E/RP y su disposición y habilidad los frecuentes efectos asociados con E/RP. Más allá de ajustar la conversación terapéutica a nivel de entendimiento del niño, CBT típicamente incluye una herramienta que el niño puede usar para manejar pensamientos y sentimientos antes, durante y después de E/RP (MARCH-94). Típicamente las intervenciones para niños con síntomas predominantemente internacionalizados incluye entrenamiento para la relajación, entrenamiento para el control de la respiración y entrenamiento cognitivo, los cuales han sido utilmente probados en niños con otros transtornos de ansiedad. Mientras que la relajación parece no tener efectos beneficiosos directos en obseciones o compulsiones, puede ayudar al niño con elevados niveles de ansiedad para que exitosamente complete trabajos de E/RP. Terapia cognitiva para TOC a diferencia de prevención de respuesta para rituales mentales, incluye auto administración de refuerzos positivos dirigidos a erroneas “creencias TOC”, e incrementando la distancia sicológica de los síntomas TOC. La terapia cognitiva usada sola, es un tratamiento menos efectivo para el TOC que las E/RP (KEARMEN and SILVERMAN-90). Aunque las cosecuancias positivas y negativas no son especialmente útiles para ellos mismos como tratamiento para el TOC per se, el uso de un plan de refuerzo sistemático, tales como eventuales premios al cumplimiento de los ejercicios de la CBT, puede ser útil en el mantenimiento de la conformidad de los niños con los comportamientos oposicionales o un transtorno comórbido disruptivo del comportamiento. Versiones grupales de CBT para adolescentes con TOC han sido desarrollados y parecen efectivos (FISCHER). Mientras que observaciones clínicas sugieren que una combinación de secciones familiares y con el niño es mejor para la mayoría de pacientes (MARCH and MULLE-96) determinando el

grado de participación de la familia en el tratamiento como una consideración clave. Una extensa participación familiar en los rituales o disfunciones familiares coincidentes que contraindiquen la implementación de CBT individual, requiere que los miembros de la familia jueguen un rol más central en el tratamiento. Intervenciones abruptas unilaterales o que lleven a confrontaciones, como cuando uno de los padres detiene la participación el los rituales TOC sin la colaboración del niño casi nunca son útiles porque (1) los padres frecuentemente no tienen estrategias funcionales para el manejo de la angustía de los niños: (2) los síntomas blanco frecuentemente son inaccesibles; y (3) lo más importante, estas medidas fallan para ayudar al niño a internalizar una estrategía para imitar con actuales y potenciales síntomas TOC. La implementación de CBT requiere el establecimiento de una alianza de tratamiento con el niño. Incluso con niños quienes ven sus obsesiones y compulsiones como ego-distónicas, conseguir la cooperación de los niños supone a ayudar al niño a entender que él o ella no está obligado a tolerar ansiedad intolerable, que el niño jugará un rol activo en la escogencia de la secuencia de síntomas y situaciones para ser confrontados y que el acuerdo con el tratamiento ayudará a incrementar el domio y finalmente la disminución de la ansiedad. Abordados correctamente, la mayoría de los niños fácilmente cumplen con la CBT y la mayoría de los que cumplen experimentan alivios significativos de los síntomas. Los idicadores pronosticos de buena respuesta a la CBT incluyen un paciente motivado con disposición a cooperar con el tratamiento, presencia de compulsiones y rituales evidentes, habilidad para monitorizar y reportar los síntomas, y ausencia de condiciones comórbidas. Los factores que copntribuyen a la respuesta parcial o a la ausencia de respuesta a CBT sola, incluye extensa comorbilidad así como transtornos del comportamiento internacionalizados o disruptivos; conflictos familiares que interfieren con CBT y factores del desarrollo tales como una edad muy corta, retardo mental o PDD. CBT parece menos efectiva en niños con solamente obsesiones o lentitud obsesiva que en niños con compulsiones. En efecto, lentitud obsesiva primaria parece responder poblemente tanto a tratamiento conductual como a medicación (WOLFF and RAPOPORT-88). Niños con obsesiones puras o lentitud obsesiva pueden requerir otras técnicas cognitivo conductuales tales como modelamiento y formación (RATNASURIYA-91) o detención del pensamiento (MARCH-95). Desafortunadamente entre las más grandes barreras para el éxito de la CBT está la relativa carencia de sicoterapistas adecuadamente entrenados en el método.

INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA  La disponibilidad de los SRI clomipramina y los SSERs fluoxetina (prozac), fluvoxamina (luvox), paroxetina (paxil) y setralina (zolof), ha cambiado dramáticamente el tratamiento del TOC. La administración de medicamentos y alimentos ha aprobado los siguientes agentes para el tratamiento del TOC en grupos de edad específicos : clomipramina 10 anos en adelante; fluvoxamina 8 anos en adelante; sertralina 6 anos en adelante. Ensayos de investigación de otros SSRIs en ninos con TOC están en camino o pendientes de publicación (MARCH /97; RIDDLE –96). La farmacología de estos agentes en ninos y adolescentes recientemente fue revisada.

‐CLOMIPRAMINA  La clomipramina (CMI) es la más estensamente estudiada de los SRIs en ninos. Tanto ensayos doble ciego como placebo controlados y comparaciones paralelas, han encontrado que CMI es significativamente superior a placebo, con moderada aparente mejoría por cinco semanas en 75% de sujetos. Estudios comparativos doble ciego de 10 semanas con CMI y desipramina (un inhibidor selectivo de recaptación noradrenérgica) en ninos y adolescentes con TOC, hallaron la CMI

singnificativamente mejor que desipramina para mejorar los síntomas TOC en cinco semanas, con la rata de mejoría con desipramina no difiere de los observados con placebo en otros estudios (Leonard –89). La superiordad de CMI sobre otros antidepresivos tricíclicos (ATC)parecen relacionados con sus potentes propiedades serotoninérgicas y es consistente con la ausencia de respuesta a esos otros antidepresivos. Una adecuada prueba terapéutica de CMI generalmente consiste en dosis de hasta 3 mg /kg/ dia por tres meses. Las dosis no deben asceder de 5mg/kg/dia O 250 mg/dia debido a los riesgos de toxicidad incluyendo cambios electrocardiográficos y efectos anticolinérgicos y antihistamínicos colaterales de CMI. Los efectos anticolinérgicos incluyen boca seca, somnolencia, mareo, temblor, cefalea, constipación, malestar estomacal, sudoración e insomnio y son similares a los del adulto, pero sólo en forma anecdótica reportados como más suaves que en ellos. Como con otros ATC, CMI puede causar taquicárdia, cambios en el eje y prolongación de los intervalos en el EKG. Por esto, muchos autores recomiendan un EKG de base y EKG periódicos, con particular atención en el intervalo QT (RIDDLE –93).

‐INHIBIDORES  SELECTIVOS  DE  LA  RECAPTACION  DE SEROTONINA  Los SSRIs representan una nueva clase de agentes con ventajas sobre los otros ATC en cuanto a perfil de efectos colaterales y rango terapéutico. Grandes pruebas sistemáticas con SSRIs en pacientes adultos con TOC han sido reportados para fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina (GOODMAN –96; GREIST –95; RASMUSSEN Y TOLLEFSON –94). Todos estos SSRIs están siendo estudiados en el grupo de edad pediátrica. Estudios iniciales sugieren que los SSRIs en ninos y adolescentes son seguros, efectivos y bien tolerados y tienne perfil de efectos colaterales similares que los observados en adultos. Geller et al –95, enocntraron que ninos con edad de 6 a 12 anos respondieron a fluoxetina en forma similar que adolescentes mayores a dosis promedio de 1 mg/kg/dia y que esta mejoría persistió en ni;os que continuaron tomado medicación durante un período promedio seguido de 19 meses. En general los efectos colaterales más comunmente descritos de varios SSRIs incluyen náuseas, cefalea, temblor, malestar intestinal, somnolencia, acaticia, insomnio, desinhibición, agitación o incluso hipomanía (KING-94-94; RIDDLE-91). En adultos que están tomando SSRIs, ha sido descrito un síndrome de lóbulo frontal (HOEHN and SARIC-91). Estos agentes también pueden alterar la arquitectura del sueño y disminuir su eficiencia produciendo insomnio, sedación diurna y/o deterioro de las operaciones cognitivas incluso en el contexto de una noche completa de sueño. Aunque los SSRIs, especialmente a altas dosis, ocasionalmente pueden exacerbar o precipitar TICS, frecuentemente son útiles en el tratamiento de pacientes TOC con TICS y no exacerban los TICS en la mayoría de los casos.

ELECCION DEL AGENTE  Aunque los agentes cerotominérgicos difieren en potencia y selectividad, las diferencias no parecen relacionadas con la eficacia clínica antiobsesional. Una variedad de estudios de comparación directa (DEMBOER-87; KORAN-96; LOPEZ-IBOR-96;MILANFRANCHI-97; PIGOTT-90; ZOHAR and JUDGE-96) y estudios metaanáliticos estáticos, compara los varios SRI/SSRIs en adultos con TOC. Varios estudios metaanalíticos en adultos han encontrado un modesto pero significativo mayor efecto antiobsesional para CMI que para fluoxetina, fluoxamina o sertralina (GREIST-95; PICCINELLI-95; STEIN-95), aunque estudios de comparación directa generalmente han encontrado que la efectividad de estos agentes es comparable. Estudios comparativos no están disponibles para niños y adolescentes y por ello no se conoce si un RSI/SSRIs es más efectivo que otro para tratar TOC infaltil. Por lo tanto,en la práctica, la

elección de los clínicos de un agente puede depender del perfil de efectos colaterales y potenciales interacciones medicamentosas. CMI tiene el mayor perfil de efectos anticolinérgicos colaterales, requiere monitoreo de EKG en niños y es el más tóxico tomado en sobredosis. En contraste, los SSRIs no requieren monitoreo de EKG pero pueden estar asociados con mayores quejas de cefalea, náusea, insomnio y agitación. Muchas veces la comorbilidad puede argumentarse a favor o en contra de ATC, aunque esto no ha sido bien estudiado. La historia de respuesta al tratamiento con varios agentes en miembros TOC de la familia puede ayudar en la elección aunque no existen estudios que apoyen esta afirmación. El perfil de metabolismo hepático e inhibición competitiva (sitema enzimático P-450) de cada agente debe ser considerado si el uso de medicación concomitante es contemplado. La potencial interación de alguno de lo dos medicamentos debe ser sopesada en la elección del medicamento. En resumen la consideración de resultados médicos, potenciales efectos colaterales, medicación con comitante, transtornos comorbidos, riesgo de suicidio y tratamientos previos, requiere una decisión individualizada para cada paciente.

DOSIS Y DURACION   Es necesario un tratamiento de dosificación y duración adecuada de 10 a 12 semanas para determinar si un niño es respondedor a determinado SRI o SSRI (GREIST-95). Muchos pacientes no muestran mejoría sintomática por 6 a 10 semanas y pueden demorar para mejorar los 3 primeros meses de farmacoterapia. En los primeros 10 días de tratamiento algunos pacientes pueden desarrollar un empeoramiento de los síntomas o quejarse de sensación de agitación (“síndrome de nerviosismo”). Este síndrome puede ser comparable con el descrito en adultos que han tomado una variedad de antidepresivos. Los pacientes deben ser animados a continuar el tratamiento o quizas disminuir la dosis, ya que estos fenómenos frecuentemente disminuyen después de unos pocos días iniciales. Datos sistemáticos de dosis-respuesta para niños no están disponibles. Los estudios de determinación de dosis en adultos sugieren que las dosis usadas en estudios multicentricos (por ejemplo CMI 250 mg, fluoxetina 60 mg, sertralina 200 mg, fluvoxamina 300 mg, paroxetina 60 mg) estuvieron en el rango más alto y sugieren que dosificaciones terapéuticas menores pueden ser apropiadas. Estudios en adultos con dosis fijas de fluoxetina de 20 a 60 mg/día o sertralina 50 a 200 mg/día, las más bajas dosis fueron efectivas y hubo menores abandonos que con dosificaciones más altas. Ya que una respuesta clínica es improbable durante las tres primeras semanas, usualmente es preferible comenzar con una baja dosificación que se incrementa lentamente así los pacientes toleran la medicación y evitan efectos colaterales relacionados con la dosis. La duración de un tratamiento puede ser tan crítica como la dosificación, buscando la dosis terapéutica que es tolerable en términos de efectos colaterales y esperando al menos 10 a 12 semanas antes de cambiar el medicamento o implementar regímenes de refuerzo.

RESPONDEDORES Y NO RESPONDEDORES  El fracaso a la repuesta de una SSRI no necesariamente predice la falta de respuesta a otro SSRI. Y si no hay respuesta clínica de 10 a 12 semanas cambiando de otro SSI es razonable, desafortunadamente no hay estudios sistemáticos que comparen el cambio de medicamentos a añadir un agente aumentativo a la medicación inicial. Aún en estudios adecuados de diferentes SSRI tienen un número sustancias de niños y adultos que sean no respondedores o que tengan síntomas residuales de TOC. Para pacientes que tienen solo una respuesta parcial clínica de 10 a 12 semanas consecutivas de los estudios de varios SRI/SSR”s, estrategias de a umento podrían ser usadas.

De los diferentes medicamentos usados como agentes reforzadores, solamente clonazepan, desipramina, risperidona, haloperidol, litio and buspirona han recibido estudios sistemáticos, todos en adultos. De estos solo clonazepan haloperidol y risperidona han demostrado ser superior al placebo en estudios controlados en adultos. Transtorno de TIC comorbido fué asociado con una respuesta positiva a un refuerzo aumento de fluozamina con halopereidol como fué un transtorno de personalidad esquizotipica. Risperidona (dosis promedio de 2.2 mg) fué superior al placebo en reducir TOC depresivo y sintomas de ansiedad en TOC. Pacientes que no responden al SSRI solamente: no hubo diferencia en la respuesta del tratamiento al aumento de risperidona entre pacientes con TOC con o sin test crónicos o transtornos de personalidad esquizotípica. Una consideración cuidadosa debe ser requerida antes de formular neuroléticos a los niños porque los efectos potenciales de impedimento cognitivo, sedación, disforia aumentan de peso, síntomas extrapiramidales (disquinecia aguda o tardía), al igual que el aumento de efectos colaterales con agentes farmacoterapeuticos concomitantes. En niños, preocupaciones han sido expresadas acerca de refuerzo de las benzodiacepinas incluyendo la necesidad de evitar discontinuar abruptuamente el potencial de dependencia por droga, el el síntoma raro de deshibición, estudios más avanzados son necesitados para clarificar recomendaciones para niños.

PREDICCIONES DE RESPUESTA.  Las predicciones de respuesta son inmensamente desconocidas. Individuos con transtorno de personalidad esquezotípica o comorbilidad o historia de transtorno de TIC en la familia a lo mejor no responden tan bien al SSRIs en pacientes adultos, pero no en ejemplos pediatricos a una edad más avanzada el comienzo puede ser un predictor de respuesta a CMI.

MANTENIMIENTO A LARGO PLAZO. La dirección optima del tratamiento y mantenimiento en un individuo que ha respondido a un SRI/SSRIs no está clara. Aunque estudios con discontinuación períodica son recomendados, muchos de los que mejor responden necesitan tratamiento farmacoterapeutico continuo. En un estudio doble ciego de descontinuación con niños y adolescentes manejados a largo plazo con CMI de mantenimiento se usó una fase de sustitución con desipramina durante 2 meses y el 89% de los pacientes recayeron durante esos 2 meses de sustitución. Rangos similares de recaídas son observados entre 7 y 12 semanas de retiro del CMI de mantenimiento o fluoxetina. Estos estudios sugieren que a largo plazo el mantenimiento puede ser requerido por algunos pacientes, aunque CBT puede disminuir la necesidad de farmacoterapía por largo plazo. Incluso pacientes en SRI pueden pueden mantener una contínua muestra de algunos síntomas OC que varían con severidad con el paso del tiempo. La descontinuación abruptua de CMI o estos SSRIs con las vidas medias más cortas (e.g sertraline) ha sido notado síndromes de abstinencia consistente en transtornos gastrointestinales, dolor de cabeza, mareos, malestar general y/o insomnio.

TRATAMIENTOS DE INVESTIGACION  Una variedad de tratamientos de investigación han sido estudiados primordialmente en pacientes adultos TOC que no han respondido a tratamientos conductuales o planteamientos standar farmacológicos.

CLOMIPRAMINA INTRAVENOSA.  Varios pequeños estudios abiertos han examinado la eficacia de CMI intravenosa en adultos quienes no podían tolerar los efectos de la medicina oral. Típicamente la CMI intravenosa fué administrada por 2 a 6 semanas a pacientes que no podían tolerar CMI oral. Otros de doble ciego o estudios de placebo de pequeños ejemplos han encontrado el método para usar TOC. Especulaciones acerca de como el tratamiento intravenoso puede trabajar incluye una rápida y baja regulación de receptores o serotoninérgicos y/o disminución del primer peso del metabolismo hepático. En consecuencia aumentando la proporción metabólica y la potencia relativa de SRI este modo de administración todavía es investigado para adultos y no hay datos relacionados a su eficacia o seguridad en niños. INVESTIGACION  INMUNOLOGICA  Y  TRATAMIENTOS  CON ANTIBIOTICOS.  La identificación de un subgrupo de niños que desarrollan TOC y/o transtorno con TIC después de un GABHS faringitis ha llevado ha estudios con inmunomoduladores basados en estudios en niños con SC. Estos incluyen plasmaféresis y aplicación de inmunoglobulina intravenosa. Resultados preliminares describen mejoramientos significativos en niñoscon enfermedades severas quienes tienen una base autoinmune subyacente que dispara su enfermedad . Estudis de tratamientos estan continuando. Como sea, acercamientos con inmunomoduladores son investigados y deben ser usados solamente para casos severos que clasifican el críterio aprobado y el contexto de un protocolo aprobado por el comité de investigaciones humanas. Plasmaferesis es un arduo procedimiento y administración intravenosa de inmunoglobulinas pueden tener riesgos desconocidos y transmitir enfermedades virales. Además, un estudio doble ciego controlado profilático de penicilina ( 4 meses de placebo y 4 meses de penicilina) para niños quienes TOC o síntoma TIC son precipitados o acelerados por GABHS, se está realizando. Si un subgrupo único de niños con TOC y/o condiciones del TIC pueden ser identificados métodos de tratamientos recientes (inmunomoduladores y antibióticos) puede ser efectivo y puede últimamente probar y tener una función el el tratamiento de profilaxis a largo plazo. PSICOCIRUGIA Psicocirugía ha sido usada en pacientes adultos que tienen TOC severo y que no responden agresivamente al tratamiento farmacológico y conductual, aunque nuevas operaciones de neurocirugía incluyendo el uso de bisturí gamma y capsulotomía o singulotomía anterior circunscripta y tractotomía subcaudada ha probado efectividad en estudios investigacionales en algunos adultos con TOC intratable. Como técnicas de cirugía irreversible que no han sido estudiadas en niños o los efectos en el sistema nervioso.

TRATAMIENTO INICIAL.  Si el TOC de un niño es acompañado por otras psicopatologías bien significativas, transtornos del desarrollo o disfunción familiar no relacionada con las obsesiones o compulsiones del niño, las alternativas del tratamiento inicial son CBT o medicación antiobsesioal ya sea sola o en combinación, si dificultades adicionales son limitadas a irritabilidad y lucha con sus padres sobre la ejecución de compulsiones, más intervenciones no serán requeridas. En una larga proporción de casos, sin embargo, otra psicopatología significativa, dificultades del desarrollo, o problemas

familiares acompañan al TOC, psicoterapia adicional (individual y/o familiar), intervenciones escolares y/o farmacológicas son indicadas desde un principio. En la ausencia de estudios directos comparativos es claro que hacen falta guías para determinar si se debe iniciar con CBT, un SIR o los dos. En un reciente panel de expertos favorecieron CBT como el tratamiento inicial para niños y adolescentes con TOC especialmente en casos leves sin comobibidad significativa. La opción de CBT como tratamiento inicial tiene la ventaja de aparente durabilidad y de evitar los efectos secundarios potenciales del medicamento, aún más porque la historia natural de casos leves de TOC en niños menores no es clara; esta acción previene someter a un niño a un período indefinido de medicación. En casos específicos si se debe después de consultar con sus padres una medicación antiobsesional, puede ser la opción inicial del tratamiento por el trabajo, el costo, el esfuerzo y la ansiedad asociada con la terapia conductual o la no disponibilidad de un clinico entrenado en el uso de E/RP en niños. Otras indicaciones para comenzar con medicación incluyen la insuficiencia cognitiva o de madurez emocional del niño para cooperar o la falta del soporte de la familia para el tratamiento.

TOC CON PATOLOGIA COMORBIDA.  Muchos clinicos creen que la presencia de depresión comorbida, ansiedad o manejo disrructivo es una indicación para incluir un RSI como parte del tratamiento inicial. El impacto de CBT solamente en dificultades de comorbilidad como irritabilidad, depresión, ansiedad generalizada e impulsibidad, aún continua en la mayoría de los casos sin ser estudiado hasta el punto que unas dificultades reflejan la carga de los síntomas del TOC en el niño y en la familia. La efectividad de la CBT para los síntomas esenciales del TOC se puede esperar que tengan efectos beneficiosos. En otros casos sin embargo los síntomas comorbidos pueden reflejar la influencia de factores neurobiológicos que subyacen a la patogenesis tanto de los síntomas esenciales como de los síntomas afectivos, ansiedad, dificultades de atención, TIC y transtornos del temperamento. Si la CBT es tan efectiva como la intervención farmacológica aún está por determinarse que sucede con la patología asociada. En varios casos la severidad de estos transtornos comorbidos puede justificar medicación específica para ellos mismos. Como varios potenciales subtipos de TOC son descritos, esto es importante para establecer si también difieren en sus relativas respuestas a CBT sola o en combinación con medicamentos. Por ejemplo, en contraste con temores de contaminación manejados con lavado compulsivo, muchas de las compulsiones que ocurren en niños con transtorno de TIC son manejados con una urgencia primonitoria o necesita repetir una acción hasta que sienta que es “suficiente”. Las compulsiones tardías pueden beneficiarse de tecnicas de reversión de hábitos, las cuales usan automonitoreo, relajación y competencia de respuestas motoras, además de prevención de respuesta y tienen utilidad comprobada en desordenes tales como la tricotilomanía. Clinicamente la farmacoterapia y la CBT trabajan bien cuando se usan juntas y muchos clínicos creen (sin soporte de documentación empírica) que niños con TOC requieren para ser beneficiados optimamente de la combinación de CBT y farmacoterapia (en el estudio de MARCH-94 de protocolo de manejo CBT, cuando CBT fué adicionada a un régimen estable de medicamentos la medida promedio de mejoría de los Y-BOCS fue mayor que las observadas con medicamentos solos. Wever-94 reportó resultados similares en niños australianos y adolescentes tratados con CMI, quienes aceptaron una CBT hospitalaria brevey de mayor intensidad. En el estudio de MARCH-94, dos tercios de los que respondieron a la CBT exitosamente descontinuaron los medicamentos durante un intervalo de dos años seguidos, implicando que CBT reduce los rangos de recaidas en pacientes con retiro de medicamentos.

Aunque los estudios están en desarrollo ( ), los datos actualmente disponibles no dan una respuesta definitiva a la pregunta clinicamente relevante de si CBT y medicación son igualmente efectivas o si los efectos combinados son relativos a la sinergía del tratamiento individual; así mismo faltan estudios que aclaren adecuadamente los efectos de la CBT en la prevención de recaídas. Están pendientes estudios más detallados pero de todas maneras, parecen estar tentativamente soportados los beneficios de combinar ambas modalidades, aún en pacientes para quienes resulta necesaria la farmacoterapia continua, ya que CBT, incluyendo tratamientos repetidos durante la descontinuación de la medicación, puede mejorar tanto a corto como a largo plazo el comienzo de la respuesta de los pacientes a la medicación. Niños de quienes los síntomas OC son acompañados por otras sicopatologías sustancial, transtornos del desarrollo y/o problemas familiares usualmente requieren las correspondientes intervenciones psicoterapéúticas, educacionales y/o farmacológicas individuales y/o familiares. Aunque los problemas familiares o sociales no parecen causar TOC, mejorar el funcionamiento familiar y adaptativo del nino en la casa y escuela, también puede tener efectos benéficos no específicos en los síntomas del nino y la satisfacción con el tratamiento. Ninos en quienes los síntomas TOC o concomitante ansiedad, depresión, problemas de atención, conductuales o del aprendizaje, interfieren con la participación en la escuela y el progreso académico, se requiere una estrecha colaboración entre el personal clínico y el de la escuela.

TOC POTENCIALMENTE POSTINFECCIOSO  Un cultivo de garganta positivo para estreptococo justifica un tratamiento antibiótico estándar. La evidencia de comienzo o exacerbación de TOC asociado con exposición estreptocócica justifica monitoreo continuo para infecciones estreptocócicas recurrentes.

CONTINUACION DEL TRATAMIENTO  Para monitorizar la respuesta al tratamiento es necesario evaluar de una forma sistemática los síntomas del niño en cuanto a frecuencia e intensidad, angustia y deterioro, tanto en casa como en la escuela, valiéndose de reportes de los padres, de los profesores y del propio niño. La evaluación continua es necesaria para guiar la planeación del tratamiento y para indicar la necesidad de modificaciones en el lugar, modalidad o dosificación del tratamiento.

NO  RESPONDEDORES  Y  PARCIALMENTE RESPONDEDORES A CBT  Para niños que no respondes o han tenido solamente respuesta parcial a CBT sola, las siguiente estrategía es cambiar el sitio, forma, intensidad o técnica de la CBT y/o agregar un SRI. Las técnicas que pueden facilitar E/RP incluyen reforzamiento positivo para animar a la exposición, manejo de la ansiedad por medio de imitación con exposición relacionada con la ansiedad; detención del pensamiento o reestructuración cognitiva; modelación y formación; o intervenciones familiares para mejorar la satisfacción con la terapia. Aunque CBT usualmente es implementada inicialmente con 13 a 20 sesiones individuales o familiares semanales con E/RP asignadas para la casa, parcialmente respondedores o no respondedores pueden requerir más frecuentes visitas fuera del consultorio o aún, en casos severos que no responden, visitas diarias en un consultorio, hospital o centro de internación. La hospitalización también puede ser necesaria cuando la autopunición o compulsiones agresivas son prominentes.

Dependiendo de la severidad de los síntomas, un SRI o SSRRI debe ser considerado para alcanzar respuesta en pacientes que no la tienen después de dos a cuatro semanas en un tratamiento de CBT bien indicado o para quienes tienen solamente una respuesta parcial después de cuatro a siete semanas de CBT (MARCH-97).

NO RESPONDEDORES O RESPONDEDORES PARCIALES A LA MEDICACION.  Un número sustancial de niños no obtienen mejoría o logran sólo remisión parcial de los síntomas TOC con SRIs solo, aún después de diez a doce semanas a las dosis máximas toleradas. En estos casos, la siguiente estrategia es adicionar CBT si no se ha iniciado. Además, puede ser útil cambiar el SRIs. Si pruebas sucesivas de dos o tres SRIs son inefectivas, debe ser considerado un refuerzo con clonazepan o una dosis baja de neurolépticos. La adición de un neoroléptico puede ser particularmente útil en niños con transtorno con TIC comórbido.

DURACION DE LA FARMACOTERAPIA  Para niños cuyos síntomas TOC responden satisfactoriamente a medicación antiobsesional con o sin CBT, una importante decisión del tratamiento es acordar que tanto tiempo mantener el paciente con medicación. La decisión de mantener un niño con medicación antiobsesional indefinidamente debe ser tomada unicamente si las recaídas ocurren repetidamente siguiendo los períodos de disminución de medicación. Los pacientes deben ser mantenidos con medicación antiobsesional por 12 a 18 meses después de una respuesta satisfactoria antes de intentar descontinuar la medicación (MARCH-97).

DESCONTINUACION DE LA FARMACOTERAPIA  Una vez tomada la decisión de intentar una reducción o escontinuación de medicación, la disminución debe ser gradual. Aunque no existen evidencias sistemáticas de que la disminución gradual reduzca la posibilidad de recaidas, la mayoría de expertos recomiendan una descontinuación gradual, por ejemplo disminuyendo la medicación en un 25% y observando por dos meses antes de hacer mayores reducciones (MARCH-97). Como se dijo antes, los estudios de retirada tanto en niños como en adultos sugieren que la mayoría de pacientes recaen en el transcurso de unos pocos meses después de la completa descontinuación de la medicación (LEONARD-91). Por lo tanto, intentos de descontinuar la medicación deben ser intentados durante períodos que son relativamente bajos en estres cuando la potencial recurrencia de los síntomas podría ser menos disruptiva. La discontinuación abruptua de ACT y SSRIs con vidas medias cortas debe ser evitada ya que se puede producir un síndrome de descontinuación así como molestias o transtornos gastrointestinales. Hay varias evidencias de que la CBT puede reducir la necesidad de farmacoterapia a largo plazo (MARCH-95). Para pacientes que experimentan lalguna recrudecencia de los síntomas siguiendo a una reducción de la dosis, sesiones de refuerzo de CBT o la introducción de CBT (para aquellos que no la han recibido previamente) puede ayudar a minimizar la necesidad de retornar a los niveles previos de medicación. Los niños y adolescentes con TOC y sus familias son más beneficiados con un cuidado continuo y disponibilidad y monitoreo a largo plazo de un clínico capacitado con un adecuado conocimiento del curso del desarrollo y las necesidades del niño. .