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Marco A. Arap, MD. PhD. Hospital das Clínicas - Universidade de São Paulo
Uro-oncology Fellow – M.D.Anderson Cancer Center
Núcleo de Urologia do Hospital Sírio Libanês
Tratamento da doença localizada
Câncer de Próstata
- Discussão sobre “overtreatment” – papel da robótica
- Discussão sobre screening em câncer de próstata – existe
sim redução de mortalidade pelo CaP
- Tratamento – estadiamento correto
- Modalidades de tto cirúrgico
- Paciente X Familiares X Médicos X Local de tratamento
X Fonte pagadora
Racional tto em qualquer situação Depende de quem enfrentamos
Tratamento radioterápico Vantagens
• Sem evento agudo
• Menor risco agudo – sangramento, anestesia
• Permite tratamento de casos limítrofes
Tratamento cirúrgico Vantagens
• Cirurgia tendência melhores índices de cura (falta de estudos)
• Menor dependência da tecnologia (robótica?)
• Tratamento subsequente baseado em AP definitivo
• Tratamento das Vesículas seminais
• Linfadenectomia
• Melhor acompanhamento de PSA
• RDT para falha bioquímica e inverso mais difícil
Objetivo Tratamento (Cirurgia ou RDT)
Tratamento – cirurgia / radioterapia
17570 pts.
9678 cirurgia
7892 RDT
AUA 2007; Montorsi
Parâmetros SO RDT P
Sobrevida global 10 anos
75% 37% 0,001
Excluindo mortalidade CA específica
(sem tratamento complementar)
81% 30% 0,001
Idade mediana: 67 anos / tempo de tratamento: 1989-2000
RT 70 Gy
RT 78 Gy
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:1097
Parâmetros 70 Gy 78 Gy P
Sobrevida livre recorrência 64% 70% 0,03
Sobrevida livre recorrência PSA> 10 ng/mL
43% 62% 0,01
Sobrevida livre recorrência PSA≤ 10 ng/mL
75% 75% NS
Sobrevida livre recorrência distância 88% 98% 0,05
Dose de radioterapia / prognóstico
T1-3 305 pts.
RT 68 Gy
RT 78 Gy
J Clin Oncol 2005; 23:6199
Parâmetros 68 Gy 78 Gy p
Sobrevida livre de recorrência 5a 54% 64% 0,01
Sobrevida livre de recorrência PSA 53% 66% 0,02
Sobrevida livre de recorrência clínica 76% 76% NS
Sobrevida global 82% 83% NS
Dose de radioterapia / prognóstico
T1-4 664 pts.
Tratamento – resultados oncológicos
• 3478 pacientes operados (1983 a 2003)
• Follow-up médio de 65 meses (0 a 233 meses)
• Em projeção atuarial de 10 anos:
• 68% livres de doença
• 97% sobrevida câncer-específica
• 83% sobrevida global
William Catalona
Tratamento – cirurgia / potência
• Quando recuperação - 2 anos - neuropraxia
• Preservada em até 70-75% casos com preservação dos
feixes-neurovasculares
• 40-60% com preservação unilateral
• Correlação com idade e atividade sexual
• Estímulo precoce melhora recuperação
Tratamento – cirurgia / incontinência
• Freqüente no pós-operatório imediato
• Idade – apoptose rabdo-esfíncter
• 80% - melhora em 2 meses
Walsh
• 8% (5% - 1 ou menos protetores ao dia)
• 0 - 3% esfíncter
Tratamento:
• Exercício, Injeção submucosa, esfíncter
Cirurgia Robótica
Cirurgia Robótica
• Razão do uso de robôs:
Incansáveis
Tarefas repetitivas com precisão
Sem tremores
Escalonamento de movimentos
Magnificação (12X)
Visão tridimensional
Cirurgia Robótica
Colocação dos trocartes
2 (10mm), 3 (8mm) e 1 (5mm) Trocartes
Posicionamento do paciente
Cirurgia Robótica
• Prostatectomia robótica-assistida:
Mesmos passos da cirurgia aberta
Ordem diferente nas dissecções
Maior precisão movimentos
Dissecção mais fácil dos feixes vásculo-nervosos
Curva de aprendizado menor que laparoscopia
Prostatectomia robótica Dados descritivos
Quantidade Percentual
SituaçãoIMC
<30 46 74.2
>30 16 25.8
PSA
<10 61 87.1
10-20 7 10
>20 2 2.9
TotalGleason
Baixo 11 15.5
Moderado 41 57.7
Alto 19 26.8
Margens 0 62 87.3
1 9 12.7
EEP
0 56 78.9
1 14 19.7
2 1 1.4
Acom.VesiculasSeminais
0 66 94.3
1 4 5.7
Feixes
0 3 5.5
1 13 23.62 39 70.9
Prostatectomia robótica Potência / continência
Figura1:Gráficodedispersãodotempo(emmeses)decontinênciapelotempodepotência.O
testedecorrelaçãodePearsonfoiempregado.
Recuperação de continência
Média+ Média++
3.21 5.32
Tabela5:Tempomédioderecuperaçãodecontinência.
+Refere-seàmédiaconsiderandocomo0otempodequemteverecuperaçãoimediata.++Refere-seàmédiadesconsiderandoospacientescomrecuperaçãoimediata.
Valorp
SituaçãoIMC 0.294
PSA 0.992
TotalGleason 0.404
Margens 0.803
EEP 0.388
Acom.VesiculasSeminais 0.384
VolumedaProstada 0.09
Feixes 0.945
Tabela6:ValorpcorrespondenteaotestedeMantel-Haenszelparaascaracterísticasdo
estudoemrelaçãoarecuperaçãodeContinência.
Valorp<0,05indicadiferençasignificativa.
Continência vs IMC
Continência vs PSA
Continência vs Gleason
Potência
Potência vs IMC
Potência vs VVSS
Potência vs PSA
Potência vs Gleason