Trastorno facticio aplicado a otro

Arancha Ortiz Villalobos

Psiquiatra de nios y adolescentes

1 MC: Nio de 9 aos de edad ingresa para observar sntomas compatibles con alergia o esofagitis eosinoflica con mltiples alimentos. Segn servicio de Alergia los sntomas que presenta no son tpicos de alergia, aunque spresenta pruebas de alergia positivas a algunos alimentos. La madre refiere empeoramiento de la sintomatologa desde hace 4 meses, acudiendo en muchas ocasiones a urgencias y a consultas, recibiendo tratamiento con Polaramine diario y Corticoides orales en varias ocasiones. Absentismo escolar desde hace 2 semanas

1 Alergia a ltex. Reaccin alrgica a Amoxicilina e Ibuprofeno pendiente de estudio.

Alergia a huevo en proceso de desensibilizacin. Alergia a PLV superada

Rinoconjuntivitis-asma bronquial por plenes. Broncoespasmos de repeticin que no requirieron ingresos, sin tratamiento de mantenimiento.

Alergia a frutas rosceas, lenteja, soja, zanahoria y frutos secos

1

La madre trabaja como administrativo en una asociacin mdica

El padre es comercial de productos sanitarios

Ambos tienen 40 aos

Abuelo paterno mdico, abuela paterna enfermera, to paterno mdico y ta paterna ejecutiva en farmacetica.

Historia familiar de alergia en familia paterna

2

MC: Derivado desde la consulta de sueo. Paciente con insomnio de conciliacin y de mantenimiento y pesadillas frecuentes con rasgos de hiperactividad y baja atencin. Presenta bajo aprendizaje sobre todo en el ltimo ao (sufre acoso escolar). Ruego valoracin incluyendo CI. Nota: existe un trastorno del ritmo circadiano (retraso de fase del sueo, que justifica, parcialmente, el insomnio de conciliacin)

2 meses despus lo deriva el neurlogo para: valoracin de paciente de 12 aos con t. conducta, cuadro depresivo y ansiedad. En tto. con Lorazepam. Solicito valoracin urgente. 5 meses ms tarde el neurlogo recomienda terapia conductual para TOC+antipsictico

2

A los 7 aos fue diagnosticado de TDAH en el HUNJ (se prescribimetilfenidato y atomoxetina sin resultados esperados). Adems la cardiloga no recomienda metilfenidato por cardiopata. Del HUNJ pasa al CSM Villalba donde se realizan diferentes tratamientos que incluyen combinacin con psicofrmacos entre ellos Sertralina hasta 100mg/24h, Loracepam 1mg con diferentes diagnsticos de TOC, ansiedad y depresin. En junio de 2013 acude de Urgencias al HUPH donde retiran Sertralina. Desde entonces no han vuelto a contactar con CSM.

Antecedentes somticos: Arteria coronaria derecha dominante y un electrocardiograma con variabilidad del intervalo RR con estudio de Holter normal, actualmente sin tratamiento

2

EVOLUCIN: En principio se mantiene loracepam 1mg/12h y otro comp de rescate s.p.

18/10/13: Anula la cita.

15/11/13: Mejora conductual y en rendimiento acadmico. Necesita el rescate unas 2-3 veces/semana.

04/12/13: Persiste mejora y en este tiempo solo ha necesitado el rescate en 3-4 ocasiones. Quejas de trastorno del sueo que relaciona con quedarse viendo TV. Prescribo que cese en ver TV a partir de las 23:30h.

27/01/14: Algn episodio de heteroagresividad hacia su madre. Niegan problemas en el IES. Se mantiene tratamiento farmacolgico.

07/03/14: Ha cesado la intervencin psicoteraputica por jubilacin. Asumo tratamiento integral. Entre anterior cita y la actual la madre llam por telfono para informar y solicitar ayuda por episodio de heteroagresividad. Solo toma Loracepam 1mg 1/2comp/24h.

24/04/14: No acude

30/04/14: Inicio contacto con IES (orientador).

04/06/14: Se prescribe terapia de grupo, pero solo acude a 1 sesin, sin justificar el resto de las ausencias salvo alguna por enfermedad.

07/08/14: No acuden a sesin familiar.

30/09/14: Tras abandono de tratamiento la madre trae nuevo volante de derivacin desde Neuropediatra. Durante el verano el neurlogo ha prescrito Risperidona 0,8ml/8h. En cambio, el Dr. Casas (Unidad de Medicina del Adolescente), recomienda sustituirla por Invega 3mg/24h (julio 2014). La madre considera que esta medicacin no tiene efecto y consulta con Pediatra de AP que sube la dosis a 6mg/24h (desde hace unos 20 das). Con esto la madre refiere mejora en impulsividad y nerviosismo pero menciona sntomas bizarros de infeccin urinaria y movimientos involuntarios de lengua e inflamacin faringo-larngea (22/09/14) que se trat con Urbasn.

Dada la situacin de abandono y cambio continuo en la atencin mdica a iniciativa de la madre, decido contactar de nuevo con IES para devolucin de esto y solicitud de coordinacin con Servicios Sociales, pues sospecho posible negligencia en crianza del menor.

A da de hoy, no hay contacto con paciente ni madre. No acude a la terapia grupal.

3 MC: Derivado por neuropediatra: nio de 9 aos con antecedente de episodio isqumico hace 6 aos, ha estado bien, pero ltimamente presenta episodios de ansiedad asociados a problema familiar.

AP: infarto isqumico en el territorio de las arterias tlamo-perforantes izdas. 2004

4 Derivado por pediatra general tras sesin multidisciplinar (pediatra, nefrologa, gastroenterologa y psiquiatra) por sospecha de s. Munchausen

23 meses de edad en momento derivacin

Parto prematuro. Preeclampsia

4 AF: madre neuromielitis ptica, abuela m. EM y en tto. SM

Separacin pareja de padres cuando paciente 8 meses

2 abortos anteriores, que el padre dice que son espontneos y la madre que el 1 fue IVE a peticin del padre

Madre trabaja de aux. enfermera

5 MC: Derivada por Pediatra General nia afecta de enfermedad crnica, inmunodeficiencia primaria en tto. con profilaxis infecciosa y gammaglobulina. ltimamente tiene una patologa cutnea que no evoluciona favorablemente a pesar del tto. correcto y junto a ello sntomas no fcilmente explicables por su enfermedad. Refieren tambin ideas de muerte en la nia (comunicado por abuela materna)

5 AM: inmunodeficiencia (hiper IgE). Ha superado alergia al huevo.

Evolucin ltimo ao: 5 ingresos: dolor abdominal, disfagia, dolor

articular, cefalea. 2 estancias en hospital de da: fiebre de hasta

40C en domicilio, no objetivada en hospital 10 consultas urgentes ( pediatra y dermatologa) 10 consultas con dentista por molestias orales Descartan patologa importante

Provocadas por el propio paciente, de forma consciente o inconsciente.

En general no buscan beneficio, solo satisfacer sus necesidades psicolgicas

La dermatitis artefacta s busca una rentabilidad, obvia a veces y otras veces ms escondida o stil.

Cuidado en nios y adolescentes: sndrome de Munchausen y Munchausen por poderes

Denominacin I

Meadow describi por primera vez el sndrome

de Munchausen por poderes en 1977

Trastorno facticio por poderes

Falsificacin de condicin peditrica

Enfermedad inducida o fabricada

Abuso mdico del menor.

Denominacin II

La nueva denominacin debe centrarse en el dao sobre el nio en vez de en las motivaciones del adulto para infringirlo. Cuando las acciones de los padres resulten en una lesin-dao al nio, entonces el nio habr sido maltratado, independientemente de las motivaciones de los padres, y se debe codificar como tal:

Nio maltratado por una condicin peditrica (995.54/T74.12X).

Denominacin III

Enfermedad inventada/falsificada o inducida en la que el cuidador del nio provoca cuidados de salud en nombre del nio de una manera injustificada

DSM5 Trastorno facticio aplicado a otro (300.19/F68.10)

1 Falsificacin de signos o sntomas fsicos o psicolgicos o la

induccin de una lesin o una enfermedad en otro; asociado a

una intencin de engaar

2 Un individuo presenta a otro (la vctima) a los dems como que

est enfermo o lesionado. Pero es el que presenta el que recibe

el diagnstico

3 La conducta engaosa es evidente incluso en ausencia de

evidentes ganancias secundarias

4 La conducta no se explica mejor por la existencia de otro

trastorno mental como un trastorno delirante u otro trastorno

psictico

Engloba tanto preocupaciones sobre la salud fsica como mental del nio y abarca un continuum en el cuidado parental que va desde la negligencia extrema (fracasan en buscar cuidados mdicos para el nio) hasta la enfermedad inducida. Esto incluye desde los errores ms comunes en lo que cuentan los padres sin ninguna intencin de engaar hasta la falsificacin de documentos mdicos, interferencia con las muestras de sangre, orinao la induccin de enfermedad directamente

Incidencia

0.5/100000 en menores de 16 aos

del 2.8/100000 en menores de 1 ao

Con criterios ms amplios, hasta un 89/100000 en 2 aos en nios y adolescentes

La edad media de los nios es de 2-7 aos

Tiempo hasta el diagnstico: 21-29 meses

Sntomas

Inducidos

falsificacin de informes o registros

interferencia con las muestras

inducir enfermedad en el nio con txicos o sobremedicaciones

desnutricin

Inventados

exageracin de sntomas

relato errneo construido sobre la base de una creencia equivocada del significado del sntoma

contar cosas que solo suceden en presencia de la madre

mentir

sntomas o cuadros inventados

Apnea

Problemas de alimentacin

Diarrea

Crisis

Cianosis

Asma

Alergias

Rutter

Sntomas

El efecto en el nio ser consecuencia de la enfermedad inducida pero tambin puede haber sntomas emocionales y conductuales relacionados con la relacin patolgica padre-hijo

O de una enfermedad de base

sntomas ms frecuentes en las madres

Pseudoneurolgicos (desvanecimientos y crisis)

Los gastrointestinales (dolor abdominal y naseas)

Los obsttricos y ginecolgicos.

The Lancet

Caractersticas del inductor La mayora son mujeres relacionadas con la sanidad. Sus

parejas suelen ser distantes, sin apenas implicacin en la

crianza y despreocupados de la familia fsica y

emocionalmente.

En la historia de estas mujeres encontramos altas tasas de

privacin en la infancia, maltrato, prdidas significativas y

duelos.

Con frecuencia tambin tienen diagnsticos de t.

somatomorfo y facticio. Tambin son relativamente

frecuentes los diagnsticos de t. personalidad del cluster B

(antisocial, histrinica, borderline), evitativa y narcisista.

Teora del vnculo: vnculos inseguros

Mecanismos explicativos y motivaciones

Ansiedad intensa que lleva a exagerar sntomas o signos para

lograr que el mdico encuentre cualquier enfermedad o

trastorno tratable

Confirmar sus creencias equivocadas sobre la salud de su hijo

Bsqueda de atencin

Exculparse por las posibles dificultades del hijo, normalmente

de conducta

Mantener una cercana a su hijo/evitar la separacin de su

hijo

Ganancias materiales

Efectos sobre el nio

En la salud fsica: sufre repetidas exploraciones, pruebas, tratamientos y hospitalizaciones; dao grave adicional e incluso muerte.

En la vida diaria: absentismo escolar, menos actividades deportivas, asuncin de la identidad de enfermo, aislamiento social

En la salud mental: el nio est preocupado por la visin distorsionada sobre su salud y podra llegar a tener ansiedad y mayor vulnerabilidad; puede estar confundido sobre su salud porque en realidad no se siente enfermo pero continuamente le llevan al mdico y le hacen pruebas; puede participar del engao o sentirse atrapado en l; o desarrollar en s mismo un t. facticio o somatomorfo.

Efectos sobre el nio

El impacto psicolgico es significativo y crnico

Problemas con el vnculo (inseguro), en las relaciones interpersonales y en la interaccin social

Tambin en la atencin y en la concentracin

Puede haber trastorno oposicionista y patrones de distorsin de la realidad, baja autoestima y mentiras

Signos de alarma

La historia clnica, los sntomas fsicos o psicolgicos muestran discrepancias con los hallazgos en las exploraciones adems de una de las siguientes:

Los sntomas solo ocurren en presencia del cuidador

Se produce una respuesta nula o escasa inexplicablemente, a los tratamientos

Continuamente relatan nuevos sntomas

La historia de los acontecimientos no tiene coherencia biolgica

Buscan continuamente los cuidadores segundas opiniones a pesar de haber llegado a un diagnstico

El nio realiza menos actividades de lo habitual o utiliza ayudas que en apariencia no se necesitan

Otros familiares o profesionales nos comunican que estn preocupados por lo que est sucediendo

Autoanlisis I Miedo a que se nos pase algo

Estar habituados a fiarnos del relato de los padres

Nos puede resultar muy difcil resistirnos a las peticiones de los padres de

seguir pidiendo pruebas o buscando ms cosas.

Quizs queramos evitar quejas o reclamaciones de los padres y por eso

sigamos accediendo a sus peticiones

Nos incomoda desconfiar o sospechar de los padres aunque tengamos

razn

Nos resulta muy difcil admitir que nos hemos equivocado al valorar el

cuadro

Los mdicos interesados en determinadas enfermedades pueden querer

buscar esos diagnsticos

Autoanlisis II

El incremento de la superespecializacin unido a la escasa comunicacin entre especialistas conlleva el riesgo de que no exista un mdico concreto identificado como el responsable del paciente

Los mdicos con consulta privada tienen muy complicado coordinarse conotros compaeros

Podramos no estar seguros de cundo mencionar nuestra sospecha, qudecirles a los padres o qu escribir en la HC

El intentar averiguar si en realidad es un t. facticio inducido a otros conlleva mucho tiempo y energa

Muchos mdicos somos reacios a iniciar un proceso de proteccin de menores sobre el que apenas tendremos control y no sabemos qubeneficios traer

El papel del psiquiatra o psiclogo

Tanto tras la sospecha por parte del pediatra como para valorar el estado de salud del nio o tras la intervencin judicial o durante el proceso para el manejo de presentaciones clnicas sospechosas o peculiares convendra consultar con un especialista en salud mental.

Habra que poder establecer que el padre/madre se preocupan por el nio y aceptan parte de responsabilidad en el dao que se le est causando.

Tendramos tambin que valorar si el padre/madre reconocen el abuso, hasta qu grado lo asumen y si aceptaran tratamiento.

Realizara una valoracin global del estado mental del padre/madre, su personalidad, las posibles razones o motivaciones para su comportamiento y as proponer tratamiento e identificar la capacidad de cambio

Posibles caractersticas de los adultos que obstaculizaran la psicoterapia

Que sean demandantes y retadores

Con escaso control de impulsos

Que nieguen sus actos y consecuencias y que

sean mentirosos patolgicos

Somatizadores

Sentimientos de vaco y dificultad para aceptar

sus emociones como tales

Tratamiento

Equipos multidisciplinares

Que trabajen juntos, compartan informacin y coordinen los objetivos del tratamiento al menos mensualmente

El abusador no debe ser nunca la fuente primaria de informacin y observacin en lo que a salud se refiere

Los mejores resultados se obtienen cuando el abusador admite el abuso, se adhiere a un tratamiento integral, se compromete a cambiar su conducta y demuestra empata y comportamientos alternativos con la vctima en el tiempo

Tratamiento abusador y pareja I

Reconocimiento del abuso

Explorar e identificar el propio abuso sufrido en la infancia y su relacin con sus actitudes y actos hacia sus hijos

Explorar la relacin de pareja, cmo ha contribuido al abuso, favorecer la comunicacin entre ambos respecto a la crianza

Estabilidad psiquitrica en la vida cotidiana

Tratamiento abusador y pareja II

Trabajar la relacin entre el nio y su familia La madre debe identificar en su hijo a un

individuo nico en vez de un objeto para satisfacer su necesidad de gratificacin

Redefinicin de las relaciones vinculares dentro de la familia

Encuadrar la identidad del nio desde la compasin por estar enfermo a la alegra por su bienestar

Mantener la seguridad del nio siempre a lo largo de todo el tratamiento

Tratamiento abusador y pareja III

Enfatizar la estabilidad y la normalidad de las relaciones sanas a lo largo del tiempo

Apoyar a la madre en fortalecer la visin de su hijo como ser humano nico y saludable pero cambiante

Seguir trabajando vnculos sanos madre-hijo y con el resto de la familia nuclear dentro de un contexto de salud

Tratamiento nios

Desarrollo de su propia seguridad y de habilidades sociales Disminuir la culpa Promover un relato de salud eliminando el de enfermedad Mejorar las relaciones vinculares Disminuir el oposicionismo Desarrollar su autonoma Disminuir la disociacin y compartimentalizacin del

pensamiento y las emociones Mantener los lmites Entender y manejar los conflictos y lealtades familiares Encuadrar positivamente las relaciones con pares

Preguntas

Es ms frecuente de lo que lo diagnosticamos? Ej. TDAH

Nos atreveramos a diagnosticar en el nio el maltrato y actuar en consecuencia?

Hay que separar al cuidador del nio si el cuidador no reconoce el maltrato?

Bibliografa

Muchas gracias

arancha.ortiz@salud.madrid.org