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Tratamento Biomédico das Doenças do Espectro do Autismo segundo o modelo DAN! (Defeat Autism Now!) Questionário prévio à integração na consulta 1. Identificação e contactos Nome

Data de Nascimento __ __ / __ __ / __ __ __ __ Sexo - Mas� Fem�

Morada: Rua Nº

Código Postal __ __ __ __ - __ __ __ - Distrito

Nº fiscal de contribuinte : __ __ __ __ __ __ __ __ __

Identificação do seu sistema de saúde:

SNS : __ __ __ __ __ __ __ __ __

ADSE : __ __ __ __ __ __ __ __ __

Seguro: Nº __ __ __ __ __ __ __ __ __

Outro: Nº __ __ __ __ __ __ __ __ __

Nome do pai

Nome da mãe

Profissão do pai

Profissão da mãe

Estado civil dos pais: Solteiros � Casados � Divorciados � Viuvo(a) �

Cuidador (pai, mãe, avó…)

Irmãos: 1º nome idade sexo

Telefone fixo 2 __ __ __ __ __ __ __ Telemóveis 9 __ __ __ __ __ __ __ 9 __ __ __ __ __ __ __

e-mail: @

Está interessado(a) em receber as nossas Newsletters e ScienceNews? Sim� Não�

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Questionário para a Primeira Consulta Médica

Este questionário destina-se à recolha de elementos que nos permitam compreender o melhor possível a

situação clínica da criança, de forma a elaborar um Plano de Recuperação baseado no tratamento

Biomédico das Doenças do Espectro do Autismo.

2. Como teve conhecimento da nossa consulta?

3. Diagnóstico

Data do diagnóstico

Diagnosticado por

Quando notou problemas na sua criança?

Qual foi o 1º sinal?

O problema da sua criança surgiu de modo abrupto ou de instalação gradual?

Associa a alguma situação em particular (infecção, stress emocional, medicação…)

4. Frequenta infantário/escola?

Tem apoio de educação especial?

Está integrado em alguma unidade de ensino estruturado?

Frequenta centro ABA (applied behavior analysis)?

Outras actividades de apoio comportamental?

5. Avaliação Clínica

Por favor, responda de forma curta às questões abertas e assinale com uma cruz as respostas que

melhor reflectem a situação da criança. Sempre que assinale uma resposta na segunda coluna

continue a responder às questões da lista da direita.

História pré-natal

Sim Não

A gravidez correu bem? A mãe sofreu muita ansiedade?

Sofreu um grande desgosto?

Teve algum acidente?

Teve hipertensão arterial?

Teve eclampsia?

Teve diabetes?

Teve alguma doença infecciosa?

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Sim Não

A mãe fez algum tratamento durante a gravidez? Tratamento dentário?

Vacinas?

Imunoglobulina anti-Rh?

Antibióticos?

outros?

Sim Não

A mãe tinha amálgamas dentárias na gravidez? Quantas?

Sim Não

O parto foi normal? Foi cesariana programada?

Foi cesariana não programada?

Foi com forceps?

Foi com ventosa?

Induzido?

A criança nasceu com

Mais do que 40 semanas?

Entre 36 e 40 semanas?

Entre 30 e 36 semanas?

Com menos de 30 semanas?

História alimentar

Sim Não

A criança foi amamentada exclusivamente Até às 2 semanas?

com leite materno? Até às 4 semanas?

Até aos 2 meses?

Até aos 3 meses?

Até aos 4 meses?

Até aos 5 meses?

Até aos 6 meses?

Foi amamentado até Até aos 3 meses?

Até aos 4meses?

Até aos 5 meses?

Até aos 6 meses?

Até aos 8 meses?

Até aos 10 meses?

Até aos 12 meses?

Até depois dos 12 meses?

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Sim Não

Introdução de fórmula? No 1ª mês?

Aos 3 meses?

Aos 4 meses?

Aos 6 meses?

Aos 9 meses?

Após os 12 meses?

Sim Não

Alimentos sólidos Entre os 4 e os 6 meses?

Aos 6 meses?

Quais os primeiros sólidos?

Fruta?

Sopa?

Papa sem glúten?

Papa com glúten?

Outros?

Sim Não

Introdução de leite de vaca? Antes dos 6 meses?

Entre os 6 e os 12 meses?

Entre os 12 e os 18 meses?

Após os 18 meses?

Sim Não

Reacções alérgicas a alimentos? Quais?

Vacinas

Sim Não

A criança cumpriu o Plano Nac. Vacinação?

Sim Não

Tomou mais vacinas que as do PNV? Quais e com que idade?

Sim Não

A criança teve alguma reaçcão adversa Especificar

à vacinação?

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Sobre o desenvolvimento da criança

Indique a idade em que desenvolveu as seguintes aptidões:

Primeiras palavras

Primeiras frases

Sentar-se sem apoio

Gatinhar

Primeiros passos

Subir e descer degraus sem ajuda

Correr

Saltar

Pedalar

Vestir-se sem ajuda

Sinais e Sintomas (Por favor indique os que estão presentes, classificando-os de acordo coma sua intensidade

(1- ligeiro, 2-moderado e 3-intenso) e a sua frequência (a-raramente, b-frequentemente, c-sempre).

Acções e movimentos repetitivos

Balançar

Bater com a cabeça

Roer as unhas

Morder os braços

Agressividade

Variações de humor

Irritabilidade

Medos/ansiedade

Hiperactividade

Inquietude

Suster a respiração

Desequilíbrio

Descordenação motora

Problemas com botões, fechos ou atacadores

Andar em "bicos-de-pés"

Para conhecermos melhor a situação clínica da criança

Sobre o sistema digestivo

Sim Não

Refere dor abdominal? Após as refeições?

Antes das refeições?

Sem relação com as refeições?

Apenas à noite?

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Sim Não

O intestino funciona 1 a 2 vezes por dia As fezes são muito duras?

com fezes moldadas normais? Está mais do que 1 dia sem evacuar?

As fezes são moles e não moldadas?

As fezes são diarreia?

Evacua mais que 2 vezes por dia?

Nas fezes identificam-se pedaços de comida?

As fezes ficam agarradas à sanita?

As fezes parecem borras de café?

As fezes têm sangue?

Sobre Ouvidos, Nariz e Garganta

Sim Não

Tem infecções frequentemente? 1 vez por ano?

1 vez por Inverno?

1 vez por mês?

Mais do que 1 vez por mês?

Que tipo de infecções tem? Otites?

Amigdalites?

Faringites?

Rinofaringites?

Sinusite?

Sim Não

Tem alergias?

Alergias a medicamentos?

Alergias a alimentos?

Rinite alérgica?

Sim Não

Tem aumento do volume dos adenoides?

Dorme de boca aberta?

Ressona?

Sim Não

Ouve bem?

Hipersensibilidade a ruídos?

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Sobre o Sistema Respiratório

Sim Não

A criança tem Asma? Durante todo o ano?

Sobretudo nas mudanças de estação?

Tem infecções mais que 1 vez / ano? Sim Não

Pneumonias?

Bronquites?

Bronquiolites?

Sobre o Sistema Cardio-Vascular

Sim Não

Tem alguma doença cardíaca conhecida?

Sobre o Sistema Urinário

Sim Não

Tem infecções urinárias? Cistites?

Pielonefrites?

Tem pedra no rim?

Sobre Pele, Unhas e Cabelo

Sim Não

Tem alguma doença de pele? Eczma atópico?

Dermatite seborreica?

Urticária?

Micoses?

Como é a pele da criança? Normal e saudável?

Seca?

Gordurosa?

Reage com alergias frequentemente?

Como são as unhas? Normais?

Quebradiças e frágeis?

Descamam ou abrem lâminas?

Tem micoses nas unhas das mãos?

Tem micoses nas unhas dos pés?

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Como é o cabelo? Normal e saudável?

Seco?

Gorduroso?

Muito fino?

Tem queda de cabelo ocasionamente?

Tem queda de cabelo permanentemente?

Sobre o sistema cerebral e psiquismo

Sim Não

Tem dores de cabeça? Raramente, cerca de 4 vezes / ano?

Muito frequentemente?

Todos os dias?

Sim Não

Tem convulsões? Raramente?

Cerca de 2 vezes/ano?

Todos os meses?

Sim Não

Tem dificuldade de concentração? Só de vez em quando?

Só quando estuda ou antes dos testes?

A falta de concentração é contínua?

Tem sindrome de déficit de atenção?

Sim Não

A criança interage com outras crianças? Com todas as crianças?

Com os irmãos?

Com os colegas da escola?

Sim Nâo

A criança interage com adultos? Com todos os adultos?

Com os pais?

Com as educadoras?

O que faz a sua criança feliz?

O que a faz ficar triste?

Irritada?

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Sim Não

Tem dificuldades visuais?

Faz contacto visual? Apenas com o cuidador mais próximo?

Com educadora?

Com outros familiares?

Com crianças?

Sim Não

Tem muitos amigos?

Prefere estar sozinho?

Passa mais que 1 h / com jogos electrónicos?

Sobre o padrão de sono?

Sim Não

Dorme bem? Não consegue adormecer facilmente?

Adormece bem e acorda a meio da noite?

Adormece bem mas acorda muito cedo?

Só adormece acompanhado?

Sim Não

Dorme sempre no mesmo horário? Habitualmente deita-se cerca das 21h?

Habitualmente deita-se depois das 23h?

Habitualmente acorda entre as 6h e as 8 h?

Habitualmente acorda entre as 8h e as 10 h?

Habitualmente acorda depois das 10h?

Faz pequenas sestas durante o dia? Várias sestas de menos de 1h?

Várias sestas de mais de 1h?

Uma sesta de menos de 1h?

Uma sesta de mais de 1h?

Tem pesadelos?

Sobre a boca da criança

Sim Não

Tem amálgamas (chumbos) Só 1 dente com amálgama?

Tem 2 a 4 dentes com amálgama?

Tem mais que 5 dentes com amálgama?

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Sofre de gengivites?

Tem aftas com frequência?

Para conhecermos o meio ambiente em que a criança vive

Sobre a casa

Sobre o ar que respira em casa Sim Não

Tem ar condicionado? Habitualmente está ligado?

Raramente está ligado?

Sim Nãio

A casa é arejada? Pelo menos 1 vez / dia?

Mais que 1 vez / dia?

Sim Nâo

Usa perfumes / ambientadores de ar? Menos que 5 vezes / ano?

Cerca de 1 vez por mês?

Cerca de 1vez / semana?

Permanentemente?

Sim Não

Usa insecticidas? Menos que 5 vezes / ano?

Cerca de 1 vez por mês?

Mais que 1 vez/ semana?

Sim Nâo

Há fumadores na casa? Fumam dentro de casa?

Fumam no quarto de dormir da criança?

Fumam no espaço em que a criança brinca?

Sobre a localização da sua casa Sim Nâo

Há muita poluição no ar?

Há muito ruído?

Há fios de alta tensão?

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Sobre a escola/infantário

Sobre o ar que respira na escola Sim Não

Tem ar condicionado? Habitualmente o ar condicionado está ligado?

Só raramente o ar condicionado está ligado?

Há perfumes / ambientadores de ar?

Há fumo de tabaco?

Sobre a iluminação na escola Sim Não

Tem abundante luz natural? Trabalha sempre com luz artificial?

A iluminação é unicamente com luz artificial?

Depois de completamente preenchido, este questionário deve ser enviado para os nossos serviços

utilizando um do seguintes procedimentos:

Por CTT. Enviar em envelope fechado para o seguinte endereço postal:

Dra Cristina Sales

Rua Alexandre Herculano, nº 371 - 3º Dto Frente

4000-055 Porto

Por Fax. Para a nossa secretaria: 222 089 088

Por correio electrónico. Utilizar o seguinte endereço de e-mail: inquerito@cristinasales.pt

Este endereço de e-mail é exclusivamente acedido pela Dra Cristina Sales

Honrados pela sua preferência pelos nossos seviços agradecemos a sua colaboração.

Cristina Sales, MD

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Questionário alimentar:

A alimentação é um aspecto fundamental no tratamento biomédico das

doenças do espectro do autismo. É por isso de extrema importância que descreva o

tipo de alimentação do seu filho, da forma mais exacta possível.

Quanto à textura dos alimentos (assinale o mais correcto):

o Come de tudo___

o Só come comida passada____

o Só come comida “estaladiça”___

Quais os alimentos indispensáveis (aqueles que ele insiste em comer e fica irritado / alterado quando não

come)?

o Leite___

o Iogurtes___

o Queijo___

o Pão___

o Bolachas___

o Esparguete___

o Maças___

o Bananas ___

o Amêndoas___

o Chocolate___

o Batatas fritas___

o Tomate / ketchup ____

o Alimentos doces ____

� Algum em especial?

o Refrigerantes___

� Algum em especial?

o Rebuçados/ gomas___

� Alguma marca em especial?

o Pastilhas elásticas? ____

� Algum tipo em especial?

o Uma refeição / alimento de “fast-food”.

� Alguma em especial? ?

� Outro(s) alimento (s). Quais?

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Nota alterações no comportamento dele:

o Quando come determinados alimentos? _____

� Que alimentos?

� Que alterações?

o Quando não consegue comer determinados alimentos? ___

� Que alimentos?

� Que alterações?

Recusa comer?

o Quando está mais irritado / alterado___

o A carne___

o O peixe__

o Os legumes___

o Todas as frutas___

o Só algumas frutas. Quais?____

o Quando a comida tem “pedaços”___

o Quando a comida “tem de ser mastigada”___

o Quando a comida não é estaladiça___

o Quando a comida não tem uma característica especial (ex: tem de ser panada, e a capa do panado

tem de estar colada ao alimento). Qual?

o Outro alimento / situação:

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Quanto à confecção das refeições:

o Gordura normalmente usada na confecção dos alimentos:

___________________________________________________________

o Temperos usados para cozinhar:

____________________________________________________________

o Tipo de confecção normalmente usada:

____________________________________________________________

o Frequência de fritos:

____________________________________________________________

Diário alimentar

Por favor, descreva-nos o mais correctamente possível, tudo o que o seu filho comeu durante 2 dias.

Precisamos saber:

o O que comeu

o Quanto comeu

o A que horas o fez

o Quem deu a refeição (pais, avós, escola, etc)

Para explicar o mais correctamente possível as quantidades consumidas, use medidas caseiras como

colheres de sopa, copos, espaço do prato ocupado pelo alimento, proporção da embalagem consumida ou medidas

exactas como mililitros ou gramas; Coloque a marca do produto consumido sempre que possível.

Tudo que o seu filho come e/ou bebe é importante, mesmo fora das refeições, incluindo pastilhas elásticas / gomas /

sumos e/ou refrigerantes.

Coloque também “particularidades”, como: “tem de ser sempre desta marca”; “tem de ser sempre com biberão”;

“tenho sempre de fritar”; “tem que colocar sempre ketchup”

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Hora Local

/ quem deu

Composição

Ex: 7h

Casa (pais)

1 biberão de 300 ml de leite de vaca (ele recusa beber num copo, tem de ser sempre num biberão)

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Hora Local Composição

Nota: Imprima esta folha as vezes necessárias para completar o diário alimentar