TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

Ana Espliego Felipe

(Psiquiatra)

23 de Mayo 2008

Definición

Un grado inapropiado de inatención y o hiperactividad –impulsividad que

causa problemas y es incoherente con

el nivel de desarrollo , y que está

presente antes de los siete años de

edad.

Historia del concepto

Bourneville 1896 Still 1902 Demoon 1901 Hoffmann 1922 Kahn y Cohen

1934

Niño inestable Defecto del control

moral Corea mental Encefalitis

letárgica Síndrome de

impulsividad orgánica

Historia del concepto II

Bradley 1937. Bencedrina

Strauss 1947 Panizzon

metilfenidato Disfunción

cerebral mínima 1962

Clements y Peters.Déficit de atención

DSMIII 1980Déficit de atención con o sin hiperactividad

DSMIIIR 1987 CIE10 1992 DSMIV 1994

Síntomas esenciales

Deben ser más graves que los de otros niños de su misma edad

Deben ser más graves que los de otros niños del mismo nivel de desarrollo

Deben estar presentes en varios entornos distintos

Deben ser fuente de problemas graves en la vida cotidiana

Cambian con la edad y pueden durar toda la vida

Diagnóstico dimensional

Se puede padecer en mayor o menor grado; los límites no son claros; sin embargo su clasificación es de tipo categórico.

TDAH

TIPOS Y DESCRIPCIÓN

Déficit de atención/concentración

Hiperactividad/Impulsividad

Inicio antes de los 7 años

Ubicuo Persistente

•Distraíbles•No acaban las cosas•No se concentran

•No paran, “motorizados”•Hablan mucho•No pueden esperar, no se controlan, son indiscretos

Clasificación

DSM-IVT por déficit de atención y Trastornos de comportamiento perturbador

-TDAH-Trastornos de conducta-Trastorno desafiante-oposicionista

CIE-10Trastornos del comportamiento y emociones de inicio en la infancia y adolescencia

-Trastornos hipercinéticos (incluye hiperquinético disocial)-Trastornos disociales-Trastornos disociales y de las emociones mixtos(incluye trastornos disocial depresivo)

3

11 1113

7

4

0

3

22

26

0

5

10

15

20

25

30

F10

F20

F30

F40

F50

F60

F70

F80

F90 0

F10F20F30F40F50F60F70F80F900

Ingresos en una Unidad de Agudos

DISTRIBUCIÓN DE DIAGNÓSTICOS

F90. Trastornos de conducta

Epidemiología

Las tasas de prevalencia dependen de las muestras, las fuentes de información y los instrumentos aplicados

La prevalencia oscila en torno al 2-5% Es más frecuente en varones con una

proporción 3-5/1. Hijos de padres con t. disocial de la

personalidad, con t. por uso de OH, y/o hiperactivos

Etiología

Genética Factores biológicos adquiridos Factores neuroanatómicos Factores neuroquímicos Factores neurofisiológicos Factores neuropsicológicos El entorno psicosocial

Genética conductual

1-Estudios familiares. Mayor prevalencia de TDAH en los familiares de los pacientes. Hermanos x2 riesgo

2-Estudio de adopciones. Mayor prevalencia de TDAH en los padres biológicos frente a los adoptivos

3-Estudio de gemelos . Mayor concordancia para los síntomas en gemelos monozigotos.

Genética molecular

Existen genes asociados con las manifestaciones del TDAH.

Genes transportadores y receptores de la dopamina.

El gen transportador de la serotonina.

Factores biológicos adquiridos

Exposición intrauterina al alcohol o nicotina. A las infecciones del invierno?

Prematuridad y bajo peso al nacer Trastornos cerebrales: encefalitis,

TCE… Alergias alimenticias Tóxicos: Azúcar, aditivos, Pb?

Neuroanatomía

Menor tamaño cerebral

Menor tamaño de los ganglios basales

Menor tamaño del cerebelo

Son de aparición más precoz y más grave

Factores neuroquímicos

Mejoran con metilfenidato (inhibidor de la recaptación de dopamina)

Mejoran con atomoxetina (inhibidor de la recaptación de noradrenalina)

Factores neurofisiológicos

Menor metabolismo/flujo sanguíneo en: lóbulo frontal, corteza parietal, cuerpo estriado y cerebelo

Mayor flujo sanguíneo/actividad eléctrica en la corteza sensoriomotora

Activación de otras redes neuronales

Factores neuropsicológicos Alteración de las funciones ejecutivas

Planificación Memoria de trabajo Fluidez lingüística Atención selectiva y sostenida Flexibilidad cognitiva o control de las

interferencias

Factores Psicosociales. Moduladores

FACTORES INDUCTORES DE ANSIEDAD

Inestabilidad familiar Conflictos con la pareja Trastornos mentales en los padres Carencia de educación competente Relación con el niño negativa.

Deprivación emocional prolongada

GENÉTICO

DESARROLLO

APRENDIZAJE

SOCIAL

FAMILIARTRAUMÁTICO

ETIOLOGÍA DE LOS T. DE CONDUCTA

MULTIFACTORIAL

GENÉTICO

DESARROLLO

APRENDIZAJE

SOCIAL

FAMILIARTRAUMÁTICO

ETIOLOGÍA DE T. Conducta

La naturaleza ha hecho al hombre feliz y bueno, pero la sociedad lo

deprava y lo hace miserable.

Rousseau

TDAH

Síntomas o problemas secundarios

• Fracaso escolar (“podría hacer +”)

• Alteración en las relaciones y clima familiar (“no escucha”)

• Alteración en las relaciones sociales (meteduras de pata)

Desarrollo de trastornos de conducta

Consumo de tóxicos

Desarrollo de t. de la personalidad, t. afectivos u otros

TDAH

Síntomas o problemas asociados

• Comportamiento disocial

• Dificultad en relaciones interpersonales

• Baja autoestima

• Historia de retrasos evolutivos

• Capacidad intelectual inferior a 100

• Frecuentes problemas esp.

en el aprendizaje

Comorbilidad

Más grave Más resistente Tratamiento más complejo

Comorbilidad

Trastorno negativista desafiante. Más del 50% (40% TOD, 14% TC)

Trastornos específicos del aprendizaje (25%) y Trastornos por ansiedad (30%). + emocionales, hasta el 50%.

Tabaquismo 19% Tno. x uso de sustancias 14% Tics (11%) y depresión (4%). Retraso mental y autismo (<10%).

Infrecuentes.

Trastornos específicos del aprendizaje

T. Lectura: 15-30% T. Cálculo: 20% T. de la expresión escrita T. del desarrollo de la coordinación

motora T. del lenguaje

Se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador

...violaciones de las normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive

SEMIOLOGÍA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastornos de conducta disocial

Semiología. Diagnóstico diferencial:TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Preocupación excesiva y ansiedad constantes (ansiedad flotante)

Hiperactivación vegetativa Niños “preocupones” (competencia,

desempeños pasados, el futuro) No existen diferencias genéricas en

infancia, en la adolescencia es más frecuente en chicas

Manifestaciones físicas

Implicaciones

Es frecuente Es incapacitante Etiología multifactorial Es una carga para la familia y la

sociedad Se suele acompañar de otras

patologías.

Clínica. Síntomas esenciales del TDAH. Déficit de atención

1-A menudo no presta atención a los detalles y comete errores por descuido en las tareas escolares.

2-A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades de juego

3-A menudo parece no escuchar cuando se le habla

4-A menudo no sigue las instrucciones y falla al realizar las tareas

Déficit de atención

5-A menudo tiene dificultad para realizar o finalizar tareas

6-A menudo evita tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido

7-A menudo extravía objetos 8-A menudo se distrae fácilmente 9-A menudo es descuidado en sus

actividades diarias

Síntomas esenciales. Hiperactividad

1-A menudo mueve en exceso manos o pies o se retuerce en su silla

2-A menudo abandona su asiento en clase o en otros lugares

3-A menudo corre o salta en situaciones que es inadecuado

4-Hace mucho ruido o tiene dificultad para jugar de forma callada

5-Está en marcha como si estuviera movido por un motor

Síntomas esenciales. Impulsividad

1-Da las respuestas antes de haber acabado las preguntas

2-Tiene dificultades para guardar su turno

3-Interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros

4-Habla en exceso

Criterios diagnósticos del TDAH

Deben estar presentes al menos 6/9 síntomas

Los síntomas deben persistir al menos los últimos 6 meses

Algunos síntomas deben haber estado presentes antes de la edad de 6-7 años

Debe haber disfunción debida a los síntomas en al menos 2 situaciones (colegio, casa..)

Criterios diagnósticos TDAH

Los síntomas deben ser causa de una disfunción significativa

Los síntomas son excesivos en comparación con otros niños de la misma edad o CI

Los síntomas no se explican por la presencia de otro trastorno mental

Problemas para el diagnóstico

Terminología usada para describir los síntomas

La interpretación de palabras como a menudo

La interpretación de frases como disfunción significativa

Información discrepante de diversas fuentes

Cuestiones diagnósticas

Los criterios son más adecuados para niños varones con edades entre los 6 y 12 años, de inteligencia normal y menos adecuados para niñas, preescolares, adolescentes y personas con retraso mental

Cuadro clínico según la edad. Niños de 1 a 3 años

Variación temperamental Alteraciones de la regulación y una

adaptación social limitada En combinación con la interacción

del niño con sus padres

Cuadro clínico a los 3-6 años

Menor intensidad y duración en el juego

Inquietud motriz Problemas e implicaciones

asociados: desarrollo de déficits, conducta negativista desafiante, problemas de adaptación social

Cuadro clínico en alumnos de Primaria

Se distraen con facilidad Inquietud motora Conducta impulsiva y perturbadora Problemas e implicaciones asociados:

T. del aprendizaje, conductas agresivas, baja autoestima, repetición de cursos, rechazo por sus compañeros, relaciones familiares alteradas

Cuadro clínico de 13 a 17 años

Dificultad para planear y organizarse Déficit de atención persistente Se reduce la inquietud motora Problemas asociados: conducta

agresiva, antisocial y delincuente, problemas con el alcohol y drogas , problemas emocionales y accidentes.

Clínica en adultos

Síntomas residuales Problemas asociados: abandono de

estudios, cambios de trabajos, cambios de pareja, inestabilidad en las relaciones personales, accidentes, alcohol, drogas y otros trastornos mentales

Diagnóstico

Entrevista clínica

Información del profesor

Observación

DIAGNOSTICO T. INFANTILES CIE-10

I. Trastornos psiquiátricos, trastornos generalizados del desarrollo y Trastornos de la personalidad

II. Trastornos específicos del desarrollo

III. Nivel intelectual

IV. Trastornos orgánicos

V. Condiciones psicosociales relevantes

VI. GAF o C-GAF

Ejem. diagnóstico

I. TDAH

II. Trastorno específico de la lecto- escritura

III. Normal-bajo

IV. Crisis parciales temporales. Quistes aracnoideos.

V. Antecedentes familiares de enfermedad mental.

Supervisión y control inadecuados.

VI. GAF=50

Evaluación de la severidad y respuesta al tratamiento

Cuestionarios *(SNAP-IV, escala de Farré y Narbona) Evaluación de la disfunción

Entrevista clínica

Motivo de la consulta Antecedentes del embarazo y parto Desarrollo psicomotor y psicosocial Enfermedades somáticas Funcionamiento psicosocial (familia,

colegio, compañeros) Funcionamiento familiar (pautas

educativas, relación entre los padres, estrés familiar..)

Valoración de comorbilidad

Trastorno negativista desafiante Depresión Trastornos por ansiedad Trastornos específicos del

aprendizaje Tics Autismo Trastornos del sueño

TDAH

Diagnóstico diferencial

• NORMALIDAD

• Hiperact. situacional (prbls. aprendiz. o fams.)

• Comportamiento disocial, s.t. por la impulsividad

• Trastorno emocional ¿qué fue primero?

• Tics o discinesias

• TGD (estereotipias) y retraso mental (actividad según edad mental)

Situaciones en que el TDAH puede no detectarse

En entornos muy estructurados En situaciones nuevas Cuando el paciente realiza actividades

interesantes Cuando el paciente recibe atención

individual En un contexto controlado y

supervisado Cuando hay recompensas frecuentes

El TDAH empeora

En situaciones no estructuradas Durante actividades repetitivas En situaciones aburridas Cuando no hay muchas

distracciones Cuando hay una supervisión mínima Cuando se requiere atención o

esfuerzo mental sostenido

Valoración. Información de terceros

Entrevistas con profesores (EOEP)

Informes sobre el niño

Boletines de notas, agenda

Registro de los padres

Valoración. Exploración física

Talla, peso, ctes. Anomalías fenotípicas Vista y audición Coordinación motora Sólo se precisa pruebas

complementarias si hay dudas en el diagnóstico

déficit auditivos

déficit visuales

problemas en el sueño

enfermedades crónicas

trastornos epilépticos

trastornos de tics

TDAH

Síntomas aislados. Inatención

Causas físicas de inatención

Valoración psicológica

CI Lectoescritura y matematicas Pruebas específicas de atención

Que tests psicológicos son útiles en el TDAH?

Tests de inteligencia: WISC-R Test de lectoescritura: TALE Tests de atención y memoria

específicos: Stroop, CPT, Figura de Rey, Test de caras, test de retención visual de Benton, test de memoria auditiva inmediata.

TDAH Curso y pronóstico

REMISION PARCIAL (HA>I>DA) 15-20% persiste en la vida adulta En otro 30% persisten síntomas residuales

• Evolución a consumo de tóxicos

• Evolución a trastornos de la personalidad, T de ansiedad, t. afectivos

Resumen

El TDAH es un trastorno heterogéneo y multifactorial con distintos grados de déficit

A menudo se asocia con otros trastornos

Requiere un abordaje multidisciplinar

Tratamiento multimodal en TDAH

Pediatra Psiquiatra infantil Psicólogo clínico Neurólogo Maestro Logopeda Psicólogo escolar

PT

Logopeda

Psicopedagogo

Orientador

T.Social Neurólogo

Psicólogo

Psiquiatra

MedicoFamilia

Pediatra

Maestro

Tratamiento. Objetivos

Reducir los síntomas del TDAH Reducir la comorbilidad Reducir el riesgo de complicaciones Educar al paciente y su entorno

sobre el trastorno Adaptar el entorno a las

necesidades del paciente Mejorar las habilidades de abordaje

de padres y profesores

Tratamiento. Efectos beneficiosos a largo plazo

Mejor relación con iguales. Mejor rendimiento académico. Tranquilidad de la familia. Previene morbilidad

psiquiátrica. Previene abuso de sustancias

(teoría de la automedicación). Previene riesgos de la

impulsividad.

Intervenciones centradas en el niño

Psicoeducación Psicofarmacología Terapia cognitivoconductual

Intervenciones en los padres

Psicoeducación Formación de los

padres

Intervención en los profesores

Psicoeducación Intervenciones conductuales

Psioeducación. Pautas para padres

Ser conscientes del problema Tener paciencia y energía. Alternancia entre

padres Fortalecer una relación positiva con su hijo Dedicar un tiempo diario al niño, sin

interferencias Establecer normas claras, con acuerdo. Firmes

pero flexibles Dar instrucciones por separado. Asegurarse de

comprensión Elogiar al niño sus progresos

Psioeducación. Pautas para padres

Ser constante con las normas, consecuencias positivas y negativas inmediatas

Negociar pequeñas metas Prever problemas Mantener la calma Actividades y horarios rutinarios Ignorar conductas inadecuadas Controlar agenda

Psicoeducación. Pautas para profesores

Tener información del trastorno Contactar con el médico Colocarle adecuadamente en el aula Lecciones estructuradas y variadas Fortalecer una relación positiva con

el niño Establecer normas claras

Pautas para profesores

Elogiar al niño a menudo y sin demora

Ser constante con las normas Ayudarle a autocontrolarse Contacto estrecho con los padres

Ejemplos de adaptaciones escolares en TDAH:

Bajar el nivel de dificultad de las tareas Uso de agenda individualizada Dar un tiempo extra para los exámenes Presentar las tareas de forma novedosa Mejor examen oral que escrito Plantear tareas que requieran una

respuesta motora activa

Tratamiento farmacológico

Fármacos dopaminérgicos: *metilfenidato Fármacos noradrenérgicos: *atomoxetina, desipramina, clonidina

(agonista adrenérgico antihipertensivo)

Eficacia de los psicoestimulantes

Buena respuesta en el 75-90% Tasa de normalización en el 50-60% Mejoría alta en los problemas de

conducta Mejoría media en los problemas de

atención

Eficacia diferencial de los estimulantes

Efectos y dosificación similares en niños y adolescentes

En preescolares menores respuestas

También son eficaces en retraso mental

Efectos similares en niños y niñas La eficacia depende del contexto

TDAH Estimulantes del SNC

Efectos 2º Disminución del apetito Dificultades de conciliación sueño Retraso del crecimiento ??

Contraindicaciones relativas Tics, historia de psicosis, HTA, epilepsia

Metilfenidato. Rubifén

De 10 a 60 mgrs /día En dos o tres dosis diarias Los efectos secundarios más

frecuentes son inapetencia e insomnio

Retraso en el crecimiento

Metilfenidato de liberación sostenida

Una única toma al día El efecto dura entre 7 y 12 horas Liberación bifásica La misma eficacia y efectos

secundarios?

Fármacos noradrenérgicos. Atomoxetina

El efecto dura 12 horas Tarda una o dos semanas en

empezar a hacer efecto Recientemente comercializada.

Poca experiencia clínica en nuestro país

Consideraciones sobre la farmacoterapia

El ajuste de la dosis y la monitorización meticulosa mejoran la eficacia

No se ha demostrado que los psicoestimulantes aumenten el consumo de drogas y si el propio TDAH no tratado

Tratamiento

No puede justificarse ni moral ni médicamente que se prive a un niño en desarrollo de algo que, a cambio de leve-moderados efectos secundarios, conocidos y fácilmente controlables, puede permitirles funcionar como niños rigurosamente normales.

Terapias que han demostrado ser efectivas

Terapia de modificación de conducta Terapia cognitivoconductual

Principios de la modificación de conducta

Identificar los problemas específicos y monitorizarlos

Analizar las consecuencias positivas y negativas de las conductas

Enseñar métodos efectivos para comunicar órdenes y refuerzos positivos

Desarrollar consecuencias negativas apropiadas para la conducta problemática

Principios de la modificación de conducta II

Fichas de informe diario Economía de costes Tiempo fuera para las conductas de

desobediencia Usar como castigo la pérdida de

privilegios

Tratamientos no comprobados

Poca evidencia: dietas Ninguna evidencia: psicoanálisis,

homeopatía, lentes de color (procesos visuales-perceptivos de la atención), método Tomatis (estimulación auditiva)…

Consideraciones sobre el tratamiento

EN el TDAH no complicado y sin comorbilidad, el tratamiento más eficaz es el farmacológico

El tratamiento debe ser individualizado La psicoeducación y la modificación de

conducta son efectivas, pero no tanto como la medicación por si sola

Las técnicas conductuales en estos niños son menos eficaces que en el resto

Estrategias (tópicos y objetivo global)

Hay niños que se educan solos Hay niños a los que hay que educar Estos, requieren esfuerzo y tiempo Los niños con TDAH, requieren un esfuerzo y

un tiempo mayores...igual que los padres ansiosos, deprimidos, agresivos, inconsistentes, inmaduros... O que los profesores impacientes, desmotivados, cansados...

No hay situaciones ideales. Objetivo: ENCONTRAR EL EQUILIBRIO.

MUCHAS GRACIAS