Tratamento da neoplasia retal pela microcirurgia ... · formação profissional. ... sm3 Invasão da submucosa no seu terço inferior, próximo a Muscular Própria. ... de Kapplan-Meyer

Carlos Frederico Sparapan Marques

Tratamento da neoplasia retal pela microcirurgia

endoscópica transanal – TEM : fatores de risco

para complicações pós-operatórias

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do

título de Doutor em Ciências

Programa de Ciências em Gastroenterologia

Orientador: Prof. Dr. Sergio Carlos Nahas

São Paulo

2014

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Marques, Carlos Frederico Sparapan

Tratamento da neoplasia retal pela microcirurgia endoscópica transanal – TEM :

fatores de risco para complicações pós-operatórias / Carlos Frederico Sparapan

Marques. -- São Paulo, 2014.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Programa de Ciências em Gastroenterologia.

Orientador: Sergio Carlos Nahas.

Descritores: 1.Tratamentos com preservação do órgão/efeitos adversos 2.Cirurgia

endoscópica por orifício natural/efeitos adversos 3.Procedimentos cirúrgicos

minimamente invasivos/efeitos adversos 4. Proctoscopia/métodos 5.Neoplasias

retais/cirurgia 6.Neoplasias retais/complicações 7.Neoplasias colorretais/cirurgia

8.Neoplasias colorretais/complicações 9.Adenocarcinoma/cirurgia

10.Adenoma/cirurgia 11.Complicações pós-operatórias/epidemiologia 12.Período pós-

operatório 13.Fatores de risco 14.Distribuição temporal 15.Estudos prospectivos

USP/FM/DBD-104/14

Ao André Luiz e à Juliana

Aos meus pais: Doriam e José

Agradecimentos

Ao nosso Deus.

À minha família.

Aos nossos pacientes.

Em especial, ao meu paterno orientador Prof. Dr. Sergio Carlos Nahas.

Ao meu fraterno amigo Dr. Caio Sergio Rizkallah Nahas.

Ao professor Ivan Cecconello e ao professor Dr. Luiz Augusto Carneiro

D’Albuquerque.

Aos professores Ulysses Ribeiro Junior, José Juquemura, Telesforo Bacchela,

Fauze Maluf e Wilson Pollara.

Aos meus amigos Dr. José Luis Lourenção, Dr. Marcelo Rodrigues Borba,

Rodrigo Ambar Pinto, Rodrigo Lourenção, Marcos Hippólito e Diego Fernandes

Maia Soares.

Aos meus amigos Fabio Cesar Atui, Alberto Abussamra M. Mendes e

Euclides Furtado A. Cavalcanti.

Aos meus amigos Leonardo Afonso L. Bustamante e Eduardo Kenzo Mory e

André Roncon Dias.

Aos meus amigos Dr. Victor Edmond Seid, Dr. Carlos Eduardo Jacob,

Antonio Rocco Imperiale, Fabio Kawagutti, Guilherme Cuttait Cotti, Prof. Sergio

Eduardo Alonso Araújo, Prof. Fabio Guilherme Campos, Profa. Magali Gemio

Teixeira, Dr. Ricardo Jureidini, Dr. Fabio Makdissi, Dr. Paulo Leonardi, Marcos

Kodama, Dr. Marcos Tacconni, Dr. Osmar Kenji Yagi, Flavio Takeda, Guilherme

Namur, Jaime Kruger, Dr. Julio Rafael Mariano da Rocha, Dr. Afonso H. S. Sousa,

Arceu Scanavinni, Dr. Rodrigo Oliva Perez, Roger Coser, Guilherme Pagim São

Julião, e Murilo Ponce da Disciplina de Cirurgia do Aparelho e Coloproctologia da

Faculdade de Medicina USP-SP.

Ao Sr. Marcio Diniz do LEE do Laboratório de Epidemiologia e Estatística -

LEE – Faculdade de Medicina USP e ao Prof. Julio Cesar Rodrigues Pereira –

Faculdade de Saúde Pública USP-SP.

Ao Sr. Marcelo Retzer desenhista da Disciplina de Cirurgia do Aparelho

Digestivo e Coloproctologia - Faculdade de Medicina USP-SP.

Às Srtas. Michele Tatiana Pereira Tomitão e Evelise Pelegrinelli Zaidan do

Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.

Às Sras. Valeria Lombardi, Suely Cardoso, Marcia Arruda e Mercia Arruda

da Biblioteca da Faculdade de Medicina USP-SP.

Às Sras. Sandra Saliba Terzian, Andreia de Fatima Pereira Macaroff, Celiana

Gomes de Carvalho Santos e Tânia Morais.

À todos que direta ou indiretamente contribuíram para este estudo e minha

formação profissional.

“A elaboração deliberada e lenta ... é o caminho

para o sucesso e fortuna.

Somente ao desenvolver gradativamente sua relação

com seu campo de interesse você poderá fazer o

progresso que deseja.

Calma e adaptabilidade, com persistência bem

intencionada, o levarão até lá”.

I Ching no 53

Normatização adotada

Esta dissertação ou tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no

momento desta publicação:

Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e

Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.

Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3ª

ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in

Índex Medicus.

SUMÁRIO

Lista de siglas

Lista de figuras

Lista de tabelas

RESUMO

SUMMARY

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1

2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................ 5

3 OBJETIVO ......................................................................................................... 17

4 MÉTODOS ......................................................................................................... 19

4.1 Estatística ................................................................................................... 32

5 RESULTADOS .................................................................................................. 34

5.1 Análise descritiva da amostra .................................................................... 35

5.2 Comportamento dos achados ..................................................................... 38

5.2.1 Complicações vs fatores estudados ............................................... 38

5.2.2 Grau de complicações vs fatores estudados ................................... 42

5.2.3 Distribuição temporal .................................................................... 45

5.3 Resumo dos resultados .............................................................................. 49

6 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 50

7 CONCLUSÕES .................................................................................................. 57

8 ANEXO .............................................................................................................. 59

9 REFERÊNCIAS.................................................................................................. 67

Apêndices

Lista de Siglas

AJCC American Joint Comitee on Cancer

ASA Classificação do risco cirúrgico conforme pela Sociedade Americana de

Anestesiologia (American Society of Anesthesiologists)

EMN Eletromanometria

ETM Excisão total do mesorreto – total mesorectal excision TME

G GRAU

GIST Tumor estromal gastrointestinal – gastrointestinal estromal tumor

HAS Hipertensão arterial sistêmica

n.s. não significativo

QRT Quimiorradioterapia

RA+ ETM Ressecção anterior com excisão total do mesorreto

sm1 Invasão da submucosa no seu terço superior, próximo a Muscularis

Mucosa

sm2 Invasão da submucosa no seu terço médio

sm3 Invasão da submucosa no seu terço inferior, próximo a Muscular

Própria.

SNC Sistema nervoso central

TEM Microcirurgia endoscópica transanal (transanal endoscopic

microsurgery)

TME Total mesorectal excision - TME

TNM Classificação dos Tumores Malignos pela União Internacional Contra o

Cancer (UICC/AJCC)

UICC União Internacional Contra o Cancer – Union for International Câncer

Control

vs Versus

http://en.wikipedia.org/wiki/American_Society_of_Anesthesiologists

http://en.wikipedia.org/wiki/American_Society_of_Anesthesiologists

Lista de Figuras

FIGURA 1. Mortalidade, morbidade geral, complicações pós-operatórias

maiores/graves, menores/leves, uso de instrumento específico de

mensuração das complicações e alguns detalhes de séries de casos com

mais de 200 pacientes que mencionam complicações pós-operatórias pós-

TEM. N: Número de pacientes. BA: bisturi harmônico, BE: bisturi elétrico ..... 14

FIGURA 2. Mortalidade, morbidade geral, complicações pós-operatórias maiores/graves,

menores/leves, uso de instrumento específico de mensuração das

complicações e alguns detalhes de estudos de maior relevância que

mencionam complicações pós-operatórias pós-TEM. RS: revisão

sistemática; PR: prospectivo randômico; CNR: comparativo não randômico;

RnS : revisão não sistemática; EMN: eletromanometria; m: meses;

*segue classificação de Clavien; TME: Excisão total do mesorreto; TEM:

Microcirurgia endoscópica transanal. N: Número de pacientes .................... 15

FIGURA 3. Estadiamento do câncer de reto por TNM conforme UICC / AJCC(1,2)

........ 21

FIGURA 4. Características histológicas do câncer de reto precoce de alto risco e

baixo risco para disseminação linfonodal(2,112,113,164).

sm1: invasão da

submucosa no seu terço superior; sm2: invasão da submucosa no seu

terço médio; sm3: invasão da submucosa no seu terço inferior .................... 22

FIGURA 5. Aparelho TEO© (Karl-Storz) para realização de microcirurgia

endoscópica transanal – TEM – visão do cirurgião com o retoscópio

modificado em posição transanal, com ótica, fonte de luz, e pinças de

trabalho pelos orifícios da plataforma posterior. Aparelho fixo por braço

mecânico preso à mesa de cirurgia ................................................................ 24

FIGURA 6. Aparelho TEO© (Karl-Storz) para realização de microcirurgia endoscópica

transanal – TEM – corte sagital e visão lateral com o retoscópio modificado

em posição transanal, com ótica, fonte de luz, insuflador, pinças de trabalho

pelos orifícios da plataforma posterior. Aparelho fixo por braço mecânico

preso à mesa de cirurgia .................................................................................. 24

FIGURA 7. Primeiro passo da ressecção da lesão após passagem do aparelho,

confecção do pneumorreto, confirmação da posição correta da lesão e

fixação do aparelho: demarcação das margens com eletrocautério e pinça

de manipulação modificada ........................................................................... 25

FIGURA 8. Último passo da ressecção da lesão após tratamentos das margens laterais,

craniais e distais. O uso do bisturi harmônico confere maior segurança

hemostática ao procedimento pela exiguidade da movimentação do

aparelho e consequente dificuldade em atingir-se eventuais planos mais

profundos. Deve-se tentar-se ressecar coxim gorduroso perilesional ........... 26

FIGURA 9. Sutura da ferida pós ressecção por microcirurgia endoscópica transanal –

definição da sutura por TEM ........................................................................ 27

FIGURA 10. Sutura da ferida pós ressecção por microcirurgia endoscópica transanal –

definição da sutura convencional .................................................................. 28

FIGURA 11. Impossibilidade de sutura da ferida pós ressecção por microcirurgia

endoscópica transanal – definição da sutura aberta ....................................... 28

FIGURA 12. Complicações e altura da lesão dos pacientes submetidos a microcirurgia

endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 .. 39

FIGURA 13. Curva Roc de categorização da dimensão dos espécimes dos pacientes

submetidos a microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/

HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 ........................................................... 41

FIGURA 14. Grau de complicação e quimiorradioterapia neoadjuvante dos pacientes


HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 ........................................................... 43

FIGURA 15. Grau de complicação e altura da lesão dos pacientes submetidos a

microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP –

out 2009 a set 2012........................................................................................ 43

FIGURA 16. Grau de complicação e altura categorizada em acima e abaixo da 1a

válvula dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica transanal –

TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 .................................... 44

FIGURA 17. Grau Complicação e sutura dos pacientes submetidos a microcirurgia

endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 .. 45

FIGURA 18. Curva de Kapplan-Meyer com teste de Log Rank para altura categorizada

das complicações dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica

transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 ..................... 47

FIGURA 19. Probabilidade de complicações no período de 30 dias. Em azul e entre

parêntesis: a porcentagem do total de complicações. Derivado de Curva

de Kapplan-Meyer com teste de Log Rank para complicações gerais.

Linha pontilhada: intervalo de confiança ...................................................... 48

Lista de Tabelas

TABELA 1. Graduação das complicações cirúrgicas de acordo com o tratamento dado

às complicações conforme Clavien-Dindo ...................................................... 30

TABELA 2. Codificação das complicações pós-operatórias da microcirurgia endoscópica

transanal. .......................................................................................................... 31

TABELA 3. Dados demográficos dos pacientes submetidos a microcirurgia

endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set

2012 ................................................................................................................. 35

TABELA 4. Tipo das complicações pós operatórias dos pacientes submetidos a


out 2009 a set 2012 .......................................................................................... 36

TABELA 5. Grau das complicações conforme Clavien-Dindo dos pacientes submetidos a


out 2009 a set 2012 .......................................................................................... 37

TABELA 6. Idade e dimensão da peça vs ocorrência de complicações dos pacientes

submetidos a microcirurgia endoscópica transanal – TEM–

ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 .................................................. 38

TABELA 7. Variáveis qualitativas vs razão de chance de ocorrência de complicações

(descritiva) dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica

transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012. Teste de

regressão logística simples binária .................................................................. 40

TABELA 8. Risco relativo das complicações dos pacientes submetidos a


out 2009 a set 2012 .......................................................................................... 46

TABELA 9. Fatores de risco e complicações (teste de Log Rank) dos pacientes


HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012 .............................................................. 47

RESUMO

Marques CFS. Tratamento da neoplasia retal pela microcirurgia endoscópica

transanal - TEM: fatores de risco para complicações pós-operatórias [tese]. São

Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2014. 95p.

INTRODUÇÃO: A microcirurgia endoscópica transanal (TEM) é uma técnica

minimamente invasiva segura e eficiente para o tratamento de neoplasia retal benigna

e maligna precoce. As complicações pós operatórias podem ser graves. Existe

controvérsia na literatura a respeito da sua incidência e gravidade. OBJETIVOS:

Avaliar os fatores de risco relacionados a incidência e gravidade das complicações

pós operatórias e seu comportamento temporal em pacientes com neoplasia retal

tratados por TEM. MÉTODOS: Estudo prospectivo das complicações pós-

operatórias usando a classificação e graduação de Clavien-Dindo. As características

estudadas dos pacientes foram: idade, sexo, risco cirúrgico dado pela Associação

Americana de Anestesiologia (ASA), quimiorradioterapia neoadjuvante, altura e

tamanho da lesão, margens patológicas, histologia do tumor e tipo de sutura: por

TEM ou por afastador anal convencional. RESULTADOS: Dentre os cinquenta e

três pacientes tratados, a morbidade geral foi de 50%. Incontinência foi a

complicação mais frequente (17,3%). Apenas uma paciente teve incontinência

persistente. As taxas de complicações pós-operatórias grau I e grau II (GII) foram

ambas 21,1%; para grau III (GIII) e IV também foram ambas: 3,8%. Não houve

mortalidade. Dos pacientes que tiveram complicações pós-operatórias, 61,54%

tinham lesões abaixo da primeira válvula retal, comparado com 38,46% dos

pacientes com lesões acima da primeira válvula (p=0.039). Pacientes submetidos à

quimiorradioterapia neoadjuvante tiveram 24 vezes mais chance de apresentarem

complicações pós-operatórias GII (p=0,002), e 7,03 vezes mais chance de GIII

(p=0,098). Quando a sutura da ferida cirúrgica foi realizada por TEM, houve 16

vezes menos chance de ocorrerem complicações pós-operatórias GIII (p=0,043).

53% das complicações pós-operatórias ocorreram em 10 dias e 95%, em 20 dias.

CONCLUSÕES: Complicações pós-operatórias pós TEM são frequentes, aceitáveis

e geralmente controladas com medicamentos. Pacientes com lesões mais distais têm

mais complicações pós-operatórias. Pacientes que receberam quimiorradioterapia

neoadjuvante e submetidos a sutura com afastador de ânus convencional tiveram

complicações pós operatórias que requereram intervenção médica - cirúrgica ou

endoscópica sobre sedação. O comportamento temporal das complicações é

progressivo e inespecífico, a maioria ocorrendo nos primeiros 20 dias.

Descritores: Tratamentos com preservação do órgão/efeitos adversos; Cirurgia

endoscópica por orifício natural; Procedimentos cirúrgicos minimamente

invasivos/efeitos adversos; Proctoscopia/métodos; Neoplasias retais/cirurgia;

Neoplasias retais/complicações; Neoplasias colorretais/cirurgia; Neoplasias

colorretais/complicações; Adenocarcinoma/cirurgia; Adenoma/cirurgia;

Complicações pós-operatórias/epidemiologia; Período pós-operatório; Fatores de

risco; Distribuição temporal; Estudos prospectivos.

SUMMARY

Marques CFS. Treatment of rectal neoplasia by transanal endoscopic microsurgery

– TEM: risk factors for post operative complications [thesis]. Sao Paulo:

Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina; 2014. 95p.

INTRODUCTION: Transanal endoscopic microsurgery (TEM) is a safe and

efficient minimally invasive treatment for rectal benign and early malignant

neoplasia. Postoperative complications may be severe. Controversy exists with

regard to incidence and severity. OBJECTIVES: Evaluate risk factors related to

incidence and severity of postoperative complications, and time course, in patients

with rectal neoplasia treated by TEM. METHODS: Prospective study of

postoperative complications using the Clavien–Dindo classification and grading

system. Patients’ characteristics included age, sex, ASA score, neoadjuvant

chemoradiotherapy (CRT), lesion height and size, pathologic margins, tumor

histology, and suture type: through TEM or conventional retractor. RESULTS:

Among fifty-three patients treated,overall morbidity rate was 50%. Incontinence was

the most frequent complication (17.3%). One patient had persistent incontinence.

Grade I and Grade II (GII) postoperative complication rates were both 21.1%, and

Grade III (GIII) and IV rates were both 3.8%. There was no mortality. Of the patients

with postoperative complications, 61.54% had lesions under the first rectal valve,

compared with 38.46% of patients with lesions over the first valve (p=0.039).

Patients submitted to CRT had a 24-fold greater chance of presenting GII

complications (p=0.002), and a 7.03-fold greater chance of GIII (p=0.098). When the

surgical defect was treated using the TEM device to perform the suture, there was a

16-fold less chance of having GIII complications (p=0.043). Fifty-three percent of

complications occurred in the first 10 days, and 95% within 20 days.

CONCLUSIONS: Postoperative complications after TEM for the treatment of rectal

neoplasia are frequent, acceptable, and usually controllable with pharmacologic

treatment. Patients with more distal lesions have more postoperative complications.

Patients receiving neoadjuvant CRT and submitted to suture with a conventional anal

retractor have more postoperative complications that require intervention under

sedation. Over time the nature of complications is progressive and nonspecific, with

most occurring within the first 20 days.

Descriptors: Organ sparing treatments/adverse effects; Natural orifice endoscopic

surgery/adverse effects; Surgical procedures, minimally invasive/adverse effects;

Proctoscopy/methods; Rectal neoplasms/surgery; Rectal neoplasms/complications;

Colorectal neoplasms/surgery; Colorectal neoplasms/complications;

Adenocarcinoma/surgery; Adenoma/surgery; Postoperative complications/epidemiology;

Postoperative period; Risk factors; Temporal distribution; Prospective studies.

1 INTRODUÇÃO

Introdução 2

A neoplasia colorretal é a terceira causa de morte por neoplasia no mundo e

no Brasil(1-4)

. É a segunda no Estado de São Paulo e Cidade de São Paulo(3)

. Dentre

as neoplasias colorretais, a neoplasia do reto é a mais frequente(5)

.

O tratamento do doente com tumor de reto é plural e deve ser

individualizado(6-14)

. O estadiamento precisa ser minucioso, com o objetivo de

estimar o mais acuradamente possível antes da cirurgia se a doença a ser tratada é

precoce ou avançada(15-21)

. A topografia e gravidade da neoplasia retal associada às

características gerais do doente determinam o tratamento(22-31)

. Para tumores mais

avançados oferecem-se tratamentos mais agressivos. Para tumores mais precoces,

tratamentos menos mórbidos. Para pacientes clinicamente mais debilitados ou com

doença sem perspectiva de cura, tratamentos correspondentes à sua fragilidade (32-36)

.

Oferecer o tratamento com a maior chance de cura com o mínimo de disfunção ao

paciente é o conceito moderno da cirurgia do câncer(7-9, 37-39)

.

Historicamente, o tratamento radical da neoplasia retal foi carregado de alta

morbidade e mortalidade não desprezíveis(40-42)

. Temíveis colostomias, ileostomias,

disfunções evacuatórias e gênito-urinárias são até hoje frequentes(43)

.

Intuitivamente menos agressivo, o tratamento local sempre foi atraente –

tanto ao médico quanto ao paciente. Um dos primeiros tratamentos descritos para o

tumor de reto foi o tratamento local(41, 42)

.

O problema estava na radicalidade. Os tratamentos locais eram oferecidos até

recentemente como tratamentos paliativos por não retirarem o território de drenagem

Introdução 3

linfática dos tumores retais(41, 42, 44)

. Posteriormente, foram empregados com reservas

para tumores pequenos e precoces. Os escolhidos eram pacientes considerados de

alto risco cirúrgico ou que se recusavam ao tratamento radical. Nestes casos, a

radicalidade oncológica sempre era questionada(41, 42)

.

O desenvolvimento tecnológico trazido com o passar dos anos foi essencial.

O estadiamento tornou-se mais preciso com métodos de imagem mais acurados como

a ressonância magnética e ultrassonografia endorretal. Desenvolveram-se lentes

endoscópicas de magnificação de imagem que através dos padrões de criptas da

superfície do tumor prevêem sua invasão profunda. Melhorou a eficácia e segurança

dos protocolos de neoadjuvância quimio e radioterápica. Progrediu-se no

conhecimento biológico na neoplasia intestinal possibilitando margens cirúrgicas

cada vez menores.

A modernidade também trouxe o desenvolvimento do material cirúrgico: fibras

óticas maleáveis e anguladas, câmeras específicas e menores, pinças curvas

articuladas, insufladores de gás carbônico, fontes de energia com capacidade de secção

e hemostasia simultâneas tornaram a cirurgia minimamente invasiva uma realidade(45)

.

A microcirurgia endoscópica transanal é técnica trabalhosa e complexa de

ressecção local. Associa ressecção local com cirurgia minimamente invasiva.

Historicamente foi uma das primeiras cirurgias deste tipo, antecedendo a cirurgia

laparoscópica(46, 47)

. Comparada a outras técnicas de ressecção local, oferece melhor

visualização do campo cirúrgico intrarretal (retoscópio e pneumorreto) com

manipulação e ressecção mais precisa e segura da doença (pinças modificadas de

laparoscopia e bisturi harmônico). Requer aprendizado, treinamento e materiais

específicos(48-52)

.

Introdução 4

A segurança oncológica do TEM desde que haja seleção rigorosa dos casos

é vastamente comprovada e semelhante à cirurgia radical convencional ou

laparoscópica(6, 8, 9, 37, 53-83)

. É hoje o método de escolha para ressecção local para

neoplasias retais benignas ou malignas de baixo risco de disseminação linfonodal.

Todavia existe controvérsia na literatura quanto às complicações relacionadas ao

procedimento. Quais pacientes complicam mais: os jovens, ou idosos? Pacientes frágeis

podem ser tratados desta maneira? Doentes com tumores maiores complicam mais que

tumores menores? Pacientes que receberam quimiorradioterapia neoadjuvante podem ser

tratados com segurança? A posição topográfica da lesão influencia no pós-operatório?

Deve-se ou não suturar a ferida cirúrgica pós-retirada do tumor?

Não bastasse a controvérsia na determinação de fatores de risco, persiste a

dúvida a respeito da gravidade das complicações. Publicaram-se relatos de

complicações que levaram a risco de vida e derivações intestinais(50-52)

.

Um dos possíveis motivos da pouca clareza que a literatura nos fornece é a

dificuldade na uniformização da definição de complicações e de seus graus. Além

disso, ainda hoje em dia, as complicações muitas vezes não são medidas, às vezes

mal medidas e frequentemente sub-relatadas(84, 85)

.

Neste estudo avaliou-se prospectivamente e de modo objetivo, rigoroso e

reprodutível as complicações pós-operatórias de pacientes com lesões retais

submetidos a TEM.

2 REVISÃO DA LITERATURA

Revisão da literatura 6

Os tumores retais benignos geralmente são pólipos e na maioria, adenomas.

O câncer colorretal (CCR) mais frequente é o adenocarcinoma. Esta coincidente

elevada frequência ocorre pela sequência adenoma-câncer. Teoria segundo a qual

quase todos adenocarcinomas originam-se de adenomas. Estudos elegantíssimos,

controlados, prospectivos randômicos, multicêntricos e de pesquisa básica

confirmaram a teoria. Hoje a sequencia adenoma-câncer é comprovada pela

epidemiologia, pela patologia, por vias genético-moleculares e pela clínica(40, 86-100)

.

Este reconhecimento gerou programas de rastreamento e vigilância com impacto

claro na diminuição da incidência e mortalidade do câncer colorretal das populações

envolvidas(99)

, onde a ressecção do adenoma evita o câncer intestinal entre 76 e

90%(100, 101)

. A sequência adenoma-câncer definitivamente mudou a história do

câncer colorretal no planeta, de sua prevenção a seu tratamento.

Cada vez mais lesões pré-malignas e malignas precoces são diagnosticadas,

tratadas e curadas(90)

. Por exemplo, no Japão, com forte programa de prevenção

de CCR(1, 102)

a incidência de tumores precoces removidos por polipectomia

endoscópica subiu de 3,8% em 1978 para 10,3% em 1997(103)

. Contudo, no mundo a

mortalidade pelo câncer colorretal continuou crescendo pelo envelhecimento

populacional e talvez pela adoção de hábitos ocidentais, enquanto espera-se por

programas informativos e de prevenção do CCR(104)

.

No mundo, o câncer do cólon e reto é o terceiro tipo mais comum entre os

homens, com uma estimativa de 746.000 casos novos para o ano de 2012. Já para o


sexo feminino, essa neoplasia é a segunda, com 614.000 casos novos. Cerca de 55%

dos casos ocorrem em regiões mais desenvolvidas. Os padrões geográficos são bem

semelhantes em relação ao sexo, sendo que o masculino apresenta maior incidência

na maioria das populações(2, 4)

.

No Brasil, em 2012, estimaram-se 30.140 novos casos de câncer de cólon e

reto, sendo 15.960 mulheres e 14.180 homens, ocupando o terceiro lugar. Para 2010,

o número de mortes estimadas foi de 13.344; sendo 6.452 homens e 6.892

mulheres(3)

.

Na Região Sudeste, no Estado de São Paulo e na Cidade de São Paulo, sem

considerar os tumores da pele não melanoma, o câncer do cólon e reto é pior: tanto

para homens como mulheres ocupou o segundo lugar em incidência e mortes(3)

.

Em São Paulo, estudos da década de 1970, já mostravam a estreita correlação

entre a incidência e prevalência das lesões adenomatosas e o adenocarcinoma de

cólon e reto(105, 106)

.

Frequentemente agrupa-se o câncer de cólon com o câncer de reto (CCR)

uma vez que a epidemiologia, etiologia e patogênese são muito semelhantes(20, 107)

.

Embriologia, histologia, anatomia regional e topográfica tornam estes órgãos muito

diferentes(108, 109)

. Por isso, as doenças malignas destes órgãos têm biologias únicas

com vias de disseminação tumoral distintas e relações anatômicas específicas(108, 110)

.

Seus tratamentos são ímpares e geralmente distintos.

Abordou-se a doença neoplásica do reto cirúrgico, que é definido como o

segmento distal do intestino grosso, com cerca de 12-15cm de extensão, cujo limite

proximal é a confluência das tênias do cólon e o distal, o anel puborretal(104, 108)

.


Após o estadiamento têm-se os chamados tumores precoces e tumores

avançados. Os tumores precoces são definidos como adenocarcinoma invasivo que

penetra, mas não ultrapassa a submucosa, que é classificado como um T1, pela

classificação TNM. Estes tumores são chamados assim porque têm uma pequena

chance de metástase para linfonodos locais(97, 98, 111, 112)

. Tumores avançados invadem

profundamente a submucosa onde histologicamente encontram-se os linfáticos e por

isso têm chances muito maiores de metástase linfonodais(109, 111, 113, 114)

Ainda mais

superficiais que aqueles tumores precoces, os adenocarcinomas que ficam acima da

muscularis mucosa, ou seja, restritos a mucosa, podem ser definidos apenas como

adenomas com displasia de alto grau na Inglaterra e como adenocarcinomas in situ

ou adenocarcinomas intramucosos no Japão e Estados Unidos(114)

.

O tratamento cirúrgico oncológico moderno para o adenocarcinoma de reto

tem como objetivo obter-se o máximo de cura com a menor morbi-mortalidade e o

mínimo de disfunção fisiológica ao paciente(115).

De acordo com a gravidade do tumor e conforme características do paciente,

opta-se entre o tratamento curativo ou paliativo. Por exemplo: aos pacientes com

doença neoplásica metastática irressecável e com sintomas importantes da doença

retal, podem ser oferecidos tratamentos cirúrgicos menos radicais. O mesmo

exemplo serve para pacientes muito debilitados, que não suportariam cirurgias

radicas pela sua magnitude.

Assim, a cirurgia paliativa tem como definição o tratamento cirúrgico dado

com o objetivo de aliviar os sintomas e reduzir o sofrimento causado pelo câncer, e

não obter a cura. Em contrapartida, a cirurgia curativa tem como objetivo a cura.

Para o câncer de reto, ocorre quando todo o tecido maligno macroscópico e


microscópico é removido. Isto envolve a ressecção de parte ou todo o órgão e uma

parte de tecido saudável envolta dele – chamada margem. O tecido linfático da

drenagem linfática correspondente também pode ser envolvido, dependendo do

estádio pré-operatório e do conhecimento prévio da possibilidade de disseminação

tumoral da doença(20)

.

A drenagem da neoplasia de reto dá-se preferencialmente pelo mesorreto e

pelo território da artéria e veia mesentéricas inferiores(116, 117)

. A ressecção radical do

tumor de reto – retossigmoidectomia ou ressecção anterior (RA) - envolve a

ressecção do reto, de segmento variável de sigmoide (irrigado pelos vasos tratados) e

seu respectivo território de drenagem linfonodal(116, 117)

. Mais recentemente a técnica

foi estandardizada e batizada como Ressecção Anterior com Excisão Total do

Mesorreto (RA+ETM)(118)

. Novos limites anatômicos-cirúrgicos foram descritos,

com queda importante na recidiva local pós-operatória do câncer de reto e melhora

na sobrevida dos pacientes tratados(118-122)

.

A ressecção radical pode ou não envolver a ressecção conjunta do aparelho

esfincteriano. Chamada de amputação de reto pode também envolver a ressecção

completa do mesorreto. Devido às maiores taxas de recidiva local quando

comparadas a RA+ETM, sugeriu-se que o problema estaria na margem cirunferencial

da ressecção. Recentemente descrita por Holm, a amputação do reto cilíndrica ou

extraelevadores oferece espécimes mais volumosos, com margens circunferenciais de

ressecção mais satisfatórias(123-125)

. Por resultar em feridas cirúrgicas pélvicas

maiores, geralmente associa-se a reconstrução com retalho mio-cutâneo(126)

.

Caso não haja ressecção do aparelho esfincteriano, existem duas opções:

reconstruir ou não o trânsito intestinal. A escolha depende de condições


intraoperatórias, anatômicas, técnicas e oncológicas. Em alguns casos, mesmo que se

opte pela reconstrução intestinal, esta pode ser protegida da passagem imediata de

fezes com uma derivação intestinal, com o objetivo de diminuir os efeitos graves de

eventual deiscência de anastomose. Colostomias, ou ileostomias, em alça ou

terminais, dependem de muitos fatores. É opção em da Disciplina de Coloproctologia

e Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Unviversidade de

São Paulo - SP, desde que possível, a ileostomia em alça.

Estudos recentes e modernos mostram que a cirurgia radical pode ser

melhorada com a adição de QRT pré-operatória também chamada de

“neoadjuvante”. Quando usada resultou em diminuição do volume tumoral, aumento

da ressecabilidade e diminuição de recidiva local(127-129)

. O esquema de

quimiorradioterapia neoadjuvante mais usado nesta instituição é com 5FU +

leucovorin em bolus em combinação com radioterapia - 5040cGy conforme descrito

por Bosset em 2006(130)

. A neoadjuvância pode ser feita com quimiorradioterapia

(QRT), mas eventualmente só com quimioterapia ou só com radioterapia.

O emprego do RA+ETM por mais de duas décadas é tida como o padrão ouro

do tratamento cirúrgico do câncer de reto(131)

. Com ou sem QRT neoadjuvante,

oferece a maior chance de cura, com maior sobrevida em 5 anos e menor recidiva

local(120, 127, 131)

. Todavia os efeitos negativos na cirurgia e da QRT não podem

ser desprezados.

As complicações pós-operatórias das cirurgias radicais são consideráveis:

entre 35 e 47%(132, 133)

. A mortalidade em 30 dias também: entre 1,6 e 7%(134-136)

.

Funcionamento intestinal irregular, disfunções evacuatórias e gênito-urinárias pós-

operatórias são comuns(137-139)

. Além disso, o risco de colostomia definitiva é


relatado entre 30 e 37%(135, 136)

, e os de ileostomias temporárias que nunca serão

fechadas entre 14 e 17%(136, 140)

.

Seriam estes riscos pós-operatórios desnecessários a pacientes com doenças

com pouca ou nenhuma chance de metástase linfonodal? Não seria a cirurgia radical

um sobre-tratamento? A estes pacientes, não haveria tratamento menos agressivo?

O tratamento local da neoplasia retal sempre foi historicamente muito atraente.

As primeiras cirurgias para tumores de reto foram procedimentos locais. Lisfranc é

tido como o primeiro cirurgião a ressecar localmente um tumor de reto com sucesso

em 1826. Seguiram-se Kraske com o acesso transsacral em 1886, Parks com o acesso

transanal mais usado até hoje, em 1968 e finalmente York-Mason em 1970, que

modificou o acesso de Kraske e popularizou o acesso transesfincteriano de Bevan de

1917(41, 42, 141)

. Todavia um grande problema era notado com estes procedimentos:

alta taxa de recidiva. Naquela época eram tratados tumores nos mais diferentes graus

de estadiamento. Além disso, tais procedimentos também apresentavam morbidade –

principalmente incontinência e mortalidade bastante elevadas(42)

.

Os procedimentos locais foram reservados para pacientes com condições

clínicas muito frágeis, comorbidades importantes ou com intuito paliativo. Preferia-

se o risco da recorrência ao risco das complicações e morte no perioperatório.

O desenvolvimento tecnológico-médico trazido pela anestesiologia, técnica

cirurgia, hematologia, hemostasia e advento das fibras óticas, endoscópios, lentes e

óticas anguladas fez com que o tratamento local do tumor de reto evoluísse e ficasse

mais eficaz e seguro.

Em 1983 é desenvolvido por Gerhard Buess em Tübingen no sul da

Alemanha, um retoscópio largo, com 40mm de diâmetro, através do qual conseguia-


se distender o reto, insuflando-se CO2 (46, 47). Após a retirada do mandril, fechava-

se posteriormente o aparelho com uma plataforma por onde entravam duas pinças

articuladas, uma ótica binocular 3D de 45o, adaptada a uma microcâmara e fonte de

luz um aspirador e um insuflador de ar. Não havia sistema de vídeo disponível na

época. A vídeo-laparoscopia era experimental. Em 1988, são publicados detalhes da

técnica e o relato de 116 pacientes tratados com sucesso, segurança e eficácia(6)

.

Esta técnica foi chamada e ficou conhecida mundialmente até hoje como “TEM”

(transanal endoscopic microsurgery).

O principal apelo dos tratamentos de excisão local (excisão transanal

convencional com afastadores anais tipo Parks ou Fansler, TEM, ressecções

endoscópicas da mucosa ou submucosa) é este: tratamento cirúrgico menos agressivo

que a cirurgia convencional. Se oferecessem taxas de cura elevadas ou muito

próximas da RA+ETM – o tratamento radical de escolha hoje, seriam excelentes

opções uma vez que apresentam taxas muito mais baixas de morbidade, disfunção

pós-operatória definitiva, risco de derivação intestinal e mortalidade que as

ressecções radicais(64, 131, 142, 143)

.

Paralelamente houve o avanço descrito anteriormente no conhecimento da

biologia e patologia do câncer de cólon e reto – a sequência adenoma câncer. O CCR

era evitável e prevenível! Instituíram-se os programas de conscientização e de

rastreamento. Cada vez mais pacientes com diagnóstico de neoplasia maligna

precoce ou de neoplasia retal benigna foram diagnosticados.

Concomitantemente houve o grande avanço no estadiamento local pré-

operatório pela disseminação da colonoscopia com magnificação de imagem e

cromoscopia, ressonância nuclear magnética de pelve e ultrassonografia endorretal.


Desta maneira tem-se hoje a possibilidade de saber com maior precisão quais

neoplasias são benignas, quais são malignas precoces e quais são avançadas.

Pode-se prever com uma taxa de erro menor quais as lesões que podem ou não dar

metástases linfonodais.

Assim, opta-se com maior segurança, por tratamentos locais ou radicais.

Expõe-se o paciente a morbidade geral, risco de disfunção evacuatória, disfunção

gênito-urinária, índice de derivação intestinal e mortalidade proporcionais a

gravidade de sua doença. Doenças mais agressivas, tratamentos mais mórbidos;

doenças mais indolentes, tratamentos menos agressivos.

Contudo, apesar da modernidade, apenas o estadiamento anátomo patológico

final determina se o tratamento escolhido foi o correto. Não raramente, operam-se

pacientes com diagnóstico clínico de neoplasia precoce e tem-se o diagnóstico pela

anatomia patológica de neoplasia avançada. Neste contexto deve-se oferecer o

tratamento radical com a ressecção do território de disseminação linfonodal do reto

por RA+ETM. Estudo de RA+ETM pós TEM mostram a segurança deste tratamento

e a maior dificuldade do mesmo(56, 144)

.

A ressecção local de escolha de neoplasia retais é hoje o TEM. É técnica mais

complexa de ressecção local quando comparada a outras técnicas. Oferece uma melhor

visualização do campo cirúrgico intrarretal pelo retoscópio específico e pneumorreto.

A manipulação e ressecção do tumor são mais precisas e delicadas, com o emprego de

pinças especialmente desenvolvidas para o exíguo espaço de trabalho. A associação do

bisturi harmônico aumenta a hemostasia e a segurança, diminuindo o tempo

operatório. Os espécimes na maioria das vezes são de espessura total da parede do

órgão, por vezes com gordura mesorretal, e em monobloco – não fragmentada.


As margens de ressecção cirúrgica são determinadas sob visão direta e geralmente são

livres de doença ao exame anátomo patológico posterior. Os espécimes pós-

operatórios oferecidos aos patologistas devem ser fixados sobre cortiça ou pedaço de

papelão determinando a exata localização topográfica da lesão e suas margens no reto.

Aprendizado e treinamento específico são necessários para o uso do TEM.

Curva de aprendizado é descrita, porém, acredita-se que o advento da laparoscopia

tenha diminuído bastante o número de casos (48)

.

Após um olhar mais profundo na literatura, a morbidade referida após o tratamento

por TEM é bastante variável entre 0 e 70%. A figura 1 resume séries de casos com mais de

200 pacientes que relatam ou descrevem complicações pós-operatórias pós TEM.

Autor Ano n Morbidade geral Menor/Leve

Grau I + II *

Maior/grave

Grau III + IV * Mortalidade

Instrumento/

detalhes

Buess 1992 326 25% 16% 9% 0,5% Menor e maior

Mentges 1996 355 13,6% 8,1% 5,5% 0,3% Menor e maior

Guerrieri 2006 588 9,4% 8,2% 1,2% 0% Menor e maior

Bach 2009 424 14,9% 12,9% 2% 1,5% Menor e maior

Tsai 2010 269 21% - - 0% Menor e maior

Bignell 2010 262 13% 10,2% 6,2% 0.8 Menor e maior

De Graaf 2011 216 5,3% 4,9% 0,4% 0,4% Menor e maior

Gracia 2011 330 16% BA; 23% BE - - 0% Menor e maior

Scala 2012 320 17% 9% 8% 0,3% Menor e maior

Allaix 2013 500 6% - - 0%

Kumar 2013 325 10,5% - - 0,3%

FIGURA 1. Mortalidade, morbidade geral, complicações pós-operatórias maiores/graves, menores/leves, uso de

instrumento específico de mensuração das complicações e alguns detalhes de séries de casos com mais de 200

pacientes que mencionam complicações pós-operatórias pós-TEM. N: Número de pacientes. BA: bisturi

harmônico, BE: bisturi elétrico(50, 70, 115, 145-152)


De modo similar a figura 2 resume os estudos prospectivos não randômicos,

prospectivos randômicos, revisões sistemáticas e metanálises que relatam ou

descrevem as complicações o pós-operatórias pós TEM. A classificação e graduação

das complicações são irregulares e muito heterogêneas. Alguns sequer as relatam,

sugerindo subnotificação.

Autor Ano n / tipo do estudo

Morbidade geral

Menor / Leve Grau I + II *

Maior/ grave Grau III + IV *

Mortalidade Instrumento/ detalhes

Middleton 2005 RS 10,3% - - 0% 55 estudos

Maslekar 2006 RS 4% (0-9%) - - 0% 54 estudos

Barendse 2011 RS 3,8% - - 0% 48 estudos

Sgourakis 2011 RS TEM vs cirurgia radical convencional

0.28% TEM O.R., p<0,05

0.24% TEM O.R., p<0,05

- 11 estudos, n= 1191

Wu 2011 RS 8,1% - - 0% 5 estudos

Winde 1996 24 PR 20.8% Morbidade geral precoce: 20,8% vs 34,5% n.r.; TME: +tempo de cirurgia, +sangramento, +tempo de internação, +analgesia. p<0,005

0% TEM vs TME

Ramirez 2002 44 PR 4,5% - - 0% Ferida aberta vs fechada

Lezoche 2008 70 PR 14% 11% vs 11% n.s.

3% vs 5,7% n.s. 0% TEM vs TME (só T2)

Lezoche 2012 100 PR 14% (28% dor) 6% vs 7% n.s. 2% vs 6,0% n.s.; TME lap: + estomas, + transfusão, + conversão. p<0,05

0% TEM vs TME laparoscópica

Herman 2001 33 CnR 22% - - - Só Incontinência

De Graaf 2009 80 CnR 5,1% - - 0%

Perez 2011 36 CnR 44% 39% * 5% * 0% Clavien

Allaix 2011 93 CnR -só urgência evacuatória- 65% - 3 meses; 30% - 12 meses; 5% - 60 meses.

0% EMN , só urgência evacuatória

Cocco 2013 47 CnR 36% QRT+TEM/

16% só TEM *

Grau I=18% ; II=18% / Grau I=8% ; II=8% *

0% * 2% vs 0% * Clavien

Turner 2008 RnS 25% 16% 9% 0% Maior e menor

Hiroko 2012 RnS 6 – 31% - - 0%

Morino 2013 RnS 2-15% - - 0%

FIGURA 2. Mortalidade, morbidade geral, complicações pós-operatórias maiores/graves, menores/leves, uso

de instrumento específico de mensuração das complicações e alguns detalhes de estudos de maior relevância

que mencionam complicações pós-operatórias pós-TEM. RS: revisão sistemática; PR: prospectivo randômico;

CnR: comparativo não randômico; RnS : revisão não sistemática; OR: Odds ratio (razão de chances); I: grau I de

Clavien; II: grau II de Clavien; EMN: eletromanometria; m: meses; *segue classificação de Clavien;

TME: Excisão total do mesorreto; QRT: quimirradioterapia neoadjuvante; TEM: Microcirurgia endoscópica

transanal; N: Número de pacientes; n.s.: não significativo (8, 59-61, 64, 67, 75, 153-162)


A pouca uniformidade dos estudos sobre complicações pós-operatórias é

bastante conhecida e motivo de interesse da comunidade médica científica.

Pierre A. Clavien é um dos maiores estudiosos na classificação e graduação

das complicações cirúrgicas. Sua classificação em graus progressivos que variam

de acordo com o tratamento dados às complicações removeu das publicações

científicas o uso da terminologia maior e menor(85, 163, 164)

. Modificado em 2004, é

o método de coleta de complicações mais usado atualmente pela praticidade,

objetividade e espírito prospectivo com que coleta os dados evolutivos pós-

operatórios. Podendo ser usado em estudos retrospectivos(164)

. Aplicado em vários

serviços do mundo, foi validado em estudo multicêntrico e em diferentes

especialidades cirúrgicas(84)

. Tamanha importância e aceitabilidade mundial que em

2009 foi um dos 10 artigos mais citados (165)

.

O acompanhamento mais rigoroso do período pós-operatório é essencial para

se determinar se é compensatória a opção pelo tratamento local ao radical.

Além disso, permite programar esquema de antibioticoterapia, data de alta hospitalar

pós-operatória, possibilidade de reinternação, retornos às cidades de origem,

intervalos de seguimento e finalmente alta ambulatorial.

Nota-se portanto a falta na literatura de estudo prospectivo detalhado e

rigoroso sobre as complicações pós-operatórias específicas, seus fatores de risco e

seu comportamento ao longo do tempo, de pacientes com neoplasia retal,

submetidos ao tratamento pela microcirurgia endoscópica transanal – TEM.

3 OBJETIVO

Objetivo 18

Avaliar os fatores relacionados às complicações pós-operatórias quanto à

incidência, gravidade e comportamento temporal em pacientes com neoplasia retal,

submetidos ao tratamento pela microcirurgia endoscópica transanal - TEM.

4 MÉTODOS

Métodos 20

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de

Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo – SP (CAPPesq) (Anexo A).

Para todos os pacientes que participaram do estudo foi fornecido o termo de

consentimento livre e esclarecido aprovado pela Comissão de Ética para Análise de

Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo – SP (Anexo B).

Foram incluídos pacientes com idade igual ou maior que 18 anos, com

neoplasias retais precoces, com neoplasias retais avançadas de tratamento paliativo

ou sem condições clínicas para cirurgia radical.

Pacientes com doenças retais avançadas com indicação de tratamento radical

pelo estadiamento pré ou intraoperatório, pacientes com doenças retais volumosas

(extensão maior que 12cm ou circunferenciais maiores que 10cm) e pacientes com

neoplasias com indicação de tratamento cirúrgico radical foram excluídos do estudo.

O estudo foi prospectivo realizado no período de três anos entre outubro de

2009 e setembro de 2012.

A maioria dos pacientes (79,3%) foi do Instituto do Câncer do Estado de São

Paulo “Octavio Frias de Oliveira” / Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo – ICESP - Av. Dr. Arnaldo, 251 Cerqueira César - São

Paulo - SP, CP: 01246-000. Os outros 11 pacientes (20,7%) foram de clínica privada.

Para o estadiamento local, utilizou-se exame proctológico completo - toque

retal e retossigmoidoscopia rígida com biópsias, colonoscopia com magnificação de

Métodos 21

imagem e cromoscopia, ultrassonografia endorretal, ressonância nuclear magnética

de pelve, conforme protocolo específico para neoplasia de reto(166)

.

Para estadiamento sistêmico de adenocarcinomas usou-se o a tomografia

computadorizada de abdome e tórax e antígeno carcino-embrionário sérico (CEA).

Classificou-se o adenocarcinoma de reto de acordo com a quinta edição da

classificação mais usada e aceita mundialmente atualmente: TNM (Figura 3)(104)

.

Classificação do câncer de reto por TNM

T Tumor (tu) primário M Metástase a distância

Tx Não é avaliável Mx Não é acessível

T0 Sem evidência de TU M0 Sem metástase a distância

Tis Ca in situ: intraepitelial ou invasão da lâmina própria M1 Com metástase a distância

T1 TU invade submucosa, ultrapassa a Muscularis

Mucosa

T2 TU invade a Muscular Própria Estadiamento

T3 Ultrapassa a Muscular Própria e invade a serosa,

orgãos não peritonizados, ou tecido perirretal ESTADIO 0 Tis N0 M0

T 4 Tu invade diretamente outros órgãos ou estruturas

e/ou perfura o peritônio visceral ESTADIO I T1 N0 M0

T2 N0 M0

N Linfonodos (ly) regionais ESTADIO II T3 N0 M0

Nx Não é avaliável T4 N0 M0

N0 Sem metástase em ly ESTADIO III

qualquer T N1 M0

N1 Metástase em 1-3 ly regionais qualquer T N2 M0

N2 Metástase em 4 ly ou mais ESTADIO IV qualquer T qqN M1

FIGURA 3. Estadiamento do câncer de reto por TNM conforme UICC / AJCC(20, 104)

Para a graduação classificou-se de acordo com as características das

glândulas à microscopia em bem diferenciado, moderadamente diferenciado pouco

diferenciado e indiferenciado(167)

.

Métodos 22

Também usou-se a classificação de baixo e alto risco de tumores do tipo T1,

quanto à chance de disseminação linfonodal que leva em consideração a associação

de várias outras características histopatológicas (Figura 4).

Características histopatológicas do câncer de reto precoce de alto e baixo risco

Baixo risco Alto risco

Bem ou moderadamente diferenciado

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma mucinoso

Pouco diferenciado

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma mucinoso

Adenocarcinoma Indiferenciado

Anel de sinete

Sem invasão linfovascular Com invasão linfovascular

Sm1 e possível sm2(168) Sm3 e possível sm2 (168)

Haggitt 1-3 Margem positiva

Fatores de risco relativos: ausência de infiltração linfóide, Budding tumoral, limite de demarcação de fronte de

invasão pobre, atipia estrutural tipo cerebriforme, lesões do terço distal

FIGURA 4. Características histológicas do câncer de reto precoce de alto risco e baixo risco para disseminação

linfonodal(20, 113, 114, 168). sm1: invasão da submucosa no seu terço superior; sm2: invasão da submucosa no seu

terço médio; sm3: invasão da submucosa no seu terço inferior

Com intuito curativo tratou-se pelo TEM adenomas, adenocarcinomas

precoces de baixo risco, e mais raramente pequenos tumores carcinoides.

Pacientes com adenocarcinoma precoces de alto risco e/ou com estadiamento

mais avançado também foram tratados desde que não tivessem condições clínicas

para cirurgia radical ou com objetivo paliativo.

Todos os pacientes foram submetidos a preparo de cólon completo com

solução de manitol a 10%, 1000 ml via oral na véspera da cirurgia.

Métodos 23

Em casos em que o preparo com manitol era contraindicado, usou-se

Muvinlax® (Libbs) onde cada envelope continha: macrogol 3350 (13,125 g) +

bicarbonato de sódio (0,1775 g) + cloreto de sódio (0,3507 g) + cloreto de potássio

(0,0466 g). Foi usada uma diluição de 10 envelopes em um litro de água. O volume

dependeu da qualidade do preparo, sendo utilizada a solução até atingir-se a

característica limpa do preparo (informada pela equipe de enfermagem).

Ciprofloxacino 400mg endovenoso foi a antibioticoprofilaxia de escolha aos

pacientes. Em casos de contraindicação ceftriaxona 1,0g foi a opção. Em casos de

violação da cavidade abdominal, grandes ressecções ou impossibilidade de

fechamento primário da ferida retal ampliou-se a antibioticoterapia para ceftriaxona

1,0g e metronidazol 500mg. Todos pacientes receberam antibioticoterapia por mais 5

dias após a alta.

Anestesia geral foi realizada em todos os pacientes, pela necessidade de

relaxamento completo da musculatura abdominal e esfincteriana, com sondagem vesical

de demora, retirada 24 h após o procedimento em mulheres e 48 h após, para os homens.

O paciente foi posicionado em decúbito dorsal horizontal com pernas

elevadas, quando a lesão encontrava-se na parede posterior do reto; em decúbito

lateral com as pernas fletidas, quando a lesão foi lateral e em decúbito ventral,

quando a lesão foi anterior.

O procedimento cirúrgico foi realizado com o equipamento TEO® (Karl Storz –

Tottingen, Alemanha) – (Figura 5, 6 e 7). Em todos os casos utilizou-se como

instrumental de hemostasia e secção harmônica a tesoura curva com chave de torção

Harmonic Ace® (Ethicon Endo-Surgery, Inc. S.A. de C.V. Ciudad Juarez, México). Para

tratamento da ferida cirúrgica retal utilizou-se PDS® 3-0 (Johnson & Johnson –

Cincinatti, OH, E.U.A.) associados a clips laparoscópicos de titânio LT 300® (Johnson &

Johnson – Cincinatti, OH, E.U.A.), no início e fim da sutura, ao invés de nós de sutura.

Métodos 24

FIGURA 5. Aparelho TEO© (Karl-Storz) para realização de microcirurgia endoscópica transanal – TEM – visão

do cirurgião com o retoscópio modificado em posição transanal, com ótica, fonte de luz, e pinças de trabalho

pelos orifícios da plataforma posterior. Aparelho fixo por braço mecânico preso à mesa de cirurgia

FIGURA 6. Aparelho TEO© (Karl-Storz) para realização de microcirurgia endoscópica transanal – TEM – corte

sagital e visão lateral com o retoscópio modificado em posição transanal, com ótica, fonte de luz, insuflador, pinças de

trabalho pelos orifícios da plataforma posterior. Aparelho fixo por braço mecânico preso à mesa de cirurgia

Métodos 25

FIGURA 7. Primeiro passo da ressecção da lesão após passagem do aparelho, confecção do pneumorreto,

confirmação da posição correta da lesão e fixação do aparelho: demarcação das margens com eletrocautério e

pinça de manipulação modificada

Conforme descrito originalmente por Buess(6)

, as ressecções das lesões sempre

foram de espessura total, com demarcação radial de margem de cerca 1,0cm,

previamente à ressecção com eletrocautério (Figura 8). Na ressecção de parede anterior

usou-se como limite a fáscia mesorretal anterior, com identificação da parede vaginal

anterior nas mulheres e fáscia de Dennonvillier prostática nos homens.

Em casos de lesões intraperitoneais e quando houve abertura da cavidade

abdominal – intencional ou inadevertida, o fechamento da brecha deu-se

precocemente se metade da lesão estivesse ainda por ressecar. Se restasse o terço

final, e com o paciente estável, sem dificuldades ventilatórias e/ou anestesiológicas,

progrediu-se com a ressecção completa do espécime, desinsuflação do pneumorreto

com manutenção do retoscópio em posição e subsequente sutura da ferida retal.

Métodos 26

FIGURA 8. Último passo da ressecção da lesão após tratamentos das margens laterais, craniais e distais. O uso

do bisturi harmônico confere maior segurança hemostática ao procedimento pela exiguidade da movimentação do

aparelho e consequente dificuldade em atingir-se eventuais planos mais profundos. Deve-se tentar-se ressecar

coxim gorduroso perilesional

Em casos de violação da cavidade abdominal com o paciente instável, com

dificuldades ventilatórias e/ou anestesiológicas, imediatamente procedeu-se com o

alívio do pneumoperitônio com agulha de Jelco #14® (Smiths Medical, London,

UK) em hipocôndrio direito (HCD) e desinflação do pneumorreto. Se esta manobra

fosse insuficiente, havia preparado material para laparoscopia no mesmo ato. Apenas

progrediu-se com a complementação da ressecção do espécime ou sutura do leito,

após estabilização do paciente. A manutenção do retoscópio em posição mesmo sem

pneumorreto facilita a sutura da ferida retal.

Em casos em que a sutura realizada por TEM e que a ferida foi

completamente fechada, foi-se chamado sutura por “TEM”. Em casos de difícil

Métodos 27

aproximação das bordas, tentou-se suturar o máximo possível sem tensão do tecido,

optando-se eventualmente por deixar o centro da ferida aberto. A este tipo de

fechamento definiu-se como sutura “incompleta por TEM” (Figura 9).

FIGURA 9. Sutura da ferida pós ressecção por microcirurgia endoscópica transanal – definição da sutura por TEM.

Em outras situações, onde a ferida estava muito próxima à borda anal,

realizou-se o fechamento da ferida cirúrgica, com afastadores retais do tipo Parks ou

Fansler. Quando foi completa, a este tipo deu-se o nome de sutura “convencional”.

Caso fosse incompleta, pela dificuldade de aproximação total das bordas seria

definido com “incompleta convencional” (Figura 10). Em casos em que não se

fechou a ferida esta foi chamada de “aberta” (Figura 11).

Métodos 28

FIGURA 10. Sutura da ferida pós ressecção por microcirurgia endoscópica transanal – definição da sutura

convencional.

FIGURA 11. Impossibilidade de sutura da ferida pós ressecção por microcirurgia endoscópica transanal –

definição de “aberta”.

Métodos 29

No pré-operatório para a coleta prospectiva de dados gerais e específicos dos

dados gerais do paciente, da doença e da evolução do paciente, utilizou-se tabela

Excel (Anexo C) e para avaliação de ocorrências de complicações pós-operatórias

imediatas e tardias usou-se a escala de Clavien-Dindo(164)

modificada conforme

recomendação do autor em seu próprio site(169)

.

No pós-operatório, os critérios para alta hospitalar foram: os pacientes

apresentarem evacuação, sem sinal de sangramento ativo, sem sinais de sepse, com

boa aceitação da dieta. Todos receberam alta com dieta geral, antibioticoterapia oral

por cinco dias, e analgesia com Dipirona®. Todos receberam orientações de sinais de

alerta e de retorno ao pronto atendimento se necessário.

Sete a dez dias após a alta ocorreu o primeiro retorno ambulatorial. Se não

houvesse intercorrências, os retornos ocorreram um mês e seis meses após, durante

dois anos. Posteriormente foram anuais.

No retorno ambulatorial era realizado exame físico geral e exame proctológico

completo, todavia sem retossigmoidoscopia. Em casos que fosse necessário, procedeu-se

retossigmoidoscopia flexível.

Complicação cirúrgica foi definida como qualquer desvio da evolução

cirúrgica ideal que não fosse inerente ao procedimento (sequela) e que não

envolvesse falha em curar(85)

.

Considerou-se como evolução cirúrgica ideal após o TEM o período

compreendido entre a cirurgia e a alta hospitalar. Neste período o paciente deveria sentir-

se bem, sem dor intensa, ou requerer opioides. Não apresentar sinais infecciosos (febre,

calafrios). Com boa função evacuatória: sem sangue ou dor para evacuar, de modo

semelhante ao que fazia antes da doença retal e/ou da cirurgia. A função geniturinária

deveria estar preservada.

Métodos 30

Utilizou-se assim o proposto por Clavien-Dindo: definiu-se o pós-operatório

ideal e classificou-se as complicações de acordo com o tratamento dado a elas(85, 170)

(Tabela 1).

TABELA 1. Graduação das complicações cirúrgicas de acordo com o tratamento dado às

complicações conforme Clavien-Dindo.

Grau Definição

Grau I Qualquer alteração na evolução pós-operatória ideal do paciente sem a necessidade

de tratamento medicamentoso, ou intervenção endoscópica, cirúrgica ou

radiológica. Estão autorizados analgésicos, antieméticos, antipiréticos, diuréticos,

laxativos leves, eletrólitos e fisioterapia. Incisões drenadas leito ou coleções pelo

toque retal.

Grau II Requer tratamento medicamentoso (e.g. ATB) outro que não incluído no grau 1.

Transfusões e nutrição paraenteral.

Grau III Requer intervenção cirúrgica, endoscópica ou radiológica.

Grau III a Intervenção sem anestesia geral.

Grau III b Intervenção com anestesia geral.

Grau IV Complicação oferece risco de vida (incluindo SNC) necessitando cuidados médicos

intensivos.

Grau IV a Disfunção de um órgão (inclui diálise).

Grau IV b Disfunção de múltiplos órgãos.

Grau V Morte de paciente.

Sufixo “d” Se um paciente recebe alta com a complicação adiciona-se o sufixo d (disability –

disfunção à alta) ao respectivo grau da complicação. Indica a necessidade de

seguimento para acompanhar e avaliar esta complicação.

SNC sistema nervoso central; ATB antibióticos

Classification of surgical complications - A new proposal (164)

Também conforme sugerido por Clavien-Dindo modificou-se o sistema

original proposto para cirurgia hepatobiliar, para complicações pós-operatória

esperadas do segmento anorretal(169). Para classificar as complicações pós TEM e

http://www.surgicalcomplication.info/PDF/2004.pdf

Métodos 31

facilitar o trabalho estatístico agrupou-se e codificou-se (transformação dos nomes e

tipos das complicações em números) as complicações em: 0 nenhuma, 1 infecciosas

gerais, 2 infecciosas relacionadas a sutura retal, 3 hemorrágicas, 4 inflamatórias, 5

funcionais, 6 dolorosas, 7 derivação intestinal, 8 morte e 9 “outras” conforme a

Tabela 2. Esta codificação não obedeceu a nenhuma hierarquia de tipo ou gravidade.

TABELA 2. Codificação das complicações pós-operatórias da microcirurgia endoscópica transanal.

Número atribuído à complicação Tipo da complicação

0 Sem complicação

1 Infecção

(febre, calafrio, sepse)

2 Infecciosas relacionadas a sutura retal

(Fistula / deiscência)

3 Hemorrágicas

(Sangramento / hematoma)

4 Inflamatória

(mucorréia/tenesmo/urgência)

5 Funcionais

(incontinência/subestenose/obstipação)

6 Dolorosas

(necessidade de opióide, dor persistente)

7 Derivação intestinal

(colostomia, ileostomia)

8 Morte

9 Outra

Coletaram-se as informações de maneira prospectiva em tabela Excel

especialmente criada (Anexo C) para receber estas informações. A partir desta base

de dados, compilaram-se e submeteram-se os resultados a estudo estatístico.

Métodos 32

4.1 Estatística

Para a análise descritiva da amostra usou-se para idade e dimensão da peça

(variáveis quantitativas) a média e desvio padrão. Foram também calculados: erro

padrão, mediana, desvios interquartis, valores mínimos e máximos.

Para a análise descritiva dos dados de sexo, ASA, quimioterapia

neoadjuvante, radioterapia neoadjuvante, altura da lesão, dimensão da peça, margem

lateral, margem profunda, tipo histológico, tipo da sutura, ocorrência de

complicações e grau das complicações foram usados os percentuais de ocorrências.

A dimensão da peça (espécime) é uma medida quantitativa tri-dimensional.

Com duas medidas de eixos perpendiculares da superfície do espécime e outro eixo

perpendicular a este (profundidade do espécime). Para cálculo da dimensão da peça

utilizou-se o produto entre os dois maiores eixos, gerando a “área de ressecção”.

A partir desta “área de ressecção” foi calculada curva Roc. A curva Roc forneceu o

ponto de corte da dimensão que melhor poderia separar pacientes com ou sem

complicações. Assim a dimensão da peça foi classificada em acima do ponto da

curva Roc e abaixo deste ponto. Tornou-se uma variável qualitativa também.

A distribuição dos dados destas variáveis qualitativas quanto a ocorrência ou

não de complicações e seus diferentes graus também foram estudadas e representadas

graficamente.

Para inferência dos resultados à população geral, os mesmos foram

submetidos a testes estatísticos, a saber:

O teste t, paramétrico, foi usado para análise dos dados quantitativos discretos

- médias de idade.

O teste de Mann-Whitney, não paramétrico, foi usado para os quantitativos

contínuos - dimensão da peça.

Métodos 33

O teste de Kruskal-Wallis foi usado para verificar as diferenças de idade e as

diferenças da dimensão das peças frente aos graus de complicação 0, I, II e III.

O teste de Fisher foi usado para estudar a associação entre a presença ou não

de complicações ou o grau de complicações com as variáveis qualitativas: sexo,

ASA, quimioterapia neoadjuvante, radioterapia neoadjuvante, altura da lesão

categorizada, dimensão do espécime categorizada, margem lateral, margem

profunda, tipo histológico e tipo de sutura.

A regressão logística binária simples para dados binários - ter ou não

complicações, e a regressão multinomial logística simples para dados multinomiais -

graus de complicações. Foram usadas procurando compreender mais profundamente

a relação de ocorrência das complicações e seus graus com as variáveis estudadas.

A regressão simples de Cox, a regressão simples aditiva de Aalen e o teste de

Log-Rank sobre as curvas de Kaplan-Meyer foram usados para avaliar o

comportamento das variáveis de prognóstico de complicações em relação ao tempo

de ocorrência das complicações.

Utilizou-se o nível descritivo de 0,05, que equivale a 95% de confiança, para

determinar a significância das diferenças das inferências. P<0,05 foi considerado

estatisticamente significante.

O trabalho estatístico foi realizado na Disciplina de Cirurgia do Aparelho

Digestivo e Coloproctologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo-SP por Marcio Diniz do LEE - Laboratório de Epidemiologia e Estatística -

LEE – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - SP e sobre a

supervisão do Prof. Julio Cesar Rodrigues Pereira – Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo.

5 RESULTADOS

Resultados 35

5.1 Análise descritiva da amostra

Foram estudados 53 doentes (Tabela 3) no período de três anos, entre outubro

de 2009 e setembro de 2012.

TABELA 3. Dados demográficos dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica transanal –

TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012

TOTAL DE PACIENTES 53

Mulheres 31 (58,5%)

Homens 22 (41,5%)

Idade (mediana-anos) 67 (32-88)

ASA

ASAI 10 (18,87%)

ASA II 33 (62,26%)

ASA III 10 (18,87%)

Sem neoadjuvância 36 (75%)

Com neoadjuvância (QRT) 12 (25%)

Altura da lesão

Abaixo 1 válvula 25 (48,08%)

Entre 1 e 2 válvula 22 (42,31%)

Entre 2 e 3 válvula 4 (7,69%)

Acima da 3 válvula 1 (1,92%)

Dimensão dos espécimes (mediana - cm2) 13,5 (1,95-91)

Margem lateral livre 44 (95,65%)

Margem lateral comprometida

(adenoma túbulo viloso 16,32cm2, adenoma tubular alto grau 15,99cm

2)

2 (4,35%)

Margem profunda livre 45 (97,83%)

Margem profunda comprometida

(88, ASA II, HAS, adenocarcnimoma, T1, sm3, diabético, adenocarcinoma

de próstata avançado)

1 (2,17%)

Tipo histológico

Adenoma 15 (30,61%)

Adenocarcinoma/GIST 26 (53,06%)

Cicatriz 8 (16,33%)

Sutura “TEM” ou “incompleta por TEM ” 42 (84%)

Sutura “convencional” 8 (16%)

ASA: graduação do risco cirúrgico - Sociedade Americana de Anestesiologistas; GIST : Tumor estromal

gastrointestinal; HAS – hipertensão arterial sistêmica; QRT –quimiorradioterapia TEM – microcirurgia

endoscópica transanal; ICESP – Instituto do Câncer do Estado de São Paulo; HCFMUSP-SP –Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Univ. de São Paulo

Resultados 36

Todos os pacientes que foram submetidos ao tratamento com quimioterapia

neoadjuvante, também receberam radioterapia neoadjuvante. Assim, foram

agrupados em pacientes submetidos à “quimiorradioterapia neoadjuvante”.

Metade dos pacientes teve complicações pós-operatórias. A maioria das

complicações foi funcional: 10 (19,2%), das quais 9 (90%) foram relatadas como

incontinência e uma foi obstipação (Tabela 4). Apenas uma paciente com Miastenia

Gravis teve incontinência sintomática persistente ao sexto mês de seguimento pós

operatório.

TABELA 4. Tipo das complicações pós operatórias dos pacientes submetidos a microcirurgia

endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012

Número

atribuído à

complicação

Tipo da complicação N (%)

0 Sem complicação 26 (50)

1 Infecção

(febre, calafrio, sepse) 0

2 Infecciosa relacionada a sutura retal

(Fistula /deiscência) 1 (1,92)

3 Hemorrágica

(Sangramento / hematoma) 7 (13,46)

4 Inflamatória

(mucorréia/tenesmo/urgência) 3 (5,76)

5 Funcional

(incontinência/subestenose/obstipação)

INCONT: 9 (17,30)

OBSTIP: 1 (1,92)

Total: 10 (19,23)

6 Dolorosa

(necessidade de opióide, dor persistente) 2 (3,84)

7 Derivação intestinal

(colostomia, ileostomia) 0

8 Morte 0

9 Outras

(trombose hemorroidária, vômito, dispnéia) 3 (5,76)

INCONT: incontinência; OBSTIP: obstipação; TEM – microcirurgia endoscópica transanal; ICESP – Instituto do Câncer do

Estado de São Paulo; HCFMUSP-SP –Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univ. de São Paulo

Resultados 37

A maioria das complicações foi de primeiro ou segundo graus (Tabela 5).

TABELA 5. Grau das complicações conforme Clavien-Dindo dos pacientes submetidos a

microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012

Grau N (%)

Sem complicações (Grau 0) 26 (50)

Complicações gerais 26 (50)

Grau I 11 (21,1)

Grau II 11 (21,1)

Grau III (1 sangramento de anastomose; 1 dor pélvica) 2 (3,8)

Grau IV (1 sangramento com transfusão; 1 pneumorretroperitônio) 2 (3,8)

Mortalidade 0

TEM – microcirurgia endoscópica transanal; ICESP – Instituto do Câncer do Estado de São Paulo; HCFMUSP-SP–Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Univ. de São Paulo; Grau 0, I, II, III, IV conforme Clavien-Dindo Classification of surgical complications -A new proposal Dindo D et al. Ann Surg, 205-213

Dois pacientes apresentaram sangramentos que necessitaram colonosocopia.

Um foi auto-limitado, sem sangramento ativo ao exame. Outro, necessitou clipagem

endoscópica para hemostasia e transfusão de duas unidades de concentrados de

hemácias.

Dois outros pacientes foram ao centro cirúrgico para re-intervenção cirúrgica.

Um paciente com dor pélvica exclusiva, foi submetido a exame sob narcose e

confirmação da integridade da sutura. Outro paciente com dor pélvica e abdominal

apresentava pneumoretroperitônio. Este foi submetido à laparoscopia e colonoscopia

intraoperatória para avaliação da sutura retal, que monstrou-se íntegra. O procedimento

terminou com a colocação de dreno de penrose perianastomose que foi retirado após

a evacuação da paciente, dois dias após.

Destes quatro pacientes, dois pacientes foram transferidos à unidade de

terapia intensiva para cuidados pós operatórios, recebendo alta no dia seguinte.



Resultados 38

Não houve nenhum caso onde houve necessidade de derivação intestinal

temporária ou definitiva.

Nenhum dos casos tratados nesta casuística evoluiu ao óbito, de tal

maneira que, felizmente, a mortalidade foi nula.

5.2 Comportamento dos achados

5.2.1 Complicações vs fatores estudados

Não houve relação entre a idade e dimensão do espécime e a ocorrência de

complicações pelos testes t (p = 0,584) e de Mann-Whitney (p = 0,836) (Tabela 6).

TABELA 6. Idade e dimensão da peça vs ocorrência de complicações dos pacientes submetidos a


Medida Complicação Valor Valor de p

Idade Não 66,08 anos 0,584

Idade Sim 68,04 anos

Dimensão Peça Não 16,55 cm2 0,836

Dimensão Peça Sim 20,09 cm2

O comportamento da ocorrência das complicações quanto às outras variáveis

qualitativas estudadas (Tabela 3) foi inicialmente estudada pelo teste de Fisher. Entre

todas as variáveis estudas, houve diferença estatisticamente significativa da

distribuição das complicações apenas quanto às diferentes alturas das lesões

(p=0,039) (Figura 12), onde, quem tinha lesões abaixo da primeira válvula, teve mais

Resultados 39

complicações. Entre as pessoas que tiveram complicações, 61,54% apresentavam

lesões abaixo da primeira válvula, contra 38,46% das pessoas entre a primeira e

segunda, 0% entre segunda e terceira e acima de terceira (p = 0,039).

FIGURA 12. Complicações e altura da lesão dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica transanal –


Posteriormente, estudou-se o comportamento das diferenças das distribuições

das complicações com os fatores estudados através do teste de regressão logística

binária simples. Não houve relação entre sexo, ASA, dimensão do espécime

categorizada, margem lateral, margem profunda, tipo histológico e tipo da sutura

com a ocorrência de complicações. Houve tendência de associação entre a realização

de quimioterapia neoadjuvante, radioterapia neoadjuvante com a ocorrência de

complicações (p=0,055). Também houve tendência de associação entre a altura da

p=0,039

Altura da lesão

Abaixo 1ª válvula

Entre a 1ª e 2ª válvula

Entre a 2ª e 3ª válvula

Acima da 3ª válvula

sim não complicação

Resultados 40

lesão categorizada em abaixo da primeira válvula (comparada com acima da primeira

válvula) com a ocorrência de complicações (p=0,055) (Tabela 7).

TABELA 7. Variáveis qualitativas vs razão de chance de ocorrência de complicações (descritiva) dos

pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out

2009 a set 2012. Teste de regressão logística binária simples.

Medida Predominância Percentuais

%

Razões

de

chance

IC

min

IC

max

Valor

de p

Sexo Masculino 41,51 1,46 0,49 4,36 0,501

ASA II 62,26 1,2 0,29 4,95 0,801

ASA III 18,87 0,43 0,07 2,68 0,365

Quimiorradioterapia

neoadjuvante Sim 25 4,2 0,97 18,16 0,055

Altura Lesão Entre a 1ª e 2ª

válvula 42,31 0,47 0,15 1,51 0,205

Altura Lesão Entre a 2ª e 3ª

válvula 7,69 0 0 Inf 0,993

Altura Lesão Acima 3ª válvula 1,92 0 0 Inf 0,996

Altura Lesão

categorizada Acima 1ª válvula 51,92 0,33 0,11 1,03 0,055

Dimensão Peça

categorizada > 25 15 3,79 0,69 20,93 0,127

Tipo Histológico Adenoma 30,61 0,64 0,18 2,3 0,496

Tipo Histológico Fibrose/ Cicatriz 16,33 0,73 0,15 3,6 0,702

Sutura

“TEM”/

“incompleta por

TEM”

84 0,45 0,09 2,13 0,315

ASA = graduação do risco cirúrgico conforme a Sociedade Americana de Anestesiologistas

Resultados 41

Além de apresentar-se a dimensão dos espécimes como variável quantitativa,

houve a categorização de acordo com estudo prévio de curva Roc (Figura 13).

FIGURA 13. Curva Roc de categorização da dimensão dos espécimes dos pacientes submetidos a microcirurgia


A curva Roc nos fornece o ponto que separa o máximo possível as pessoas

que não complicaram, das pessoas que complicaram em relação à dimensão da peça.

Assim foi determinado o ponto de corte de 25cm2. Portanto, 85% da amostra que não

complicou com dimensões menores ou iguais a 25cm2; e 15% da amostra que

complicou e estava acima de 25cm2. Após a categorização, não existem evidências

de associação entre a dimensão da peça e a ocorrência de complicações (OR=3,79;

IC(0,69-20,93);p=0,127).

A regressão logística binária simples mostrou que existem 4,2 vezes mais

chances de ter complicação quem fez quimioterapia ou radioterapia neoadjuvante,

Resultados 42

comparado com quem não fez, apesar de não estatisticamente significante, mas com

tendência estatística (IC(0.97-18,16); 95%IC; p=0,055).

A regressão logística binária simples também mostrou que existem 3,03 vezes

menos chances de ter complicação quem tinha lesão acima da primeira válvula,

sendo assim, um fator protetor quando comparado com quem tinha lesões abaixo da

primeira válvula, apesar de não estatisticamente significante, mas com tendência

estatística (IC(0,11-1,03); 95%IC,p=0,055). Deve-se lembrar que o teste de Fisher

também estudou o comportamento da altura da lesão e a ocorrências de

complicações, e já havia demostrado claramente esta associação e é teste mais

poderoso para esta determinação devido ao tamanho da amostra.

5.2.2 Grau de complicações vs fatores estudados

Não houve relação entre a idade e dimensão do espécime e o grau de complicações

pelos testes Kruskal-Wallis (p= 0,584) e de Mann-Whitney (p idade= 0,381;

p dimensão= 0,993).

O comportamento da ocorrência do grau das complicações quanto às variáveis

qualitativas estudadas (Tabela 3) foi inicialmente estudada pelo teste de Fisher.

Entre todas as variáveis estudas, houve diferença estatisticamente significativa

da distribuição do grau das complicações quanto à realização de

quimiorradioterapia neoadjuvante (p=0,002) (Figura 14). Pacientes que realizaram

quimiorradioterapia neoadjuvante tiveram complicações mais graves (acima de

grau II e III), do que os que não fizeram. Por outro lado, os pacientes tratados sem

quimiorradioterapia prévia tiveram complicações menos graves (entre 0 e grau I).

Resultados 43

FIGURA 14. Grau de complicação e quimiorradioterapia neoadjuvante dos pacientes submetidos a microcirurgia


O estudo do comportamento do grau das complicações com a altura das

lesões mostrou que a maioria dos pacientes que tiveram complicações leves

encontram-se acima da primeira válvula. À medida que a lesão é mais distal as

complicações tornam-se mais graves. O grau de complicações parece relacionada à

altura da lesão (Figura 15).

FIGURA 15. Grau de complicação e altura da lesão dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica

transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012

p=0,656

Grau de complicação

não III ou mais II I

Quimiorradioterapia neoadjuvante Não Sim

P=0,002

%

Resultados 44

Isto fica mais evidente quando categoriza-se a altura da lesão em “abaixo e

acima da 1ª válvula retal”. Assim, quem não teve complicação ou teve complicação

grau I, a lesão geralmente estava acima da primeira válvula. De modo inverso, quem

teve complicações mais graves (grau II e grau III) na maioria das vezes tinha lesão

abaixo da primeira válvula (Figura 16).

FIGURA 16. Grau de complicação e altura categorizada em acima e abaixo da 1a válvula dos pacientes

submetidos a microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012

Apesar desta distribuição, não houve diferença estatística, mesmo após

categorização da altura da lesão em abaixo da primeira válvula e acima da primeira

válvula (teste de Fisher).

Posteriormente, a regressão logística multinomial demonstrou claramente a

relação entre a quimiorradioterapia neoadjuvante e o grau de complicações.

Os pacientes que fizeram quimiorradioterapia neoadjuvante tiveram 24

vezes mais chances de ter complicações grau II em relação aos que não fizeram

(p=0,002; 3,39-177, 61, 95%CI).

p=0,247

Resultados 45

Também tiveram 7,03 vezes mais chances de ter complicações de grau III em

relação aos que não fizeram, todavia não significativo (p=0,098; 0,7-71,01, 95%CI).

A regressão logística multinomial também demonstrou que os pacientes

que tiveram a ferida cirúrgica tratada “TEM” tiveram chances 16,67 menores

de ter complicações Grau III, quando comparado com que fez pela técnica

“convencional” (p=0,043, 0-0,92, 95%CI) (Figura 17).

FIGURA 17. Grau Complicação e sutura dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica transanal –


5.2.3 Distribuição temporal

Para avaliação da distribuição temporal das complicações no período de 30

dias parte-se da suposição de que todos os pacientes terão algum tipo de complicação

ao longo da vida, incluindo morte. O período a ser estudado é de 30 dias. Deixa-se de

P=0,043

Grau de complicação

I não III ou mais II

Sutura Convencional TEM

%

Resultados 46

falar de chances (relacionadas a coisas que já aconteceram – já observamos) passa-se

a falar sobre risco (relacionadas a coisas que ainda podem acontecer).

Não foram encontrados fatores que explicam algum comportamento das

complicações ao longo de tempo, fosse precoce ou tardia no período de trinta dias.

Para tanto se utilizaram curvas de sobrevivência de Kapplan-Meyer, e diferenças

foram estudadas pelos testes de Log Rank e Regressão Simples de Cox (Tabelas 8 e 9)

para as variáveis quantitativas e qualitativas.

TABELA 8. Risco relativo das complicações dos pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica

transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012

Fator Grupo RR 95% CI p. value

Sexo Masculino 1,12 0,52 2,42 0,775

ASA II 1,06 0,39 2,87 0,903

ASA III 0,46 0,11 1,94 0,293

QRT neoadjuvante Sim 1,73 0,75 3,96 0,198

Tipo Histológico Adenoma 0,78 0,32 1,9 0,58

Tipo Histológico Fibrose/ Cicatriz/ RC 0,87 0,29 2,62 0,806

Sutura “PorTEM” / ”incompleta por TEM” 0,5 0,18 1,35 0,17

Altura Lesão Entre a 1ª e 2ª válvula 0,66 0,3 1,46 0,303

Altura Lesão Entre a 2ª e 3ª válvula 0 0 Inf 0,997

Altura Lesão Acima 3ª válvula 0 0 Inf 0,999

Dimensão Peça > 25 2,14 0,84 5,43 0,109

Altura Lesão C Acima 1ª válvula 0,5 0,23 1,11 0,089

RR: risco relativo; CI: intervalo de confiança; QRT: quimiorradioterapia; ASA = graduação do risco cirúrgico

conforme a Sociedade Americana de Anestesiologistas

Resultados 47

TABELA 9. Fatores de risco e complicações (teste de Log Rank Test) dos pacientes submetidos a


Fator KM.p value

Sexo 0,77

ASA 0,39

QRT Neoadjuvante 0,19

Tipo Histológico 0,85

Sutura 0,16

Altura Lesão 0,15

Dimensão Peça 0,1

Altura Lesão C 0,08

KM p value: valor de p no teste de Log Rank para a curva de Kapplan-Meyer; QRT: quimiorradioterapia

Todavia houve tendência estatística para que lesões acima da primeira válvula

tivessem maior risco de complicações em 30 dias (Figura 18).

FIGURA 18. Curva de Kapplan-Meyer com teste de Log Rank para altura categorizada das complicações dos

pacientes submetidos a microcirurgia endoscópica transanal – TEM– ICESP/HCFMUSP-SP – out 2009 a set 2012

p=0,08

Resultados 48

Para melhor compreender-se o comportamento das complicações ao longo

dos 30 dias, estudou-se o risco de ocorrência destas complicações ou probabilidade

de ocorrência das mesmas ao longo dos dias. Este estudo foi derivado da curva de

Kaplan-Meyer da Figura 8.

Nota-se um crescimento do risco ao longo dos dias, inicialmente mais intenso

tornando-se mais lento após 20 dias. Nos primeiros 10 dias ocorreram 53% de todas as

complicações e em 20 dias: quase todas - 95% (Figura 19). Apenas duas complicações

ocorreram após 20 dias. A probabilidade de ocorrência de complicações foi de 26% no

dia 10 e de 47% no dia 20. Este crescimento lento e gradativo, quase contínuo, pode

representar a necessidade de um acompanhamento próximo dos pacientes em até 20

dias, quando grande parte das complicações que ocorreriam, já ocorreram.

FIGURA 19. Probabilidade de complicações no período de 30 dias. Em azul e entre parêntesis: a porcentagem do

total de complicações. Derivado de Curva de Kapplan-Meyer com teste de Log Rank para complicações gerais.

Linha pontilhada: intervalo de confiança

Resultados 49

5.3 Resumo dos resultados

Entre as pessoas que tiveram complicações, 61,54% apresentavam lesões

abaixo da primeira válvula, contra 38,46% das pessoas entre a primeira e

segunda, 0% entre segunda e terceira e acima de terceira (p= 0,039).

Pacientes submetidos à neoadjuvância tiveram chance 4,2 vezes maiores de

ter complicações, comparado com os que não fizeram (p=0,055).

As chances dos pacientes com lesões acima da primeira válvula foram 3,03

vezes menores de ter complicações do que os que tinham lesões abaixo da primeira

válvula (p=0,055).

Pacientes submetidos à neoadjuvância quimiorradioterápica tiveram 24

mais chance de ter complicação de grau II, dos que não fizeram (p=0,002).

Pacientes submetidos à neoadjuvância tiveram chance 7,03 vezes maior de

terem mais complicações do terceiro grau dos que não foram submetidos (p=0,098).

Pacientes submetidos a tratamento da ferida cirúrgica pela sutura

“TEM” ou “incompleta por TEM” tiveram uma chance 16 vezes menor de ter

complicação de grau III ou mais, do quem não fez (p= 0,043).

Houve tendência estatística para que lesões acima da primeira válvula

tivessem maior risco de complicações em 30 dias.

A maioria das complicações ocorreu em 20 dias, sendo que em 10 dias

mais da metade das complicações já haviam ocorrido.

6 DISCUSSÃO

Discussão 51

A agressividade da neoplasia retal é variada. Os tratamentos disponíveis,

múltiplos(6-14, 18, 25, 26, 36-39, 41, 42, 46-48, 50-72, 75, 76, 78, 79, 82, 103, 113-115, 125, 130, 132, 141, 145-147, 149,

151, 152, 154-162, 168, 171-228). O tratamento oncológico moderno da neoplasia retal busca o

máximo de cura associado à menor alteração da qualidade de vida e função

fisiológica(7-9, 37-39, 59)

. Assim, técnicas minimamente invasivas, tidas como menos

agressivas, são cada vez mais populares (13, 38, 78, 186, 217)

. O TEM é técnica

minimamente invasiva, de elevada eficácia com mortalidade próxima de zero.

A morbidade, contudo é bastante variável: entre 0 e 70% dos casos(6, 8, 9, 53, 55, 56, 58-64,

66-72, 155, 190, 220, 223). A previsão de quais pacientes complicam, quando e com que

gravidade permite um pós-operatório seguro e com menos surpresas.

Estudaram-se prospectivamente em 53 doentes com neoplasias retais benignas e

malignas submetidos a TEM, os fatores associados a complicações pós-operatórias.

Geralmente, as complicações são apenas descritas. Poucas são

classificadas(55, 68, 149, 205, 214, 218, 222, 223)

. Dos que o fazem, a maioria usam os termos:

maior e menor(8, 26, 50, 61, 62, 64, 70, 145-147, 149, 151, 157, 191, 202, 208, 209, 226)

. Outros autores separam-

nas em específicas e gerais (188, 215)

, ou usam classificação própria(146, 155, 209)

.

Optou-se pela classificação de Clavien-Dindo onde complicação é qualquer

alteração não prevista no período pós-operatório ideal do paciente. Sua graduação é

de acordo com o tratamento dado ao paciente. Enquanto bastante rigorosa na

definição e classificação das complicações, mantém simplicidade, lógica e

reprodutibilidade (84, 85, 163, 164, 229)

. A classificação da gravidade das complicações de

Discussão 52

acordo com o tratamento a elas destinado é mais benéfica do que separar

complicações entre maiores ou menores. Permite a compreensão do que ocorre com

o paciente no período pós-operatório como um todo – do momento em que se inicia a

cirurgia, até o tratamento dado à complicação. Assim, poder-se-iam prever com o

máximo de rigor, quais complicações ocorrem, em que intensidade e quando.

Esta previsão eventualmente resultaria em maior atenção a grupos específicos de

pacientes, mudanças de esquemas de antibioticoprofilaxia, definição de tempo de

internação, determinação do retorno ambulatorial e alta hospitalar definitiva.

Apesar de reprodutível e disseminada, foi pouco usada para TEM(160, 212)

. Isto

pode explicar a elevada morbidade geral deste estudo: 50%. Em estudos de metanálise e

prospectivos randômicos a morbidade geral média é 2 a 15%(53, 55, 57-59, 61, 149, 154, 155, 162)

.

Outros estudos afirmam que as complicações pós-TEM são raras e menores(152)

.

Neste estudo, a maioria das complicações foram funcionais (9 incontinências

temporárias e 1 obstipação), seguidas das hemorrágicas (6 sangramentos auto

limitados; 1 que precisou controle colonoscópico) e inflamatórias (3 mucorreias /

tenesmo / urgência). Todas incontinências foram autolimitadas com exceção de

uma paciente com Miastenia Gravis e incontinência persistente após 6 meses.

A distribuição da topografia das lesões pode ter contribuído para esta característica.

A maioria delas foi distal, em região anatômica sabidamente responsável pela

informação de evacuação e continência. O trauma cirúrgico e a cicatrização nesta

região levam a alteração da sensibilidade retal, com sintomas do tipo tenesmo e

urgência, de modo semelhante ao que ocorre com o tratamento da doença

hemorroidária pela técnica de anopexia mecânica(230, 231)

. Geralmente são

Discussão 53

subvalorizadas, se não ativamente interrogadas. Quase todos os autores relatam

alguma disfunção pós-operatória relacionada ao TEM ; poucos não o fizeram.

A literatura é vasta e clara no estudo de complicações funcionais pós TEM:

mostrando a experiência dos últimos 20 anos com o TEM e séries de aproximadamente

100 doentes estudados com questionário específico para função evacuatória e EMN pré e

pós-operatória foi observado que a pressão de repouso cai durante os primeiros 3 meses,

retornando a valores pré operatórios 12 meses após a cirurgia (159, 232)

. Alguns autores

usaram pacientes como controles de si mesmo, estudos por ainda mais pormenorizados

no PO de TEM com EMN, com questionários específicos de qualidade de vida e

continência não só confirmando a característica autolimitada da alteração de função pós-

TEM, mas que na verdade a retirada da lesão neoplásica, aumenta a qualidade de vida e

melhora a continência dos pacientes(68, 213)

.

A maioria das complicações, deste estudo, foi grau I ou grau II (84,6% de

todas as complicações, ou 42,2% do total dos pacientes), não requerendo tratamento

algum, ou no máximo medicamentoso. De acordo com a imensa maioria dos trabalhos,

que relatam as complicações como geralmente leves(6, 8, 9, 53, 55, 56, 58-64, 66-72, 155, 190, 220, 223)

.

Alguns autores, estudando as complicações em grupos selecionados, submetidos à

neoadjuvância apresentaram-nas com frequência e grau muito elevados(60)

. Dois anos

após, outro estudo (212) sugere que aqueles resultados poderiam ser relacionados à

aglutinação de complicações Grau II e Grau III ou a curva de aprendizado. Outros

autores sugerem o mesmo(48, 56)

.

A ocorrência de complicações que necessitaram intervenção médica (grau III

ou acima) foi bastante baixa: 3,8%. Estudo prospectivo comparativo não randômico

entre TEM com neoadjuvância vs TEM mostrou 44% de complicações para grau II e III,

Discussão 54

sendo 56% pós TEM com neoadjuvância e 23% pós TEM exclusiva. Tal fato pode

ser justificado pela somatória das complicações GII e GIII, gerando um grupo de

classificações graves. Esta aglutinação acredita-se ser inapropriada pelas diferentes

características intervencionista e não intervencionista dos grau II e graus III

respectivamente(60)

. Dois pacientes do presente estudo (3,8%) precisaram internação

em regime de terapia intensiva (Grau III): um sangramento volumoso com

instabilidade hemodinâmica controlado com colonoscopia e clipagem; e um com

pneumorretroperitônio, instabilidade respiratória e dor abdominal de difícil controle

tratado conservadoramente após laparoscopia diagnóstica com colonoscopia

intraoperatória e confirmação da integridade da anastomose. Não houve nenhum caso

de derivação intestinal.

Outros autores descreveram sepse perineal após TEM(50, 149)

relacionado ao

uso de bisturi harmônico(51)

e à neoadjuvância(60, 157, 173, 207)

.

Entende-se que o uso do bisturi harmônico em todos os casos foi responsável

pela baixa incidência de sangramento pós-operatório. Apenas um caso que necessitou

intervenção médica, concordando com a literatura(156, 205)

. Todos os pacientes deste

estudo foram tratados com o uso do bisturi harmônico. Não se obteve complicação

grave relacionada ao uso desta forma de energia ao contrário de outros autores(51)

.

Assim, não só diminui a chance de complicação pós-operatória como acelera o

procedimento cirúrgico e diminui o sangramento intraoperatório.

Nesta casuística não houve necessidade de derivações intestinais.

Também não houve mortalidade, cujas taxas variam entre 0 e 0,6% na

literatura(39, 60, 65, 67, 71, 145, 155, 162, 220)

.

Discussão 55

Ao serem estudados os fatores de risco para ocorrência das complicações

notou-se que estas ocorreram mais nos pacientes com lesões distais (p<0,05).

Este achado ocorreu, talvez, pelo fato de valorizar-se mais intensamente a incontinência

e urgência evacuatória, ou talvez, pelo fato de estarem em região anatômica

responsável pela continência. A literatura é inconclusiva neste sentido onde lesões

mais proximais por vezes complicam mais(68, 149)

, por vezes são as mais distais que

têm tratamento mais dificultoso e complicam mais(50, 151)

, e em alguns outros casos

não chega a ser considerado fator de risco(202)

.

O mesmo fator deve justificar o fato de que a sutura “convencional”

necessitou mais intervenção médica para controle da complicação, do que a realizada

“TEM” ou “incompleta por TEM” (p=0,043). Este tipo de sutura só pode ser

realizado após a ressecção de doenças distais. O estudo da sutura ou não sutura do

leito cirúrgico é controversa(37)

. Relatando poucas complicações suturando ou não a

ferida, alguns cirurgiões simplesmente deixam algumas pequenas (<2,0cm) feridas

abertas(50)

e outros, todas abertas(219)

. Alguns relatam que fechar a ferida diminui as

complicações(6)

enquanto outros não possuem mais complicações deixando-as

abertas (226)

. Em estudo prospectivo e randômico não houve diferença em manter-se a

ferida aberta ou fechada(156)

.

Os pacientes submetidos à neoadjuvância, quando comparados aos que não

receberam neoadjuvância, desta série, apresentaram maior número de complicações

que necessitaram tratamento medicamentoso (p<0,002) e um pouco mais que

precisaram intervenção endoscópica ou cirúrgica (p=0,098). Isto está de acordo com

estudos anteriores onde as complicações ocorreram mais frequentemente e de modo

Discussão 56

mais grave após a neoadjuvância(52, 60, 160, 179, 207)

. Todavia, discorda de outras séries

onde a neoadjuvância não teve influência na ocorrência de complicações(50)

.

Diferente de outros estudos, a distribuição topográfica das lesões quanto à

posição na parede retal não foi fator de risco para complicações(202)

.

De modo semelhante, o tamanho também não foi fator de risco (68, 204)

, como

foi para outros autores onde lesões maiores complicaram mais(202, 218)

.

A característica histológica das lesões quanto à benignidade ou malignidade,

discordando de outras séries, não foi fator de risco para complicações (70, 199)

.

Ressecções de espessura total complicam mais(158, 214)

, porém, todos os

pacientes foram submetidos a ressecções de espessura total, o que não permitiu

determinar esta variável como fator de risco.

Muito pouco foi publicado a respeito da ocorrência das complicações ao

longo do tempo. Alguns classificam as complicações em intra-hospitalares e pós-

hospitalares (60), enquanto outros dividem-nas em: antes de 30 dias e após(58, 60, 155,

161). Neste estudo, estudou-se as complicações ao longo de um período de 30 dias.

Demonstrou-se que não houve comportamento temporal das complicações específico

relacionado aos fatores de risco estudados ao longo do tempo, com a maioria das

complicações ocorrendo nos primeiros 20 dias.

7 CONCLUSÕES

Conclusões 58

Neste estudo, para avaliar prospectivamente as complicações pós-operatórias

em pacientes com neoplasia retal, submetidos ao tratamento pela microcirurgia

endoscópica transanal – TEM, buscou-se compreender os fatores de risco para

complicações pós-operatórias pós TEM em pacientes com neoplasia retal.

Baseados nos dados deste estudo foi possível averiguar que:

A morbidade pós TEM são frequentes, aceitáveis e geralmente controladas

com terapêutica medicamentosa;

Pacientes com tumores localizados abaixo da primeira válvula apresentam

mais complicações;

Pacientes submetidos à neoadjuvância ou cujas feridas foram tratadas de

modo convencional têm risco de complicações piores que necessitam

intervenção médica sob sedação;

O comportamento temporal das complicações ao longo de trinta dias foi

uniforme, ocorrendo a maioria em 20 dias após a cirurgia.

8 ANEXO

Anexo 60

Anexo A – Termo de Aprovação da CAPPesq

Anexo 61

Anexo B – Termo de consentimento livre e esclarecido

Anexo 62

Anexo 63

Anexo 64

Anexo 65

Anexo 66

Anexo C – Tabela Excel modificada para coleta dos dados

9 REFERÊNCIAS

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APÊNDICES

Apêndices

Apêndice A – Artigo científico submetido

Trabalho enviado a revista surgical endoscopy

Apêndices

Apêndice B – Congressos

Apêndices

Apêndices

Documents

Tratamento da neoplasia retal pela microcirurgia ... · formação profissional. ... sm3 Invasão da submucosa no seu terço inferior, próximo a Muscular Própria. ... de Kapplan-Meyer