Trastornos Somatomorfos y Disociativos

CLAUDIA GUTIERREZ CICERI

Psiquiatra

Docente U de A

GENERALIDADES

Los pacientes acuden por molestias que no se pueden atribuir a una enfermedad somática específica. Estos síntomas varían en duración y severidad

Algunos se atenúan al explicar al paciente que los resultados no reflejan un problema de salud específico, pero otros persisten tanto en la presencia de los síntomas como en el nivel de incapacidad, lo que amerita una exploración mas detallada

GENERALIDADES

Cuando no existe una causa clara, se debe considerar un trastorno psiquiatrico enfocado en 5 grupos:

-Trastornos somatoformes

-Trastornos facticios

-Trastornos delirantes

-Trastornos ansiosos y depresivos

-Simulación

Etiología T. Somatomorfos y Disociativos

Conflictos intrapsiquicos no resueltos (Abuso en la infancia)

Incapacidad para manejar el estrésMecanismos de defensa inmaduros Incapacidad para expresar verbalmente el malestar o la

expresión de emociones o para evitar obligaciones: síntoma como comunicación social

Factores genéticos especialmente en somatizaciónCostumbres étnicas o factores sociales y culturalesConducta de enfermedad que trae ganancias afectivas

Neurosis Histerica DSMIII

T. Somatomorfos T. disociativos

Síntomas corporales Síntomas cognitivos

Sierra,1997

Trastornos Somatomorfos

Grupo de Entidades que tienen en común síntomas y signos corporales como característica principal, en los cuales no se encuentra una explicación médica adecuada y causan malestar y significativo menoscabo de la funcionalidad del individuo.

Prevalencia 16%Prevalencia en poblacion general 1%

Clasificación de los T. Somatomorfos

Trastorno de SomatizaciónTrastorno de ConversiónHipocondríaTrastorno Dismórfico corporalTrastorno por Dolor

Concepto de Histeria

Origen del término Grecia Hystera, enfermedad propia de las mujeres por problemas de migración del útero

Refinamiento del concepto Charcot, Janet y Freud en el S XIX

Teoría Psicoanálitica Conversión de los traumas psicológicos de origen sexual. Sustituyen impulsos instintivos reprimidos

Diferentes usos del término T. de conversión, T. de Somatización, Desorden de la personalidad y conducta indeseada

Trastorno de Somatización

Thomas Sydenham: “penas previas”Síndrome de Briquet -1859-Trastorno crónico y recurrente Antes de 30 años, Más común en mujeres (20:1), patrón familiar, estrato social bajoMúltiples síntomas físicos localizados en diferentes

órganosHistoria médica larga y complicada, consultan varios

especialistas

Trastorno de Somatización

Coexiste con frecuencia en el marco de enfermedades Crónicas (epilepsia, Tejido Conectivo, EAP)

Relación con personalidad antisocial, cluster B.Alta comorbilidad con T de P(72%) y PFDComorbilidad con T ConversivoEstrategia Terapéutica:- Alianza terapéutica- Consultas regulares- Intervención en crisis

Criterios T. Somatización

Cuatro Síntomas de dolorDos síntomas gastrointestinalesUn síntoma sexualUn síntoma Pseudoneurológico

No son producidos intencionalmente ni fingidos No explicados por otros dx del eje I

Todos antes de los 30 años

Si no cumple todos los criterios se llama trastorno Somatomorfo indiferenciado

Trastorno de Somatización

La somatización no solo implica los síntomas somáticos sino la atribución que hace el paciente de éstos síntomas a diferentes enfermedades médicas y la búsqueda de atención profesional para ellos

Trastorno por Conversión

Uno o mas síntomas Pseudo neurológicosDe inicio agudo, curso transitorioRelación con evento vital estresantePérdida o alteración de una función físicaSíntomas motores Parálisis, alt. en la marcha, tics,

temblores, coreas, convulsiones, mutismo, afasiaSíntomas sensitivos Anestesias, hipoestesias,

hiperestesias, ceguera, sorderaSíntomas viscerales vómito, pseudociesis,

retención urinaria, bolo histérico

Trastorno por Conversión

No son intencionalesAlta prevalencia (1/3 población)Sectores rurales y clase social bajaNivel de educación bajoAsociado: T de P pasivo-agresivo, histriónico,

dependienteDependencia de alcoholEstrategia Terapéutica:- Confianza para la exploración - Terapia de relajación- Sugestión y persuasión

Hipocondriasis

Término Hipocondrio: habituales sx abdominales Interpretación errónea de experiencias corporales que

lleva al paciente a creer que tiene una grave enfermedad que interfiere con el funcionamiento cotidiano y lo lleva a consultar. Preocupación + Temor

Sensaciones susceptibles de amplificación:1. Sensaciones fisiológicas normales2. Disfunciones benignas, malestares cotidianos3. Concomitantes somáticos de emociones intensas4. Síntomas de enfermedad médica Dura al menos 6 meses

Hipocondriasis

Prevalencia entre 4 - 9% en la práctica MDSon frecuentes los antecedentes de

enfermedades severas en el paciente o familiares

Cualquier edad (media o avanzada)Estudiantes medicina y sector de la saludNo alcanza proporciones delirantes pero es

difícil de convencer al paciente de lo contrarioPueden complicarse con depresión y ansiedadEs episódico

Hipocondriasis

Estrategia Terapéutica

- Documentar los síntomas

- Revisión psicosocial

- Psicoterapia

Trastorno Dismórfico Corporal

Kraepelin: Dismorfofóbia, Obsesión por la vergüenza del cuerpo

Freud: “Hombre Lobo”Preocupación excesiva no delirante por un defecto físico

( leve o imaginario)Creencia o miedo de no ser atractiva o incluso repulsivaLa preocupación ejerce efectos sobre sentimientos y

funcionamiento

Trastorno Dismórfico Corporal

Son pacientes de cirujanos plásticos, esteticistas, dermatólogos, odontólogos

Inicia 15 – 30 años, población universitaria

Comorbilidad: depresión y TOCRasgos narcisos, esquizoides Estrategia Terapéutica:- Alianza Terapéutica- Tratamiento del estrés, psicoterapias- Antidepresivos

Trastorno por Dolor

Un dolor que es “el objetivo predominante de atención médica”

Dolor en uno ó mas sitios (desproporcionado o patrón no habitual), que no cede al tratamiento farmacológico

Factores psicológicos: inicio, gravedad, exacerbación y mantenimiento del dolor.

Causa gran disfuncionalidadHistoria larga de tratamiento médico y ó quirúrgicoCuarta y quinta década de la vida, más común en

mujeres, patrón familiarFrecuente: abuso de alcohol, tabaco, analgésicos

(opiodes) y trastornos de ansiedadManejo: alianza y antidepresivos

DX Diferencial Trastornos Somatomorfos

Enfermedades neurológicasCausas orgánicas realesSimulaciónTrastornos de ansiedadTrastornos afectivos

Trastornos Disociativos

Han perdido el sentido de unicidad de sí mismos, todo lo que habitualmente confiere a un individuo, personalidad, pensamientos, sentimientos y acciones integrados

Procesos psicológicos capaces de producir estados alterados de conciencia, en los que segmentos enteros de información y de experiencias quedan escindidos de la conciencia (control voluntario)

Alteración en la integración mnésica, afectiva y comportamental

Clasificación de los T. Disociativos

Amnesia PsicógenaFuga PsicógenaTrastorno de DespersonalizaciónTrastorno de Identidad Múltiple

Amnesia psicógena

Es el trastorno disociativo más frecuenteEs reversible Incapacidad para recordar información, generalmente

relacionada con un episodio estresante o traumáticoAfecta la memoria autobiográfica no afecta memoria

semántica ni inmediataEsta intacta la capacidad de registro de información

nuevaGeneralmente se afecta la información sobre aspectos

de la vida cotidiana ej: Quién soy, en que trabajo…Todas las otras funciones cognitivas se respetanGeneralmente es súbita y la persona es consciente que

ha perdido la memoria

Fuga Psicogéna

Viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del trabajo

Se asocia con amnesia para recordar el pasado y acompañada además de conductas extrañas

Confusión respecto de la propia identidad o por la adopción de una nueva

Durante el episodio el paciente no es consciente del compromiso de su memoria autobiográfica, al regresar no recuerdan la fuga

Comorbilidad: alcoholismo, T de P Limite, esquizoideDesencadenantes: estrés (bélico), TEC, epilepsia

Despersonalización

Sensación de que el cuerpo o el si mismo son extraños e irreales

Los procesos mentales y las vivencias se sienten ajenas como si no pertenecieran al propio sujeto

Disociación frontolímbicaEtiología: enf. tiroides, páncreas, epilepsia, tumores,

privación sensorial, tx emocional, escopolamina, barbitúricos, alucinógenos

Se acompaña de desrealización (percepción de los objetos del mundo exterior como extraños)

Comorbilidad con depresión, ansiedad y esquizofreniaComo síntoma es muy frecuenteComo síndrome es más raro y frecuente en mujeres.

Trastorno Disociativo de la Identidad o Personalidad MúltipleRaro, pero mas grave y crónico Fragmentación crónica de la vida consciente en

múltiples estados disociados de conciencia dotados de diferentes grados de organización cognoscitivo-afectiva (pensar, sentir, comportarse)

Cada uno se percibe como una identidad diferenteHistoria de múltiples diagnósticos y resistencia a los

tratamientos.Factores que interviene- Episodio vital traumático- Propensión - Factores ambientales- Ausencia de apoyo externo

Trastorno Disociativo de la Identidad o Personalidad MúltipleSon frecuentes las características secundarias

como: las amnesias, fugas psicógenas, despersonalización, alucinaciones auditivas imperativas, experiencias de pasividad, referirse a si mismo como nosotros

La transición es brusca y hay amnesia de la otraHabitualmente las personalidades tienen

nombre generalmente según su funciónSu inicio es antes de los 10 años, en mujeres es

mas frecuente el inicio en la adolescenciaLa recuperación generalmente es incompleta

Tratamiento de T. Disociativos

Amnesia y fuga psicógena exploración de los eventos que precipitaron los síntomas y elaboración consciente del trauma, sugestión, hipnosis, narcoanálisis

Despersonalización pobre pronóstico, psicoterapia para la ansiedad, algunos estudios uso de Clonazepam, ISRS, Lamotrigina

Trastorno de personalidad múltiple Lograr la fusión de las diferentes personalidades, psicoterapias intensivas de origen dinámico. Fármacos para manejo de depresión y ansiedad