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TDAH en adultosSheyla M. Rivera CaveroMR1 Psiquiatría - HSJ
Introducción
1970: TDAH como trastorno que dura toda la vida.
Seguimiento longitudinal de los niños con TDAH
La transmisión genética y las anormalidades en neuroimágenes son similares a las de los niños
con TDAH
Pocos conocimientos y habilidades para dx.
Alta prevalencia, persistencia de síntomas, alta comorbilidad e impacto negativo.
No se conoce la causa por la cual muchos casos remiten mientras otros persisten en
la adultez
La severidad del TDAH en la infancia predice la persistencia en la adultez (Biederman 1996,
Hart 1995, Fischer 2005)
El TDAH en la infancia es un factor de riesgo para un pronóstico adverso en la adultez en varias áreas de la vida, especialmente por la alta comorbilidad (Barkley 2004, Biederman
1996, Crowley 1998, Fischer 2002)
Introducción
Comorbilidades (ansiedad, trastornos afectivos, trastorno del control de
impulsos) predicen persistencia en la adultez. (Biederman et al 1996)
Persistencia está fuertemente asociada a historia familiar del
trastorno. (Biederman et al 1998, Faraone et al 2000)
La severidad de los ss en la infancia es el único factor
modificable que predice la persistencia.
EPIDEMIOLOGÍA Prevalencias entre el 4 y el 5%. EEUU: prevalencia del 4,4%. Holanda: 1-3% Prevalencia disminuye con la edad.
(Simon, Czobor, 2009) Generalmente varias personas de la
familia lo padecen
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Criterios diagnósticos ídem niños DSM-V TDAH en remisión parcial : TDAH en la infancia, y que en la
edad adulta no presentan seis o más de los síntomas definidos en el DSM-V, pero continúan manifestando síntomas de TDAH y dificultades en su adaptación.
El trastorno debe estar presente desde la infancia (7 años). Deterioro en más de un área importante de su actividad:
funcionamiento social, laboral, académico o familiar. Patología crónica. Inatención e impulsividad. Hiperactividad disminuye con la edad.
Diagnóstico diferencial
EVOLUCIÓN DEL TDAH EN EL ADULTORendimiento académico Logran una menor formación académica. Presentan más problemas de adaptación y disciplina.
Adaptación al medio laboral y conducción de vehículos Peor adaptación laboral. Problemas laborales: dificultad en el control de impulsos y
la inatención. Se altera la habilidad en la conducción.
Relaciones interpersonales y de pareja Mayores dificultades.
Trastornos psiquiátricos comórbidos y consumo de sustancias tóxicas 10- 20% escasos problemas. 60% alteraciones en la adaptación social, problemas académicos y
emocionales. 10-30% conducta antisocial EAG inferior a 60 60-70% comorbilidad psiquiátrica. Drogodependencias y trastornos de la personalidad. Trastorno depresivo mayor (hasta un 28%), el trastorno antisocial de
la personalidad (hasta un 23%), los trastornos por consumo de sustancias (hasta un 19%) y en menor frecuencia trastorno por crisis de pánico y el trastorno obsesivo compulsivo.
TDAH combinado: TDO, tentativas de suicidio y de experimentar mayor hostilidad interpersonal y paranoia.
TDAH inatento: drogodependencias
EVALUACIÓNMurphy y Gordon 1ª Relación entre los síntomas de TDAH en la
infancia y un deterioro posterior significativo y crónico.
2ª Relación entre los síntomas de TDAH actuales y un deterioro sustancial y consistente en diferentes ámbitos.
3ª Existe otra patología que justifique el cuadro clínico mejor que el TDAH.
4ª Hay evidencia de que existan condiciones comórbidas.
TRATAMIENTOConsenso Europeo de la European
Network Adult ADHD: El tratamiento debe ser multimodal, de
modo que se combinen las intervenciones farmacológicas con las psicológicas
y las psicosociales.
Fármacos psicoestimulantesMetildenidatoAnfetaminas Pemolina (hasta 3 mg/kg/día)Logró una disminución de 30% en los síntomas de TDAH
ModafiniloMejora la atención y el control de los impulsos.
PsicoestimulantesDisminuyen el riesgo de abuso o dependenciade sustancias en adolescentes y adultos con TDAH.Mejoran los síntomas del TDAH.
Metilfenidato (1956)
Metilfenidato: mejora en 70% de los pacientes las
escalas de TDAH en comparación con placebo,
tanto en predominio de inatención como
hiperactividad (Spencer et al 2005, RCT)
Dosis 40-80 mg /díaVigilar efectos secundarios
Igual mejoría se ha encontrado en presentación
OROS y de liberación extendida e inmediata, pero
se encontró mayor adherencia con las primeras
Estas formulaciones también protegen del abuso, evitan
síntomas de rebote, mejoran la conducción y mejoran de
los síntomas todo el día
Efectos secundarios
Temblor, ansiedad, inquietud, diarrea o constipación, cefalea, xerostomía, mareos, insomnio y pérdida del apetito (Faraone et al 2004)
Faltan estudios para evaluar la seguridad a largo plazo (mayor de 2 años) y su impacto cv
Todas las presentaciones de metilfenidato se asocian con efectos de estimulación sobre sistema CV, llevando a pequeños aumentos en PA sin efectos en conducción (Goodman et al 2005)
Fármacos no psicoestimulantes
Atomoxetina, bupropión, antidepresivos tricíclicos, fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), agonistas α2-adrenérgicos como la guanfacina y fármacos nicotínicos.
AtomoxetinaA dosis de 60-120mg/día, mejora significativamente los resultados de las escalas de inatención, hiperactividad e impulsividad en comparación con
placebo (Michelson et al 2003) (Adler et al 2005)
Disregulación emocional también tuvo una respuesta significativa en comparación con placebo (Reimherr et al 2005)
Aprobado en niños, adolescentes y adultos
Potente inhibidor selectivo del transportador de NE
Efectos secundarios
La atomoxetina se asocia a pequeños aumentos en PAS y FC en adultos sanos, mayor presentación de palpitaciones. (Wernicke et al 2003)
Se han reportado 3 casos de falla hepática reversible inducida por fármacos (Bangs et al 2008), por lo cual debe suspenderse en caso de ictericia o evidencia de lesión hepática por laboratorio
Bupropion Antidepresivo NA y DA para la deshabituación tabaquica. TDAH: respuesta terapéutica del 52%, Disminuye el 30% en los ssEficaz y bien tolerado con una dosis de hasta 450 mg/dia.Eficaz en TDAH con comorbilidades (depresión, TBP o dependencia de sustancias de abuso).
Tratamiento psicológico del TDAH en el adulto
Las intervenciones psicoeducativas ayudan a que el pacienteobtenga un conocimiento sobre el TDAH que le permita no sólo
ser consciente de la interferencia del trastorno en su vida cotidiana,
sino también que el mismo sujeto detecte sus dificultades ydefina sus propios objetivos terapéuticos.
La terapia cognitivoconductuales el abordaje más eficaz de la sintomatología refractaria al
tratamientofarmacológico en adultos con TDAH. Además, esta
intervención parece mejorar los síntomas depresivos y ansiosos
comórbidos, así como la adherencia terapéutica
Algoritmo
Ortiz S, Lichinsky A, et al. Algoritmo de tratamiento multimodal para adultos latinoamericanos con TDAH. Salud mental vol 32, sup 1, 2009
Ortiz S, Lichinsky A, et al. Algoritmo de tratamiento multimodal para adultos latinoamericanos con TDAH. Salud mental vol 32, sup 1, 2009
Conclusiones Hay suficiente evidencia que puede persistir
en la adultez y que produce a un impacto significativamente negativo sobre muchos aspectos de la vida diaria
La mayoría se presentan de forma incompleta, con síntomas residuales o con comorbilidad
La disregulación afectiva e intolerancia a la frustración son ss comunes.
Tener en cuenta el factor evolutivo, entrevista a familiares y las comorbilidades
El principal obstáculo: Ausencia de conciencia del TDAH. La reducción de los ss en la infancia puede disminuir el
riesgo de persistencia en la adultez y disminuye la disfunción en varias áreas.
Intervención: Deterioro importante en varias áreas de la vida.
Conclusiones
Gracias
